KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Transkripsi

1 KOP KONTRAKTOR PELAKSANA Cilegon, 20 Nomor : Lampiran : Kepada Yth Perihal : Permohonan Mutual Check 0 % (MC-0) Pengguna Anggaran (PA) cq Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Pekerjaan <nama paket pekerjaan> Dinas Di tempat Dengan hormat, Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan <nama paket pekerjaan> berdasarkan Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: Tanggal, maka Perlu diadakan Pemeriksaan Lapangan (Mutual Checked) untuk menyesuaikan kondisi dilapangan dengan volume yang tertera didalam kontrak Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami ucapkan terimakasih Pemohon Kontraktor Pelaksana PT/CV Tembusan : 1 PPTK 2 Konsultan Pengawas Direktur C-1

2 Cilegon, <tanggal>, <bulan>, <tahun> Nomor : Lampiran : - Perihal : Undangan Rapat MC0 Kepada Yth 1 Direktur PT/CV 2 Direktur PT/CV 3 PPTK 4 Pelaksana Teknis Di Tempat Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor No Tanggal 18/Juli/2014 Perihal Permohonan Pemeriksaan Bersama (Mutual Check) Pada Paket Pekerjaan, maka dengan ini kami mengundang pihak-pihak yang terkait untuk melakukan Pemeriksaan Bersama (Mutual Check) yang akan dilaksanakan Pada: Hari /Tanggal : Tempat : - Lokasi Pekerjaan - Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon Demikian undangan ini kami sampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai jadwal yang sudah ditetapkan Terima kasih PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) NIP C-2

3 NOTULEN RAPAT Rapat : Mutual Check (MC0) Hari / Tanggal : Waktu : WIB Acara : Pembahasam MC0 Pek Pimpinan Rapat Peserta Rapat : : 1 Pejabat Pembuat Komitmen 2 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 3 Direktur 4 Pelaksana Teknis Dinas PU, 5 Konsultan pengawas, 6 Perwakilan Kontraktor Pelaksana Pembahasan : 1 Kata Pembukaan Dalam rangka penyesuaian volume kontrak dengan kondisi dilapangan maka perlu dilakukan pemeriksaan bersama untuk melakukan pengukuran dan pemeriksaan detail kondisi lokasi pekerjaan sebagaimana sebagaimana permohonan surat PT/ CV No, tanggal tentang Permohonan Mutual Check 2 Hasil Pemeriksaan di lapangan Pembahasan : Adapun Hasil pemeriksaan bersama dilapangan : a) b) c) d) 3 Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan sebagai kesimpulan Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut : Rapat berakhir dan ditutup pada jam WIB Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya C-3

4 DAFTAR HADIR RAPAT Nomor Perihal Tanggal : : Rapat Teknis : No Nama Jabatan Tanda tangan / Paraf C-4

5 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERSAMA (MC0) Nomor : Pada hari ini,, jam WIB Telah dilaksanakan pemeriksaan bersama (Mutual Check) terhadap pekerjaan berdasarkan Kontrak Nomor tanggal Yang dihadiri oleh : 1 Pejabat Pembuat Komitmen 2 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 3 Pelaksana Teknis Dinas PU, 4 Konsultan pengawas, 5 Kontraktor Pelaksana hasil pemeriksaan bersama di lapangan adalah sebagai berikut: a b c d dst Berdasarkan pemeriksaan bersama tersebut maka: (Jika tidak ada perubahan)**** pekerjaan tetap mengacu pada kontrak no tanggal (Jika ada perubahan)**** Pekerjaan harus dilakukan perhitungan ulang oleh Kontraktor Pelaksana dan Konsultan pengawas sebagai dasar untuk melakukan pekerjaan tambah kurang (CCO) Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Nama Jabatan Tanda Tangan C-5

6 Cilegon, Nomor : Lampiran : Perihal : Analisis Perhitungan Teknis MC-0 Kepada Yth 1 Direktur PT/CV (Kontraktor Pelaksana) 2 Direktur PT/CV (Konsultan Pengawas) Di Tempat Berdasarkan Berita Acara No diinstruksikan kepada Pelaksana dan Konsultan Pengawas agar melakukan analisis untuk mengecek ulang keseluruhan item pekerjaan dan perhitungannya sesuai dengan hasil pemeriksaan bersama (Mutual Check) Adapun hasil perhitungan harus melampirkan : 1 Gambar Pelaksanaan 2 Perhitungan Volume 3 RAB hasil Perhitungan Ulang 4 Justifikasi Teknis dan Rekomendasi dari konsultan Pengawas Dokumen tersebut diatas harus sudah disampaikan pada Pejabat Pembuat Komitmen paling lambat 5 hari kalender setelah tanggal surat ini Demikian surat perintah ini disampaikan Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) NIP Tembusan : 1 Kepala Dinas PU Kota Cilegon 2 Kabid Cipta Karya DPU Kota Cilegon 3 PPTK/Pelaksana Teknis 4 Arsip C-6

7 KOP KONTRAKTOR PELAKSANA Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) berkas kajian tekhnis, Penyampaian Hasil Kajian Tekhnis Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan Di Tempat Berdasarkan Surat Perintah Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan dengan nomor surat : tanggal maka kami selaku Kontraktor Pelaksana Bersama Konsultan Pengawas telah mengadakan analisa dan kajian tehadap kemungkinan adanya pekerjaan kerja tambah kurang terhadap pekerjaan Berdasarkan hasil kajian kami terhadap RAB, gambar rencana dan juga pengamatan di lapangan terhadap perubahan volume pekerjaan seperti terlampir Catatan dari kajian tersebut adalah Total Nilai kontrak Tidak Mengalami Perubahan Mutual Check 0% ini dibuat dengan pertimbangan dan memperhatikan Dokumen Kontrak tentang Hak dan Kewajiban para Pihak Justifikasi Teknis Terlampir Selengkapnya hasil perhitungan teknis terlampir Demikian hasil analisa dan perhitungan yang telah kami laksanakan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Diperiksa Cilegon, PT/CV Koord Pengawas DIREKTUR C-7

8 Cilegon, Nomor : Lampiran : - Perihal : Kajian dan Evaluasi Kepada Yth Perhitungan Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak Pekerjaan Di Tempat Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor Pelaksana Tanggal Perihal Penyampaian Hasil Perhitungan dan Kajian Teknis Pada Paket Pekerjaan, maka dengan ini kami menginstruksikan untuk mengkaji dan mengevaluasi permohonan tersebut Demikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti Terima kasih PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) NIP C-8

9 Cilegon, Nomor : Lampiran : - Perihal : Rekomendasi Pelaksanaan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) Kepada Yth Pejabat Pembuat Komitmen Di Tempat Bersama Surat ini kami sampaikan bahwa 1 Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak Telah melakukan Pemeriksaan Laporan Teknis permohonan CCO Pekerjaan 2 Dari Hasil Laporan Teknis dan Perhitungan Volume pekerjaan yang dilakukan oleh kontraktor dan Konsultan Pengawas terdapat perbedaan dengan RAB pada kontrak (Terlampir) 3 Sehubungan hal diatas, maka perlu dilakukan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) pada Pekerjaan tersebut Demikian surat Rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Panitia Peneliti Pelaksana Kontak NIP NIP NIP NIP NIP Jabatan Tanda Tangan C-9

10 Tembusan : 1 Kontraktor Pelaksana 2 Konsultan Pengawas 3 PPTK/Pelaksana Teknis C-10

11 KOP KONTRAKTOR PELAKSANA Nomor Lampiran Perihal : : : 1 ( satu ) berkas kajian tekhnis, Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO) Kepada Yth, Pejabat Pembuat Komitmen Di Tempat Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Bersama (MC) Nomor : tanggal dan surat rekomendasi dari Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak, Nomor Tanggal maka kami selaku Kontraktor Pelaksana pekerjaan mengajukan permohonan Pekerjaan Tambah Kurang Adapun bersamaan dengan permohonan ini kami sampaikan hasil Rasionalisasi terhadap MC0 (CCO) terlampir Demikian kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih Cilegon, Hormat Kami, PT/CV Direktur TEMBUSAN : 1 Kepala Dinas DPU Kota Cilegon 2 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) 3 Arsip C-11

12 Nomor : Lampiran : - Perihal : Undangan Rapat Pembahasan CCO Cilegon, Kepada Yth 1 Direktur PT/CV (kontraktor pelaksana) 2 Direktur PT/CV (konsultan Pengawas) 3 Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak 4 PPTK 5 Pelaksana Teknis Di Tempat Menindak lanjuti surat permohonan pekerjaan tambah kurang (CCO) dari Kontraktor Pelaksana Nomor tanggal Tentang maka dengan ini kami mengundang saudara untuk melakukan pembahasan dan mengkaji permohonan kontraktor tersebut, pada: Hari /Tanggal : / Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon Demikian undangan ini kami sampaikan Terima kasih PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (PPK) NIP C-12

13 NOTULEN RAPAT Rapat : Pembahasan Contrack Change Order (CCO) Hari / Tanggal : Waktu : WIB Acara : Pembahasam CCO Pek Pimpinan Rapat Peserta Rapat : : 1 Pejabat Pembuat Komitmen 2 Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan 3 Direktur 4 Pelaksana Teknis Dinas PU, 5 Konsultan pengawas, 6 Perwakilan Kontraktor Pelaksana Pembahasan : 1 Kata Pembukaan Dalam rangka menindaklanjuti Permohonan Tambah Kurang (CCO) Pekerjaan sebagaimana permohonan surat PT/ CV No, tanggal tentang Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO), maka perlu dilakukan koordinasi dan pembahasan bersama semua pihak 2 Hasil Pemeriksaan di lapangan dan perhitunga teknis: Adapun Hasil pemeriksaan dilapangan dan perhitungan teknis adalah : a) b) c) d) 3 Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan sebagai kesimpulan Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut : Rapat berakhir dan ditutup pada jam WIB Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya C-13

14 DAFTAR HADIR RAPAT Nomor Perihal Tanggal : : Rapat Teknis : No Nama Jabatan Tanda tangan / Paraf C-14

15 KEGIATAN Pekerjaa n Lokasi : : BERITA ACARA PERUBAHAN PEKERJAAN TAMBAH KURANG Nomor : Tangga : l : Perihal Pada hari ini, Tanggal Bulan tahun, kami yang bertanda tangan dibawah ini : I Nama : Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : Jl Kh Wasyid No 119 Cilegon Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cilegon melalui Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon, selanjutnya dalam Perjanjian ini sebagai PIHAK KESATU II Nama : Jabatan : Direktur PT /CV Alamat : Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama PT/CV, yang selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA Dengan ini menyatakan bahwa : 1 Pekerjaan : 2 SPMK No : 3 SP No : Tanggal : 4 Lokasi : 5 SKPD : 6 Sumber Dana : 7 Biaya Pelaksanaan : Rp - Mengingat : Berdasarkan : 1 Berita Acara MC0 2 Surat Permohonan Kontraktor no Maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan Perubahan kontrak sebagaimana berikut: 1 dst 2 dst Ketentuan atas perubahan pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut : C-15

16 1 Perubahan-perubahan tersebut akan diperhitungkan sebagai pekerjaan tambah kurang 2 Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau mengurangi biaya Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya 3 Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau mengurangi waktu Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya Demikian Berita Acara Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Cilegon pada tanggal tersebut diatas, dan dibuat 5 ( lima ) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya PENYEDIA : PT/ CV PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN : DINAS PEKERJAAN UMUM KOTA CILEGON Direktur NIP C-16