KELENGKAPAN INFORMASI PENUNJANG DALAM PENENTUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS CARCINOMA ENDOMETRIUM PASIEN RAWAT INAP DI RSUD Dr.

Transkripsi

1 KELENGKAPAN INFORMASI PENUNJANG DALAM PENENTUAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS CARCINOMA ENDOMETRIUM PASIEN RAWAT INAP DI RSUD Dr. MOEWARDI Yuli Setya Rini 1, Ninawati 2, Nunik Maya Hastuti 3 STIKes Mitra Husada Karanganyar Yulisetya58@gmail.com 1, na_dira_kyut@yahoo.com², nunikmaya21@gmail.com³ ABSTRACT Supporting information is information that is very important to determine the accuracy of the code, the complete infor- mation that can be read by the coder, the more precise and accurate code generated. Based on the preliminary survey of the document medical records 25 inpatients with a diagnosis of Endometrial Carcinoma in Hospital Dr. Moewardi complete supporting information obtained as much as 11 document medical records and incomplete as many as 14 document medical records. The purpose of this study to determine the level of completeness of the information medical support in determining the accuracy of diagnosis codes Endometrial Carcinoma inpatients at Hospital Dr. Moewardi This type of research is descriptive and retrospective approach. The study population was the whole document medical records inpatients with a diagnosis of Endometrial Carcinoma of 313 document medical records. The sampling technique systematic random sampling, with a sample size of 63 document medical records. The research instrument used checklist and guide the interview. Data collection techniques using observation and interviews. As well as data analysis using descriptive analysis. The results showed that the completeness of the information supporting the full as much as 31 document medical records (49.21%), where as incomplete information as much as 32 document medical records (50.79%). Types of forms to be there and there is a sheet of supporting information and resume medical examination and anatomical pathology. The conclusions of this research is due to the incompleteness of document medical records is not listed in the partial results anatomical pathology. Document medical records and unwritten degree of differentiation in the results of the anatomical pathology. Suggestion of this research is in documenting the results of the anatomical pathology should be done consistently or thoroughly. Keywords : Supporting information, Carcinoma Endometrium, Patients Hospitalized. Bibliography : 17 ( ) ABSTRAK Informasi penunjang adalah Informasi yang sangat penting untuk menentukan keakuratan kode, semakin lengkap infor- masi yang dapat dibaca oleh koder maka semakin tepat dan akurat sebuah kode yang dihasilkan. Berdasarkan survey pendahuluan terhadap 25 DRM pasien rawat inap dengan diagnosis Carcinoma Endometrium di RSUD Dr. Moewardi diperoleh informasi penunjang yang lengkap sebanyak 11 DRM dan yang tidak lengkap sebanyak 14 DRM. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui tingkat kelengkapan informasi penunjang medis dalam penentuan keakuratan kode diagnosis Carcinoma Endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Populasi penelitian adalah seluruh DRM pasien rawat inap dengan diagno- sis Carcinoma Endometrium sebesar 313 DRM. Teknik pengambilan sampel systematic random sampling, dengan besar sampel 63 DRM. Instrumen penelitian menggunakan cheklist dan pedoman wawancara. Teknik pengumpulan data menggunakan observasi dan wawancara. Serta analisis datanya menggunakan analisis deskriptif. Hasil penelitian menunjukkan bahwa kelengkapan informasi penunjang yang lengkap sebanyak 31 DRM (49,21%), sedangkan informasi yang tidak lengkap sebanyak 32 DRM (50,79%). Jenis formulir yang harus ada dan terdapat informasi penunjang Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 89

2 adalah lembar resume medis dan hasil pemeriksaan patologi & anatomi. Simpulan dalam penelitian ini adalah ketida- klengkapan DRM disebabkan karena tidak terlampirnya hasil PA disebagian DRM dan tidak terklasifikasinya derajat diferensiasi pada hasil PA. Saran penelitian ini adalah dalam pendokumentasian hasil PA sebaiknya dilakukan secara konsisten atau menyeluruh. Kata kunci : Informasi Penunjang, Carcinoma Endometrium, Pasien rawat inap Kepustakaan : 17 ( PENDAHULUAN Berdasarkan PerMenKes RI Nomor 269/MenKes/ Per/III/2008 tentang rekam medis pasal 5 ayat 1 menyebutkan setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Salah satu kompentensi perekam medis adalah mampu menetapkan kode penyakit dan tindakan dengan tepat sesuai klasifikasi yang diberlakukan di Indonesia (ICD-10) tentang penyakit dan tindakan medis dalam pelayanan dan menejemen kesehatan dalam PerMenKes RI No. 377 tahun 2007 tentang standar profesi perekam medis dan informasi kesehatan. Pemberian kode (koding) adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data (DepKes RI, 2006). Cancer adalah istilah umum untuk satu kelompok besar penyakit yang dapat mempengaruhi setiap bagian dari tubuh, istilah lain yang digunakan adalah tumor ganas dan neoplasma. Uterus atau uteri adalah organ berotot yang terletak didalam rongga panggul antara kandung kemih dibagian anterior dan rectum dibagian posterior, uterus terdiri dari dua bagian utama yang tidak setara, bagian atas yang berbentuk segitiga disebut corpus/ badan, dan bagian bawah yang berbentuk silindris/ fusi form disebut serviks yang menonjol kedalam vagina. Cancer uteri (Carcinoma endometrium) merupakan keganasan saluran genitalia wanita yang paling umum terjadi dinegara maju. Secara keseluruhan cancer endometrium paling sering terjadi pada wanita antara tahun dan <5% kasus terdiagnosis sebelum umur 40 tahun. Jika penyakit muncul sebelum umur 35 tahun, hampir selalu berhubungan dengan keadaan unopposed estrogen. Tepat sebelum menopause sekitar 10% wanita dengan hipermenore akan mengalami carcinoma endometrium (Kenneth J, 2009). Hasil penelitian Setyorini (2013) menyebutkan bahwa salah satu cara pengkodean diagnosa cancer menggunakan kode topography dan kode morphology. Kedua kode yang dimaksud adalah kode yang mempengaruhi proses pengelolaan rekam medis khususnya dalam pelaksanaan registrasi cancer dan untuk mengetahui stadium dari neoplasma tersebut. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prosentase kode diagnosis Ca. Cervix yang lengkap sebesar 14 kode 42,42%, kode yang tidak lengkap 19 kode sebesar 57,58%. Berdasarkan survey pendahuluan di RSUD Dr. Moewardi terdapat 25 dokumen dari 313 kasus Carcinoma Endometrium pasien rawat inap tahun 2015 menunjukkan bahwa Informasi penunjang yang tidak lengkap sebanyak 14 dokumen (56%) dan yang lengkap sebanyak 11 dokumen (44%). Berdasarkan latarbelakang diatas maka peneliti tertarik untuk mengambil judul Kelengkapan Informasi Penunjang Dalam Penentuan Keakuratan Kode Diagnosis Carcinoma Endometrium Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. Moewardi. METODE Jenis penelitian adalah penelitian deskriptif dan rancangan penelitian menggunakan pendekatan study retrospektif. Populasi dalam penelitian ini adalah Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 90

3 semua dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis carcinoma endometrium di RSUD Dr. Moewardi tahun 2015 dengan jumlah populasi sebanyak 313 dokumen. Besar sampel yang diambil sebanyak 63 dokumen rekam medis. Teknik pengambilan sampelnya menggunakan systematic random sampling. Instrumen penelitian menggunakan cheklist dan pedoman wawancara. Teknik pengumpulan data menggunakan observasi dan wawancara. Serta analisis menggunakan analisis deskriptif. HASIL 1. Gambaran umum RSUD Dr. Moewardi datanya Rumah sakit Dr. Moewardi adalah Rumah Sakit milik Pemerintah Provinsi jawa tengah yang terletak di Kotamadya Surakarta dan merupakan Rumah Sakit tipe A pendidikan. RSDM juga menjadi Rumah Sakit Pendidikan (Teaching Hospital) bagi calon dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I (PPDS I). Dan pada bulan maret 2016 kemarin RSUD Dr. Moewardi sudah melaksanakan Akreditasi JCIA berbagai persiapan yang matang telah diimplementasikan pada saat akreditasi bulan maret lalu dan terlaksana dengan lancar. 2. Mengetahui jenis formulir yang informasinya menunjang dalam penentuan keakuratan kode diagnosis Carcinoma Endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun a. Formulir Kelengkapan Informasi penunjang medis Informasi penunjang dikatakan lengkap apabila terdapat formulir yang isi informasinya dapat digunakan sebagai penunjang dalam penentuan keakuratan kode diagnosis utama Ca. Endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi adalah sebagai berikut : 1) Lembar Resume Berisi identitas pasien, alasan masuk atau keluhan utama, Indikasi rawat inap, Riwayat singkat dan temuan fisik berupa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, diagnosis masuk, diagnosis utama/ akhir, diagnosis komplikasi, dan diagnosis lain serta tindak lanjut tidak lupa nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan semua informasi penting yang digunakan untuk menentukan ketepatan pemberian kode pada pasien dengan diagnosis Carcinoma Endometrium. Kelengkapan informasi dalam lembar resume dari 63 DRM lengkap sebanyak 100%. 2) Lembar hasil Pemeriksaan Patologi dan Anatomi (PA) Berisi Diagnosis klinik, Macroskopis, Microskopis, Kesimpulan dari hasil mikroskopis dan Diagnosis PA serta kode ICD yang digunakan untuk mengetahui site / lokasi yang menjadi letak primer sel cancer, bagaimana type (histologi) dan behaviornya, seberapa jauh derajat diferensiasinya, dan penyebaran (metastase) ke organ yang lainya. Lembar hasil pemeriksaan patologi dan anatomi merupakan lembar yang sangat penting karena sebagai bukti bahwa pasien telah dilakukan pengambilan sampel dan molekuler atas organ, jaringan, dan sel yang digunakan untuk pemeriksaan laboratorium yang sangat penting guna menegakkan diagnosis. Kelengkapan informasi dari lembar hasil patologi dan anatomi lengkap sebanyak 53 DRM dengan persentase 84,13% dan tidak lengkap sebanyak 10 DRM dengan persentase 15,87%. 3. Mengetahui persentase kelengkapan informasi penunjang medis dalam penentuan keakuratan kode diagnosis Carcinoma Endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun Tabel 4.1 Kelengkapan Informasi Penunjang diagnosis Carcinoma Endometrium Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Moewardi No Kelengkapan Informasi Jml Persen Penunjang Diagnosis (N) (%) 1 Lengkap 31 49,21 Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 91

4 2 Tidak Lengkap 32 50,79 Jumlah Tabel 4.1 menunjukkan bahwa terdapat 49,21% lengkap yaitu 31 dokumen dan 50,79% tidak lengkap yaitu sebanyak 32 dokumen. Kelengkapan tersebut meliputi terisinya diagnosis pada kolom diagnosis utama/ akhir, lain, komplikasi dan informasi pada keluhan utama (KU), indikasi rawat inap serta tindakan non operatif pada lembar resume dan site/ lokasi cancer, tipe cancer, derajat differensiasi cancer pada lembar pemeriksaan patologi dan anatomi atau histologi pada lembar hasil pemeriksaan patologi dan anatomi. Apabila tidak terdapat salah satu atau lebih dari informasi tersebut maka dokumen bisa dikatakan tidak lengkap. Tabel 4.2 Rekapitulasi Item Kelengkapan Informasi Penunjang medis Diagnosis Carcinoma Endometrium Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Moewardi Lengkap Tidak Lengkap No Item N N % N % 1 Resume a. Keluhan utama dan indikasi ranap b. Diagnosis utama/ akhir c. Diagnosis lain d. Diagnosis komplikasi e. Tindakan non operatif Hasil (PA) a. Site /Lokasi Cancer , ,87 b. Tipe Cancer , ,87 c. Derajat diferensiasi , ,38 d. Metastase/ Penyebaran , ,87 Tabel 4.2 menunjukkan bahwa dalam lembar resume dari 63 sampel yang diambil dinyatakan informasi penunjang lengkap 100%, dan dalam lembar hasil PA untuk site/ lokasi cancer, tipe cancer, dan metastase lengkap sebanyak 53 dokumen yaitu 84,13% dan tidak lengkap sebanyak 10 dokumen yaitu 15,87% sedangkan untuk derajat diferensiasi lengkap sebanyak 30 dokumen yaitu 47,62% dan tidak lengkap sebanyak 33 dokumen yaitu 52,38%. Tabel 4.3 Kelengkapan Informasi Penunjang Medis dari lembar Resume diagnosis Carcinoma Endometrium Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. R e s u m e Medis ogi ite/ yak Formulir Moewardi Item a. Keluhan utama dan indikasi Jml Persen (N) (%) Tabel 4.3 menunjukkan bahwa dalam lembar resume dari 63 sampel yang diambil dinyatakan informasi penunjang lengkap 100%, kelengkapan meliputi terisinya seluruh informasi keluhan utama dan indikasi rawat inap, diagnosis utama/ akhir, diagnosis lain, diagnosis komplikasi dan tindakan non operatif. Tabel 4.4 Kelengkapan Informasi Penunjang Medis dari hasil PA site/ lokasi diagnosis Carcinoma Endometrium Pasien Rawat Inap di RSUD Dr. Moewardi Jml Persen Site/ lokasi (N) (%) Endometrium 31 49,21 Overlapping lesion of corpus uteri 15 23,81 Corpus Uteri 2 3,17 ranap b. D i a g n o s i s Lain lain 15 23,81 utama/ akhir Jumlah c. Diagnosis lain d. D i a g n o s i s Komplikasi Tabel 4.4 menunjukkan bahwa dalam lembar Patol e. Tindakan non Anatomi (PA) Kelengkapan informasi mengenai s operatif lokasi cancer tertinggi pada endometrium seban Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 92

5 MALIGNANT 31 dokumen yaitu 49,21%, dan terendah pada corpus uteri sebanyak 2 dokumen yaitu 3,17% sedangkan untuk kasus overlapping (cancer mengenai lebih dari satu lapisan yang berbeda tetapi masih dalam satu organ) dan untuk lain lain sama sebanyak 15 dokumen yaitu 23,81%. Tabel 4.6 Kelengkapan Informasi Penunjang Medis dari hasil PA Derajat Diferensiasi cancer diagnosis Carcinoma Endometrium Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. Moewardi Derajat Diferensiasi Jml (N) Persen (%) Tabel 4.5 Kelengkapan Informasi Penunjang Medis dari hasil PA Sitologi dan Behavior cancer diagnosis Carcinoma Endometrium Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. Moewardi Diferensiasi Baik (Well Differentiated) Diferensiasi Sedang (Moderately Differentiated) 8 12, ,87 Histologi E n d o m e t r o i d Adenocarcinoma Behavior Jml (N) Persen (%) 38 60,32 Diferensiasi Buruk (Poorly Differentiated) 12 19,05 Hasil PA tidak terlampir 10 15,87 Tidak disebutkan jenisnya 23 36,51 Jumlah M u c i n o u s c a r c i n o m a endometrial Clear carcinoma cell S q u a m o u s carcinoma Undifferentiated carcinoma PA tidak terlampir 2 3,18 3 4,76 Tabel 4.6 menunjukkan bahwa dalam lembar hasil pemeriksaan patologi anatomi (PA) kelengkapan informasi tentang derajat diferensiasi yang tidak lengkap tertinggi adalah tidak disebutkan jenisnya sebanyak 23 dokumen yaitu 36,51%, dan terendah 4 6,35 sebanyak 10 dokumen rekam medis dengan persentase 15,87% sedangkan lengkap tertinggi 12 dokumen dengan derajat diferensiasi buruk sebesar 6 9,52 19,05% dan terendah 8 dokumen dengan derajat diferensiasi baik sebesar 12,70%. Rumah sakit juga 10 15,87 belum menerapkan kode sampai digit ke 6. Jumlah Tabel 4.5 menunjukkan bahwa dalam lembar Patologi Anatomi (PA) Kelengkapan informasi mengenai kode (morphology) Histologi lengkap tertinggi pada Endometroid Adenocarcinoma sebanyak 38 dokumen dengan persentase 60,32% dan terendah pada mucinous carcinoma endometrial yaitu sebanyak 2 dokumen dengan persentase 3,18%, dan sitologi yang tidak lengkap sebanyak 10 dokumen dengan persentase 15,87%. Keseluruhan dari 63 dokumen rekam medis tersebut menyebutkan bahwa semua kode behavior yang tertulis menyatakan bahwa perilaku cancer bersifat ganas (malignant, primary site). PEMBAHASAN 1. Jenis formulir yang informasinya menunjang dalam penentuan keakuratan kode diagnosis carcinoma endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun Formulir yang isi informasinya dapat digunakan sebagai penunjang dalam penentuan keakuratan kode diagnosis Carcinoma Endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi menurut koder rawat inap Formulir yang menunjang dalam penentuan kode diagnosis Carcinoma Endometrium yaitu Lembar Resume; dan Lembar hasil pemeriksaan Patologi dan Anatomi. Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 93

6 a. Lembar Resume Berdasarkan DepKes RI (2006) bahwa resume medis atau disebut dengan ringkasan pulang adalah ringkasan kegiatan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan khususnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan hidup maupun meninggal. Informasi yang terdapat dalam ringkasan pulang atau resume medis merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobstan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar Resume berisikan alasan masuk dan keluhan utama pasien, indikasi rawat inap, riwayat singkat berupa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu, apabila semua terisi dengan lengkap maka informasi yang dihasilkan akan selalu berkesinambungan antara riwayat penyakit dahulu dengan riwayat penyakit sekarang atau dapat menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan mutu/ kualitas yang tinggi sehingga koder akan lebih mudah dalam pemilihan kode yang tepat dan menghasilkan kode yang akurat. Selain keluhan utama dan riwayat penyakit diatas resume juga berisikan diagnosis masuk, diagnosis akhir/ utama, diagnosis lain, dan diagnosis komplikasi dari semua diagnosis yang tertulis paling penting adalah penentuan diagnosis akhir/ utama karena berpengaruh dalam penentuan kode. Kelengkapan informasi dalam lembar resume dari 63 DRM lengkap sebanyak 100%. Semua pemeriksaan pasien akan terlihat secara lengkap namun ringkas dalam resume medis dan dapat digunakan kembali untuk pengobatan berkelanjutan atau kontrol kembali dimanapun pasien tersebut berobat. Hal ini sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No.269 tahun b. Hasil Pemeriksaan Patologi & Anatomi Menurut Robbins (2007) dalam buku ajar patologi revisi 7 yang disebut Patologi Anatomi adalah spesialisasi medis yang berurusan dengan diagnosis penyakit berdasarkan pada pemeriksaan dasar, mikroskopik, dan molekuler atas organ, jaringan, dan sel. Sebelum menentukan kode akhir/ utama seorang koder juga mencari informasi penunjang lain seperti hasil pemeriksaan patologi anatomi pengecekan terhadap ada tidaknya informasi mengenai site/ lokasi, tipe cancer, derajat diferensiasi, dan metastase akan berpengaruh terhadap penentuan ketepatan dan keakuratan kode morphology yang dihasilkan. Lembar hasil PA untuk site/ lokasi cancer, tipe cancer, dan metastase lengkap sebanyak 53 dokumen yaitu 84,13% dan tidak lengkap sebanyak 10 dokumen yaitu 15,87% sedangkan untuk derajat diferensiasi lengkap sebanyak 30 dokumen yaitu 47,62% dan tidak lengkap sebanyak 33 dokumen yaitu 52,38%. Ketidaklengkapan disebabkan karena tidak terlampinya hasil PA dan tidak diklasifikasinya grade dan derajat diferensiasi. Dalam lembar hasil pemeriksaan patologi & anatomi berisikan diagnosis klinis (diagnosis yang dibuat atas dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan klinis), makroskopis (sediaan jaringan yang akan diperiksa atau diamati), mikroskopis (pengamatan jaringan menggunakan mikroskop), dan diagnosa dari hasil pemeriksaan patologi dan anatomi. Pentingnya pemeriksaan patologi & anatomi adalah diagnosis yang tepat dari pemeriksaan patologi anatomi dibutuhkan kerjasama antara dokter klinik dan spesialis PA, hal yang sangat membantu penegakan diagnosis lebih cepat dan lebih tepat adalah prosedur pengiriman bahan pemeriksaan yang benar, pengisian formulir dan data klinik pasien yang lengkap. Informasi tersebut berpengaruh terhadap ketepatan pemilihan kode suatu penyakit, tidak adanya lembar pemeriksaan patologi anatomi bisa jadi mengurangi tingkat keakuratan kode diagnosis Carcinoma Endometrium. Menurut wawancara dengan salah satu petugas koding menegaskan bahwa wajib bagi koder mencari informasi penunjang sebelum memilih kode yang tepat terlebih untuk kasus baru karena belum mengetahui informasi mengenai penyakit yang diderita pasien. Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 94

7 Hal ini sudah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 tentang rekam medis dalam bab II pasal 3 ayat 2 yang menyatakan isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang kurangnya memuat: identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, diagnosis, dan ringkasan pulang (Discharge summary) serta nama dan tanda tangan dokter. 2. Persentase kelengkapan informasi penunjang medis dalam penentuan keakuratan kode diagnosis carcinoma endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun Dari hasil observasi di RSUD Dr. Moewardi (pada tabel 4.1) menunjukkan bahwa kelengkapan informasi penunjang diagnosis Ca. Endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun 2015 terdapat 49,21% lengkap yaitu sebanyak 31 dokumen rekam medis dan 50,79% tidak lengkap yaitu sebanyak 32 dokumen rekam medis. Untuk informasi penunjang yang tidak lengkap sebanyak 32 dokumen rekam medis, informasi penunjang tersebut meliputi hasil pemeriksaan patologi anatomi yang tidak dilampirkan pada dokumen rekam medis pasien dan tidak diketahui klasifikasi derajat diferensiasi sel cancer. a. Kelengkapan informasi penunjang diagnosis Carcinoma Endometrium pada lembar resume Lembar Resume berisikan identitas pasien, alasan masuk dan keluhan utama pasien, indikasi rawat inap, riwayat singkat berupa riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit terdahulu. Selain keluhan utama dan riwayat penyakit resume juga berisikan diagnosis masuk, diagnosis akhir/ utama, diagnosis lain, dan diagnosis komplikasi dari semua diagnosis yang tertulis paling penting adalah penentuan diagnosis akhir/ utama. Tabel 4.2 item kelengkapan informasi penunjang adalah Resume dan Hasil PA. Lembar Resume 100% lengkap informasinya yaitu terisinya semua diagnosis dalam Resume dan informasi yang tertulis lengkap dan jelas, sehingga riwayat penyakit pasien akan selalu berkesinambungan akan tetapi kolom kode ICD-10 tidak diisi sehingga masih banyak lembar resume yang tidak dikode menjadikan formulir tersebut tidak lengkap. Contoh: Keluhan pada resume : Mau kemoterapi Indikasi rawat inap : Kemoterapi Diagnosis masuk : Ca Endometrium Diagnosis utama/akhir : Ca. Endometrium post AP IV Diagnosis lain : Anemia Kode rumah sakit : kolom ICD-10 tidak terisi Dapat di kode : Z51.1 : C54.1 D63.0* M8140/31 Apabila diagnosis akhir/ utama tersebut menyatakan bahwa pasien menderita Carcinoma Endometrium maka koder akan mengkode C54.1 akan tetapi tidak terlepas dari indikasi rawat inap pasien yang menyatakan kemoterapi ulang maka dalam kolom diagnosis utama dikode Z51.1 kemudian dibawahnya baru akan dikode C54.1 untuk kode topographynya. Kode tersebut didapat pada lembar ringkasan masuk dan kelaur (RM1). b. Kelengkapan informasi penunjang diagnosis Carcinoma Endometrium pada lembar hasil pemeriksaan patologi dan anatomi. Pemeriksaan patologi anatomi berisikan ada tidaknya informasi mengenai site/ lokasi, tipe cancer, derajat diferensiasi, dan metastase akan berpengaruh terhadap penentuan ketepatan dan keakuratan kode morphology yang dihasilkan. Kelengkapan informasi pada lembar hasil PA tersebut dijabarkan sebagai berikut: 1) Site/Lokasi cancer Site/lokasi cancer tertinggi pada endometrium sebanyak 31 dokumen yaitu 49,21%, dan terendah pada corpus uteri sebanyak 2 dokumen yaitu 3,17%. Site yang berbeda itu seharusnya menghasilkan kode yang berbeda karena lokasi yang terkena cancer berbeda, akan tetapi masih dalam satu organ. Site/ lokasi cancer yang sulit dibedakan antara Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 95

8 primer dan sekunder membuat koder kesulitan dalam menentukan kode yang tepat dan akurat sehingga menjadi kasus overlapping cancer. Menurut WHO (2010) overlapping cancer yaitu sel cancer mengenai dua atau lebih dari lapisan organ yang berbeda tetapi masih dalam satu sistem organ). Contoh: Adenocarcinoma Endometrium menginvasi atau memenuhi sampai 2/3 lapisan Myometrium. Kode untuk organ Endometrium adalah C54.1 sedangkan untuk Lapisan Myometrium C54.2 akan tetapi apabila dalam kasus overlapping cancer maka seharusnya kode yang dihasilkan adalah C57.8 meskipun lokasinya sangat dekat tetapi sudah berbeda nama organnya. Kebanyakan kasus overlapping tidak terlalu diperhatikan sehingga kode yang dihasilkan tidak sesuai dengan note 5 terkait pengklasifikasian kode overlapping. Maka kode yang dihasilkan tetap C54.1. Dikatakan overlapping mencangkup hal berikut: a) Dalam satu organ sangat berdekatan. b) Site /lokasi bersambungan. c) Tidak dapat dibedakan site primer atau sekundernya. Kasus overlapping sebanyak 15 dokumen yaitu 23,81%. sedangkan untuk kasus lain- lain sebanyak 15 dokumen dengan rincian sebagai berikut 5 dokumen merupakan adanya sel cancer diluar organ uteri (uterus) meliputi ovarium, dan servixs uteri yang apabila dikode maka kode yang dihasilkan akan berbeda didalam ICD berbeda bloknya, dan 10 dokumen tidak ditemukan atau tidak terlampir hasil PA didalam dokumen rekam medis maka dianggap tidak lengkap. Hal ini belum sesuai dengan WHO (2010) volume 1 yang menyatakan Malignant Neoplasms overlapping site boundaries and the use of sub category.8 (overlapping lesion) merujuk ke kode kategori tiga karakter berdasarkan blok dan subkategori yaitu.8 (overlapping lesion). 2) Type cancer Penentuan jenis karakteristik atau type cancer juga berpengaruh terhadap kode morphology yang dihasilkan. Dalam lembar Patologi & Anatomi (PA) Kelengkapan informasi mengenai kode (morphology) histologi lengkap tertinggi pada Endometroid Adenocarcinoma sebanyak 38 dokumen dengan persentase 60,32% dan terendah pada mucinous carcinoma endometrial yaitu sebanyak 2 dokumen dengan persentase 3,18%. Menurut Manuaba (2010) secara histologi type cancer rata rata didominasi sel cancer bersifat Adenocarcinoma menurut penelitian di Amerika Serikat 70-80% dan untuk kasus lain seperti type clear cell carcinoma paling sedikit diderita karena memang tidak umum atau bahkan jarang terjadi. Kode behavior menyatakan bahwa dari 63 dokumen rekam medis yang telah diobservasi menyatakan semua kode behavior merujuk ke malignant primary atau keganasan primer, dari hasil pemeriksaan patologi dan anatomi menyatakan bahwa tidak adanya cancer sekunder atau cancer metastase dari organ lain. Contoh: a) Adenocarcinoma Endometrium atau Endometrioid Adenocarcinoma kode morphologinya M8010/3 (Carcinoma) seharusnya dikode M8140/3 karena Ade- nocarcinoma. b) Endometrioid Carcinoma clear cell type kode morphologinya M8010/3 seharus- nya dikode M8310/3 karena clear cell type Beda type cancer menghasilkan kode yang berbeda meskipun dalam lembar resume hanya dituliskan Carcinoma Endometrium tetapi dalam dalam hasil Patologi & Anatomi lebih jelas menyebutkan type cancernya maka dalam mengkode harus melihat informasi penunjang yang dapat mempengaruhi ketepatan kode. Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 96

9 3) Derajat Diferensiasi cancer Lembar patologi anatomi (PA) kelengkapan informasi mengenai kode (morphology) tentang derajat diferensiasi yang tidak lengkap tertinggi adalah tidak diketahui jenisnya sebanyak 23 dokumen yaitu 36,51%, dan terendah 10 dokumen yaitu 15,87% tidak didapati hasil PA dalam dokumen rekam medis. Ketidaklengkapan pada derajat diferensiasi ada 2 yaitu: a) Tidak diketahui derajat diferensiasinya Tidak diketahui jenisnya memang didalam lembar PA tidak disebutkan derajat diferensiasinya maka coder tidak bisa menentukan kode grade dan derajat diferensiasinya sehingga kode morphology yang dihasilkan kurang lengkap hanya dikode sampai digit ke 5 yaitu behaviornya saja sedangkan untuk kode derajat diferensiasinya terabaikan. Contohnya: (1) Adenocarcinoma Endometrium Berdiferensiasi baik kode morphology yang dihasilkan M8140/3 dapat dikode adalah M8140/31. (2) Endometrioid Adenocarcinoma Moderate differentiation maka kode morphology yang dihasilkan M8140/3 dapat dikode adalah M8140/32. Akan tetapi rumah sakit belum menerapkan pengkodean sampai digits ke 6 dikarenakan didalam ICD-10 tidak mencantumkan adanya pembagian derajat diferensiasinya. Maka koder hanya menuliskan kodenya sampai digits ke 5 saja yaitu M8140/3 dan 1 digits dibelakang kode tersebut tidak dituliskan. baik, sedang, atau buruk atau bisa disebut tidak diketahui derajat diferensiasinya, sehingga koder kesulitan dalam mengklasifikasikannya dalam penentuan kode digit ke 6 yaitu derajat diferensiasi koder hanya menuliskan kode sampai digit ke 5 yaitu kode behavior sehingga kode yang dihasilkan kurang akurat karena belum mencangkup semua kode morphology yang seharusya ada. Hal ini belum sesuai dengan WHO (2010) volume 1 note ke 3 yang menyatakan morphology codes have six digits: the first four digits identify the histological type; the fifth digist is the behaviour code dan belum sesuai dengan tinjauan pustaka tentang dasar penentuan grade dan derajat diferensiasi (Manuaba, 2010). Beberapa penyakit tertentu memerlukan manajemen data khusus selain yang sudah terdapat dalam rekam medis, misalnya penyakit cancer. Register cancer diperlukan untuk dapat memberikan pelayanan yang tuntas kepada pasien. Menurut Johns (2002) pada register cancer dapat digunakan untuk mengumpulkan informasi jangka waktu lama (dari awal pengobatan sampai akhir penangganan penyakit cancer) yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis dan penanganan pasien cancer. Maka dari itu kode morphology sangatlah penting untuk pelaporan register cancer disetiap rumah sakit. SIMPULAN b) Tidak terlampirnya hasil PA Ketidaklengkapan dikarenakan tidak adanya hasil pemeriksaan patologi dan anatomi didalam dokumen rekam medis dan didalam lembar tersebut tidak bertuliskan derajat diferensiasinya itu 1. Jenis formulir yang informasi menunjang penentuan keakuratan kode diagnosis carcinoma endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun a. Lembar Resume medis pasien rawat inap. b. Lembar hasil pemeriksaan patologi & anatomi. Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 97

10 2. Persentase kelengkapan informasi penunjang medis dalam penentuan keakuratan kode diagnosis Carcinoma Endometrium pasien rawat inap di RSUD Dr. Moewardi tahun Kelengkapan informasi penunjang diagnosis Carcinoma Endometrium pasien rawat inap RSUD Dr. Moewardi tahun 2015 menunjukkan bahwa dari dokumen rekam medis yang dijadikan sampel terdapat 49,21% lengkap yaitu 31 dokumen dan 50,79% tidak lengkap yaitu sebanyak 32 dokumen. Kelengkapan informasi dari lembar resume sebanyak 63 DRM dengan presentase 100% dan lembar hasil patologi dan anatomi lengkap sebanyak 53 DRM dengan presentase 84,13% dan tidak lengkap sebanyak 10 DRM dengan presentase 15,87%. DAFTAR PUSTAKA Arikunto, S., Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik, Edisi Revisi VI. Jakarta: PT Rineka Cipta. Benson R dan Pernoll M., Obstetri dan Ginekologi. Dialihbahasakan oleh Susiani W. Edisi ke-9. Jakarta: EGC. Departemen Kesehatan RI., Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia Revisi II. Jakarta. Depkes RI.., Peraturan Menteri Kesehatan RI. Nomor 269/MenKes/Per/ III/2008 Tentang Rekam Medis. Jakarta. Hatta, G R., Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: Universitas Indonesia. Johns, ML., Health Informtion Management Technology. AHIMA.Illyones. Digunakan di Indonesia. Dalam Hatta Gemala R (ed.), Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Disarana Pelayanan Kesehatan. Edisi Review 3. Jakarta : UI-Press. Kenneth, J L., Obstetri Williams. Dialihbahasakan oleh: Brahm U. Edisi ke-21. Jakarta: EGC. Kresnowati L dan Ernawati D., Analisis Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Akurasi Koding Diagnosis dan Prosedur Medis pada Dokumen Rekam Medis di Rumah Sakit Kota Semarang. Semarang: LPPM Udinus. Manuaba I Ayu, Manuaba I B Fajar, Manuaba I Bagus., Buku Ajar Penuntun Kuliah Ginekologi. Jakarta: Trans Info Media. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 377/MENKES/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perekam Medis dan Informasi Kesehatan. Jakarta Robbins, S.L.dan Kumar,V Buku Ajar Patologi. Edisi 7. Jakarta : EGC. Setyorini D., Analisis Kelengkapan Kode Topography dan Kode Morphology Pada Diagnosis Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi. [Karya Tulis Ilmiah]. Karanganyar: STIKes Mitra Husada. Sudra R I., Rekam Medis. Tangerang Selatan: Universitas Terbuka. Sugiyono., Metode Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Bandung : Penerbit Alfabeta. Thorndike dan Hagen., Diagnosis. Dalam Suherman Diagnosis Kesulitan Belajar. Jakarta : Penerbit Kompas Kasim F. Dan Erkadius., Sistem Klasifikasi World Health Organization., International Utama Morbiditas dan Mortalitas yang Statistical Clasfication Of Disease And Related Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 98

11 Health Problems Tenth Revision. Volume 1, 2, 3 Geneva : WHO. Kelengkapan Informasi Penunjang dalam Penentuan Keakuratan Kode 99