SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

Transkripsi

1 AARAN KEELAMATAN PAIEN (KP) AARAN 1 : MENGIENTIFIKAI PAIEN ENGAN BENAR tandar KP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien Maksud dan Tujuan KP 1 : Lihat NAR 1 Kesalahan identifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya. Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit 2 (dua) dari 3 (tiga) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, atau bentuk lainnya (misalnya, nomor induk kependudukan atau barcode). Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. ua (2) bentuk identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya. ua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma Elemen Penilaian KP 1 Telusur kor 1. Ada regulasi yang mengatur pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 2. Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh menggunakan nomor kamar pasien atau lokasi pasien dirawat sesuai dengan regulasi rumah sakit. (,,) R Regulasi tentang pelaksanaan identifikasi pasien 1 Bukti identitas pasien pada semua berkas RM, identitas pasien tercetak dengan minimal menggunakan tiga identitas: 1) nama pasien sesuai ektp 2) tanggal lahir 3) nomor RM Lihat identitas pasien pada label obat, RM, resep, makanan, spesimen, permintaan dan hasil laboratorium/radiologi 1 3. Identifikasi pasien dilakukan sebelum dilakukan tindakan, prosedur diagnostik, dan terapeutik. (,,) taf pendaftaran Lihat proses identifikasi sebelum tindakan, prosedur diagnostik dan teraputik. Identifikasi minimal menggunakan dua identitas dari tiga identitas pasien, identifikasi dilakukan secara verbal atau visual 1 4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet (lihat juga PAP 4; AP.7). (,,). Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk INTRUMEN URVEI TANAR NAINAL AKREITAI RUMAH AKIT EII 1 Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat proses identifikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan

2 pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi terhadap pasien koma. (,,) pasien koma Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien AARAN 2 : MENINGKATKAN KMUNIKAI YANG EFEKTIF tandar KP 2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan (PPA). Maksud dan Tujuan KP 2 sampai KP 2.2 Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada: a) pemeriksaaan laboratorium; b) pemeriksaan radiologi; c) pemeriksaan kedokteran nuklir; d) prosedur ultrasonografi; e) a e c re o a ce a ; f) diagnostik jantung; g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil tandatanda vital, or ab e rad o ra, bed de ra o d, atau ra e o a ea ec ocard o ra. Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan halhal sebagai berikut: 1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari; 2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat, identifikasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan; 3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi konfirmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat erah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi: a) antar profesional pemberi asuhan (PPA) seperti antara staf medis dan staf medis, antara staf medis dan staf keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya pada saat pertukaran sif ; b) antar berbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jika pasien dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar operasi; dan c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi atau unit terapi fisik. Elemen Penilaian KP 2 Telusur kor 1. Ada regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (lihat juga TKR 3.2). (R) 2. Ada bukti pelatihan komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan. (,) 3. Pesan secara verbal atau verbal lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan. (lihat juga AP.3.1 di maksud dan tujuan). (,,) R Regulasi tentang komunikasi efektif antar profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi efektif PJP PPA lainnya Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan verbal atau lewat telpon. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima PJP Peragaan proses penerimaan pesan secara verbal atau verbal lewat telpon 4. Penyampaian hasil pemeriksaaan Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik secara INTRUMEN URVEI TANAR NAINAL AKREITAI RUMAH AKIT EII

3 diagnostik secara verbal ditulis lengkap, dibaca ulang, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan secara lengkap. (,,) verbal ditulis lengkap. Lihat dengan cek silang dokumen penyampaian verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari sisi penerima PJP PPA lainnya Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan diagnostik tandar KP 2.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis. Elemen Penilaian KP 2.1 Telusur kor 1. Rumah sakit menetapkan besaran R Regulasi tentang penetapan besaran nilai kritis 1 nilai kritis hasil pemeriksaan dan hasil diagnostik kritis diagnostik dan hasil diagnostik kritis. (lihat juga AP.3.2). (R) 2. Rumah sakit menetapkan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik dan dicatat di rekam medis (lihat juga AP.3.2 EP 2). (,,) Bukti penetapan siapa yang harus melaporkan dan siapa yang harus menerima nilai kritis hasil pemeriksaan diagnostik PJP 1 Peragaan proses melaporkan nilai kritis tandar KP 2.2 Rumah sakit menetapkan dan melakanakan proses komunikasi erah Terima ( a d o er) Elemen Penilaian KP 2.2 Telusur kor 1. Ada bukti catatan tentang halhal Bukti pelaksanaan serah terima 1 kritikal dikomunikasikan di antara profesional pemberi asuhan pada PPA waktu dilakukan serah terima pasien ( a d o er) (lihat juga MKE ) (,) 2. Formulir, alat, dan metode ditetapkan untuk mendukung proses serah terima pasien ( a d o er) bila mungkin melibatkan pasien. (,) 3. Ada bukti dilakukan evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi waktu serah terima pasien ( a d o er) untuk memperbaiki proses. (,) Bukti form, alat, metode serah terima pasien (operan/ a d o er), bila mungkin melibatkan pasien okter taf Keperawatan Bukti evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat operan untuk memperbaiki proses okter taf keperawatan PPA AARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN BAT YANG PERLU IAPAAI (HIGH ALERT MEICATIN) tandar KP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obatobat yang perlu diwaspadai. Maksud dan Tujuan KP 3 dan KP 3.1 bat yang perlu diwaspadai terdiri: a) bat risiko tinggi yaitu obat yang bila terjadinya kesalahan (error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan, seperti, insulin, heparin, atau kemoteraputik. b) bat, yang namanya, kemasannya, dan labelnya, penggunaan kliniknya, tampak/kelihatan sama (look/alike), bunyi ucapan sama ( o d a e), seperti Xanax dan Zantac atau Hydralazine dan hydroxyzine. c) Elektrolit konsentrat sepert kalium/potassium klorida [sama dengan 2 meq/ml atau yang lebih pekat] kalium/potassium fosfat] [sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari.9%] dan magnesium sulfat [sama dengan % atau lebih pekat]. 1 1 INTRUMEN URVEI TANAR NAINAL AKREITAI RUMAH AKIT EII 1 3 1

4 Penyebab terjadinya ed ca o error ini adalah: 1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai 2) tersedia produk baru 3) kemasan dan label sama 4) indikasi klinik sama ) bentuk, dosis, aturan pakai sama 6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah Elemen Penilaian KP 3 Telusur kor 1. Ada regulasi tentang penyediaan, penyimpanan, penataan, penyiapan, dan penggunaan obat yang perlu di waspadai (R) 2. Rumah sakit mengimplementasikan regulasi yang telah dibuat (,) 3. i rumah sakit tersedia daftar semua obat yang perlu diwaspadai, yang disusun berdasar data spesifik sesuai kebijakan dan prosedur (,,) 4. Tempat penyimpanan, pelabelan, penyimpanan obat yang perlu diwaspadai, termasuk obat oo a e o d a e semua diatur di tempat aman (,,) R Regulasi tentang obat yang perlu di waspadai 1 Bukti pelaksanaan terkait obat yang perlu diwaspadai Apoteker/K Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai. Lihat daftar di unit terkait Apoteker/K/Asisten apoteker Bukti daftar obat yang perlu diwaspadai di tempat penyimpanan obat. Lihat tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai Apoteker K Asisten apoteker tandar KP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat. Elemen Penilaian KP 3.1 Telusur kor 1. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mencegah kekurang hatihatian dalam mengelola elektrolit konsentrat. (R) 2. Elektrolit konsentrat hanya tersedia di unit kerja/ instalasi farmasi/depo farmasi. (,,) R Regulasi tentang pengelolaan elektrolit konsentrat Bukti daftar elektrolit konsentrat di semua tempat penyimpanan yang diperbolehkan Lihat tempat penyimpanan Apoteker K Asisten apoteker AARAN 4 : TERLAKANANYA PRE TEPATLKAI, TEPATLKAI, TEPATPREUR, TEPATPAIEN YANG MENJALANI TINAKAN AN PREUR tandar KP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan TepatLokasi, TepatProsedur dan TepatPasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Maksud dan Tujuan KP 4 Rumah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut : 1. Beri tanda di tempat operasi 2. ilakukan verifikasi praoperasi 3. Melakukan Time ut sebelum insisi kulit dimulai 4. Melakukan verifikasi pasca operasi Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah untuk: 4 16 INTRUMEN URVEI TANAR NAINAL AKREITAI RUMAH AKIT EII

5 1) memastikan ketepatan tempat, prosedur dan pasien 2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil pemeriksaan yang relevan, diberi label dengan benar dan tersaji 3) memastikan tersedianya peralatan medik khusus dan atau implant yang dibutuhkan Elemen Penilaian KP 4 Telusur kor 1. Ada regulasi untuk melakukan verifikasi sebelum, saat dan sesudah operasi dengan tersedianya c ec ( r ca a e ec dari a e a e ). (R) 2. Rumah sakit menggunakan satu tanda ditempat sayatan operasi pertama atau tindakan invasif yang segera dapat dikenali dengan cepat sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumah sakit. (,) 3. Penandaan dilokasi operasi atau tindakan invasif dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien. (,) 4. ebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, rumah sakit menyediakan c ec atau proses lain untuk mencatat, apakah informed consent sudah benar, apakah TepatLokasi, Tepat Prosedur, TepatPasien sudah teridentifikasi, apakah semua dokumen dan peralatan yang dibutuhkan sudah siap tersedia dengan lengkap dan berfungsi dengan baik. (,) PJP INTRUMEN URVEI TANAR NAINAL AKREITAI RUMAH AKIT EII 1 R Regulasi tentang pelaksanaan r ca a e c ec Bukti penandaan Lihat form dan bukti penandaan Bukti pelaksanaan penandaan melibatkan pasien PJP Bukti form untuk mencatat pengecekan kesiapan Lihat form pencatatan tandar KP 4.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses Timeout yang dijalankan di kamar operasi sebelum operasi dimulai, dilakukan untuk memastikan TepatLokasi, TepatProsedur, TepatPasien yang menjalani tindakan dan prosedur. Elemen Penilaian KP 4.1 Telusur kor 1. Ada regulasi untuk melakukan tindakan sebelum operasi atau tindakan invasif dilakukan, tim bedah melakukan prosedur Time ut di daerah dimana operasi atau tindakan invasif dilakukan yang dilakukannya sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan rumahsakit. (R) 2. Rumah sakit menggunakan Komponen Timeut terdiri dari identifikasi TepatPasien,Tepat Prosedur dan tepat Lokasi, persetujuan atas operasi dan konfirmasi bahwa proses verifikasi sudah lengkap dilakukan. (,,,) 3. Rumah sakit menggunakan ketentuan yang sama tentang Tepat Lokasi, TepatProsedur, Tepat Pasien, Jika operasi dilakukan, termasuk prosedur tindakan medis dan gigi, diluar kamar operasi. (,,) R Regulasi tentang prosedur e 1 Bukti hasil pelaksanaan e Lihat pelaksanaan e PJP Peragaan proses e o Bukti pelaksanaan e di luar kamar operasi Lihat form terkait TepatLokasi, TepatProsedur, TepatPasien

6 AARAN : IKURANGINYA RIIK INFEKI TERKAIT PELAYANAN KEEHATAN tandar KP Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan e de ce ba ed a d e e de e untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan. Maksud dan Tujuan KP : Lihat NAR 1 Elemen Penilaian KP Telusur kor 1. Ada regulasi tentang pedoman kebersihan tangan a d e e yang mengacu pada standar H terkini. (R) R Regulasi tentang kebersihan tangan a d e e), sesuai PPI 9 EP Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi (,) 3. taf rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai dengan prosedur. (,,) Bukti pelaksanakan program kebersihan tangan a d e e di seluruh rumah sakit, sesuai dengan PPI 9 EP 3 taf R Ada bukti dokumen pelaksanakan program kebersihan tangan a d e e di seluruh rumah sakit sesuai dengan PPI 9 EP Ada bukti staf melaksanakan lima saat cuci tangan. (,,) taf R taf R Lihat fasilitas untuk cuci tangan (1 tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf pada lima saat cuci tangan. 1. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan regulasi. (,,) Peragaan cuci tangan taf R Lihat fasilitas untuk disinfeksi dan pelaksanaan disinfeksi 1 6. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan. (,) Peragaan disinfeksi, sesuai dengan PPI 7.2 EP 4 Bukti pelaksanaan evaluasi upaya menurunkan infeksi sesuai dengan PPI 6.2 EP 2 Komite/Tim PMKP Komite/Tim PPI 1 AARAN 6 : MENGURANGI RIIK CEERA KARENA PAIEN JATUH tandar KP 6 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien jatuh. Maksud dan tujuan : lihat NAR 1 Elemen Penilaian KP Telusur kor 1. Ada regulasi yang mengatur tentang mencegah pasien cedera karena jatuh (R) R Regulasi tentang mencegah pasien cedera karena jatuh 1 2. Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur (,,) 3. Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh (,,) Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh Lihat hasil asesmen risiko jatuh di rawat inap dan rawat jalan PPJA Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh Lihat asesmen awal dan ulang/lanjutan dari pasien rawat inap INTRUMEN URVEI TANAR NAINAL AKREITAI RUMAH AKIT EII 1 1 1

7 4. Langkahlangkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan pasien jatuh (,,) PPJA Bukti pelaksanaan langkahlangkah untuk mengurangi risiko jatuh Lihat pelaksanaan langkahlangkah mengurangi risiko jatuh 1 PPJA INTRUMEN URVEI TANAR NAINAL AKREITAI RUMAH AKIT EII