Drop hand akibat kompresi saraf radialis Yoce Kurniawan PENDAHULUAN

Transkripsi

1 PENDAHULUAN Drop hand akibat kompresi saraf radialis Drop Hand merupakan salah satu jenis dari neuropati radialis, yaitu suatu kelainan fungsional dan struktural pada saraf radialis, kelainan yang mana dihubungkan dengan adanya bukti klinis, elektrografis dan atau morfologis yang menunjukkan terkenanya saraf tersebut atau jaringan penunjangnya. Tanda-tanda klinisnya yaitu ketidakmampuan untuk ekstensi jari di sendi metakarpofalangealis (MCP), dan ketidakmampuan untuk ekstensi abduksi ibu jari. 1 Saraf radialis merupakan saraf perifer yang paling sering mengalami cedera. Hal ini paling rentan terhadap cedera di pertengahan - tingkat humerus, karena terletak dangkal dan membungkus di sekitar alur spiral humerus. Lokasi yang paling sering kompresi yaitu di lengan bawah proksimal dan melibatkan cabang interoseus posterior. Namun, masalah dapat terjadi proksimal dalam kaitannya dengan patah tulang humerus di persimpangan sepertiga tengah dan proksimal. Meskipun trauma langsung adalah penyebab paling umum dari cedera saraf radial, faktor etiologi lainnya dapat menyebabkan hilangnya fungsi saraf radial seperti diabetes melitus, alkoholisme, kompresi anatomi internal yang terkait dengan kehadiran tumor dan gangguan neurologis umum. Trauma perifer dapat mengenai trunkus atau sebagian cabang saraf, seperti dislokasi bahu, fraktur humerus, pembentukan callus di sekitar fraktur, tekanan yang timbul dari penopang (crutch) atau selama tidur, dalam keadaan anastesia atau mabuk (Saturday night palsy) dan polyneuritis yang mengenai saraf radialis juga dapat terjadi. 2,3 Kompresi saraf radial atau cedera dapat terjadi pada setiap titik sepanjang perjalanan anatomi saraf dan mungkin memiliki etiologi bervariasi. Kompresi atau jaringan parut saraf radial di berbagai titik di sepanjang jalurnya dapat menyebabkan denervasi dari ekstensor atau supinator otot dan mati rasa atau parestesia dalam distribusi saraf sensorik radial. 2,3 Di antara beberapa masalah yang berhubungan dengan tiga saraf utama pada lengan atas maka kompresi saraf radialis adalah yang paling jarang. Lebih sering oleh karena kompresi saraf medianus (Carpal Tunnel Sindrom) dan kompresi saraf ulnaris (Cubital Tunnel Sindrom). Gangguan dalam fungsi motorik akibat parese saraf radialis lebih menimbulkan kecacatan dari pada parese saraf medianus atau saraf ulnaris. 4 Berikut akan dilaporkan sebuah laporan kasus tentang drop hand akibat kompresi saraf radialis yang dirawat jalan di poliklinik saraf RSUP Prof. R.D Kandou Manado. 1

2 ILUSTRASI KASUS Seorang perempuan umur 7 tahun, pekerjaan pelajar, pendidikan SD, agama kristen protestan, Tompaso Baru, Sulawesi, rawat jalan di bagian saraf tanggal 29 Juni 2016 WITA dengan keluhan utama telapak tangan kiri tidak bisa diangkat. Dua bulan yang lalu pasien itu jatuh ketika sedang mengendarai sepeda dan lengan kirinya tertimpa sepeda di tanah. Segera setelah itu, siku kirinya bengkak dan pasien tidak bisa menggerakan siku kirinya karena sakit, tapi masih bisa menggerakan pergelangan tangan kirinya dan jari. Pasien dibawa ke RSUP Prof. Kandou Manado tetapi hanya dilakukan reposisi tertutup dan sikunya mengenakan gips sambil menunggu operasi karena patah tulang daerah siku kiri. Dua minggu kemudian, pasien menjalani operasi untuk memperbaiki patah tulang dengan ORIF (Open Reduction with Internal Fixation) dan setelah operasi sikunya mengenakan gips lagi. Setelah operasi, pasien tidak bisa menggerakan pergelangan tangan kiri dan jarinya. Pasien juga merasa mati rasa pada bagian punggung telapak tangan kirinya. Sekarang pasien masih merasa nyeri dan kaku pada siku kirinya. Pasien juga masih belum dapat menggerakan pergelangan tangan dan jari-jari kirinya. Dia juga masih mengeluh tentang hilangnya sensasi di punggungnya tangan kirinya. Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada penyakit penting sebelum cedera ini, riwayat tumbuh kembang normal. Riwayat Keluarga Keluarga tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat Sosial Pasien adalah seorang siswa sekolah dasar kelas 2 dan tinggal bersama kakek neneknya. Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan fisik umum, keadaan umum sedang, status antropometri berat badan 26 kg, tinggi badan 116 cm dengan indeks massa tubuh (IMT) 19,3 (normal). Pada tanda vital tekanan darah 110/70 mmhg, frekuensi nadi 76x/menit regular isi cukup, frekuensi nafas 24x/menit, suhu 36,5 0 C. Kepala : tidak ditemukan jejas. Tidak ditemui tanda-tanda anemis pada konjungtiva maupun ikterik pada sklera. Pada pemeriksaan leher tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening, trakea letak ditengah. Pada pemeriksaan dada dengan inspeksi ditemukan bentuk dada yang normal, simetris, tidak terdapat jejas atau deformitas 2

3 dengan permukaan terangkat bersamaan saat inspirasi, tidak ada retraksi. Pada auskultasi tidak ditemukan ronkhi maupun whezzing pada paru. Pada pemerikaan jantung SI-II reguler, tidak terdapat bunyi jantung tambahan. Pada pemeriksaan abdomen datar, tidak terdapat jejas, bising usus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pekak berpindah, hepar dan lien tidak teraba. Pada pemeriksaan lengan kiri ditemukan bekas luka di sisi lateral siku dengan panjang sekitar 7 cm., tidak ditemukan nanah, jahitan, edema, eritema maupun atropi dan terdapat drop tangan sedangkan pada ekstremitas lain tidak ditemukan edema, akral hangat dengan kesan vaskularisasi yang baik. Pada pemeriksaan fisik status neurologis, GCS : E4M6V5, pupil bulat isokor, dengan diameter kanan dan kiri 3 milimeter, pupil kanan dan kiri reaktif terhadap reaksi cahaya langsung maupun tidak langsung. Pada pemeriksaan tidak didapatkan tanda rangsangan meningieal berupa kaku kuduk, laseque, dan kernig. Pada pemeriksaan funduskopi ODS: papil batas tegas, terdapat cupping, rasio aa/vv = 2:3, warna jingga muda, kesan tidak terdapat papiledema Pada pemeriksaan saraf kranialis : N.I belum dievaluasi, N.II,III,IV,V,VI,VII,VIII,IX,X,XI,XII intak. Pada pemeriksaan status motorik : Kekuatan otot 5555 pada ekstremitas kanan atas, kanan bawah dan kiri bawah sedangkan pada ekstremitas kiri atas bagian proksima pasien nyeri bila digerakan, bagian distal 31 saat ekstensi dan 55 saat fleksi (secara lengkap pada tabel status lokalis). Kekuatan otot Tonus otot pada anggota gerak kanan dan kiri normal. Refleks fisiologis bisep, trisep, brakioradialis, knee phisiologis reflex (KPR), akhiles phisiologis reflex (APR) kanan dan kiri dalam batas normal. Reflex Hortman/Tromer(H-T) dan babinsky group kanan ditemukan dan kiri tidak ditemukan, klonus kaki dan klonus patella tidak ditemukan. Status sensorik: hipoanestesi regin dorsum manus kiri. Status autonom : hidrosis normal; tidak ditemukan inkontinensia urine maupun alvi. Tabel 1. Status lokalis Dextra Sinistra Fleksi lengan : Bisep 5 Tde (nyeri) Ekstensi lengan : Trisep 5 Tde (nyeri) Fleksi pergelangan tangan : - Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris 5 5 Ekstensi pergelangan tangan : - Extensor carpi 5 3 radialis longus et brevis - Extensor carpi ulnaris 5 3 3

4 Abduksi ibu jari ke arah radial : Abductor pollicis longus 5 1 Fleksi ibu jari : Flexor pollicis brevis 5 5 Ekstensi ibu jari : Extensor pollicisbrevis 5 1 et longus Fleksi digiti II-V - Flexor digitorum superficialis et profundus Lumbricals - Interossei Ekstensi digiti II-V - Extensor digitorum communis Extensor indicis - Extensor digitiminimi Gambar 1 : X foto elbow sin AP/Lat : Gambar 2 : X foto elbow sin AP/Lat post ORIF Hasil ekspertisi x-foto elbow sin AP/Lat, 1 Mei 2016: tampak fraktur os humerus kiri 1/3 distal (suprakondiler) sedangkan post ORIF, 24 Juni 2016 : tampak fraktur os humerus kiri 1/3 distal (suprakondiler) dengan fiksasi internal, aposisi baik, formasi kallus (+), osteomilitis (-), udema jaringan lunak (-) Pada pemeriksaan KHS ke-2 lengan, 30 Juni 2016 menunjukan : tidak didapatkan potensial aksi motoris dan sensoris (CMAP dan SNAP) N. Radialis kiri sedangkan N. Radialis kanan menunjukan nilai yang normal. Demikian juga N.medianus ke2 sisi menunjukkan distal latensi, amplitudo, KHS motorik dan sensoris menunjukan nilai yang normal. Secara klinis didapatkan kelumpuhan pada m. EIP, m. EDC, m. ECR dan m.brakioradialis kiri sedangkan m.trisep tidak bisa dievaluasi karena adanya kontraktur. 4

5 Needle EMG tidak bisa dilakukan karena pasien tidak kooperatif Drop hand akibat kompresi saraf radialis Kesimpulan : Kesan sesuai dengan lesi N.Radialis kiri di bawah batas fraktur Pada follow up 19 Juli 2016, terdapat perbaikan klinis untuk kekuatan otot ekstensor, Dextra Sinistra Fleksi lengan : Bisep 5 Tde (nyeri) Ekstensi lengan : Trisep 5 Tde (nyeri) Fleksi pergelangan tangan : - Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris 5 5 Ekstensi pergelangan tangan : - Extensor carpi 5 3 radialis longus et brevis - Extensor carpi 5 3 ulnaris Abduksi ibu jari ke arah radial : Abductor pollicis longus 5 1 Fleksi ibu jari : Flexor pollicis brevis 5 5 Ekstensi ibu jari : Extensor pollicisbrevis 5 1 et longus Fleksi digiti II-V - Flexor digitorum superficialis et profundus Lumbricals - Interossei Ekstensi digiti II-V - Extensor digitorum communis Extensor indicis - Extensor digitiminimi Pada tanggal 30 Agustus 2016 dilakukan operasi lepas ORIF dan follow up tanggal 9 Oktober 2016 dan terdapat perbaikan klinis untuk kekuatan otot ekstensor dan sensoris, Dextra Sinistra Fleksi lengan : Bisep 5 5 Ekstensi lengan : Trisep 5 5 Fleksi pergelangan tangan : - Flexor carpi radialis Flexor carpi ulnaris 5 5 Ekstensi pergelangan tangan : - Extensor carpi 5 5 radialis longus et brevis - Extensor carpi 5 5 ulnaris Abduksi ibu jari ke arah radial : Abductor pollicis longus 5 4 Fleksi ibu jari : Flexor pollicis brevis 5 5 Ekstensi ibu jari : Extensor pollicisbrevis 5 4 et longus Fleksi digiti II-V - Flexor digitorum superficialis et profundus 5 5 5

6 - Lumbricals - Interossei Ekstensi digiti II-V - Extensor digitorum communis - Extensor indicis - Extensor digitiminimi 5 4 Penderita di diagnosis dengan: drop hand sinistra ec kompresi ORIF post fraktur humerus 1/3 distal (suprakondiler) sinistra. Penatalaksanaan adalah fisioterapi Diagnosis Klinis : Drop hand sinistra, hipoestesi dorsum manus sinstra Topis : N. Radialis sinistra Etiologis : Kompresi ec ORIF Patologis : Lesi N.Radialis sinistra Tambahan : Post ORIF ec fraktur humerus 1/3 distal (suprakondiler) sinistra Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Bonam : Dubia ad Bonam : Bonam 6

7 Pembahasan Saraf radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi bawah muskulus pektorialis minor sebagai lanjutan dari trunkus posterior pleksus brakllialis. Berasal dari radiks spinalis servikalis V sampai torakalis I. Sesudah meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral (musculospiral groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda dari arten brakhialis. Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit dibawah insersio muskulus deltoideus, pada tempat ini dengan landasan tulang humerus, saraf ini dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian depan bawah lengan atas setinggi kondilus lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2 cabang terminal yaitu 5,6 : a. cabang motoris profundus (saraf interosseus posterior) b. cabang kutaneus superflsialis Gambar 1 : Pleksus Brachialis Sumber : Netter s Neuroanatomy, 2002 Percabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah, tetapi dapat bervariasi dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis. N. interosseus posterior menembus muskulus supinator untuk mencapai sisi posterior lengan bawah dan memberi persarafan motorik Cabang kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas pergelangan tangan. Turun sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir dengan memberi persarafan sensorik ke kulit dorsum tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah. 5,6 Saraf radialis pada lengan atas, memberi persarafan motorik untuk 5,6 : 7

8 a. m.triseps dan m.ankoneus untuk ekstensi lengan bawah b. m.brakhioradialis untuk fleksi lengan bawah pada midposisi, antara supinasi dan pronasi c. m.ekstensor carpi radialis (ECR) longus dan brevis untuk ekstensi pergelangan tangan deviasi ke radial Pada lengan bawah, melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik untuk 5,6 : a. m. supinator untuk supinasi lengan bawah b. m. ekstensor digitorum communis (EDC) untuk ekstensi ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan kelingking c. m.ekstensor carpi ulnaris (ECU) untuk ekstensi pergelangan tangan deviasi ke ulnar d. m.abduktor pollicis longus (APL) untuk abduksi ibu jari deviasi ke radial e. m. ekstensor pollicis brevis (EPB) untuk ekstensi proksima ibu jari f. m. ekstensor pollicis longus (EPL) untuk ekstensi distal ibu jari g. m.ekstensor indicis propius (EIP) untuk ekstensi jari telunjuk Secara umum fungsi utama motorik dari saraf radialis ini adalah untuk ekstensi sendi siku, pergelangan tangan dan jari. 5,6 Cabang sensorik saraf radialis biasanya mempersarafi sisi posterior lengan atas, lengan bawah, tangan dan jari jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari manis, tetapi karena ada anstomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi sensoriknya ini sulit ditentukan. Jika ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan telunjuk. 5,6 Gambar 2. Anatomi Saraf Radialis Saraf Radialis Gambar 3. Daerah sensoris 8

9 Sumber : Elektrodiagnostik, Herjanto P., 2013 Sumber : Netter s Neuroanatomy, 2002 Derajat kerusakan pada lesi saraf perifer dapat dilihat dari klasifikasi Sheddon dan Sunderland. 7,8 Klasifikasi Sheddon 7,8 : Neuropraksia, pada tipe ini terjadi kerusakan myelin namum akson tetap intak. Dengan adanya kerusakan myelin dapat menyebabkan hambatan konduksi saraf. Pada tipe cedera seperti ini tidak terjadi kerusakan struktur terminal sehingga proses penyembuhan lebih cepat dan merupakan derajat kerusakan paling ringan. Biasanya fungsi saraf akan kembali normal setelah 2-4 minggu. Aksonotmesis, terjadi keusakan akson namun semua struktur selubung saraf termasuk endoneural masih tetap intak. Terjadi degenerasi aksonal segmen saraf distal dari lesi. Degenerasi distal dikenal sebagai degenerasi Wallerian. Axon akan mengalami regenerasi dengan kecepatan 1mm/ hari. Secara bermakna fungsi akan kembali normal setelah 18 bulan. Regenerasi saraf tergantung jarak lesi mencapai serabut otot yang denervasi tersebut. Pemulihan sensorik cukup baik bila dibandingkan dengan motorik. Neurometsis, terjadi rupture saraf dimana proses pemulihan sangat sulit terjadi meskipun dengan penanganan bedah. Bila terjadi pemulihan biasanya tidak sempurna dan dibutuhkan waktu serta observasi yang lama. Merupakan derajat kerusakan paling berat. Sunderland membagi derajat kerusakan serabut saraf menjadi 5 derajat (Tabel 2). Dikutip dari Wackym dll, menurut Sunderland dan Seddon, kerusakan saraf dibagi 5 derajat atau tingkatan yaitu : 7,8 Derajat 1 : Neuropraksia. Kompresi tanpa adanya kehilangan struktur, penyembuhan sempurna. Derajat 2: Aksonotmesis. Transeksi akson dengan endoneurium yang intak. Degenerasi Akson: regenerasi berlangsung cepat dan penyembuhan baik, Derajat 3: Neurotmesis. Kehilangan lapisan serat saraf (Akson dan Endoneurium) dengan perineurium yang intak, dan penyembuhan inkomplit dengan sinkinesis, Derajat 4: Neurotmesis dengan kerusakan lapisan perineurium, dan penyembuhan sangat sulit. Derajat 5 : Neurotmesis dengan kerusakan total. Tidak ada penyembuhan spontan. 9

10 Gambar 4.Derajat Kerusakan Serabut Saraf Sumber : Snell, RS., 2010 Lesi saraf radialis dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Faktor mana mungkin terjadi sendiri-sendiri atau secara bersamaan (multiple faktor), antara lain 9,10 : 1. Trauma Pada fraktur dan dislokasi, neuropati terjadi karena penekanan saraf oleh fragmen tulang, hematom, kallus yang terbentuk sesudah fraktur, atau karena peregangan saraf akibat suatu dislokasi. Neuropati radialis sering terjadi pada fraktur kaput humerus, terutama pada sepertiga tengah (fraktur Holstein-Lewis) atau di persimpangan sepertiga tengah dengan distal. Paresis saraf radialis dapat terjadi akibat tidur dengan menggantungkan lengan di atas sandaran kursi (Saturday night palsy), atau tidur dengan kepala diatas lengan atas. Akibat penekanan pada waktu saraf ini menembus septum intermuskularis lateralis. Pada tempat mana saraf ini terletak agak superfisial dan menempel pada tulang. Disamping itu trauma pada waktu olah raga, kerja, pemakaian krek, atau posisi tangan pada waktu operasi dapat menyebabkan terjadinya parese saraf radialis. 2. Infeksi. Dapat terjadi karena: sifilis, herpes zoster, lepra dan TBC. Bisa mengenai satu saraf atau banyak saraf 3. Toksik. Lebih spesifik mengenai saraf radialis adalah pada intoksikasi timah 4. Penyakit vaskuler 5. Neoplasma Sindrom yang melibatkan saraf radialis 9,10 : 1. Sindrom terowongan radial (Radial tunnel sindrom) 10

11 Sindroma klinis yang berhubungan dengan kompresi cabang dalam saraf radial disebut radial tunnel syndrome. Sering dikelirukan jdengan 'tennis elbow'. Sindroma terowongan radial ini menyebabkan nyeri somatik dalam pada otot ekstensor, terutama dipacu oleh latihan, tanpa disertai gejala sensori atau motor. Empat tempat yang potensial untuk kompresi adalah: (1) band fibrosa anterior dari kepala radial, (2) oleh pembuluh penghubung Henry yang berjalan diatas saraf radial untuk menginervasi otot brakhioradialis, (3) oleh tepi tendinosa otot ekstensor karpi radialis brevis, dan (4) oleh arkade Frohse, yang merupakan tepi ligamen tajam kepala superfisial otot supinator. Yang terakhkir adalah daerah kompresi tersering. Tepi yang tajam ini tidak ada pada fetus. Ia berupa fibrotendinosa pada 30 % anggota. Spinner mempostulasikan bahwa arkade Frohse dibentuk sebagai reaksi atas gerak rotari berulang dari lengan. Spinner menemukan sindroma ini pada lengan dominan pada 89 % pasien. Kebanyakan pasien mempunyai riwayat trauma berulang, seperti dijumpai pada pembuat batu bata, pemasang pipa, operator mesin, konduktor orkestra, dan pemain tenis. Penyebab kompresi lain bisa tumor, lipoma, proliferasi sinovial pada artritis rematoid, atau fraktura kepala radius. 9,10 2. Tennis elbow Roles dan Maudsley menjelaskan lingkup kelainan mulai epikondilitis lateral hingga kelemahan ekstensor yang parah. Mereka memasukkan juga sindroma terowongan radial. Pada pemeriksaan, terdapat nyeri tekan diatas epikondilus lateral humerus atau tepat didistal kepala radial dimana saraf menuju otot supinator. Penambahan nyeri yang khas terjadi bila ekstensi jari tengah ditahan. Manuver ini akan menegangkan origo otot ekstensor karpi radialis brevis dan selanjutnya menekan saraf. Cedera origo tendo ekstensor karpi radialis brevis pada epikondil lateral berhubungan dengan epikondilitis, tennis elbow yang klasik. Injeksi lokal lidokain dan kortikosteroid memberikan pengurangan gejala yang sementara. Elektrodiagnostik bisa memperlihatkan penundaan latensi motor dari alur spiral ke tepi medial otot ekstensor digitorum komunis, namun biasanya normal. Pasien yang tidak membaik dengan pencegahan trauma, penggunaan bidai, serta pemberian anti-inflamatori, diindikasikan eksplorasi dengan dekompresi saraf radial permukaan. 9,10 3. Sindrom saraf interosseus posterior Berbeda dengan sindroma terowongan radial dimana gejala dan temuan yang predominan adalah gangguan motor dari pada nyeri atau sensori. Arkade Frohse merupakan struktur pengkonstriksi utama. Kelemahan berat otot yang diinervasi radial tampil dengan ketidakmampuan mengekstensikan jari-jari pada sendi metakarpofalangeal. Dorsifleksi pergelangan arah dorsoradial disebabkan oleh paralisis otot ekstensor karpi ulnaris dan 11

12 ekstensor digitorum komunis. Otot brakhioradialis, ekstensor karpi radialis longus, ekstensor karpi radialis brevis, dan supinator tidak melemah karena diinervasi oleh cabang yang timbul sebelum titik dimana saraf radial masuk arkade Frohse. Pada sindroma ini, nyeri dan nyeri tekan lokal diikuti oleh gangguan motor progresif. Bila gangguan sensori tampil, harus dipikirkan lesi yang lebih proksimal. Temuan elektrodiagnostik dari cedera aksonal pada saraf interosseus posterior berupa hasil sensori radial yang normal. Amplitudo dari respons motor radial normal atau berkurang pada pencatatan dari otot yang diinervasi saraf radial distal. Denervasi dijumpai pada semua otot yang diinervasi saraf radial kecuali otot triseps, brakhioradialis, ekstensor karpi radialis longus, ekstensor karpi radialis brevis, dan ankoneus. Pasien dengan sindroma saraf interosseus posterior dengan temuan motor yang bermakna, diindikasikan untuk eksplorasi bedah. Pasien dengan perjalanan penyakit yang kurang berat, maka istirahat, bidai, dan anti inflamatori diindikasikan. 9,10 Gambar 5 : Anatomi saraf radialis di daerah siku Sumber : Elektrodiagnostik, Herjanto P., Sindrom Wartenberg Jarang. Disebabkan kompresi saraf radial permukaan pada lengan bawaf. Khas dengan nyeri lengan bawah proksimal serta hipoestesia diatas jempol dorsal. Tidak ada kelemahan. 12

13 Kompresi biasanya disebabkan trauma atau pemakaian band yang ketat atau arloji. Temuan elektrodiagnostik kelainan saraf radial permukaan terdiri dari hanya gangguan atau hilangnya respons sensori saraf radial. 9,10 Lesi penyebab neuropati radialis dapat mengenai saraf disepanjang perjalanannya. Gejala yang timbul dipengaruhi oleh lokasi lesi 7,9,10 : A. Pada level lengan atas lesi pada n.radialis dapat terjadi pada aksila, pada waktu melilit humerus di musculoradialis groove, atau sewaktu berjalan superfisial pada sisi lateral lengan atas. Menyebabkan parese semua otot yang dipersarafinya yaitu triseps, ekstensor pergelangan tangan, ekstensor jari dan brakhioradialis, dan disertai defisit sensorik pada daerah yang dipersarafi yaitu sisi lateral-dorsal tangan, ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah. Lesi pada aksila dapat disebabkan kompresi oleh kruk, dislokasi sendi bahu, fraktur humerus dan luka tembus. 7,9,10 B. Lesi saraf radialis sewaktu melilit humerus atau sewaktu berjalan superfisial pada lateral lengan atas pada sulkus radialis, sering akibat kelamaan menggantung lengan diatas sandaran kursi (Saturday nigth palsy), akibat tertekannya lengan karena posisi yang tidak tepat selama anestesi atau tidur, penggunaan tomiket yang tidak benar atau akibat iritasi dan kompresi oleh kallus sesudah fraktur tulang. 7,9,10 Gejalanya : - tidak dapat ekstensi siku karena parese triseps - tidak dapat fleksi siku pada posisi lengan bawah antara pronasi dan supinasi karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m.brakhioradialis - tidak dapat supinasi lengan bawah karena parese m. supinator - wrist drop dan finger drop karena parese ekstensor pergelangan tangan dan jari - gangguan abduksi ibu jari tangan (hitch hike sign) - refleks trispes negatif atau menurun - gangguan sensorik berupa parestesi atau baal pada bagian dorsal distal lengan bawah, sisi leteral dan dorsal tangan, ibu jari, telunjuk dan jari tengah. C. Lesi pada bagian saraf yang berjalan antara septum intermuskularis lateralis dan tempat dimana n.interosseus posterior menembus m.supinator mengakibatkan jari yang dipersarafi oleh nerpus ini. Gejalanya 7,9,10 : - tidak dapat supinasi dan meluruskan jari - ada wrist drop - refleks triseps positif 13

14 - gangguan sensorik tidak ada Tabel 2 : Gejala neuropati saraf radialis berdasarkan letak lesi Sumber : Elektrodiagnostik, Herjanto P., 2013 ORIF (Open Reduction with Internal Fixation) adalah satu tindakan untuk melihat fraktur langsung dengan teknik pembedahan yang mencakup di dalamnya pemasangan pen, skrup, logam atau protesa untuk memobilisasi fraktur selama penyembuhan Tindakan ini dilakukan untuk memperbaiki posisi fragmen tulang pada faktur terbuka yang tidak dapat di reposisi tapi sulit dipertahankan. Indikasi dilakukannya operasi ORIF yaitu fraktur yang tidak bisa sembuh, fraktur yang tidak bisa direposisi tertutup, fraktur yang dapat direposisi tetapi sulit dipertahankan dan fraktur yang berdasarkan pengalaman memberi hasil yang lebih baik dengan operasi. 10 Pada pasien terjadinya lesi saraf radialis karena kompresi pemasangan ORIF setelah fraktur humerus sepertiga distal (suprakondiler) kiri. Sehingga lokasi lesi juga diperkirakan lesi saraf radialis sewaktu melilit humerus pada sulkus radialis. Dalam kecurigaan kompresi saraf radial di lengan, radiografi penting dilakukan untuk mendeteksi atau menyingkirkan fraktur, penyembuhan kalus, atau tumor sebagai penyebabnya. Dalam radial tunnel syndrome dan sindrom saraf interosea posterior, radiografi harus diperoleh untuk mendeteksi atau mengesampingkan patah tulang, dislokasi atau ketidakstabilan, tumor, dan arthrosis pada siku atau lengan bawah. 9,10 14

15 Magnetic resonance imaging (MRI) berguna dalam mendeteksi tumor seperti lipoma dan ganglion, serta aneurisma dan sinovitis rematoid. Sebuah studi di Perancis menemukan bahwa magnetic resonance neurography mampu mendeteksi perubahan saraf selama kompresi akut dari saraf radial di alur spiral. 10 Dalam studi 26 pasien dengan defisiensi sensorik atau motorik dari saraf perifer dari trauma atau kompresi, menegaskan bahwa resolusi tinggi ultrasonografi bisa menunjukkan lokasi yang tepat, sejauh mana, dan jenis lesi, menghasilkan informasi penting yang mungkin tidak diperoleh modalitas lainnya. Ultrasonografi tersedia visualisasi terpercaya saraf terluka dalam semua 26 pasien. pembengkakan aksonal dan hypoechogenicity dari saraf didiagnosis pada 15 kasus, kehilangan kontinuitas bundel saraf pada 17 kasus dan laserasi parsial saraf dengan hilangnya pola fascikulus normal 5 kasus. Temuan ultrasonografi temuan itu dikonfirmasi pada operasi pada 19 kasus yang menjalani operasi. Sebuah penelitian membandingkan ultrasonografi dengan pengujian elektrofisiologi dalam diagnosis neuropati jebakan dari saraf radial di alur spiral. Penelitian ini melibatkan 32 kontrol normal, untuk mendapatkan parameter USG dari saraf radial, dan 10 pasien yang diduga neuropati radial, di antaranya USG dan teknik elektrofisiologi digunakan. Ultrasonografi benar mengidentifikasi semua enam pasien dengan neuropati radial; empat pasien dengan diagnosis lain tidak menunjukkan kelainan USG. Ultrasonografi juga diperlukan secara signifikan waktu kurang dari pengujian elektrofisiologi lakukan. 10 Pemeriksaan elektromiografi (EMG) dasar dua - tiga minggu setelah cedera menunjukkan perluasan denervasi dan menegaskan pola atau distribusi cedera. Pada regenerasi, aktifitas insersional mulai pulih dan fibrilasi serta potensial denervasi berkurang dan terkadang digantikan oleh potensial aksi motor yang timbul sewaktu-waktu. Setiap perubahan menunjukkan bahwa beberapa serabut yang mengalami regenerasi mencapai otot dan terjadi beberapa rekonstruksi hubungan akson-motor end plate.tanda-tanda tersebut tidak berarti apa-apa atas kemungkinan perluasan atau kualitas regenerasi. Bila terjadi pengurangan fibrilasi atau timbulnya potensial terjadi pada otot pada distribusi saraf yang cedera, dianjurkan tindakan konservatif selanjutnya untuk interval yang singkat. EMG menjadi penting karena dapat membuktikan regenerasi beberapa minggu atau bulan sebelum fungsi motor volunter tampak. Ia juga melacak adanya sisa unit motor yang berarti lesi parsial segera setelah cedera. Adanya perubahan EMG yang menunjukkan reinervasi tidak menjamin pemulihan fungsi, dan pemeriksaan harus digabung dengan temuan klinis dan data elektrikal lain. Karena EMG dapat terus menunjukkan perubahan denervasi berat bahkan walau otot berkontraksi volunter, EMG tidak pernah menggantikan pemeriksaan klinis yang teliti. 15

16 Namun hanya melengkapi pemeriksaan klinis. EMG terutama bernilai mengenal anomali dari inervasi, seperti sering terjadi pada lengan bawah dan tangan. 7,8,10 Elektromiografi (EMG) dan studi konduksi saraf menghasilkan hasil abnormal pada cedera saraf radial di tengah dan sepertiga distal humerus. EMG membantu menemukan lokasi cedera dan memantau pemulihan saraf dari waktu ke waktu. EMG mungkin tidak positif selama tiga-enam minggu setelah cedera. Empat bulan setelah cedera, pemulihan saraf harus dibuktikan. EMG dapat dilakukan awalnya untuk menyediakan data dasar, tetapi jika saraf terputus, tidak ada perubahan akan diamati selama tiga-enam minggu. 7,10 Pemeriksaan intra operative neurophsiology monitoring (IOM) adalah suatu cara untuk memonitor fungsi saraf selama pelaksanaan operasi susunan saraf pusat maupun perifer. Tujuan utama adalah untuk mengurangi defisit neurologis paska operasi. 7,10 Pemeriksaan KHS rutin 7 : 1. Pemeriksaan motoris n. radialis, electrode aktif pada m.ekstensor indisis proprius (EIP), electrode stimulasi pada lengan bawah, siku, di bawah sulkus radialis dan di atas sulkus radialis 2. Pemeriksaan n. ulnaris, electrode aktif pada m. abductor digigti minimi (ADM), stimulasi pada pergelangan tangan, di bawah sulkus radialis dan di atas sulkus radialis 3. Pemeriksaan motoris n. medianus, electrode aktif pada m. abductor polisis brevis, stimulasi pada pergelangan tangan dan siku 4. F-respons pada n.medianus dan n.ulnaris 5. Pemeriksaan sensoris n.radialis (electrode aktif pada snuffbox, stimulasi pada pergelangan tangan bilateral 6. Pemeriksaan sensoris n.ulnaris (electrode aktif pada jari V, stimulasi pada pergelangan tangan 7. Pemeriksaan sensoris n.medianus (electrode aktif pada jari II, stimulasi pada pergelangan tangan Pemeriksaan EMG jarum 7 : 1. Paling tidak dua otot yang diinervasi n.interosseus posterior (m.eip, ekstensor karpi ulnaris, ekstensor digitorum komunis) 2. Paling tidak dua otot yang diinervasi n.radialis proksimaal dari n.interosseus posterior, distal dari sulkus radialis (m.brakioradialis, ekstensor karpi radialis kaput longus 3. Paling tidak satu otot yang diinervasi n.radialis, proksimal dari sulkus radialis (m.triseps brakii, m.ankoneus) 4. Paling tidak satu otot yang non n.radialis, korda posterior (m.deltoid, latisimus dorsi) 5. Paling tidak dua otot yang non n.radialis, C7 (fleksor karpi radialis, pronator teres, fleksor polisis longus, fleksor digitorum sublimis dan otot paraspinal servikal) 16

17 Tabel 3: Hasil pemeriksaan elektromioneurografi (EMNG) trauma saraf tepi Sumber : Elektrodiagnostik, Herjanto P., 2013 Tabel 4 : Hasil pemeriksaan elektromioneurografi (EMNG) neuropati saraf radialis Sumber : Elektrodiagnostik, Herjanto P., 2013 Pada kasus, pemeriksaan KHS ke-2 lengan saat masih terpasang ORIF menunjukan : tidak didapatkan potensial aksi motoris dan sensoris (CMAP dan SNAP) N. Radialis kiri sedangkan N. Radialis kanan menunjukan nilai yang normal. Demikian juga N.medianus ke2 17

18 sisi menunjukkan distal latensi, amplitudo, KHS motorik dan sensoris menunjukan nilai yang normal. Secara klinis didapatkan kelumpuhan pada m. EIP, m. EDC, m. ECR dan m.brakioradialis kiri sedangkan m.trisep tidak bisa dievaluasi karena adanya kontraktur. EMG jarum tidak bisa dilakukan karena pasien tidak kooperatif Penatalaksanaan Trauma Akut Saraf Perifer 1. Trauma Terbuka. Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi saraf. Bila luka steril seperti luka kaca atau pisau operasi segera disambung. Bila ujung-ujung sarafnya hancur dan kotor maka ujung-ujung tersebut didekatkan dengan satu jahitan, setelah 2-3 minggu dilakukan penyambungan dengan memotong ujung-ujung yang hancur dan memobilisasinya agar dapat dipertemukan. Penjahitan interfasikular dilakukan secara bedah mikro. Bila Anda menemui kondisi ini maka perlu melakukan identifikasi ujung-ujung saraf tersebut setelah dilakukan debridemen dan irigasi.. 11,12 2. Trauma Tertutup. Pada neuropraksia dan aksonotmesis, tunggu waktu pemulihan. Bila waktu normal penyembuhan belum terlihat tanda-tanda pemulihan maka trauma tersebut adalah neurotmesis dan segera dilakukan eksplorasi untuk melakukan penyambungan. Delayed repair lebih dari empat bulan perlu Anda pikirkan bahwa bagian distal lesi saraf tersebut sudah mengalami fibrotik dan atrofi otot-otot sehingga hasil akhir tidak memuaskan. Oleh sebab itu Anda mengirim penderita 4-6 minggu pasca trauma setelah tanda-tanda pemulihan tidak ditemukan.. 11,12 Prinsip umum penanganannya adalah. 11,12 : a. Mencegah deformitas dengan latihan-latihan sendi, pemasangan removable splint / brace dan koreksi otot-otot agar terjadi keseimbangan b. Koreksi deformitas otot dan tulang seperti passive stretching pada kontraktur sampai melakukan pemanjangan (lengthening) tendo, tenodesis, osteotomi atau artrodesi. c. Memperbaiki keseimbangan otot seperti pemindahan tendon (tendon transfer). d. Kosmetik pada panjang tungkai bawah yang tidak sama (limb discrepancy) dapat dilakukan stimulasi pada tungkai yang pendek. e.rehablitasi Pada radial tunnel syndrome, pengobatan konservatif yang lama diindikasikan jika satu-satunya gejala adalah nyeri. Jika rasa sakit tidak sembuh setelah dua belas minggu, operasi dapat diindikasikan. Untuk posterior sindrom saraf interosea, pengobatan konservatif selama enam sampai dua belas minggu. Pembedahan diindikasikan jika tidak ada perbaikan 18

19 dan terjadi atau kelumpuhan meningkat. Sindrom Wartenberg baik diobati nonoperatif, aplikasi steroid lokal atau iontophoresis digunakan sedangkan dekompresi saraf ditunjukkan hanya dalam kasus-kasus resisten. 11,12 Pengobatan konservatif bervariasi sesuai dengan tingkat dan penyebab neuropati saraf radial. Periode waktu untuk imobilisasi dan terapi farmakologis anti-inflamasi dapat mengurangi pembengkakan dan memperbaiki gejala. Selain itu, splint fungsional membantu mencegah kontraktur dan meningkatkan fungsi sebagai tanda-tanda penyembuhan saraf untuk evaluasi. 11,12 Perlakuan awal untuk radial tunnel syndrome dan sindrom saraf interoseus posterior serupa. Splint dan modifikasi aktifitas dengan membatasi ekstensi berulang siku, pronasi lengan bawah dan fleksi pergelangan tangan. Obat anti-inflamasi dan pemberian kortison tunggal di daerah yang terkena diberikan untuk kedua kondisi, tetapi pada sindrom saraf interosea posterior, otot yang lemah dilindungi dengan splint cock-up. 8,11 Kompresi saraf sensorik radial dangkal (RSN) di lengan distal terbaik diperlakukan secara konservatif dengan menghilangkan kompresi eksternal mungkin, mengurangi peradangan dengan memanfaatkan thumb spica berbasis lengan belat (memungkinkan gerak interphalangeal), dan pemberian obat-obatan anti-inflamasi dan kortison suntikan. Suntikan untuk sindrom Wartenberg ditempatkan di jaringan subkutan hanya punggung ke kompartemen. Jika gejala terus berlanjut setelah empat-enam bulan dan diagnosis yang jelas, pertimbangkan neurolisis atau neuroma eksisi. 11,12 Segera setelah pembebasan dari saraf radial di lengan, splint digunakan untuk menempatkan lengan dan pergelangan tangan pada saat istirahat dengan siku ditekuk sampai 90 dan lengan bawah supinasi netral. Latihan gerak dimulai dengan bertahap menggunakan splint fungsional yang sesuai. Rehabilitasi menekankan motorik dan sensorik dan harus disesuaikan dengan masing-masing pasien. Latihan range of motion (ROM) dimulai pada 1 minggu dan berlanjut selama pengobatan, splint pelindung dapat dimanfaatkan bersama dengan gerakan peregangan dan penguatan secara bertahap. 12 Komplikasi utama dari kompresi saraf radial adalah cedera saraf selama eksplorasi bedah. Komplikasi lain adalah mereka yang dapat terjadi dengan segala bentuk operasi, termasuk infeksi, dehiscence luka, pembentukan keloid, dan tidak terjadinya pemulihan fungsi lengkap tanpa alasan yang jelas. 12 Jika kompresi saraf menyebabkan kerusakan hanya ringan (neurapraksia), pemulihan harus cepat dan lengkap dalam waktu singkat, sekitar dua sampai delapan minggu. Jika cedera lebih parah (axonotmesis), pemulihan akan memakan waktu lebih lama, dan jadwal 19

20 ditentukan oleh seberapa jauh regenerasi akson harus tumbuh reinnervate otot lumpuh. Saraf biasanya sembuh pada tingkat satu mm / hari. Jika ada diskontinuitas dari akson dan selubung, tidak ada kesempatan untuk pemulihan penuh. Hasil operasi apapun tergantung pada kerusakan saraf sebelum operasi. Dengan neurapraksia, baik di lengan, siku, atau pergelangan tangan, hasilnya harus kembali ke fungsi normal pada 80-90% kasus. Dengan axonotmesis tidak akan seperti pada neurapraksia; jarang kembali ke fungsi yang lengkap. Dengan neurotmesis, hasilnya tidak memuaskan bahkan dengan terapi bedah. 12 Pada pasien kemungkinan terjadi neuropraksia karena setelah pengangkatan ORIF, sekitar dua bulan setelah kelumpuhan, kekuatan ototnya hampir kembali sempurna dengan perkembangan yang cepat. Secara keseluruhan kesembuhan menyangkut saraf radialis umumnya baik setelah manajemen konservatif dan operasi. 12 Daftar pustaka 1. Bsteh G, Wanschitz JV, Gruber H, Seppi K, Löscher WN : Prognosis and prognostic factors in non-traumatic acute-onset compressive mononeuropathies - radial and peroneal mononeuropathies. Eur J Neurol 20 : ,

21 2. Ristic S, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The assessment and treatment of nerve dysfunction after trauma around the elbow. Clin Orthop 2000;370: Stern M et al. Radial Nerve Entrapment [internet] [cited July 24 th 2016] Available from: 4. Patni P, Saini N, Arora V, Shekhawat S. Radial nerve entrapment in osseous tunnel without clinical symptoms. Indian J Orthop. Sep 2011;45(5): Jones Royden H.,et all. Netter s neurology. 2 nd edition. Elsevier Saunders p Snell, RS. Clinical Neuroanatomy 7 th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; P Poernomo Herjanto, Basuki Mudjiani, Widjaya Djoenaidi. Petunjuk praktis elektrodiagnostik. Cetakan 1. Surabaya. Airlangga university press hal : Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD. Essensial of Physical Medicine and Rehabilitation. 3 rd ed. Philadelphia : Elsevier; P Kimbrough DA, Mehta K, Wissman RD : Case of the season : Saturday Night Palsy. Semin Roentgenol 48 : , Niver GE, Ilyas AM. Management of radial nerve palsy following fractures of the humerus. Orthop Clin North Am 2013;44: Livani B, Belangero WD, Castro de Medieros R. Fractures of the distal third of the humerus with palsy of the radial nerve: management using minimally-invasive percutaneous plate osteosynthesis. J Bone Joint Surg [Br] 2006;88-B: Ring D, Chin K, Jupiter J. Radial nerve palsy associated with high-energy humeral shaft fractures. J Hand Surg [Am] 2004;29: