Identifikasi Risiko di dalam Rumah Sakit (TIPE INSIDEN NPSA)

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Identifikasi Risiko di dalam Rumah Sakit (TIPE INSIDEN NPSA)"

Glenna Chandra
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Identifikasi Risiko di dalam Rumah Sakit (TIPE INSIDEN NPSA) A B C AKSES : Ranap, Rajal, IGD 1 Pasien Keluar tertunda 2 Pasien Keluar tidak tepat 3 Pasien Keluar ditolak 4 Gagalnya Discharge Planning 5 Keterlambatan Discharge Summary 6 Pasien Pulang Sendiri 7 Gagal untuk follow up 8 Kehilangan janji 9 Gagal mengarahkan 10 Kekurangan / terlambat menyediakan tempat tidur (umum) 11 Kekurangan / terlambat menyediakan tempat tidur (high dep) 12 Pemindahan terlambat / gagal 13 Transportasi yang tidak pantas 14 Transportasi terhambat / gagal 15 Lain lain KECELAKAAN : Semua Instalasi/ unit 1 Tersetrum 2 Terpapar subtansi berbahaya 3 Terpapar radiasi 4 Terpapar asbestos 5 Pergerakan dan perawatan 6 Pergerakan dan perawatan pasien 7 Pergerakan dan perawatan bukan pasien 8 Pergerakan dan perawatan fasilitas 9 Terkena benda yang jatuh 10 Terkena panas/dingin 11 Terkena kendaraan yang bergerak 12 Tergelincir/tersandung/terjatuh 13 Tergelincir / tersandung / terjatuh di level yang sama 14 Tergelincir / tersandung / terjatuh dari atas ke bawah 15 Kecelakaan lalu lintas 16 Terkena perabotan dan perlengkapan 17 Lain-lain BANGUNAN DAN UTILITAS : Semua Instalasi / Unit 1 Dinding rusak 2 Lantai rusak 3 Pipa bocor 4 Gas bocor

2 D 5 Bau limbah pembuangan 6 Pintu terkunci/ tidak dapat berfungsi dengan baik 7 Peralatan rusak 8 Pintu rusak 9 Kegagalan Bleep system 10 Kegagalan perangkat / peralatan 11 Terhambat / gagal untuk mnyediakan alat kepada pengguna 12 Kegagalan IT / Telekomunikasi 13 Kekurangan/tidak tersedianya peralatan 14 Kesalahan pengguna saat menggunakan peralatan 15 Memakai peralatan / perangkat yang salah 16 Tidak memeriksa peralatan / persediaan secara lengkap 17 Kegagalan / terhambatnya sistem pengumpulan / penerimaan 18 Cacat prodak / persediaan 19 Barang jatuh 20 Lain lain DIAGNOSA KLINIS DAN PERLAKUAN KLINIS : Ranap, Rajal, IGD, Penunjang ( Ro, Lab, Gizi, Lau, HD) 1 Terhambat / sulit dalam memperoleh bantuan klinis 2 Terlambat memperoleh Bleep holder atau memanggil staff 3 Diagnosa Terhambat / Gagal 4 Kekurangan / terhambatnya menyediakan physician yang sesuai 5 Diagnosa Salah 6 Perlakuan terlambat / gagal dalam menyadari 7 Perlakuan terlambat / gagal dalam memantau 8 Perlakuan gagal / tidak tepat 9 Perlakuan gagal untuk menghentikan 10 Salah mengidentifikasi pasien 11 Reaksi transfusi darah 12 Error pada komponen transfusi darah / darah 13 Salah dalam membuang 14 Terlambat / masalah dalam memperoleh darah 15 Scan / X-ray / Specimen tidak mencukupi / tidak lengkap 16 Scan / X-ray / Specimen tidak diberi label 17 Scan / X-ray / Specimen Salah 18 Scan / X-ray / Specimen Hilang 19 Scan / X-ray / Specimen tidak terbaca 20 Form permohonan uji tidak ada / tidak lengkap 21 Uji gagal / terlambat untuk dilakukan 22 Hasil uji / hasil laporan gagal / terlambat di interpretasi 23 Hasil uji / hasil laporan salah 24 Hasil uji / hasil laporan gagal / terlambat diterima 25 Hasil uji / hasil laporan hilang

3 E F G 26 Hasil uji / hasil laporan tidak diberi label 27 Error dalam pemberian makanan 28 Salah dalam menyiapkan 29 Salah asupan 30 Makanan berbahaya 31 Terlambat 32 Perlakuan paksaan dari dokter 33 Tidak menyebutkan dokter secara spesifik 34 Kode biru 35 Gunting tertinggal didalam linen 36 Lain lain KOMUNITAS (K3, Ranap, Rajal, Perkantoran, CSSD, 1 Anjing / Tikus / hewan pemukiman / dan lainnya 2 Lokasi staff yang tidak diketahui 3 Kerusakan mobil 4 Lingkungan yang tidak higienis 5 Lingkungan yang tidak aman 6 Support yang tidak memadai 7 Lainnya 8 Terlambat / gagal untuk memberikan bantuan sosial 9 Terlambat / gagalnya LSM / instansi untuk memberikan bantuan Gagalnya residential care home untuk menyediakan 10 bantuan/perawatan MASALAH KEUANGAN (keuangan, kasir, perencanaan) 1 Salah estimasi biaya 2 Pengeluaran double 3 Perbedaan tarif antara nota dengan sistem 4 Salah menginput/mencatat nota pengeluaran 5 Transaksi tidak di input/ dicatat 6 Lainnya MASALAH KEBAKARAN ( Semua unit) 1 Kebakaran ( Kejadian kecelakaan) 2 Alarm kebakaran salah 3 Kebakaran ( Kesengajaan ) 4 Peralatan pemadam kebakaran tidak berfungsi 5 Lainnya H PENGONTROLAN INFEKSI ( CSSD, Ranap, Rajal, HD, K3, 1 Gagal sterilisasi atau kontaminasi 2 Gagal dekontaminasi peralatan (laundry) 3 Infeksi Infeksi silang / infeksi dari perawatan 4 Infeksi Luka 5 Lingkungan klinis yang tidak aman / tidak tepat 6 Masalah limbah klinis yang tidak aman (K3, Ranap,

4 I J K L 7 Terpapar cairan tubuh 8 Cedera / tertusuk jarum suntik 9 Cedera / tertusuk jarum suntik yang kotor 10 Cedera / tertusuk jarum suntik yang bersih 11 Tergores benda tajam bukan needlestick (semua unit) 12 Penyakit yang harus dilaporkan 13 Lainnya INFORMATION 1 Gagal memperoleh persetujuan 2 Rekam pelayanan kesehatan 3 Tidak mengakses ke dokumentasi medis 4 Pelanggaran yang dirahasiakan 5 Salah rekaman tindakan kesehatan mental 6 Rekam Pelayanan medik terlambat memberikan 7 Rekam Pelayanan medik tidak diberi label 8 Rekam Pelayanan medik tidak diberi tanda tangan / tanggal 9 Rekam Pelayanan medik salah memberikan 10 Rencana pelayanan / penaksiran 11 Rujukan hilsng / tidak lengkap/ tidak terbaca 12 Error dalam mencatat perjanjian 13 Salah meletakkan dokumentasi 14 Lainnya KEAMANAN IT 1 Serangan virus 2 Software illegal 3 Kompromised data 4 Kehilangan data 5 Kehilangan / pencurian data 6 Pelanggaran yang ditutup-tutupi 7 Internet tidak dapat digunakan 8 Anti virus kadarluarsa 9 Lainnya PENANGANAN KELAHIRAN 1 Menerima neonatal yang tidak diharapkan di SCBU 2 Kelahiran trauma (lain) 3 Terlambat 15 menit mendatangkan dokter anak 4 Tidak terdiagnosa kelahiran abnormal 5 Lainnya OBAT 1 Resep 2 Resep tidak terbaca 3 Resep salah atau tidak lengkap 4 Tidak ada tanda tangan

5 5 Alergi tidak ditulis 6 Memberikan Obat 7 Label error 8 Salah obat / jumlah 9 Salah kuantitas 10 Terlambat / bermasalah dalam memperoleh obat 11 Kadaluarsa / Obat rusak 12 Administrasi 13 Salah Pasien 14 Salah obat 15 Salah dosis 16 Salah formulasi 17 Salah menetapkan frekuensi / waktu / kadar 18 Salah rute 19 Obat dihilangkan 20 Obat kadaluarsa 21 Alergi dicatat tetapi perlakuan tetap diberikan 22 Administrasi tidak dicatat 23 Pemantauan dan Anjuran 24 Reaksi obat yang merugikan 25 Salah / hilang anjuran lisan / tertulis 26 Gagal memantau teraphy / efek samping 27 Pasien gagal mengikuti petunjuk 28 Keamanan Obat 29 Obat didapatkan dari pencurian atau penipuan 30 Masalah pengontrolat obat-obatan 31 Masalah pengiriman obat 32 Salah penyimpanan 33 Obat hilang / tidak terhitung 34 Obat tidak diberikan 35 Masalah kunci obat 36 Tak diawasi 37 Lainnya 38 Pasien dipindahkan atau dipulangkan 39 Masalah box MAR CHART atau MDS ( cth : Dosset) 40 Salah mengidentifikasi 41 Lainnya M ORGANISASI 1 Masalah Lingkungan 2 Banjir 3 Polusi Minyak 4 Polusi cairan

6 N O 5 Masalah makanan 6 Kegagalan pelayanan (pencahayaan / power / pemanas dll.) 7 Kegagalam sistem On Call 8 Lainnya MASALAH KEAMANAN (RT, HPI, 1 Adanya pengacau 2 Pencurian 3 Pencurian peralatan milik staff 4 Pencurian barang milik rumah sakit 5 Pencurian barang milik pasien 6 Pencurian kendaraan staff / bagian kendaraan 7 Pencurian kendaraan pinjaman / bagian kendaraan 8 Orang hilang 9 Perusakan 10 Lingkungan tidak aman ( termasuk keamanan pribadi) 11 Properti hilang atau salah meletakkan 12 Anggota staff gadungan 13 Kerusakan yang tidak disengaja 14 Penggelapan, kecurangan atau Penipuan 15 Laporan yang dibuat-buat 16 Lainnya 17 Alarm keamanan yang salah MASALAH PENGGUNAPELAYANAN (ranap, rajal, Ok, Ro, HD, 1 Reaksi alergi Dekubitus ( luka akibat penekanan pada kulit karena terlalu lama 2 berbaring) 3 Dekubitus didalam perawatan 4 Dekubitus dari tempat lain 5 Terlambat / gagal untuk memulai Cardio Pulmonary 6 Tidak dilakukan perintah resusitasi 7 Kematian yang mencurigakan 8 Masalah yang berhubungan dengan martabat pasien 9 Penggunaan alkohol dan obat yang ilegal 10 Masalah Torniket 11 Masalah pengantar pasien 12 Bunuh diri 13 Usaha bunuh diri 14 Serangan penyakit secara tiba-tiba 15 Pemasangan infus 16 Bengkak 17 Lebam 18 Lainnya 19

7 P Q R MASALAH STAFF 1 Level yang tidak mencukupi 2 Rekap jabatan / kemampuan yang tidak memadai 3 Kompetensi concern over 4 Supervisi yang tidak memadai 5 Berperilaku di luar seharusnya 6 Lainnya MASALAH PEMBEDAHAN / RUANG OPERASI 1 List detail Ruang operasi salah 2 Terlambat untuk memindahkan ke daftar 3 Persiapan sebelum operasi tidak lengkap 4 Terbakarnya alat diathermy 5 Masalah Torniket 6 Salah letak tanda operasi 7 Ada kesalahan dalam melakukan operasi 8 Salah menyeka atau salah menghitung instrumen 9 Thrombosis vena dalam tidak profilaksis 10 Tidak ada rencana kembali ke ruang operasi 11 Penerimaan akut tidak diharapkan 12 Tidak lengkap persiapan setelah operasi pasien 13 Kardiak ares di OT 14 Perbedaan diagnosa antara Sebelum dan sesudah operasi 15 Kejadian merugikan selama pemberian obat penenang atau anastesi 16 Lainnya MASALAH KEKERASAN 1 Senjata api / senjata berbahaya lainnya 2 Kejahatan Verbal (termasuk telefon) 3 Dari lainnya 4 Dari pasien 5 Dari staff ke staff 6 Kejahatan fisik 7 Dari lain 8 Dari pasien 9 Dari staff ke staff 10 Pembunuhan oleh pasien 11 Rasis 12 Dari lain 13 Dari pasien 14 Dari staff ke staff 15 Kekerasan pada anak 16 Seksual 17 Dari lain 18 Dari pasien

8 19 Dari staff ke staff 20 Bullying 21 Dari lain 22 Dari pasien 23 Dari staff ke staff 24 Kekerasan pada orang dewasa 25 Lainnya

dokumen-dokumen yang mirip

CONTOH CONTOH INSIDEN. No. INSTALASI INDIKATOR JENIS

CONTOH CONTOH INSIDEN. No. INSTALASI INDIKATOR JENIS = kejadian tidak diinginkan KTC= kejadian tanpa cedera = kejadian potensi cedera KNC= kejadian nyaris cedera CONTOH CONTOH INSIDEN No. INSTALASI INDIKATOR JENIS 1. Instalasi Gawat darurat Insiden kesalahan