LAPORAN PEDAHULUAN ABDOMINAL PAIN

Transkripsi

1 LAPORAN PEDAHULUAN ABDOMINAL PAIN A. PENGERTIAN Nyeri abdomen merupakan sensasi subjektif tidak menyenanngkan yang terasa disetiap regio abdomen (Pierce A. Grace &Neil R.Borley, 2006). Nyeri abdomen ada dua yaitu, nyeri abdomen akut dan nyeri abdomen kronis. Nyeri Abdomen Akut Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri dengan onset mendadak, dan/durasi pendek. Nyeri alih (referred pain) adalah persepsi nyeri pada suatu daerah yang letaknya jauh dari tempat asal nyeri. Keluhan yang menonjol dari pasien dengan abdomen akut adalah nyeri perut. Rasa nyeri perut dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan di abdomen atau di luar abdomen seperti organ-organ di rongga toraks. Nyeri abdomen dibedakan menjadi dua yaitu nyeri visceral dan nyeri somatik. 1. Nyeri Viseral : Nyeri visceral terjadi karena rangsangan pada peritoneum yang meliputi organ intraperitoneal yang dipersarafi oleh susunan saraf otonom. Peritoneum viseral tidak sensitif terhadap rabaan, pemotongan atau radang. Kita dapat melakukan sayatan atau jahitan pada usus tanpa dirasakan oleh pasien, akan tetapi bila dilakukan tarikan, regangan atau kontraksi yang berlebihan dari otot (spasme) akan member rasa nyeri yang tumpul disertai rasa sakit. Pasien biasanya tidak dapat menunjukkan secara tepat lokalisasi nyeri, digambarkan pada daerah yang luas dengan memakai seluruh telapak tangan. Karena nyeri ini tidak pengaruhi oleh gerakan, pasien biasanya bergerak aktif tanpa menyebabkan bertambahnya rasa nyeri.

2 2. Nyeri somatik : Terjadi karena rangsangan pada peritoneum parietale yang dipersarafi oleh saraf tepi diteruskan ke susunan saraf pusat. Rasa nyeri seperti ditusuk-tusuk atau disayat dengan pisau yang dapat ditunjukkan secara tepat oleh pasien dengan menunjukkannya memakai jari. Rangsanagn dapat berupa rabaan, tekanan, perubahan suhu, kimiawi atau proses peradangan. Pergeseran antara organ viseral yang meradang dengan peritoneum parietal akan menimbulkan rangsangan yang menyebabkan rasa nyeri. Baik akibat peradangannya sendiri maupun gesekan antara kedua peritoneum dapat menyebabkan rasa nyeri atau perubahan intensitas rasa nyeri. Keadaan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pasien dengan apendisitis akut. Setiap gerakan dari pasien juga akan menambah rasa nyeri, baik itu berupa gerakan tubuh maupun gerakan pernafasan yang dalam atau batuk. Hal inilah yng menerangkan mengapa pasien dengan abdomen akut biasanya berusaha untuk tidak bergerak, bernafas dangkal dan menahan batuk. Lokalisasi nyeri, sifat nyeri serta hubungannya dengan gejala lain memungkinkan kita dapat lebih mendekati diagnosis kemungkinan. Nyeri Abdomen Kronis Nyeri abdomen kronis biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri berlanjut, baik yang berjalan dalam waktu lama atau berulang/hilang timbul. Nyeri kronis dapat behubungan dengan ekserbasi akut. B. ETIOLOGI Nyeri abdomen dapat disebabkan oleh masalah disepanjang saluran pencernaan atau diberbagai bagian abdomen, yang bisa berupa : a. ulkus yang mengalami perforasi b. irritable bowel syndrome c. apendisitis d. pankreasitis e. batu empedu.

3 Beberapa kelainan tersebut bersifat relative ringan ; yang lain mungkin bisa berakibat fatal. C. PATOFISIOLOGI Rasa nyeri pada abdominal baik mendadak maupun berulang, biasanya selalu bersumber pada: visera abdomen, organ lain di luar abdomen, lesi pada susunan saraf spinal, gangguan metabolik, dan psikosomatik. Rasa nyeri pada abdomen somatik berasal dari suatu proses penyakit yang menyebar ke seluruh peritoneum dan melibatkan visera mesentrium yang beisi banyak ujung saraf somatik, yang lebih dapat meneruskan rasa nyerinya dan lebih dapat melokalisasi rasa nyeri daripada saraf otonom. Telah diketahui pula bahwa gangguan pada visera pada mulanya akan menyebabkan rasa nyeri visera, tetapi kemudian akan diikuti oleh rasa nyeri somatik pula, setelah peritoneum terlibat. Rasa nyeri somatik yang dalam akan disertai oleh tegangan otot dan rasa mual yang merupakan gejala khas peritonitis. Reflek rasa nyeri abdomen dapat timbul karena adanya rangsangan nervus frenikus, misalnya pada pneumonia. Rasa nyeri yang berasal dari usus halus akan timbul didaerah abdomen bagian atas epigastrium, sedangkan rasa nyeri dari usus besar akan timbul dibagian bawah abdomen. Reseptor rasa nyeri didalam traktus digestivus terletak pada saraf yang tidak bermielin yang berasal dari sistem saraf otonom pada mukosa usus. Jaras sasaraf ini disebut sebagai serabut saraf C yang dapat meneruskan rasa nyeri lebih menyebar dan lebih lama dari rasa nyeri yang dihantarkan dari kulit oleh serabut saraf A. reseptor nyeri pada abdomen terbatas di submukosa, lapisan muskularis, dan serosa dari organ abdomen. Serabut C ini akan bersamaan dengan saraf simpatis menuju ke ganglia pre dan paravertebra dan memasuki akar dorsa ganglia. Impuls aferen akan melewati medula spinalis pada traktus spinotalamikus lateralis menuju talamus, kemudian ke korteks serebri. Impuls aferen dari visera biasanya dimulai oleh regangan atau akibat penurunan ambang nyeri pada jaringan yang meradang. Nyeri ini khas bersifat tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi. Impuls nyeri dari visera abdomen atas ( lambung, duodenum, pankreas, hati, dan sistem empedu ), mencapai medula spinalis pada segmen torakalis 6,7,8 serta dirasakan didaerah epigastrium. Impuls nyeri yang timbul dari segmen usus yang meluas dari ligamentum Treitz sampai fleksura hepatika memasuki segmen torakalis 9 dan 10, dirasakan di sekitar

4 umbilikus. Dari kolon distalis, ureter, kandung kemih, dan traktus gnetalia perempuan, impuls nyeri mencapai segmen torakal 11 dan 12 serta segmen lumbalis pertama. Nyeri dirasakan pada daerah suprapubik dan kadang-kadang menjalr ke labium atau skrotum. Jka proses penyakit meluas ke peritorium maka impuls nyeri dihantarkan oleh serabut aferen somatis ke radiks spinal segmentalis 1,3. nyei yang disebabkan oleh kelainan metabolik seperti pada keracunan timah, dan porfirin belum jelas patofisiologi dan patogenesisnya.

5 Pathway Etilogi Etilogi Appendikst is akut fokal Penyumbatan Massa keras dari feses Edema Diapedesis bakteri Ulserasi mukosa Nyeri abdomen pada kuadran kanan bawah Tumor atau benda asing Tekanan intraluminal Penghambatan aliran limfe Appendiks berisi pus Sekresi mukus meningkat Peningkatan tekanan Infark dinding appendiks ganggrenosa Peningkatan produksi HCL Massa lokal (infiltrat appendikularis) Nyeri hebat appendiksitis Mual muntah Spasme abdomen appendiktomy Nafsu Distensi makan abdomen berkurang Insisi bedah Resiko Menekan perubahan gasternutrisi kurang dari kebutuhan Peningkatan produksi HCL Pembatasan intake cairan Resiko kurang vol Nyeri post op Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas

6 cairan D. MANIFESTASI KLINIS 1. Nyeri abdomen 2. Mual, muntah 3. Tidak nafsu makan 4. Lidah dan mukosa bibir kering 5. Turgor kulit tidak elastis 6. Urine sedikit dan pekat 7. Lemah dan kelelahan E. KOMPLIKASI a. Perporasi gastrointestinal b. Obstruksi gastrointestinal F. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan fisik b. Pemeriksaan DL c. Amilase :Kadar serum >3x batas atas kisaran normal merupakan diagnostik pankreatitis. d. β-hcg(serum) : Kehamilan ektopik (kadar β-hcg dalam serum lebih akurat daripada dalam urine) e. Gas darah arteri :Asidosis metabolik(iskemia usus, peritonitis, pankreatitis) f. Urin porsi tengah (MSU):infeksi saluran kemih g. EKG:Infark miokard h. Rotgen thorak:viskus perforasi(udara bebas),pneumonia i. Rotgen Abdomen :Usus iskemik(dilatasi,usus yang edema dan menebal),pankreatitis(pelebaran jejunum bagian atas sentimel),kolangitis(udara dalam cababg bilier),kolitis akut(kolon mengalami dilatasi,edema dan gambaran menghilang),obstruksi akut(usus mengalami dilatasi,tanda string of pearl ) Batu Ginjal (Radioopak dalam saluran ginjal ) j. Ultrasonografi k. CT scan : merupakan pemeriksaan penunjang pilihan untuk inflamasi peritonium yang tidak terdiagnosis (terutama pada orang tua yang didiagnosis bandingnya luas,pada pasien yang dipertimbangkan untuk dilakukan laparotomi dan diagnosis belum pasti,,pankreatitis,trauma hati/limpa/mesenterium,divertikulitis,aneurisma l. IVU (urografi intravena) : batu ginjal,obtruksi saluran ginjal G. PENATALAKSANAAN MEDIS a. Pemberian analgetik

7 b. Pembedahan H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN a. Kaji nyeri dengan tehnik PQRST b. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi c. Berikan posisi yang nyaman pada klien d. Berikan HE tentang nyeri

8 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ABDOMINAL PAIN 1. Pengkajian 1. Pasien mengeluh nyeri perut. 2. Nadi meningkat 3. Tekanan darah meningkat 4. RR meningkat 5. Pasien tampak meringis. 6. Pasien mengatakan nyeri ringan sedang 7. Pasien mengatakan nyerinya bersifat tumpul, pegal, dan berbatas tak jelas serta sulit dilokalisasi 8. Pasien hanya minum < 8 gelas sehari 9. Pasien muntah-muntah 10. Pasien tampak lemah. 11. Lidah dan mukosa bibir pasien kering. 12. Turgor kulit tidak elastis. 13. Urine sedikit dan pekat. 14. Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan. 15. Pasien hanya makan sedikit dari porsi yang diberikan. 16. Berat badan pasien turun 17. Pasien tampak lemah dan kelelahan 18. Kekuatan otot Pasien tidak bisa melakukan aktivitas. Pemeriksaan fisik Dilaksanakan dengan memeriksa dulu keadaan umum penderita (status generalis) untuk evaluasi keadaan sistim pemafasan, sistim kardiovaskuler dan sistim saraf yang merupakan sistim vital untuk kelangsungan kehidupan. Pemeriksaan keadaan lokal (status lokalis abdomen) pada penderita dilaksapakan secara sistematis dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi. Tanda-tanda khusus pada akut abdomen tergantung pada penyebabnya seperti trauma, peradangan, perforasi atau obstruksi. Inspeksi Tanda-tanda khusus pada trauma daerah abdomen adalah : - Penderita kesakitan. Pernafasan dangkal karena nyeri didaerah - abdomen. Penderita pucat, keringat dingin. - Bekas-bekas trauma pads dinding abdomen, memar, luka,prolaps omentum atau usus. Kadang-kadang pada trauma tumpul abdomen sukar ditemukan tanda-tanda

9 khusus, maka harus dilakukan pemeriksaan berulang oleh dokter yang sama untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya perubahan pada pemeriksaan fisik. - Pada ileus obstruksi terlihat distensi abdomen bila obstruksinya letak rendah, dan bila orangnya kurus kadang-kadang terlihat peristalsis usus (Darm-steifung). Palpasi a) Akut abdomen memberikan rangsangan pads peritoneum melalui peradangan atau iritasi peritoneum secara lokal atau umum tergantung dari luasnya daerah yang terkena iritasi. b) Palpasi akan menunjukkan 2 gejala : 1. Perasaan nyeri Perasaan nyeri yang memang sudah ada terus menerus akan bertambah pads waktu palpasi sehingga dikenal gejala nyeri tekan dan nyeri lepas. Pada peitonitis lokal akan timbul rasa nyeri di daerah peradangan pads penekanan dinding abdomen di daerah lain. 2. Kejang otot (defense musculaire, muscular rigidity) Kejang otot ditimbulkan karena rasa nyeri pads peritonitis diffusa yang karena rangsangan palpasi bertambah sehingga secara refleks terjadi kejang otot. Perkusi Perkusi pads akut abdomen dapat menunjukkan 2 hal. 1) Perasaan nyeri oleh ketokan pads jari. Ini disebut sebagai nyeri ketok. 2) Bunyi timpani karena meteorismus disebabkan distensi usus yang berisikan gas pads ileus obstruksi rendah. Auskultasi Auskultasi tidak memberikan gejala karena pada akut abdomen terjadi perangsangan peritoneum yang secara refleks akan mengakibatkan ileus paralitik. Pemeriksaan rectal Toucher atau perabaan rektum dengan jari telunjuk juga merupakan pemeriksaan rutin untuk mendeteksi adanya trauma pads rektum atau keadaan ampulla recti apakah berisi faeces atau teraba tumor. 2. Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri akut berhubungan dengan post operasi ditandai dengan Pasien mengeluh nyeri perut, nadi meningkat, tekanan darah meningkat, RR meningkat, Pasien tampak meringis dan pasien mengatakan slaka nyeri ringan - sedang. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan intake cairan insisi bedah ditandai dengan pasien tampak lemah, lidah dan mukosa bibir pasien kering, turgor kulit tidak elastis, urine sedikit dan pekat, minum < 8 gelas.

10 3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat nyeri insisi bedah ditandai dengan pasien lemah, tampak kelelahan. 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah ditandai dengan Pasien mengatakan mual dan tidak nafsu makan, pasien hanya makan sedikit dari porsi yang diberikan, dan berat badan pasien turun 3. Intervensi 1. Nyeri akut berhubungan dengan post operasi Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam di harapkan nyeri dapat berkurang atau terkontrol dengan kriteria hasil : 1. Nyeri pasien dapat berkurang 2. Skala intensitas nyeri berkurang Pasien tampak tenang 4. TTV tampak normal ( dalam batas normal ) Intervensi 1. Jelaskan kepada klien tindakan yang akan di lakukan. Rasional 1. klien mengetahui dan dapat mengikuti tindakan yang akan di lakukan 2. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan istirahatkan klien 3. Ajarkan dan dorong pasien tehnik relaksasi napas dalam 2. lingkungan tenang akan menurunkan stimulus nyeri eksternal dan pembatasan pengunjung akan membantu meningkatkan kondisi okisigen (O2) ruangan 3. Dengan tehnik relaksasi nyeri dapat mengurangi nyeri. 4. Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman, dan gunakan 4. untuk menurunkan ketegangan atau spasme otot dan untuk

11 bantal untuk membebat atau menyokong daerah yang sakit bila diperlukan. mendistribusikan kembali tekanan pada bagian tubuh 5. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Observasi TTV 7. Observasi skala nyeri 5. Kolaborasi dengan pemberian analgetik sesuai indikasi dapat memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri dapat berkurang. 6. Peningkatan nadi menunjukkan adanya nyeri. 7. Untuk mengetahui intervensi selanjutnya dan untuk melihat skala nyeri. 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan intake cairan insisi bedah Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan 2 x 24 jam di harapkan volume cairan tetap adekuat dengan kriteria hasil : 1. Tanda-tanda vital tetap stabil 2. Warna kulit dan suhu normal 3. Kadar elektrolit tetap dalam rentang normal 4. Pasien mempunyai turgor kulit normal dan membran mukosa lembab Intervensi 1. Pantau dan catat tanda-tanda vital setiap 2 jam atau sesering mungkin sesuai keperluan sampai stabil. Kemudian pantau dan catat tandatanda vital setiap 4 jam. 2. Selimuti pasien hanya dengan kain yang tipis. Hindari terlalu panas Rasional 1. Takikardia, dispnea, atau hipotensi dapat mengindikasikan kekurangan volume cairan atau ketidakseimbangan elektrolit. 2. Untuk mencegah vasodilatasi, terkumpulnya

12 3. Ukur asupan dan haluaran setiap 1 sampai 4 jam. Catat dan laporkan perubahan yang signitifikan termasuk urine, feses, muntahan, drainase luka. 4. Berikan cairan, darah atau produk darah, atau ekspander plasma darah di ektremitas, dan berkurangnya volume darah sirkulasi. 3. Haluaran urine yang rendah dan berat jenis urine yang tinggi mengindikasikan hopovolemia. 4. Untuk mengganti cairan dan kehilangan darah serta mempermudah pergerakan cairan ke dalam ruang intravaskular, pantau dan catat keefektifan dan semua efek yang tidak diharapkan. 3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat nyeri insisi bedah: Setelah diberikan asuhan keperawatan pasien akan menunjukkan tingkat peningkatan aktivitas optimal dengan kriteria hasil : 1. Pasien menyatakan keinginannya untuk meningkatkan aktivitas 2. Pasien mengindentifikasi faktor-faktor terkontrol yang menyebabkan kelemahan 3. Tekanan darah, kecepatan nadi dan respirasi, tetap dalam batas yang ditetapkan selama aktivitas 4. Pasien menyatakan rasa puas dengan setiap tingkat aktivitas baru yang dapat dicapai Intervensi 1. Diskusikan dengan pasien tentang perlunya beraktifitas Rasional 1. Untuk mengkomunikasikan kepada pasien bahwa aktivitas akan meningkatkan

13 2. Identifikasi aktivitas-aktivitas pasien yang diinginkan dan sangat berarti baginya 3. Dorong pasien untuk membantu merencanakan kemajuan aktivitas yang mencakup aktivitas yang diyakini sangat penting oleh pasien 4. Intruksikan dan bantu pasien untuk beraktivitas diselingi istirahat 5. Identifikasi dan minimalkan faktorfaktor yang dapat menurunkan toleransi latihan pasien 6. Pantau dan respons fisiologis terhadap peningkatan aktivitas (termasuk respirasi, denyut dan iramma jantung, tekanan darah) kesejahteraan fisik dan psikososial 2. Untuk mrningkatkan motivasinya agar lebih aktif 3. Partisipasi pasien dalam perencanaan dapat membantu memperkuat keyakinan pasien 4. Untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan mencegah keletihan 5. Untuk membantu meningkatkan aktivitas pasien 6. Untuk meyakinkan bahwa frekuensinya kembali 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual muntah Tujuan : kebutuhan nutrisi tubuh dapat tercukupi secara optimal dengan kriteria hasil : 1. Pasien makan secara mandiri tanpa di dorong 2. Berat badan pasien bertambah (kg) setiap minggu 3. Pasien dan anggota keluarga mengomunikasikan pemahaman kebutuhan diet khusus Intervensi 1. Jelaskan kepada klien tindakan yang akan di lakukan. Rasional 1. klien mengetahui dan dapat mengikuti tindakan yang akan di lakukan

14 2. Beri kesempatan pasien mendiskusikan alasan untuk tidak makan 3. Tentukan makanan kesukaan pasien dan usahakan untuk mendapatkan makan tersebut, tawarkan makanan yang merangsang indra penciuman, penglihatan dan taktil 2. untuk membantu mengkaji penyebab gangguan makan 3. untuk meningkatkan nafsu makan pasien 4. Observasi dan catat asupan pasien 5. Timbang berat badan pasien pada jam yang sama setiap hari. Beri penguatan penambahan berat badan dengan pujian atau penghargaan 4. untuk mengkaji zat gizi yang di konsumsi dan suplemen yang diperlukan 5. Tindakan ini memberikan data akurat dan memberikan pengendalian pada pasien tentang makanan yang akan dimakan dan pujian atau penghargaan yang di dapatkan 5. Implementasi Adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Effendi, 1995). 1. Nyeri akut berhubungan dengan spasme abdomen IMPLEMENTASI

15 1. Menjelaskan kepada klien tindakan yang akan di lakukan. 2. Manajemen lingkungan: lingkungan tenang, batasi pengunjung, dan istirahatkan klien 3. Mengajarkan dan dorong pasien tehnik relaksasi napas dalam 4. Membantu pasien untuk mendapatkan posisi yang nyaman, dan gunakan bantal untuk membebat atau menyokong daerah yang sakit bila diperlukan. 5. Berkolaborasi pemberian analgetik 6. Mengobservasi TTV 7. Mengobservasi skala nyeri 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah IMPLEMENTASI 1. Memantau dan mencatat tanda-tanda vital setiap 2 jam atau sesering mungkin sesuai keperluan sampai stabil. Kemudian pantau dan catat tandatanda vital setiap 4 jam. 2. Menyelimuti pasien hanya dengan kain yang tipis. Menghindari kain yang terlalu panas 3. Mengukur asupan dan haluaran setiap 1 sampai 4 jam. Catat dan laporkan perubahan yang signitifikan termasuk urine, feses, muntahan, drainase luka. 4. Memberikan cairan, darah atau produk darah, atau ekspander plasma 3. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat nyeri IMPLEMENTASI 1. Mendiskusikan dengan pasien tentang perlunya beraktifitas 2. mengidentifikasi aktivitas-aktivitas pasien yang diinginkan dan sangat berarti baginya 3. Mendorong pasien untuk membantu merencanakan kemajuan aktivitas yang mencakup aktivitas yang diyakini sangat penting oleh pasien 4. Mengintruksikan dan membantu pasien untuk beraktivitas diselingi istirahat 5. Mengidentifikasi dan meminimalkan faktor-faktor yang dapat menurunkan toleransi latihan pasien

16 6. Memantau dan merespons fisiologis terhadap peningkatan aktivitas (termasuk respirasi, denyut dan iramma jantung, tekanan darah) 4. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh IMPLEMENTASI 1. Menjelaskan kepada klien tindakan yang akan di lakukan. 2. Memberi kesempatan pasien mendiskusikan alasan untuk tidak makan 3. menentukan makanan kesukaan pasien dan usahakan untuk mendapatkan makan tersebut, tawarkan makanan yang merangsang indra penciuman, penglihatan dan taktil 4. Mengobservasi dan catat asupan pasien 5. Menimbang berat badan pasien pada jam yang sama setiap hari. Beri penguatan penambahan berat badan dengan pujian atau penghargaan 6. Evaluasi 1. Nyeri pasien berkurang atau hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan. 2. Volume cairan seimbang. 3. Pasien dapat melakukan aktivitasnya kembali setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Tidak terjadi kekurangan nutrisi

17 Daftar pustaka Arief Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W.I., dkk Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2 Edisi Ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 4. CordellWH, KeeneKK, GilesBK, etal: TheHighPrevalenceofPain in Emergency Medicalcare. Am J Emerg Med 20: , Fauci, Antoni, dkk Harrison s Principles of Internal Medicine. Edisi 17. New York. Mcgrawhill companies. 6. Graff LG, Robinson D: Abdominal Pain and Emergency Department Evaluation. Emerg MedClin North Am 19: , Pierce A. Grace & Neil R. Borley, At a Glance Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EMS 8. R,Sjamsuhidajat, Wim de jong.2010.buku Ajar Ilmu Bedah.Jakarta: EGC. 9. Sudoyo, Aru W, dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V.Jakarta : Balai Penerbit FKUI.