REFERAT KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN (THT) DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA)

Transkripsi

1 REFERAT KEPANITERAAN KLINIK ILMU TELINGA, HIDUNG, DAN TENGGOROKAN (THT) DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA) Disusun oleh: Maria Maureen Ridwan ( ) Pembimbing : dr. Pulo R. S. Banjarnahor, SpTHT FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE 2017

2 BAB 1 PENDAHULUAN Tidur dan bernapas merupakan bagian proses fisiologis yang mendasar dalam kehidupan manusia sehari-hari. Bila proses bernapas berhenti sementara dalam beberapa menit, kehidupan manusia juga berhenti. Tidur merupakan bagian lain dari proses fisiologis tersebut, bila terjadi gangguan pada proses tidur akan berakibat gangguan pada kualitas hidup. Obstructive sleep apnea merupakan gangguan yang paling sering terjadi. Keadaan ini terjadi bila ventilasi menurun atau tidak ada ventilasi yang disebabkan oklusi parsial atau oklusi total pada saluran napas atas selama paling tidak 10 detik tiap episode yang terjadi. Episode henti nafas (apnea) sering berlangsung antara 10 detik sampai 60 detik. Obstructive sleep apnea (OSA) sebenarnya merupakan masalah mekanikal, pada saat tidur akan mengalami gangguan pada saluran pernafasan dikarenakan posisi lidah yang menutupi uvula dan soft palate dikarenakan terjadinya relaksasi pada otototot daerah lidah, sehingga uvula dan soft palate ini akan jatuh kebelakang dan menutupi tenggorokan. OSA sangat berhubungan dengan gejala-gejala seperti gangguan tidur akibat sesak dan tersedak, mengantuk disiang hari, mendengkur keras pada saat tidur, sakit kepala pada pagi hari, gangguan mental. Gangguan gangguan

3 ini yang biasanya sering terjadi pada penderita OSA. Orang-orang yang beresiko tinggi terkena OSA adalah yang memiliki kelainan anatomi pada tenggorokan yang menyebabkan kecilnya saluran pernafasan, obesitas, pria lebih beresiko dibandingkan dengan wanita, perokok aktiv dan seringnya mengkonsumsi alkohol. Gold Standard dalam mendiagnosa OSA adalah polisomnografi. Penatalaksaan yang dilakukan harus disesuaikan dengan derajat keberatan OSA dan sumber yang menimbulkan OSA. Gangguan pernapasan ini dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Di Amerika sekitar 12 juta orang usia tahun menderita OSA dan seitap tahun meninggal karena penyakit kardiovaskular yang berhubungan dengan gangguan pernapasan saat tidur. Gangguan ini dapat menyebabkan profesifiti gagal jantung dan prognosis yang buruk.

4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Obstructive Sleep Apnea adalah penyakit yang sangat umum yang ditandai dengan episode berulang dari obstruksi jalan nafas atas berhubungan dengan penyempitan saluran nafas pada keadaan tidur yang dapat mengakibatkan terbangunnya pada saat tidur secara berulang dikarenakan adanya henti nafas, menurunnya ventilasi dan saturasi oksihemoglobin. 2.2 Epidemiologi Pada bangsa kaukasia, pria usia pertengahan prevalensi sebesar 4% dan perempuan 2%. Bangsa cina di Hongkong pria usia pertengahan sebesar 4% dan perempuan 2%. Populasi di atas usia 65 tahun prevalensinya lebih dari 10%. 2.3 Etiologi Usia Usia yang semakin tua akan lebih mudah terkena karena adanya perubahan struktur dari faring, dan otot-otot pernafasan mendapatkan sinyal yang terbatas dari otak agar tetap kaku sehingga menjadi lemah dan menutup jalan nafas Obesitas Kelebihan berat badan akan mempengaruhi mekanisme dari saluran pernafasan atas seperti : o Naiknya deposit lemak pada parapharyngeal, menyebabkan sempitnya jalanya pernafasan atas o Perubahan dalam mekanisme kompensasi syaraf yang menjaga jalan nafas o Ketidakstabilan dalam kontrol pernafasan Jenis Kelamin Pria beresiko tinggi terkena OSA dibandingkan dengan wanita Hal ini dimungkinkan berhubungan dengan pengaruh hormon Bentuk anatomi kepala dan leher

5 Dapat mempengaruhi besar kecilnya saluran pernafasan, dimana kecilnya saluran pernafasan memiliki resiko lebih tinggi Genetik Anatomi dari sistem pernafasan tidak jauh beda dari faktor keluarga Merokok dan alcohol Alkohol dapat membuat kolapsnya saluran pernafasan atas, dan dapat menyebabkan hypopnea, memperpanjang durasi apneu yang dapat menyebabkan hipoksemia pada saat tidur, dan dapat menyebabkan kolaps dari otot oropharyngeal. 2.4 Patofisiologi OSA merupakan hasil dari proses dinamik penyempitan atau lumpuhnya (collaps) saluran nafas atas selama tidur. Tempat paling sering terjadi obstruksi pada populasi dewasa adalah dibelakang ovula dan velofaring (palatum molle) kemudian pada oropharynx, atau kombinasi keduanya. Patensi saluran napas atas sebagian besar diatur oleh otot-otot faring, yang diklasifikasikan menjadi 2 bagian. Yang pertama adalah otot fase inspirasi, misalnya musculus genioglossus yang mengatur kontraksi regular dengan menyesuaikan pada gerakan pernapasan. Fungsinya seperti diafragman. Tonus otot pada kelompok ini diatur selama periode tidur. Yang kedua adalah otot yang tonus ritmiknya konstan, misalnya musculus palatinus tensi. Tonus otot ini konstan, yang dapat hilang atau menurun tonusnya pada keadaan tidur. Tahanan pada saluran napas atas meningkat bermakna selama tidur, dan dapat lebih meningkat bila ada factor predisposisi yang mendukung terjadinya penutupan saluran napas, atau terjadi peningkatan beban pada otot-otot dilator faringeal. Lumpuhnya (collaps) saluran napas atas terjadi bila tekanan negative yang dibuat oleh otot-otot pernapasan lebih besar dari kemampuan otot-otot yang berfungsi melebarkan saluran napas atas. Periode apnea (tak bernapas), biasanya diakhiri dengan bentuk arousal dari tidur, di mana otot-otot yang berperan pada dilatasi saluran napas atas mulai bekerja normal dan aliran udara pernapasan kembali normal. Proses arousal selama periode tidur berakibat proses tidur mengalami fragmentasi, kadang pasien bisa terbangun mendadak.

6 Saturasi oksigen dapat menurun lebih dari 3% akibat obstruksi saluran napas lebih dari 80%. Pada hypopnea, obstruksi jalan napas berkisar antara 30% sampai 50% dengan penurunan saturasi oksigen lebih dari 3%. Kebanyakan pasien mengalami keadaan henti napas (apnea) antara 20 sampai 30 kejadian perjam dan bisa lebih dari 200 kali permalem. Keadaan ini menjadi penyebab utama hipersomnolen pada pasiennya. 2.5 Manifestasi Klinis Gejala malam hari saat tidur - Mengorok - Mengeluarkan air liur saat tidur - Mulut kering - Tidur tidak nyenyak / tebangun saat tidur - Dapat terjadi henti nafas saat tidur - Tersedak atau nafas tersengal saat tidur Gejala saat pagi atau siang hari - Mengantuk - Pusing saat bangun tidur pagi hari - Refluks gastroesofageal - Tidak bisa konsentrasi

7 - Depresi - Penurunan libido - Impotensi - Bangun tidur terasa tak segar 2.6 Diagnosis Diagnosis OSA dapat ditentukan berdasarkan tanda dan gejala klinis dimulai dari anamnesis dengan menanyakan tentang riwayat mendengkur, waktu tidur, tersedak pada saat tidur, rasa ngantuk pada siang hari dan dapat dinali keparahannya dengan Epworth Sleepiness Scale, sakit kepala pada pagi hari, insomnia, berkurangnya daya ingat dan konsentrasi, sering atau tidaknya terpapar polusi udara, nocturia. Pemeriksaan fisik juga dapat mendukung diagnosis OSA dengan melakukan pemeriksaan respiratori, kardiovaskular dan neruologik untuk mengetahui penyebabnya dan ada atau tidaknya secondary infection seperti gagal jantung, hipertensi, diabetes mellitus tipe 2, stroke, hipertensi pulmonal,. Adanya penyempitan saluran nafas atas, macroglossia, hipertrofi tonsil, pembesaran ulvula, abnormalitas nasal (terdapat polip, deviasi, pembesaran konka), pengecekan obesitas dengan menggunakan BMI (BMI 30 kg/m 2 ), besarnya ukuran lingkar kepala (>17 inci pada pria, >16 inci pada perempuan). Diagnosis pasti penderita PSA dapat dilakukan dengan pemeriksaan polisomnografi. Pada OSA untuk melihat episode berhentinya aliran udara yang berulang diikuti dengan upaya respirasi continue. POLISOMNOGRAFI Polisomnografi merupakan alat uji diagnostic mengevaluasi gangguan tidur, dilakukan pada saat malam hari di laboratorium tidur. Laboratorium tidur biasanya terdapat di klinik atau rumah sakit tetapi ruangan ini di desain sedemikian rupa sehingga tidak memberikan kesan sarana kesehatan. Pemeriksaan terdiri dari elektroensefalogram (EEG), electromyogram (EMG), elektrookulogram (EOG), parameter respirasi, electrocardiogram (ECG),

8 saturasi oksigen dan mikrofon untuk merekam dengkuran. Penderita dimonitor selama 6 jam 10 menit. Mendengkur dan obesiti merupakan faktor resiko OSA, tanpa gejala klinis tidak merupakan indikasi pemeriksaan polisomnografi. Pemeriksaan ini cukup untuk mengevaluasi gangguan tidur selama rekaman satu malam, beberapa variable yang direkam selama penelitian tidur adalah stadium tidur, upaya pernafasan, aliran udara, saturasi oksihemoglobin arteri, posisi tubuh, gerakan anggota badan, irama dan denyut jantung. Polisomnografi merupakan baku emas diagnosis gangguan tidur, yang meneliti tidur penderita, analisa tingkat tidur dan saturasi oksigen, aliran udara melalui mulut dan hidung, gerakan nafas, pola elektrokardiografi, posisi tubuh dan gerakan anggota badan. Tujuan penelitian tidur ini untuk konfirmasi diagnosis OSA, beratnya apnea, pemilihan terapi dan evaluasi respon terapi. Tingkat tidur dinilai dengan EEG, EOG, EMG. Gambaran polisomnogram yang berbeda pada obstructive apnea.

9 Kategori beratnya apnea tidur berdasarkan AHI terdiri dari apnea tidur ringan dengan AHI 5-15, saturasi oksigen 86% dan keluhan ringan, apnea tidur sedang dengan AHI 15-30, saturasi oksigen 80-85% dan keluhan mengantuk dan sulit konsentrasi, apnea tidur berat dengan AHI 30, saturasi oksigen kuran dari 80% dan gangguan tidur. Seseorang dikatakan menderita OSA jika terdapat : 1. Keadaan mengantuk berat sepanjang hari yang tidak dapat dijelaskan karenan sebab lain 2. Dua atau lebih keadaan seperti tersedak sewaktu tidur, terbangun beberapa kali ketika tidur, tidur yang tidak menyebabkan rasa segar, perasaan lelah sepanjang hari dan gangguan konsentrasi 3. Hasil PSG menunjukan AHI 5 (jumlah total apnea ditambah terjadi hypopnea perjam selama tidur) 4. Hasil PSG negative untuk gangguan tidur lainnya.

10 2.7 Penatalaksanaan Penatalaksanaan ditujukan terutama pada risiko terjadinya gangguan kardiovaskular dan kondisi hipersomnolen pada pasien OSA. Hipersomnolen pada siang hari dapat menyebabkan pasien OSA kehilangan kewaspadaan, yang dapat berakibat gangguan social, kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas. Penyakit kardiovaskular yang berhubungan dengan kejadian OSA adalah hipertensi, stroke, penyakit jantung iskemia, hipertensi pulmonal. Menurut penelitian dari Sleep Hearth Health Study, sindrom metabolic seperti dyslipidemia, resistensi insulin, obesitas sentral, intoleransi glukosa dapat merupakan kejadian mempengaruhi OSA.

11 Pengobatan Konservatif Manajemen konservatif termasuk perubahan posisi tidur miring ke samping kanan atau kiri, tergantung pada perbaikan IGR.Mengurangi berat badan, menghindari minuman mengandung alcohol dan mengurangi konsumsi obat-obat sedative termasuk juga pada manajemen konservatif. Penurunan berat badan sebesar 10% akan mengurangi IGR sebesar 26% Pengobatan dengan Continous Positive Airway Pressure (CPAP) Penggunan CPAP berguna untuk mempertahankan patensi saluran nafas atas selama keadaan tidur. Tekanan oksigen disalurkan melalui masker hidung (nasal mask). Masker dihubungkan dengan tekanan oksigen yang dipompakan secara berkala, sesuai dengan frekuensi pernapasan dengan prinsip pneumatic. CPAP diindikasikan terutama pada pasien dengan IGR lebih dari 30 kejadian perjam, yang disertai tanda dan gejala hipersomnolen siang hari, gangguan konsentrasi dan adanya penyakit serebrovaskular (hipertensi, stroke, penyakit jantung coroner), memerlukan terapi CPAP. Manajemen dengan Alat Penopang Mulut (oral appliance) American Academy of Sleep Medicine, merekomendasikan alat ini untuk OSA derajat ringan sampai sedang, apabila pasien tidak dapat menggunakan CPAP. Prinsip alat ini adalah untuk tetap menjaga patensi saluran nafas atas. Penggunaan alat penopang mulut ini tidak menjamin keberhasilan terapi OSA secara bermakna. Manajemen Secara Pembedahan Tindakan bedah yang dilakukan untuk terapi OSA adalah uvulopalatofrangoplasti, ovulopalatoplasti dengan sinar laser, tonsilektomi, ablasi atau reseksi parsial lidah, rekonstruksi rahang atas atau bawah, sampai dengan tindakan trakeostomi. Hasil maksimal dengan tindakan bedah ini adalah 40%, untuk mengatasi OSA

12 2.8 Prognosis Pada pasien yang merima pengobatan dengan benar mempunyai prognosis yang baik. Pada mild OSA, dapat disembuhkan dengan perubahan gaya hidup seperti berhenti merokok, menurunkan berat badan, dan menurunkan konsumsi alcohol. Penurunan berat badan 10% dapat menurunkan tingkat apnea

13 per jamnya dang memperbaiki waktu tidur. Pada moderate to severe OSA, membutuhkan perubahan gaya hidup dan CPAP dalam proses penyembuhan. Penurunan berat badan pada CPAP akan sangat membantu penyembuhan disbandingkan dengan hanya CPAP saja atau penurunan berat badan saja karena kombinasi keduanya dapat menurunkan tekanan darah pula. OSA yang tidak diobati dengan baik akan dapat menimbulkan masalah yang serius, berawal dari gangguan pernafasan saat tidur akan dapat menaikan tekanan darah sehingga menaikan resiko gagal jantung, stroke dan kematian.

14 BAB 3 PENUTUP Obstructive Sleep apnea merupakan suatu kondisi dimana adanya penyempitan saluran nafas pada keadaan tidur. OSA sangat sering terjadi dengan banyak etiologi serperti adanya kelainan dalam struktur anatomi saluran pernafasan, obesitas, konsumsi rokok dan alkohol yang berlebihan yang dapat menyebabkan keabnormalan dalam mekanisme jalannya pernafasan sehingga dapat menimbulkan gejala-gejala seperti sulit bernafas pada saat tidur, mengorok pada saat tidur, rasa mengantuk pada siang hari, berkurangnya waktu tidur, tersedak pada saat tidur, sakit kepala pada pagi hari, perubahan personaliti. Diagnosa pasien dapat dilakukan anamnesis dengan melihat adanya gejala-gejala tersebut dan juga melihat kondisi pasien adanya penyakit seperti gagal jantung, hipertensi, diabetes mellitus tipe 2, hipertensi pulmonal, stroke untuk melihat ada atau tidaknya secondary infection. Dengan menggunakan Epworth Sleepiness Scale dapat menilai derajat keparahan pasien. Gold Standard untuk mendiagnosis pasien OSA adalah dengan menggunakan polisomnografi. OSA yang tidak dapat diobati dengan baik akan menimbulkan komplikasi-komplikasi seperti gagal jantung, stroke dan akhirnya dapat menimbulkan kematian. Dalam pengobatan OSA dapat dilakukan sesuai dengan derajat keparahan dan patofisiologinya. Dengan mengetahui definisi, etiologi, cara diagnosis, merupakan kunci utama dalam memberi penatalaksanaan yang benar kepada pasien penderita OSA sehingga dapat mengurangi angka mortalitas.

15 DAFTAR PUSTAKA 1. ELS, S. C. (2015, April 09). Obstructive Sleep Apnea Prognosis. Retrieved April 25, 2017, from Apnea-Prognosis.aspx 2. Obstructive Sleep Apnea. (n.d.). Retrieved April 25, 2017, from 3. Punjabi, N. M. (2008). The Epidemiology of Adult Obstructive Sleep Apnea. Proceedings of the American Thoracic Society, 5(2), doi: /pats mg 4. Motamedi, K. K., McClary, A. C., & Amedee, R. G. (2009). Obstructive Sleep Apnea: A Growing Problem. Retrieved April 25, 2017, from 5. Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 6th ed. FKUI; Patil, S. P., Schneider, H., Schwartz, A. R., & Smith, P. L. (2007, July 01). Adult Obstructive Sleep Apnea: Pathophysiology and Diagnosis. Retrieved April 25, 2017, from 7. Epstein, L. J., D. K., & N. F. (2009). Journal of Clinical Sleep Medicine. Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults, 3, Retrieved March, B. A. (n.d.). Patogenesis, Diagnostik dan Skrinning OSA. Retrieved from ng.pdf