BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar.

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi persalinan normal Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus immaturitas adalah kurang dari 28 minggu dan lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara gram. Gravida adalah seorang wanita yang sedang hamil. Primigravida adalah seorang wanita yang hamil untuk pertama kali. Para adalah wanita yang pernah melahirkan bayi yang dapat hidup. Nullipara adalah seorang wanita yang belum pernah melahirkan bayi yang hidup untuk pertama kali. Multipara adalah seorang wanita yang pernah melahirkan anak yang hidup untuk beberapa kali. (Wiknjosastro H., 2005) 2.2 Hubungan Fetus dan Jalan Lahir Hubungan antara bagian-bagian badan fetus satu sama lain. Biasanya fetus dalam keadaan fleksi, membentuk ovoid mengikuti bentuk kavum uteri (ruangan fundus lebih luas dari serviks). Fleksi dalam keadaan normal adalah fleksi

2 maksimal (kepala), punggung membungkuk, kedua tangan bersilang di depan dada dan kedua tungkai bersilang di depan perut. Letak atau lie adalah hubungan antara sumbu fetus dengan sumbu jalan lahir. Letak memanjang / longitudinal adalah sumbu fetus searah / sejajar sumbu jalan lahir. Letak melintang / tranversal adalah sumbu fetus tegak lurus terhadap sumbu jalan lahir dan letak oblik adalah sumbu fetus dalam sudut tertentu dengan sumbu jalan lahir (Wiknjosastro H., 2005). Presentasi juga memainkan peranan yang penting yaitu bagian tubuh fetus yang terdapat di bagian terbawah jalan lahir. Selalunya terdapat tiga jenis yaitu letak lintang atau oblik dan dapat presentasi bahu atau punggung, letak memanjang dan dapat presentasi kepala atau sungsang,presentasi kepala dan kemungkinan presentasi belakang kepala, puncak kepala, dahi atau muka. Terdapat tiga presantasi bokong yaitu presentasi bokong sempurna (complete breech), presentasi bokong murni (Frank breech), presentasi kaki (footling breech/incomplete breech ( Wiknjosastro H., 2005) Faktor penting dalam persalinan 8. Faktor penting yang memegang peranan dalam persalinan. 1. Power. Yaitu faktor kekuatan ibu yang mempengaruhi dalam persalinan. i. His ii. Kontraksi otot dinding perut. iii. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengedan. iv. Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundum. 2. Passage. Yaitu : keadaan jalan lahir. i. Jalan lahir lunak. ii. Jalan lahir keras.

3 3. Passenger. Yaitu faktor yang ada pada janin dan plasenta. Faktor penunjang yang turut berperan pada persalinan : 1. Penolong 2. Peralatan 3. Faktor khusus Selain kedua faktor tersebut di atas ditambah lagi dengan satu faktor khusus, sebagai contoh antara lain : i. Jarak kehamilan < 2 tahun ii. Umur ibu < 20 tahun dan > 35 tahun iii. Penyakit ibu iv. Perdarahan antepartum v. Infertilitas vi. Grandemulti( Manuaba, 1998) 2.4 Fase fase persalinan nomal Terdapat empat kala dalam persalinan normal, pertama adalah kala I yaitu dimulai dengan waktu serviks membuka karena his, kontraksi uterus teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran lendir darah dan berakhir setelah pembukaan serviks lengkap yaitu bibir portio tidak dapat diraba. Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada akhir kala I. Terdapat fase laten berlansung selama 8 jam dan fase aktif selama 6 jam. Peristiwa yang penting dalam kala ini adalah keluar lendir darah (bloody show) dengan lepasnya mucous plug, terbukanya vaskular pembuluh darah serviks, pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus. Ostium uteri internum dan eksternum terbuka menjadikan serviks menipis dan mendatar dan selaput ketuban pecah spontan( Manuaba, 1998).

4 Kala II berlangsung selama 2 jam, dimulai dengan pembukaan serviks dengan lengkap dan berakhir dengan saat bayi telah lahir lengkap. Sebelumnya his menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat. Kadang kala, selaput ketuban mungkin juga pecah spontan pada awal Kala II. Pada kala ini, ibu selalunya rasanya ingin mengedan makin kuat sehingga perineum meregang dan anusnya membuka. Bagian terbawah janin turun hingga dasar panggul. Sedangkan kepala dilahirkan lebih dahulu, dengan suboksiput di bawah simfisis, selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan janin. ( Manuaba, 1998) Kala III dimulai pada saat bayi lahir dengan lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta. Ini ditandai dengan perdarahan baru atau kadang kala dari tidak disertai perdarahan. Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi pusat, plasenta lepas 5-15 menit setelah bayi lahir. (Manuaba, 1998) Kala IV dimulai dengan observasi selama 2 jam post partum. Terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan seperti vital sign ibu dalam batas normal, apakah kontraksi uterus baik, pastikan bahwa perdarahan per vaginam kurang dari 500 cc, plasenta dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, pastikan kandung kemih harus kosong dan jika terdapat luka-luka di perineum harus dirawat segera. ( Manuaba, 1998) 2.5 Mekanisme Persalinan Normal Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan pada presentasi kepala ini ditemukan 58% ubun-ubun kecil terletak d kiri depan, 23% di kanan depan, 11% di kanan belakang, dan 8% di kiri belakang. Kedaan ini mungkin disebabkan terisinya ruangan di sebelah kiri belakang oleh kolon sigmoid dan rektum. Seperti telah dijelaskan terdahulu 3 faktor penting yang memegang peranan pada persalinan, ialah kekuatan- kekuatan yang ada pada ibu seperti kekuatan his dan kekuatan mengedan, keadaan jalan lahir dan janinnya sendiri.( Wiknjosastro H., 2005).

5 His adalah salah satu kuatan pada ibu, seperti telah dijelaskan yang menyebabkan serviks membuka dan mendorong janin ke bawah. Pada presentasi kepala, bila his sudah cukup kuat, kepala akan turun dan mulai masuk ke dalam rongga panggul. Masuknya kepala melintasi pintu atas panggul dapat dalam keadaan sinklitimus, ialah bila arah sumbu janin tegak lurus dengan bidang pintu atas panggul. Dapat pula kepala masuk dalam keadaan asinklitimus, yaitu arah sumbu kepala janin miring dengan pintu atas panggul. ( Wiknjosastro H., 2005) Sampai di dasar atas panggul kepala janin berada dalam keadaan fleksi maksimum. Kepala yang sedang turun menemui diafragma pelvis dan tekanan intrauterine disebabkan oleh his yang berulang-ulang, kepala mengadakan rotasi. Sesudah kepala janin sampai di dasar panggul dan ubun-ubun kecil di bawah simfisis, kepala mengadakan gerakan defleksi untuk dapat dilahirkan. Pada tiap his vulva lebih membuka dan kepala janin makin tampak. Perineum menjadi makin lebar dan tipis, anus membuka dinding rektum. Dengan kekuatan his bersama dengan kekuatan mengedan, berturut-turut tanpa bregma, dahi, muka dan akhirnya dagu. Sesudah kepala lahir, kepala segera mengadakan rotasi, yang disebut putaran paksi luar ( Wiknjosastro H., 2005) Putaran paksi luar ini ialah gerakan kembali sebelum putaran paksi dalam terjadi, untuk menyesuaikan gerakan kepala dengan punggung anak. Bahu melintasi pintu atas panggul dalam keadaan miring. Selanjutnya dilahirkan bahu depan terlebih dahulu baru kemudain bahu belakang. Demikian pula dilahirkan prokanter depan baru kemudian prokanter belakang. Kemudian bayi lahir seluruhnya. Apabila bayi telah lahir, segera jalan napas dibersihkan. Tali pusat dijepit di antara dua cunam pada jarak 5 dan 10cm. Kemudian, digunting di antara kedua cunam tersebut dan diikat. Tunggul tali pusat diberi antiseptika. Umumnya bila telah lahir lengkap, bayi segera akan menarik napas dan menangis ( Wiknjosastro H., 2005) 2.6 Seksio sesarea

6 2.6.1 Pengertian Seksio sesarea adalah satu persalinan buatan yang dilakukan dalam usaha untuk mengeluarkan janin melalui suatu sayatan dibuat pada dinding perut dan uterus (Dickinson, J.E., 1996) Etiologi Tindakan ini dilakukan untuk mencegah kematian janin maupun ibu sehubungnya dengan adanya bahaya atau komplikasi yang akan terjadi bila persalinan dilakukan pervaginam (Dickinson, J.E., 1996). 2.7 Indikasi Seksio Sesarea Indikasi bagi ibu adalah seperti : i. Panggul sempit absolut ii. Plasenta previa iii. Pernah seksio sesarea iv. Inkoordinate uterine action v. Preeklapmsia dan hipertensi vi. Intra uterine rupture (Kasdu Dini, 2003). Indikasi bagi anak adalah seperti : i. Kelainan letak dan bentuk janin ii. Makrosomia iii. Fetal distress/gawat janin (Kasdu Dini, 2003). 2.8 Teknik Seksio Sesarea

7 2.8.1.Seksio Sesarea klasik Setelah dinding perut dan peritoneum parietal terbuka pada garis tengah dipasang beberapa kain kasa panjang antara dinding perut dan dinding uterus untuk mencegah masuknya air ketuban dan darah ke rongga perut. Dibuat insisi pada bagian tengah korpus uteri sepanjang 10-12cm dengan ujung bawah di atas batas plika vesiko uterine. Dibuat lubang kecil pada kantung ketuban untuk menghisap air ketuban sebanyak mungkin, lubang ini kemudian dilebarkan dan janin dilahirkan dengan tarikan pada kakinya. Setelah anak lahir, korpus uteri dapat dikeluarkan dari rongga perut untuk memudahkan tindakan selanjutnya. Diberi suntikan 10 satuan oksitosin dalam dinding uterus atau intravena untuk mengusahakan kontraksi yang baik dan plasenta serta selaput ketuban dikeluarkan secara manual. Jahitan otot uterus dilakukan dalam dua lapisan. Lapisan pertama terdiri atas jahitan simpul dengan catgut. Jahitan ini memegang otot uterus. Lapisan kedua terdiri atas jahitan menerus sehingga luka pada miometrium tertutup rapi. Akhirnya luka peritoneum pada plika vesiko uterine ditutup dengan jahitan catgut halus sehingga menutup bekas luka pada miometrium dan, setelah diamati bahwa uterus berkontraksi baik, dinding perut ditutup dengan cara biasa. (Wiknjosastro H., 2005) Seksio Sesarea transperitonealis profunda. Daur kateter dipasang dan wanita berbaring dalam letak trendelenburg ringan. Diinsisi pada dinding perut pada garis tengah dari simfisis sampai beberapa sentimeter di bawah pusat. Setelah peritoneum dibuka, dipasang spekulum perut, dan lapangan operasi dipisahkan dari rongga perut dengan satu kain kasa panjang atau lebih. Peritoneum pada dinding uterus depan dan bawah dipegang dengan pinset, plika vesiko uterine dibuka dan insisi ini diteruskan melintang jauh ke lateral, kemudian kandung kencing dengan peritoneum di depan uterus didorong ke bawah dengan jari. Pada segmen bawah uterus, yang sudah tidak ditutup lagi oleh peritoneum serta kandung kencing dan yang

8 biasanya menipis, diadakan insisi melintang selebar 10cm dengan ujung kanan dan kiri agak melengkung ke tasa untuk menghindari terbukanya cabang-cabang arteri uterine. Di tengah-tengah, insisi diteruskan sampai dinding uterus terbuka dan ketuban tampak, kemudian luka yang terakhir ini dilebarkan dengan gunting berujung tumpul mengikuti sayatan yang sudah dibuat terlebih dahulu. Ketuban dipecahkan dan air ketuban yang keluar dihisap. Spekulum perut diangkat dan tangan dimasukkan ke dalam uterus di belakang kepala janin dan memegang kepala dari belakang dengan jari-jari tangan penolong, diusahakan lahirnya kepala melalui lubang insisi. Sesudah kepala janin, badan terus dilahirkan muka dan mulut dibersihkan, tali pusat dipotong dan bayi diserahkan kepada penolong untuk dibersihkan (Wiknjosastro H., 2005). Sekarang diberi suntikan 10 satuan oksitosin dalam dinding uterus atau intravena untuk mengusahakan kontraksi yang baik. Pinggir luka insisi dipegang dengan beberapa cunam ovum, dan plasenta serta selaput ketuban dikeluarkan secara manual. Jahitan otot uterus dilakukan dalam dua lapisan. Lapisan pertama terdiri atas jahitan simpul dengan catgut. Jahitan ini memegang otot uterus. Lapisan kedua terdiri atas jahitan menerus sehingga luka pada miometrium tertutup rapi. Akhirnya luka peritoneum pada plika vesiko uterine ditutup dengan jahitan catgut halus sehingga menutup bekas luka pada miometrium dan, setelah diamati bahwa uterus berkontraksi baik, dinding perut ditutup dengan cara biasa. (Wiknjosastro H., 2005) 2.9 Komplikasi : i. Kalau janin sudah mati atau berada dalam keadaan jelek sehingga kemungkinan hidup kecil. Dalam keadaan ini tidak ada alasan untuk melakukan operasi berbahaya yang tidak diperlukan. Kalau jalan lahir ibu mengalami infeksi yang luas dan fasilitas untuk sesarea extraperitoneal tidak tersedia.

9 ii. Kalau dokter bedahnya tidak berpengalaman, kalau keadaannya tidak menguntungkan bagi pembedahan, atau kalau tidak tersedia tenaga asisten yang memadai. iii. Suatu komplikasi yang baru kemudian tampak ialah kurang kuatnya parut pada dinding uterus sehingga pada kehamilan berikutnya bisa terjadi ruptura uteri. Hal ini banyak ditemukan sesudah seksio sesarea klasik (Kasdu Dini, 2003) Nasehat post seksio sesarea : i. Sebaiknya bersalin lagi setelah 18 bulan ii. Melakukan ante natal yang baik pada kehamilan berikutnya Persalinan yang akan datang dilakukan di Rumah Sakit yang mempunyai fasilitas yang cukup. Persalinan berikut tergantung kepada indikasi seksio sesarea terdahulu, persalinan berikutnya dapat secara pervaginam jika, pertimbangan opini dokter bedah sebelumnya, satu kali bekas parut operasi SC segmen bawah, anak kembar dan janin dengan presentasi bokong (Kasdu Dini, 2003) Persalinan percobaan (Trial of labor) setelah sebelumnya pernah dilakukan seksio sesarea. Yang disebut persalinan percobaan adalah untuk persalinan per vaginam pada wanita dengan panggul yang relatip sempit. Persalinan percobaan dilakukan hanya pada letak belakang kepala, jadi tidak dilakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya. Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapatkan keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam. Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam

10 secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik (Kaufmann,E.I.,2006). Prasyarat 6. Bekas insisi tunggal yang melintang dan pada bagian servikal bawah uterus (low cervical transverse uterine incision) 7. Indikasi untuk prosedur pertama bukan disproporsi 8. Harapan akan kelahiran dan persalinan yang mudah (Kaufmann,E.I.,2006). Pedoman penatalaksaan Trial of Labor 1. Harus ada staf dokter tersedia. 2. Darah harus tersedia dan sudah dilakukan cross-matching. 3. Ada monitoring fetal dan maternal baik secara elektronik maupun personal 4. Trial of labor dilakukan terus sampai terjadi kelahiran pervaginam atau dikerjakannya seksio sesarea. 5. Indikasi utama seksio sesarea adalah macetnya kemajuan persalinan, gawat janin, dan adanya kecurigaan rupture cicatrix dalam uterus. 6. Oksitosin dapat digunakan untuk membantu persalinan pada kasus-kasus terpilih. 7. Eksplorasi manual jaringan cicatrix dalam uterus harus dilakukan setelah kelahiran selesai (Kaufmann,E.I.,2006) Protokol persalinan pervaginam dengan parut uterus : Menurut ALARM (Advanced in Labour and Risk Management) International : Hal dasar yang perlu diperhatikan ;

11 1. Identifikasi pasien apakah memenuhi syarat untuk dilakukan pertolongan persalinan pervaginan. 2. Menjelaskan dengan cermat mengenai rencana pertolongan persalinan dengan diakhiri penandatanganan persetujuan pasien/keluarga informed consent. 3. Persiapkan pemantauan ibu dan janin dalam persalinan secara terusmenerus(alarm International., 2003). ( continuous electronic monitoring ). 4. Dipersiapkan sarana operasi segera untuk menghadapi kegagalan VBAC (vaginal birth after caesarean) (Alarm International., 2003). Pemilihan pasien ; 1. Kenali jenis operasi terdahulu 2. Bila mungkin mengenal kondisi operasi terdahulu dari laporan operasinya (adakah kesulitan atau komplikasinya) 3. Dianjurkan VBAC dilakukan hanya pada uterus dengan luka parut dari sayatan transversal Segmen Bawah Rahim (SBR) (Alarm International, 2003). Kontra indikasi VBAC(vaginal birth after caesarean): 1. Luka parut uterus jenis klasik 2. Jenis luka T terbalik atau jenis parut yang tidak diketahui 3. Luka parut pada otot rahim diluar SBR 4. Bekas uterus ruptur 5. Kontra indikasi relatif misal, panggul sempit relatif 6. Dua atau lebih luka parut transversal di SBR 7. Kehamilan ganda

12 8. Presentasi bokong (Alarm International., 2003). Pertolongan persalinan dilakukan sesuai dengan standar prosedur tetap yang dibuat sesuai dengan kondisi sarana pelayanan persalinan setempat (Alarm International., 2003). Perlu mendapat perhatian ; 1. Observasi perjalanan persalinan dengan baik, kondisi ibu dan kesejahteraan janin terpantau. 2. Bila perlu memberikan analgesia 3. Ingat kemungkinan terjadi uterus rupture (Alarm International., 2003). Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi (forcepe atau vacum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik. (Alarm International., 2003). Kita menghentikan presalianan percobaan kalau: i) Pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuaannya ii) Keadaan ibu atau anak menjadi kurang baik iii) Kalau ada lingkaran retraksi yang patologis iv) Setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak masuk ke dalam rongga panggul walaupun his cukup kuat v) Forcepe gagal vi) Percobaan dilakukan tidak lebih daripada 8 jam bermulanya kala II. (Alarm International., 2003). Dalam keadaan-keadaan tersebut diatas dilakukan seksio sesarea. Kalau seksio sesarea dilakukan atas indikasi tersebut dalam golongan 2 (dua) maka pada persalinan berikutnya tidak ada gunanya dilakukan persalinan percobaan lagi

13 (Alarm International., 2003). Regular antenatal supervision Hospitalisation Lower segment scar Classical scar

14 At 38 weeks At 36 weeks Elective C.S. Vaginal delivary Elective C.S. at 38 weeks Previous two C.S. Recurrent indication Complicating factors * Equipped surroundings *Proper supervision *To note the behavior of the scar Progress unsatisfactory Scar tenderness appears Labour progressing smoothly Prophylactic forceps or venousee in 2 nd stage C.S. Exploration of the scar after expulsion of the placenta(controversial) Scheme of management of post Caesarea Pregnancy (Sumber : Dutt, D.C., Text Book Of Obstetrics)