bioaktif sehingga akan terjadi remineralisasi. Ini berarti bahwa prinsip GV black extention

Transkripsi

1 Prinsip minimal intervensi dapat diartikan sebagai perawatan terhadap karies dengan mengambil jaringan gigi yang terdemineralisasi saja dan mengarah kepada pemeliharaan struktur gigi yang sehat sebanyak mungkin. Selama ini pendekatan yang di ajarkan oleh GV Black digunakan sebagai standar perawatan namun diakui besifat merusak karena tidak memelihara struktur gigi dimana ketika restorasi yang besar diberikan suatu beban berat maka gigi akan lebih lemah. Pada enamel dapat terjadi remineralisasi melalui penggunaan flourida selama permukaan enamel halus dan tidak terakumulasi oleh plak. Sedangkan pada demineralisasi dentin masih terdapat beberapa mineral yang melekat pada matriks kolagen dan cukup untuk mengisolasi lesi dari aktivitas bakteri dengan menggunakan bahan restoratif bioaktif sehingga akan terjadi remineralisasi. Ini berarti bahwa prinsip GV black extention for prevention sudah tidak dipakai lagi dimana struktur gigi harus dipertahankan sebanyak mungkin. Hal ini tidak menyarankan bahwa teknik minimal intervensi lebih mudah namun jauh lebih konservatif bagi struktur gigi sehingga tidak perlu dilakukan pembuangan sturktur gigi yang banyak untuk preparasi kavitas yang cukup besar yang didasarkan pada teori extention for prevention. 1 Atraumatic Restorative Treatment (ART) adalah bagian dari perawatan minimal intervensi merupakan metode tata cara perawatan gigi yang berusaha untuk mengontrol perkembangan lesi karies. Pada dasarnya terdiri dari penyingkiran jaringan karies dan pengisian kavitas dengan bahan adhesif yang tepat berkaitan dengan prinsip preventif dan edukasional. Bahan restorasi SIK diindikasikan untuk ART dikarenakan kemampuan adhesinya dan sifat melepas fluoride sama baiknya seperti mekanisme setting kimiawinya

2 sehingga perawatan ini dianjurkan untuk daerah-daerah yang kurang memadai infrastrukturnya Klasifikasi Karies Dengan adanya prinsip minimal intervensi maka berkembang klasifikasi karies yang baru yang dapat membantu penatalaksanaannya dimana prinsip GV Black extention for prevention sudah tidak digunakan lagi. Klasifikasi ini mengkombinasikan site dan size. Klasifikasi site yaitu pada permukaan yang sering terjadi akumulasi plak. Oleh karena itu, untuk klasifikasi site yaitu site 1 pada daerah oklusal, site 2 daerah approksimal, dan site 3 pada daerah servikal. Klasifikasi size sebagai suatu proses perkembangan lesi karies yaitu size 0, size 1, size 2, size 3, dan size 4. 1 Tabel 1. Klasifikasi Karies SIZE SITE Minimal 1 Moderate2 Enlarge 3 Extensive 4 Pit / fissure Contact area Servical Untuk memperkirakan hubungan antara klasifikasi Black dengan konsep site dan size modern dapat dijelaskan sebagai berikut : Site 1 : Size 0, 1, 2, 3 dan 4 karies pit dan fisur 1 - Lokasi kavitas pada permukaan oklusal gigi posterior atau ada kerusakan enamel yang kecil, atau dengan kata lain permukaan yang tidak halus pada gigi. 1 - Klas I Black - klasifikasi Black dimulai dengan Site 1, Size 2 (1.2).

3 Site 2: Size 0, 1, 2, 3 dan 4 Lesi approksimal berhubungan dengan daerah kontak 1 - Kavitas berada di permukaan approksimal beberapa gigi (anterior ataupun posterior), atau pada daerah kontak diantara dua gigi. - Klas II Black lesi terjadi pada gigi posterior saja. Karena sulitnya identifikasi dan keterbatasan bahan maka tidak menggunakan Size 0 atau 1 maka klasifikasi Black di mulai dengan Site 2, Size 2 (2.2). - Klas III Black lesi yang terjadi pada gigi anterior. - Klas IV Black perluasan dari lesi Klas III meliputi sudut insisal atau tepi insisal dari gigi anterior. Site 2, Size 4 (2.4). Site 3: Size 0, 1, 2, 3, dan 4 Lesi-lesi servikal 1 - Lesi berada pada daerah servikal termasuk permukaan akar yang tersingkap diikuti resesi. - Klas V Black site 3 dan size 2. Gambar 1. Mahkota premolar memperlihatkan adanya 3 sites awal terjadinya lesi karies. (Mount, 1998) Semen ionomer kaca

4 Semen ionomer kaca (SIK) pertama kali diperkenalkan oleh Wilson dan Kent pada tahun SIK merupakan bahan yang terbuat dari powder kalsium dan strontium aluminiumsilikat glass sebagai basis dikombinasikan dengan polimer asam pada liquidnya. Ketika komponen tersebut dicampur bersamaan, akan mengalami setting reaksi meliputi netralisasi kelompok asam oleh powder basis glass padat. 14,16,19,22 Ada dua sifat utama SIK yang menjadikan bahan ini diterima sebagai salah satu bahan kedokteran gigi yaitu karena kemampuannya melekat pada enamel dan dentin dan karena kemampuannya dalam melepaskan fluoride. Salah satu karakteristik dari SIK adalah kemampuannya untuk berikatan secara kimiawi dengan jaringan mineralisasi melalui mekanisme pertukaran ion. Mekanisme perlekatan dengan struktur gigi terjadi oleh karena adanya peristiwa difusi dan absorbs yang dimulai oleh ketika bahan berkontak dengan jaringan gigi. Semen ionomer kaca menggabungkan kualitas adhesif dari semen zinc polikarboksilat dan dengan sifat melepas fluoride dari semen silikat. Hubungan diantara bahan yang berbeda tersebut ditampilkan pada Gambar Komposisi Gambar 2. Skema dari berbagai semen berdasarkan pada powder zinc oksida dan alumino-silikat glass, dan liquid yang mengandung asam phosphor dan asam poliakrilik (Richard, 2007) 16

5 Glass pada semen ionomer kaca mengandung tiga komponen utama yaitu silica (SiO 2 ) dan alumina (Al 2 O 3 ) dicampur dalam calsium fluoride (Ca 2 F 2 ) seperti yang ditampilkan pada Gambar 3. Komposisi glass hanya terbatas pada regio tengah dari diagram fase untuk mendapatkan glass yang translusen. 16 Gambar 3. Komposisi glass yang digunakan dalam semen ionomer kaca (Richard, 2007) 16 Tabel 2. Komposisi SIK (McCabe et al, 2008). 18 Bahan powder/liquid Powder Liquid Bahan powder/air Powder Liquid Sodium aluminosilikat glass sekitar 20% CaF dan sedikit tambahan bahan lainnya Larutan encer dari asam akrilik/kopolimer asam itaconic atau larutan encer polimer asam maleat atau kopolimer akrilik dan asam Tartar di beberapa produk untuk mengontrol karakteristik pengerasannya Glass (seperti di atas) + polyacid yang dikeringkan (akrilik, maleat atau kopolimer) Pabrik menyediakan botol tetesnya dan operator mengisinya dengan air atau Pabrik menyediakan larutan encer asam tartar Komposisi powder dan liquid ditampilkan pada Tabel 2. Untuk bahan powder/liquid, powdernya mengandung sodium alumino-silikat glass yang serupa komposisinya dengan

6 yang digunakan pada semen silikat. Komponen liquid bisa mengandung larutan encer dari asam akrilik atau asam maleat/kopolimer asam akrilik. 18 Produk lainnya tersedia dalam bentuk powder/air. Bahan powder/air terbagi atas dua tipe; keduanya terdiri dari powder yang mengandung polyacid kering yang ditambahkan ke dalam powder glass. Untuk beberapa produk bahan ini dicampur dengan air dan pabrik menyediakan botol tetes untuk membantu menakar liquidnya. Sedang pada produk lainnya, pabrik menyediakan larutan encer asam tartar. 18 Asam tartar yang ditambahkan pada liquid memperbaiki karakteristik manipulasi dan meningkatkan waktu kerja tetapi memperpendek waktu pengerasan. Terlihat peningkatan kekentalan secara perlahan pada semen yang tidak mengandung asam tartar. Kekentalan semen yang mengandung asam tartar tidak menunjukkan perubahan setelah beberapa waktu namun kemudian tampak kenaikan kekentalan yang tajam. 11 Perkembangan SIK selanjutnya difokuskan kepada rasio powder dan liquid yang lebih tinggi guna untuk meningkatan sifat fisik dari bahan tersebut. Komposisi dan ukuran partikel powder dari SIK memberikan pengaruh yang besar terhadap sifat fisiknya seperti setting time, nilai estetik, resistensi terhadap erosi, kekuatan dan viskositas semen. 17 FUJI IX GP GCcorporation merupakan high viscosity semen ionomer kaca dimana komposisinya telah mengalami perkembangan dibanding dengan yang konvensional. SIK tipe ini pertama kali diindikasikan untuk restorasi minimal intervensi. 25 SIK tipe extra highviscosity (Ketac Molar Easymix) dengan perkembangan rasio powder liquid lebih banyak dibanding SIK tipe high viscosity yang memiliki ukuran partikel yaitu 90% dari semua partikel glass lebih kecil dari 9μm dan 10% lebih kecil daripada 1μm, 50% dari partikel glass SIK extra high viscosity berukuran 2.8μm. Ketac Molar memiliki filler utama dari powder

7 SIK konvensional yang kemudian diproses untuk menghasilkan granula-granula khusus. Granula tersebut menggumpalkan filler-filler tunggal yang dihubungkan dengan media granulasi. Granula powder Ketac Molar Easymix berbeda dari powder semen ionomer kaca konvensional yang kelembabannya ditingkatkan secara signifikan. 24 Penambahan asam tartar pada liquidnya menyebabkan bahan ini memiliki viskositas dan kekuatan yang lebih tinggi dibanding SIK high viscosity. 27 Perbedaan komposisi pada masing masing produsen SIK berpengaruh terhadap kekuatan dari bahan tersebut. Keterangan perbedaan komposisi antara kedua bahan SIK yang banyak dipakai sekarang ini dapat dilihat pada tabel 3. Tabel 3. Komposisi semen ionomer kaca Fuji IX dan Ketac Molar Easymix. 3 Bahan Tipe Komposisi Pabrik Ketac Molar ART SIK Powder: kalsium aluminium fluoro silikat glass Liquid: asam akrilik asam maleat kopolimer asam tartar asam benzoat. Fuji IX ART SIK Powder: Aluminosilikat glass Liquid: asam poliakrilik asam polibasik 3M/ESPE, St. Paul, MN, USA. GC Corp., Tokyo, Japan SIK memiliki kemampuan untuk melekat secara fisikokimia pada enamel dan dentin, biokompatibel dengan jaringan dentin, melepaskan ion-ion fluorida yang memiliki kontribusi dalam penghambatan karies sekunder dalam struktur gigi dan semen ini memiliki koefisien thermal ekspansi yang rendah serupa dengan yang dimiliki jaringan gigi. 19,23 Secara invitro bahan restorasi ini ditemukan untuk memberikan pengaruh pada remineralisasi enamel dan mengurangi demineralisasi enamel. Beberapa peneliti telah membuktikan sifat antikariogenik

8 SIK dalam melawan mikroorganisme kariogenik. Penelitian yang dilakukan oleh Forss dkk membuktikan bahwa ternyata tidak hanya fluorida yang dilepas tetapi juga aluminium, sodium, silikon, kalsium dan strontium. 21 Walaupun memiliki karakteristik yang menguntungkan semen ionomer kaca konvensional memiliki sifat-sifat fisik dan mekanis yang rendah seperti ketahanan terhadap fraktur, tekstur permukaan dan opasitas yang kasar serta rentan terhadap kelembaban dan dehidrasi pada setting awal. 19 SIK telah digunakan dalam berbagai aplikasi klinis melebihi rata-rata penyebaran penggunaannya sejak diperkenalkan dalam bidang kedokteran gigi. Bahan ini memiliki sifatsifat tertentu yang membuatnya sangat berguna dalam kedokteran gigi restoratif. Sifat dari SIK yaitu : 1.Adhesi Perlekatan adhesif tersebut timbul berkaitan dengan proses pertukaran antara ion-ion dimana strontium bermigrasi dari semen ke bagian permukaan gigi yang lebih dalam dan kalsium bermigrasi dari gigi ke permukaan dalam semen. Hasilnya perlekatan ke gigi sangat tahan lama Tampilan SIK konvensional sewarna gigi dan memiliki derajat translusensi yang baik namun SIK kurang estetis jika dibandingkan dengan resin komposit Pelepasan fluorida Fluorida terdapat didalam glass dan beberapa fluorida ditransferkan ke dalam matriks sewaktu setting. Disinilah fluorida dilepas yang pada dasarnya tidak mempengaruhi sifat-

9 sifat fisik dari semen. Pelepasan fluorida jangka panjang dapat berlanjut paling sedikit selama lima tahun. 20 Semen ionomer kaca juga dapat menyerap fluorida dari kondisi yang tepat, contohnya pasta gigi, obat kumur dan larutan topikal fluorida. Kondisi tersebut membuat semen ionomer kaca secara permanen mensuplai fluorida, hal ini menguntungkan untuk pasien dengan kerentanan yang tinggi terhadap karies Sifat mekanis SIK memiliki kekuatan tekan (compressive strength) sampai 200 MPa. Kekuatannya relatif lemah mengakibatkan bahan ini menjadi mudah pecah dimana resin komposit memiliki keuntungan lebih mengenai kekuatan. Daya tahan paling lama yang tercatat untuk SIK konvensional adalah pada daerah rendah tekanan seperti pada Klas III dan klas V Sifat Fisik Compressive strength SIK lebih rendah daripada silikat, sama juga halnya dengan tensile strength. Namun demikian, ketika semen ionomer kaca diuji secara in vitro cenderung resisten terhadap serangan asam. Satu penelitian in vivo membuktikan bahwa lebih sedikit material dari spesimen semen ionomer kaca yang hilang dibandingkan dengan spesimen dari jenis semen lainnya. Sama seperti jenis semen lainnya pengurangan rasio powder liquid menghasilkan penurunan sifat-sifat fisik semen ionomer kaca. 22 Reaksi pengerasan Reaksi pengerasannya menyerupai amalgam yakni asam hanya sekedar bereaksi dengan permukaan partikel kaca dan membentuk lapisan semen tipis yang bersama sama mengikat inti tumpatan yang terdiri atas partikel kaca yang tidak bereaksi. Mula mula terbentuk garam kalsium, tetapi ion kalsium ini kemudian akan diganti oleh ion aluminium

10 dan membentuk semen yang keras. Garam fluor keluar terus menerus dari partikel kaca dan hal ini dianggap sebagai pencegah timbulnya karies sekunder. 29 Ada tiga tahap dari reaksi pengerasan yakni : 1. Tahap pelarutan ( dissolution ) Lapisan permukaan dari partikel kaca diikat oleh polyacid untuk menghasilkan adhesi antara partikel kaca dengan matriks secara difusi. Sekitar 20-30% glass terdiri dari dekomposisi dan ion-ion, termasuk kalsium/stronsium, aluminium dan fluorida yang dilepaskan untuk membentuk semen (Gambar 4). 1,16 Gambar 4. Tahap pelarutan semen ionomer kaca Tahap pembentukan garam, gelatin dan pengerasan Selama fase ini ion-ion kalsium/stronsium, aluminium dan fluorida berikatan dengan polyanion pada kelompok polikarboksilat. Tahap awal secara klinis diperoleh dari reaksi silang dari beberapa ion kalsium yang tersedia. Reaksi ini berlangsung relatif cepat biasanya membentuk sebuah permukaan yang keras secara klinis dalam waktu 4-10 menit dari awal pencampuran pada fase ini semen mudah pecah dan larut dalam air. Maturasi terjadi dalam

11 waktu 24 jam berikutnya yang akhirnya sedikit ion-ion aluminium yang bebas berikatan dengan matriks. Ion fluorida dan phosphat membentuk garam yang tidak dapat larut. Ion kalsium membentuk asam ortosilikat pada permukaan partikel dan meningkatkan ph, perubahan ini membentuk silica gel yang membantu dalam pengikatan bubuk terhadap matriks (Gambar 5). 1,16 Gambar 5. Fase Maturasi Semen Ionomer Kaca Tahap Hidrasi garam ( hydration of salts ) Fase ketiga ini berkaitan dengan fase maturasi yang berhubungan dengan hidrasi garam matriks yang menghasilkan peningkatan yang sangat signifikan dalam hal sifat-sifat fisik semen ionomer kaca. 1,16 Faktor-faktor yang mempengaruhi reaksi pengerasan Beberapa faktor kimia dan fisik mempengaruhi karakteristik pengerasan bahan semen ionomer kaca. Meskipun telah disepakati bahwa setting semen ionomer kaca dengan reaksi asam-basa namun sebenarnya begitu kompleks. Hal ini berpengaruh kepada pelepasan dan pengendapan ion-ion kalsium dan aluminium dikarenakan ion-ion fluorida dan tartar. Sedangkan beberapa faktor lainnya seperti temperatur, ukuran partikel dari powder, hanya mempercepat atau memperlambat reaksi, tentu saja bahan kimia sangat memberikan

12 pengaruh dan memiliki peranan penting dalam memodifikasi reaksinya sendiri. Bahan kimia yang sangat berpengaruh penting adalah fluorida dan asam tartar. 24 Aplikasi klinis dari semen ionomer kaca konvensional Semen ionomer kaca secara luas digunakan untuk kavitas Klas V, hasil klinis dari prosedur ini baik meskipun penelitian in vitro berpendapat bahwa semen ionomer kaca modifikasi resin dengan ketahanan fraktur yang lebih tinggi dan peningkatan kekuatan perlekatan memberikan hasil yang jauh lebih baik. Beberapa penelitian berpendapat bahwa versi capsulated lebih menguntungkan karena pencampuran oleh mesin sehingga memberikan sifat merekatkan yang lebih baik. 20 Penggunaan semen ionomer kaca telah meluas antara lain sebagai bahan perekat, pelapik dan bahan restoratif untuk restorasi konservatif Klas I dan Klas II karena sifatnya yang berikatan secara kimia pada struktur gigi dan melepaskan fluorida. Selain itu respon pasien juga baik karena teknik penempatan bahan yang konservatif dimana hanya memerlukan sedikit pengeboran sehingga pasien tidak merasakan sakit dan tidak memerlukan anastesi lokal. Meskipun demikian SIK tidak dianjurkan untuk restorasi Klas II dan klas IV karena sampai saat ini formulanya masih kurang kuat dan lebih peka terhadap keausan penggunaan jika dibandingkan dengan komposit Atraumatic Restorative Treatment (ART) Alasan penggunaan semen ionomer kaca dalam ART, adalah: 26 a) Karena semen ionomer kaca berikatan secara kimiawi ke enamel dan dentin, sehingga mengurangi kebutuhan untuk mengambil jaringan gigi yang sehat b) Pelepasan fluorida dari restorasi untuk mencegah karies sekunder

13 c) Lebih mirip dengan jaringan keras gigi dan biokompatibel Terdapat dua prinsip utama dari ART, antara lain : 26 a) Menyingkirkan jaringan karies gigi dengan menggunakan instrumen tangan b) Merestorasi kavitas dengan bahan adhesif yang melepaskan flourida Untuk alasan inilah, ART hanya dilakukan untuk perawatan prefentif dan kuratif dalam satu prosedur kerja. Alasan untuk menggunakan instrumen tangan daripada handpiece elektrik, antara lain: 26 a) Membuat perawatan restoratif lebih dapat di akses untuk seluruh kelompok populasi b) Prinsip preparasi minimal yang dibutuhkan adalah memelihara jaringan gigi yang sehat dan tidak menimbulkan banyak trauma c) Mengurangi rasa sakit yang berarti mengurangi kebutuhan terhadap anestesi lokal untuk meminimalisir trauma psikologis terhadap pasien. ART tidak boleh digunakan ketika : 26 a) Dijumpai adanya pembengkakan (abses) atau fistula (terbukanya abses terhadap lingkungan rongga mulut) berdekatan dengan gigi yang karies b) Pulpa gigi terbuka c) Dijumpai adanya rasa sakit yang lama dan mungkin terjadi inflamasi pulpa d) Terdapat kavitas karies yang tersembunyi yang tidak dapat di akses oleh instrumen tangan

14 e) Dijumpai adanya tanda-tanda yang jelas dari kavitas sebagai contoh pada permukaan proksimal tetapi kavitas tidak dapat dimasuki dari arah proksimal ataupun oklusal Teknik klinis ART Aksesnya difasilitasi dengan mengambil jaringan dibawah enamel. Setelah penyingkiran jaringan dentin lunak yang terdemineralisasi dengan ekskavasi tangan, semen ionomer kaca diaplikasikan ke dalam kavitas dan mengisi pit dan fisur, kontur gigi direstorasi dan penyesuaian oklusal. Karena tidak ada instrumen putar yang digunakan, seluruh konturing dan penyesuaian harus diselesaikan ketika bahan belum mengeras Merestorasi Kavitas ART Mempersiapkan Kavitas Kavitas dibuat dengan menempatkan mata pisau dari hatchet ke dalam kavitas dan gerakkan ke arah depan dan belakang dalam posisi kunci. Jika kavitas sangat kecil tempatkan sudut mata pisau hatchet kedalam kavitas dan kemudian gerakkan. Dentin yang karies dapat disingkirkan dengan ekskavator. Karies lunak disingkirkan dengan membuat gerakan memutar di sekeliling aksis panjang instrumen. 26 Menyingkirkan karies lunak dari enamel-dentin junction dapat meninggalkan enamel yang tidak didukung oleh dentin. Enamel yang overhanging harus disingkirkan dengan menggunakan mata pisau dari hatchet. Tempatkan instrumen pada pinggir enamel dan pada bagian kecil patahan (gambar 6). 26

15 Gambar 6. Gerakan memutar Gambar 7. Gerakan memutar dari ekskavator (satu permukaan) 26 dari ekskavator 26 Gambar 8. Mematahkan enamel dengan sebuah hatchet Membersihkan Kavitas Dalam usaha untuk meningkatkan ikatan kimiawi semen ionomer kaca ke permukaan struktur gigi, dinding kavitas tersebut harus sangat bersih. Hal tersebut tidak akan didapatkan jika menggunakan cotton pellet yang basah dan oleh karena itu digunakan larutan kimiawi. Ada dua larutan yang bisa dipergunakan untuk hal tersebut : - sebuah dentin kondisioner atau pembersih gigi, khususnya yang dikembangkan untuk tujuan ini, atau - liquid yang tersedia di dalam semen ionomer kaca itu sendiri. Sebuah dentin kondisioner biasanya mengandung larutan asam poliakrilik 10%.

16 Gambar 9. Pengaplikasian dentin kondisioner 26 3.Merestorasi Kavitas Pastikan bahwa gigi dijaga tetap kering selama fase restoratif. Pastikan juga bahwa seluruh instrument dan bahan yang dibutuhkan siap untuk digunakan. Setelah kavitas dicuci dan dibersihkan maka dapat dimulai untuk mengaduk semen ionomer kaca. Masukkan campuran semen ionomer kaca dalam jumlah kecil ke dalam kavitas, bahan yang berlebih dapat dibuang dan dirapikan. 26 Gambar 10. Penambalan kavitas pada Gambar 11. Menekan bahan resroratif Klas II. 26 dengan jari. 26 Gambar 11. Menyingkirkan bahan Gambar 13. Restorasi kavitas Klas II. 26

17 2.4 Uji Kekuatan Tekan (compressive strength) Untuk bahan yang rentan pecah secara partikel uji tarik sulit untuk dilakukan. Sebuah alternatif uji kekuatan tekan (compressive strength) lebih mudah dilakukan terhadap bahan yang rentan pecah. 16 Konfigurasi dari uji compressive strength seperti yang terlihat pada Gambar 14. Sampel yang diberikan gesekan pada titik yang berkontak dengan silinder bahan yang diuji. 16 Gambar 14. Skema ilustrasi dari compressive strength (Bresciani, 2004). 12 Efek barreling ini mengakibatkan munculnya berbagai pola stress pada bahan seperti yang ditunjukkan pada Gambar Gambar 15. Sebuah pengaturan pada uji compressive strength (Richard, 2006). 16

18 Uji lainnya yaitu pengukuran diametral tensile strength dimana sebuah disc dari bahan ditujukan untuk beban tekan. Beban yang diaplikasikan ke disc menghasilkan tensile stress dalam arah menyebar, seperti yang ditampilkan pada Gambar Gambar 16. Sebuah pengaturan untuk mengukur diametral tensile strength (Richard, 2006). 16