BAB II TINJAUAN PUSTAKA. memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Puskesmas Pengertian Puskesmas adalah organisasi kesehatan fungsional yang merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerjanya dalam bentuk kegiatan pokok (Depkes RI, 2004). Menurut Kepmenkes RI No. 128/Menkes/SK/II/2004, puskesmas merupakan Unit Pelayanan Teknis (UPT) Dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja Visi dan Misi Puskesmas Adapun Visi Puskesmas adalah: Tercapainya Kecamatan sehat menuju Indonesia sehat Artinya masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan perilaku sehat, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata serta memiliki derajat kesehatan yang setinggitingginya (Depkes RI, 2004). Misi Puskesmas berdasarkan Depkes RI tahun 2004 adalah sebagai berikut: 1. Menggerakkan pembangunan berwawasan kesehatan di wilayah kerjanya. 2. Mendorong kemandirian hidup sehat bagi keluarga dan masyarakat di wilayah kerjanya. 11

2 12 3. Memelihara dan meningkatkan mutu, pemerataan dan keterjangkauan pelayanan kesehatan yang diselenggarakan. 4. Memelihara dan meningkatkan kesehatan perorangan, keluarga, masyarakat, beserta lingkungannya Tujuan dan Fungsi Puskesmas Tujuan puskesmas menurut Depkes RI (2004) adalah mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional yakni meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di wilayah kerja puskesmas. Sedangkan fungsi puskesmas (Depkes RI, 2004) adalah : 1. Pusat pembangunan berwawasan kesehatan 2. Pusat pemberdayaan keluarga dan masyarakat 3. Pusat pelayanan kesehatan strata pertama Manajemen Puskesmas Manajemen puskesmas dapat digambarkan sebagai suatu rangkaian kegiatan yang bekerja secara senergis, sehingga menghasilkan keluaran yang efisien dan efektif. Manajemen puskesmas tersebut terdiri dari perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian, serta pengawasan dan pertanggungjawaban. Seluruh kegiatan diatas merupakan satu kesatuan yang saling terkait dan berkesinambungan (Depkes RI, 2004).

3 13 a. Perencanaan Puskesmas Arah perencanaan puskesmas adalah mewujudkan kecamatan sehat Dalam perencanaan puskesmas hendaknya melibatkan masyarakat sejak awal sesuai kondisi kemampuan masyarakat di wilayah kecamatan. Hasil perencanaan puskesmas adalah Rencana Usulan Kegiatan (RUK) tahun yang akan datang setelah dibahas bersama dengan Badan Penyantun Puskesmas (BPP). Setelah mendapat kejelasan dana alokasi kegiatan yang tersedia selanjutnya puskesmas membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK). Proses perencanaan dapat menggunakan instrumen Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) yang telah disesuaikan dengan kondisi setempat atau dapat memanfaatkan instrument lainnya. RUK dan RPK menghasilkan upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. b. Pelaksanaan dan Pengendalian Kegiatan ini terdiri dari : 1. Pengorganisasian, mencakup penentuan dan penanggungjawab dan pelaksana kegiatan per satuan wilayah kerja, membagi habis pekerjaan, dan penggalangan kerja sama tim dengan lintas sektoral. 2. Penyelenggaraan dengan memperhatikan azas penyelenggaraan puskesmas, standar dan pedoman pelayanan, serta menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya. 3. Pemantauan, mencakup kinerja, mutu, dan biaya serta masalah dan hambatan dalam pemantauan. 4. Penilaian

4 14 c. Pengawasan dan Pertanggungjawaban Proses pengawasan yang dilakukan oleh puskesmas dapat bersifat internal maupun eksternal. Sedangkan untuk terselenggaranya proses pertanggungjawaban dilakukan laporan berkala serta laporan pertanggungjawaban masa jabatan Program Pokok Puskesmas Program Puskesmas berdasarkan Depkes RI (2004) adalah: 1. Program promosi kesehatan 2. Program kesehatan lingkungan 3. Program KIA/KB 4. Program perbaikan gizi masyarakat 5. Program Pemberantasan Penyakit Menular (P2M) 6. Program Pengobatan 2.2 Tuberkulosis Paru (TB Paru) Pengertian Tuberkulosis merupakan penyakit menular yang bersifat kronis (menahun) dan telah lama dikenal oleh masyarakat luas. Penyakit ini disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis yang dideskripsikan pertama kali oleh Robert Kock pada tanggal 24 maret Menurut Robbins (1957) tuberkulosis adalah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosa dan lebih sering menginfeksi organ paru-paru dibandingkan bagian tubuh manusia lainnya (Misnadiarly, 2006).

5 15 Mycobacterium tuberculosis hanya dapat dilihat dengan menggunakan mikroskop. Bakteri ini termasuk bakteri aerob, berwarna merah dan berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4 um dan tebal 0,3-0,6 um, serta tidak membentuk spora. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri yang sangat kuat sehingga diperlukan waktu yang lama untuk mengobatinya. Bakteri ini disebut juga Bakteri Tahan Asam (BTA) dikarenakan bakteri ini mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada proses pewarnaan. Bakteri ini akan mati jika berada dalam lingkungan bertemperatur 6 selama menit dan jika terpapar sinar matahari langsung selama 2 jam. Selain itu, bakteri ini juga dapat bersifat dorman yaitu tertidur lama selama beberapa tahun dalam jaringan tubuh. Mycobacterium dapat bertahan jam dalam dahak serta pada suhu kamar akan bertahan hidup 6-8 bulan dan dapat disimpan dalam lemari dengan suhu 20 selama 2 tahun (Anggraeni, 2011) Gejala TB Gejala TB dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus. Gejala ini timbul sesuai dengan organ yang terlibat (Misnadiarly, 2006). a. Gejala Umum 1. Batuk disertai dahak selama lebih dari tiga minggu. 2. Sesak nafas dan nyeri dada. 3. Badan lemah, dan kurang enak badan. 4. Berkeringat pada malam hari walau tanpa kegiatan. 5. Penurunan nafsu makan dan berat badan menurun.

6 16 6. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. b. Gejala Khusus 1. Jika ada cairan di rongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada. 2. Jika mengenai tulang, maka akan terjadi gejala infeksi tulang. Suatu saat infeksi ini dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, sehingga pada muara ini akan keluar cairan nanah. 3. Jika terjadi sumbatan pada sebagian bronkus (saluran menuju ke paru-paru), maka akan menimbulkan suara mengi, yaitu suara nafas melemah yang disertai sesak. Hal ini di akibatkan oleh penekanan kelenjar getah bening yang membesar Klasifikasi TB Untuk menentukan klasifikasi penyakit TB, ada tiga hal yang harus diperhatikan, yaitu sebagai berikut (Laban, 2012): a. Berdasarkan Organ Tubuh yang Sakit 1. TB paru adalah TB yang menyerang jaringan paru-paru (parenkim), tidak termasuk selaput paru (pleura). 2. TB ekstra paru adalah TB yang menyerang organ tubuh lain selain paru-paru, misalnya selaput jantung (pericardium), selaput otak, pleura, kelenjar getah bening, tulang, persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.

7 17 b. Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Dahak Basil Tahan Asam 1. TB paru BTA positif (sangat menular) - Sekurang-kurangnya 2 dari 3 pemeriksaan dahak memberikan hasil yang positif. - Satu pemeriksaan dahak memberikan hasil yang positif. - Foto rontgen dada menunjukkan TB aktif. - Biakan dahak hasilnya positif. 2. TB paru BTA negatif - Tiga pemeriksaan dahak memberikan hasil yang negatif. - Pemeriksaan ulang dahak hasilnya negatif. - Foto rontgen dada menunjukkan TB aktif. - Jumlah kuman yang ditemukan pada waktu pemeriksaan belum memenuhi syarat positif. - Biakan dahak hasilnya meragukan. c. Berdasarkan Tingkat Keparahan Penyakit 1. TB ekstra paru berat, misalnya: TB miller, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin, meningitis, pericarditis, peritonitis, dan pleuritis eksudativa bilateral. 2. TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar getah bening, kelenjar adrenal, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan pleuritis eksudativa unilateral.

8 Tipe Penderita TB Paru Menurut Depkes RI (2009), beberapa tipe penderita TB Paru berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya, yaitu sebagai berikut: 1. Kasus baru adalah penderita yang belum pernah diobati dengan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) atau sudah pernah menelan OAT kurang dari satu bulan (28 hari). 2. Kambuh (Relaps) adalah penderita TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh (pengobatan lengkap), kemudian didiagnosis kembali dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. 3. Kasus lalai berobat (Default) adalah penderita yang berobat satu bulan atau lebih dan putus berobat selama dua bulan atau lebih, datang lagi dengan hasil pemeriksaan dahak BTA positif. 4. Kasus gagal adalah penderita yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada satu bulan sebelum akhir pengobatan atau pada akhir pengobatan. 5. Kasus pindahan (Transfer in) adalah penderita yang dipindahkan dari sarana Pelayanan Kesehatan atau Kabupaten/Kota yang memiliki register TB unutuk melanjutkan pengobatannnya di Kabupaten/Kota tempat tinggal yang baru. 6. Semua kasus TB yang tidak memenuhi ketentuan di atas, dalam kelompok ini termasuk TB kronik, yaitu penderita dengan hasil pemeriksaan dahak ulang masih tetap BTA positif sampai dengan selesainya pengobatan ulang.

9 Manfaat Menentukan Klasifikasi dan Tipe Penderita TB Paru Menurut Laban (2012), ada beberapa manfaat dalam menentukan klasifikasi dan tipe penderita TB Paru, antara lain: 1. Menentukan paduan pengobatan yang sesuai untuk: - Menghindari pengobatan yang tidak perlu (Over treatment) untuk meningkatkan pemakaian sumber daya lebih efektif. - Mengurangi efek samping pada penderita TB dengan pemakaian paduan obat yang sesuai. - Menghindari terapi yang tidak adekuat (Under treatment) untuk mencegah timbulnya resistensi. 2. Analisis hasil pengobatan. 3. Registrasi kasus secara benar Penyebaran dan Cara Penularan TB Paru Kuman TB menyebar dengan mudah. Satu orang yang terinfeksi TB dapat menularkan kepada orang, dan 10% diantaranya akan berkembang dan menderita penyakit tuberculosis. Daya penularan seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya melaui proses batuk. Faktor yang memengaruhi kemungkinkan seseorang menjadi sakit TB atau tidak dipengaruhi beberapa faktor misalnya daya tahan tubuh yang rendah, gizi buruk dan sedang menderita penyakit lainnya (HIV dan diabetes melitus) (Cahyono, 2012).

10 20 Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk percikan dahak (droplet nuclei) pada waktu batuk atau bersin. Sekali batuk dapat menghasilkan sekitar 3000 percikan dahak. Umumnya penularan terjadi dalam ruangan dimana percikan dahak berada dalam waktu yang lama. Percikan dahak dapat bertahan selama beberapa jam dalam keadaan gelap dan lembap. Semakin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, semakin menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Penularan dapat dikurangi dengan menggunakan ventilasi dan sinar matahari karena sinar matahari langsung dapat membunuh kuman TB (Depkes RI, 2009) Resiko Penularan TB Paru Resiko penularan tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak. Penderita TB paru dengan BTA positif memberikan resiko penularan lebih besar dari penderita TB paru dengan BTA negatif. Resiko penularan setiap tahunnya ditunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu proporsi penduduk yang beresiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar 1%, berarti 10 orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan dengan perubahan reaksi tuberculosis negatif menjadi positif (Depkes RI, 2009).

11 Program Penanggulangan TB Program Nasional Pengendalian TB Indonesia Berdasarkan Kemenkes RI (2011), stratetegi nasional pengendalian TB di Indonesia, antara lain: a. Visi Menuju Masyarakat Bebas Masalah TB, Sehat, Mandiri, dan Berkeadilan. b. Misi 1. Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan masyarakat madani dalam pengendalian TB. 2. Menjamin ketersediaan pelayanan TB yang paripurna, merata, bermutu, dan berkeadilan. 3. Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya pengendalian TB. 4. Menciptakan tata kelola program TB yang baik. c. Tujuan Menurunkan angka kesakitan dan kematian TB dalam rangka pencapaian tujuan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. d. Sasaran Sasaran strategi nasional pengendalian TB mengacu pada rencana strategis kementrian kesehatan dari 2010 sampai dengan tahun 2014 yaitu menurunkan prevalensi TB dari 235 per penduduk menjadi 224 per penduduk. Sasaran keluaran adalah:

12 22 1. Meningkatkan persentase kasus baru TB paru (BTA positif) yang ditemukan dari 73% menjadi 90%. 2. Meningkatkan persentase keberhasilan pengobatan kasus baru TB paru (BTA positif) mencapai 88%. 3. Meningkatkan persentase provinsi dengan keberhasilan pengobatan di atas 85% dari 80% menjadi 88%. e. Target 1. Cakupan penderita TB BTA (+) > 70% 2. Angka kesalahan laboratorium < 5% 3. Angka kesembuhan > 85% Strategi Penemuan Penderita TB 1. Penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan promosi aktif, artinya penjaringan suspek TB dilakukan dengan menunggu kehadiran pasien di Sarana Pelayanan Kesehatan oleh petugas kesehatan sebagai hasil dari upaya penyuluhan secara aktif. 2. Penemuan secara aktif dari rumah ke rumah sampai saat ini belum dianggap sebagai upaya yang paling efektif. 3. Pemeriksaan terhadap kontak pasien TB, terutama kontak erat pasien TB BTA positif. 4. Apabila dijumpai pasien TB anak, harus dicari sumber penularannya (Depkes RI, 2009).

13 Identifikasi Suspek TB 1. Gejala Klinis TB, suspek TB biasanya datang ke Sarana Pelayanan Kesehatan dengan berbagai keluhan dan gejala yang akan menunjukkan bahwa yang bersangkutan termasuk suspek. - Gejala utama: batuk berdahak selama 2 minggu atau lebih. - Gejala tambahan yang sering dijumpai: Gejala respiratorik (batuk darah, sesak nafas, dahak bercampur darah, dan rasa nyeri dada). Gejala sistemik (kurang enak badan/ malaise, nafsu makan menurun, badan lemah, berat badan turun, demam meriang yang berulang lebih dari satu bulan, berkeringat pada malam hari walaupun tanpa kegiatan). 2. Gejala-gejala tersebut juga dapat dijumpai pada pasien penyakit paru selain TB, seperti bronchitis kronik, bronkiektasis, asma, kangker paru, dan lain-lain. 3. Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yang terkena, misalnya pada limfadentis TB akan ditemukan pembesaran pada kelenjar getah bening. 4. Di negara endemis TB seperti Indonesia, setiap orang yang datang ke Sarana Pelayanan Kesehatan dengan gejala tersebut di atas, harus dianggap sebagai seorang suspek TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung terlebih dahulu (Depkes RI, 2009).

14 Pemeriksaan Dahak Menurut Depkes RI (2009), diagnosis ditegakkan melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Pemeriksaan tiga specimen Sewaktu Pagi Sewaktu (SPS) dahak secara mikroskopis langsung merupakan pemeriksaan yang paling efisien, mudah, murah, dan hampir semua unit laboratorium dapat melaksanakan. Pemeriksaan ulang dahak memantau kemajuan pengobatan dilakukan pada: 1. Akhir tahap intensif Dilakukan sebelum akhir bulan ke-2 pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1, atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang penderita BTA positif kategori Sebulan sebelum akhir pengobatan Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1, atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan ulang penderita BTA positif dengan kategori Akhir pengobatan Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pengobatan penderita baru BTA positif dengan kategori 1, atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang penderita BTA positif dengan kategori 2.

15 Strategi DOTS (Directly Observed Treatments Shortcourse) Strategi DOTS adalah strategi penanggulangan TB paru nasional yang telah direkomendasikan oleh WHO. Strategi ini dimulai pelaksanaannya di Indonesia pada tahun 1995/1996. Sebelum pelaksanaan strategi DOTS ( ) angka kesembuhan TB paru yang dapat dicapai oleh program hanya 40-60%. Dengan strategi DOTS diharapkan angka kesembuhan dapat dicapai minimal 85% dari penderita TB Paru BTA positif yang ditemukan (Permatasari, 2005). Intervensi yang utama terdiri dari peningkatan pelayanan DOTS dengan menerapkan lima komponen strategi DOTS. Kelima komponen DOTS tersebut yaitu komitmen politik, pemeriksaan mikroskopis, penyediaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT), adanya Pengawas Minum Obat (PMO), serta pencatatan dan pelaporan. Ekspansi pelayanan DOTS yang berkualitas ditujukan ke seluruh lapisan masyarakat, khususnya masyarakat miskin, rentan dan penderita TB anak. Upaya untuk mendapatkan komitmen politis yang telah dimulai sebelumnya terus menerus ditingkatkan dengan berbagai kegiatan. Mulai dari memperkuat Gerakan Terpadu Nasional (Gerdunas TB) pada setiap tingkatan, pembentukan tim DOTS, dan berbagai kegiatan advokasi kepada pemerintah daerah maupun lembaga swadaya masyarakat lainnya. Peningkatan komitmen politis akan terus menjadi program intervensi utama untuk beberapa tahun ke depan (Depkes RI, 2007). Dalam menentukan penemuan dan pengobatan yang tepat dan bermutu di fasilitas pelayanan DOTS dibutuhkan kapasitas laboratorium. Oleh karenanya diperlukan supervisi yang efektif di semua tingkatan untuk memantau kepatuhan

16 26 seluruh penyedia pelayanan terhadap pedoman pemeriksaan laboratorium dalam penanggulangan TB. Hal ini bertujuan untuk meningkatan kapasitas laboratorium rujukan di tingkat pusat dan regional yang didukung oleh tujuh laboratorium regional dan laboratorium provinsi yang merupakan prioritas utama untuk peningkatan mutu diagnostik (Permatasari, 2005). Upaya perbaikan pengelolaan logistik baik OAT dan non OAT akan tetap dilakukan pada tahun-tahun mendatang. Peralihan OAT dari komposisi terpisah menjadi Kombinasi Dosis Tetap (KDT) untuk dewasa merupakan upaya untuk perbaikan pengobatan penderita. Produksi KDT dewasa dan anak yang belum tersedia merupakan prioritas ke depan penanggulangan TB. Berbagai pelatihan untuk Pengawas Minum Obat (PMO) terus dilaksanakan. Berbagai media komunikasi, informasi dan edukasi untuk para PMO terus dikembangkan. Keterlibatan petugas kesehatan dalam pengawasan minum obat terus diupayakan melalui keterlibatan para bidan desa dan petugas pustu. Upaya penurunan angka drop out di rumah sakit dan BP4 dilakukan dengan penyediaan PMO bagi setiap penderita dengan memanfaatkan berbagai sektor yang berpotensi seperti LSM, dan lainnya (Depkes RI, 2007). Sistem surveilens dan monitoring evaluasi diperkuat melalui penunjukan petugas monitoring evaluasi provinsi, yang bertanggungjawab terhadap pencapaian target indikator. Uji coba register TB dan modifikasi dari tanggal registrasi menjadi tanggal mulai pengobatan akan dilakukan di fasilitas pelayanan kesehatan. Sistem logistik di provinsi dan Kabupaten/Kota, termasuk pengadaan bahan medis dan non

17 27 medis juga akan lebih baik sesuai dengan tanggung jawab masing-masing pada setiap tingkat (Depkes RI, 2007) Jenis Obat Anti Tuberkulosis (OAT) Menurut Depkes RI (2009), OAT yang digunakan dalam program penanggulangan TB saat ini adalah obat lini pertama, yang terdiri dari: 1. Isoniasid / INH (H) Bersifat bakterisid, dapat membunuh 90% populasi kuman dalam beberapa hari pertama masa pengobatan. Obat ini sangat efektif untuk membunuh kuman yang aktif berkembang. Dosis harian yang dianjurkan adalah 5 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan tahap lanjutan diberikan 3 kali seminggu dengan dosis 10 mg/kg BB. 2. Rifampisin (R) Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman persisten yang tidak dapat dibunuh oleh ioniasid. Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg/kg BB diberikan selama pengobatan harian maupun tahap lanjutan sebanyak 3 kali seminggu. 3. Etambutol (E) Bersifat bakteriostatik. Dosis harian yang dianjurkan adalah 15 mg/kg BB, sedangkan pengobatan untuk tahap lanjutan diberikan 3 kali seminggu dengan dosis 30 mg/kg BB.

18 28 4. Streptomisin (S) Bersifat bakterisid. Dosis harian yang dianjurkan 15 mg/kg BB. Untuk penderita TB yang berumur sampai 60 tahun dosisnya adalah 0,75 g/hari, sedangkan untuk penderita TB berumur 60 tahun atau lebih diberikan 0,50 g/hari. 5. Pirazinamid (Z) Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian yang dianjurkan adalah 25 mg/kg BB, sedangkan untuk pengobatan tahap lanjutan diberikan 3 kali seminggu dengan dosis 35 mg/kg BB. Paduan OAT disediakan dalam bentuk paket kombipak. Satu paket untuk satu penderita dalam satu masa pengobatan. Hal ini bertujuan untuk memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan pengobatan sampai selesai Efek Samping OAT Sebagian besar penderita TB Paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping. Oleh karena itu, pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tandatanda efek samping dan menyatakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita mengambil OAT (Zuliana, 2009). Efek samping berat OAT adalah bingung, muntah-muntah, gatal dan kemerahan pada kulit, tuli, ikterus tanpa penyebab lain, gangguan keseimbangan,

19 29 gangguan penglihatan, purpura dan syok. Sedangkan efek samping ringan OAT adalah mual, tidak nafsu makan, sakit perut, warna kemerahan pada air seni, nyeri sendi, kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki (Depkes RI, 2009) Pengobatan TB Paru Menurut Kemenkes RI (2010), pengobatan TB paru diberikan dalam 2 tahap yaitu: 1. Tahap intensif Pada tahap intensif (awal), penderita mendapat obat tiap hari dan diawasi langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap semua OAT, terutama ripamfisin. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya penderita menular menjadi tidak menular dalam jangka waktu 2 minggu. Sebagian besar penderita TB Paru BTA positif menjadi BTA negatif pada akhir pengobatan intensif. 2. Tahap lanjutan Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. Pada tahap lanjutan penderita mendapat jenis obat lebih sedikit, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Pengobatan pada penderita TB dengan memadukan obat anti tuberkulosis yang digunakan dalam Program Nasional Penanggulangan TB di Indonesia menurut Depkes RI (2009) dibagi dalam beberapa kategori, yaitu:

20 30 1. Kategori 1 Tahap intensif terdiri dari Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), dan Ethambutol (E). Obat-obat tersebut diberikan setiap hari selama 2 bulan (2HRZE). Kemudian diteruskan dengan tahap lanjutan yang terdiri dari Isoniazid (H) dan Rifampisin(R), diberikan tiga kali dalam seminggu selama 4 bulan (4H3R3). Obat ini diberikan untuk: a. Penderita baru TB Paru BTA Positif b. Penderita TB Paru BTA negatif Rontgen Positif yang sakit berat c. Penderita TB Ekstra Paru berat 2. Kategori 2 Tahap intensif diberikan selama 3 bulan. Dua bulan pertama dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Ethambutol (E) dan suntikan streptomisin setiap hari di Unit Pelayanan Kesehatan. Dilanjutkan 1 bulan dengan Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (P), dan Ethambutol (E) setiap hari. Setelah itu diteruskan dengan tahap lanjutan selama 5 bulan dengan HRE yang diberikan tiga kali dalam seminggu. Perlu diperhatikan bahwa suntikan streptomisin diberikan setelah penderita selesai menelan obat. Obat ini diberikan untuk: a. Penderita kambuh (relaps) b. Penderita gagal (failure) c. Penderita dengan pengobatan setelah lalai (after default) 3. Kategori 3

21 31 Tahap intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama 2 bulan, diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri dari HR selama 4 bulan diberikan 3 kali seminggu. Obat ini diberikan untuk: a. Penderita baru BTA negatif b. Rontgen positif sakit ringan. 4. OAT Sisipan Bila pada akhir tahap intensif dari pengobatan dengan kategori 1 atau kategori 2 hasil pemeriksaan dahak masih BTA positif, diberikan obat sisipan (HRZE) setiap hari selama 1 bulan. Adapun tujuan dari pengobatan TB Paru menurut Depkes RI (2009), adalah untuk mencegah terjadinya kekebalan terhadap OAT, mencegah kekambuhan, menyembuhkan penderita, mencegah kematian atau akibat buruk yang ditimbulkan, memutuskan rantai penularan, dan mengurangi dampak sosial dan ekonomi. Sedangkan prinsip dari pengobatan TB Paru adalah OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat, dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori dalam pengobatan. Pemakaian OAT Kombinasi Dosis Tetap (KDT) akan lebih menguntungkan dan dianjurkan. OAT ditelan sekaligus dan sebaiknya saat perut kosong. Hindari melakukan mono terapi (pengobatan dengan obat tunggal). Untuk menjamin kepatuhan penderita TB dalam menelan obat, pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung (DOT=Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas Minum Obat (PMO). Jangka waktu pengobatan

22 32 relatif lama yaitu 6-8 bulan, dan diberikan secara terus menerus yang dibagi dalam 2 tahap Evaluasi Pengobatan 1. Evaluasi Klinis a. Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 bulan pertama, pengobatan selanjutnya setiap 1 bulan. b. Evaluasi: respon pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada tidaknya komplikasi penyakit. c. Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan, pemeriksaan fisik. 2. Evaluasi bakteriologis (0-2 bulan pengobatan) a. Tujuan untuk mendeteksi ada tidaknya konversi dahak. b. Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis: - Sebelum pengobatan dimulai - Setelah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif) - Pada akhir pengobatan c. Bila ada fasilitas biakan, dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi. 3. Evaluasi radiologi (0-2 bulan pengobatan) Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada: a. Sebelum pengobatan b. Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)

23 33 c. Pada akhir pengobatan. 4. Evaluasi efek samping secara klinis Bila pada evaluasi klinis dicurigai terdapat efek samping, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman. 5. Evaluasi keteraturan berobat a. Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum/tidaknya obat tersebut. b. Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi (Depkes RI, 2009). 2.4 Penyuluhan TB Paru Dalam program penanggulangan TB, penyuluhan TB paru perlu dilakukan karena masalah TB Paru berkaitan dengan masalah pengetahuan dan perilaku masyarakat. Tujuan penyuluhan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan peran serta masyarakat dalam penanggulangan TB paru (Depkes RI, 2007). Salah satu cara yang dapat dilakukan dalam proses penyuluhan TB Paru yaitu dengan menyampaikan pesan penting secara langsung atau menggunakan media kepada masyarakat maupun perorangan. Penyuluhan dengan menggunakan bahan cetak dan media massa bertujuan untuk menjangkau masyarakat yang lebih luas, serta mengubah persepsi masyarakat tentang TB Paru. Penyuluhan langsung perorangan sangat penting dikarenakan hal ini sebagai penentu keberhasilan pengobatan

24 34 penderita. Penyuluhan ini ditujukan kepada suspek, penderita dan keluarganya supaya penderita menjalani pengobatan secara teratur sampai sembuh. Anggota keluarga yang sehat diharapkan dapat menjaga, melindungi dan meningkatkan kesehatannya sehingga terhindar dari penularan TB Paru (Laban, 2012). Penyuluhan langsung perorangan dapat dianggap berhasil jika: 1. Penderita datang berobat secara teratur sesuai jadwal pengobatan 2. Penderita dapat menjelaskan secara tepat tentang riwayat pengobatan sebelumnya 3. Anggota keluarga penderita dapat menjaga dan melindungi kesehatannya (Zuliana, 2009). 2.5 Konsep Determinan Kesehatan Menurut Henrik L. Blum dalam Azwar, faktor-faktor yang memengaruhi kesehatan berdasarkan besarnya pengaruh secara berurutan meliputi faktor lingkungan, faktor perilaku, faktor pelayanan kesehatan dan faktor keturunan. Keempat faktor tersebut berpengaruh langsung terhadap kesehatan, juga saling berpengaruh satu sama lainnya. Status kesehatan akan optimal jika keempat faktor tersebut secara bersama-sama dalam kondisi optimal pula. Jika satu faktor terganggu, maka status kesehatan akan bergeser ke arah di bawah optimal. Dengan kata lain, intervensi dalam upaya memelihara dan meningkatkan kesehatan harus ditujukan kepada empat faktor tersebut (Maulana, 2009).

25 35 Determinan dapat dibedakan menjadi 2 yaitu: 1. Determinan atau faktor internal, yaitu karakteristik orang yang bersangkutan, yang bersifat pemberian atau bawaan, misalnya: jenis kelamin, tingkat kecerdasan, tingkat emosional, dan sebagainya. 2. Determinan atau faktor eksternal, yaitu lingkungan baik lingkungan fisik, ekonomi, sosial budaya, dan sebaginya. Berdasarkan teori Skinner, dapat dikatakan bahwa kesembuhan penderita TB Paru merupakan bentuk nyata yang dalam hal ini kegiatan tersebut dapat dipengaruhi oleh faktor dalam diri si penderita (faktor internal) maupun dari luar si penderita (faktor eksternal). Faktor internal yaitu umur, jenis kelamin, status perkawinan, pekerjaan dan pengetahuan, dan kepatuhan berobat sedangkan faktor eksternalnya yaitu dukungan keluarga, pengawasan PMO, sikap petugas, dan ketersediaan obat anti tuberculosis (OAT). 2.6 Pengawas Minum Obat (PMO) Salah satu komponen DOTS adalah pengobatan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung. Untuk menjamin keteraturan pengobatan diperlukan seorang Pengawas Minum Obat (PMO). PMO adalah seseorang yang ditunjuk dan dipercaya untuk mengawasi dan memantau penderita TB dalam meminum obatnya secara teratur dan tuntas. Pengawasan dilakukan untuk menjamin kepatuhan penderita dalam meminum obat sesuai dengan dosis dan jadwal yang ditetapkan (Depkes RI, 2009).

26 Persyaratan PMO Persyaratan seorang PMO Menurut Depkes RI (2009), adalah: 1. Seseorang yang tinggal dekat dengan penderita TB. 2. Seorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui baik oleh petugas kesehatan maupun penderita TB, selain itu harus disegani dan dihormati oleh penderita TB. 3. Bersedia membantu penderita TB dengan sukarela. 4. Bersedia dilatih atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan penderita TB Tugas PMO Tugas PMO menurut Depkes RI (2009) adalah: 1. Mengawasi penderita TB agar minum obat secara teratur sampai selesai pengobatan. 2. Memberi dorongan kepada penderita TB agar mau berobat teratur. 3. Mengingatkan penderita TB untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan. 4. Memberi penyuluhan pada anggota keluarga penderita TB yang mempunyai gejala-gejala yang mencurigakan untuk segera memeriksakan diri ke sarana pelayanan kesehatan Petugas PPMO Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya perawat, bidan desa, pekarya kesehatan, juru imunisasi, sanitarian, dan lain-lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan, PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru,

27 37 anggota PKK, dan tokoh masyarakat lainnya atau anggota keluarga (Depkes RI, 2009). 2.7 Kesembuhan TB Paru Kesembuhan penyakit TB yaitu suatu kondisi dimana individu telah menunjukan peningkatan kesehatan dan memiliki salah satu indikator kesembuhan penyakit TB, diantaranya: menyelesaikan pengobatan secara lengkap dan pemeriksaan ulang dahak (follow up ), dilakukan tes BTA terhadap sputum dan hasilnya negatif pada akhir pengobatan serta minimal satu pemeriksaan follow up sebelumnya negatif (Kemenkes RI, 2010). Target Angka kesembuhan nasional > 85%. Rumus: Jumlah penderita baru BTA positif yang sembuh X 100% Jumlah penderita baru BTA positif yang diobati Menurut pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis tahun 2010, faktorfaktor yang memengaruhi angka kesembuhan antara lain: 1. Keberadaan Pengawas Minum Obat (PMO) 2. Pelayanan kesehatan Berikut ini akan diuraikan masing-masing faktor yang berhubungan dengan kesembuhan TB (teori green modifikasi Nizar, 2010): 1. Faktor yang mempermudah (predisposising factor), yaitu faktor pencetus yang mempermudah terjadinya kesembuhan terwujud dalam: a. Hubungan Pengetahuan dengan Kesembuhan TB

28 38 Pengetahuan seseorang dapat diibaratkan sebagai suatu alat yang digunakan manusia dalam menyelesaikan masalah yang dihadapi. Pengetahuan diperoleh dengan melihat, mendengar, atau mengalami suatu kejadian yang nyata (pengalaman), juga dapat diperolah di bangku pendidikan baik formal maupun non formal. Misalnya pengetahuan/ intelegensi seseorang yang digunakan dalam pemberian OAT pada penderita yang terkena TB Paru. b. Sikap Penderita TB Suatu sikap tidak secara otomatis terwujud dalam tindakan. Untuk terwujudnya sikap dalam perbuatan nyata diperlukan faktor pendukung (overt behavior) atau suatu kondisi yang memungkinkan, antara lain adalah fasilitas. Disamping fasilitas juga diperlukan faktor pendukung (support) dari pihak lain (Notoatmodjo, 2003). c. Hubungan perilaku buang dahak dengan kesembuhan TB Tidak semua orang yang terhirup basil tuberculosis akan menjadi sakit, walaupun tidak sengaja menghirup basil tuberculosis melalui dahak. Resiko orang terinfeksi TB paru untuk menderita TB paru pada ARTI (Annual Risk of Tuberculosis Infection) sebesar 1%. Hal ini berarti diantara penduduk rata-rata terjadi 100 penderita TB paru setiap tahunnya dimana 50 penderita adalah BTA positif. 2. Faktor yang memungkinkan (enabling factor), yaitu faktor yang memungkinkan terjadinya perubahan status kesehatan dikarenakan antara lain:

29 39 a. Pemakaian OAT Tujuan terpenting dari tata laksana pengobatan tuberkulosis adalah untuk menyembuhkan pasien, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap obat anti tuberkulosis. b. Pelayanan kesehatan (Puskesmas) c. Keefektifan PMO Persepsi penderita TB paru terhadap pelaksanaan tugas-tugas pengawas menelan obat selama penderita menjalani pengobatan dari awal sampai akhir (mengawasi penderita setiap kali menenelan obat, mendorong penderita agar berobat teratur, mengingatkan penderita untuk periksa ulang dahak, memberi penyuluhan kepada penderita tentang penyakit TB paru). Peran PMO sangat berpengaruh terhadap kepatuhan minum obat dan kesembuhan ini dibuktikan dengan hasil chi square p= 0.00 yang menyatakan bahwa ada hubungan antara PMO dengan kesembuhan. 3. Faktor penguat (reinforcing factor), terwujud dalam sikap dan perilaku kelompok, diantaranya: a. Dukungan keluarga Dukungan keluarga adalah persepsi seseorang bahwa dirinya menjadi bagian dari jaringan sosial yang di dalamnya tiap anggotanya saling mendukung.

30 40 b. Hubungan dukungan keluarga dengan kesembuhan TB Keluarga harus dilibatkan dalam progam pendididikan dan penyuluhan pengobatan penderita TB paru agar mereka mampu mendukung salah satu anggota keluarga mereka agar segera sembuh dari penyakitnya. Bimbingan dan dukungan keluarga secara terus-menerus diperlukan agar pasien patuh dalam minum obat baik itu yang terapi itensif maupun terapi lanjutan sehingga penderita dapat sembuh total. 4. Dari 3 faktor yaitu presdisposing factor, enabling factor dan reinforcing factor menimbulkan kepatuhan minum obat a. Kepatuhan minum obat Kepatuhan minum obat adalah tingkat perilaku penderita dalam mengambil suatu tindakan atau upaya untuk secara teratur menjalani pengobatan. Penderita yang patuh minum obat adalah yang menyelesaikan pengobatannya secara teratur dan lengkap tanpa terputus selama 6 bulan sampai dengan 8 bulan, sedangkan penderita yang tidak patuh minum obat bila frekuensi minum obat tidak dilaksanakan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan (Depkes RI, 2002). b. Hubungan kepatuhan minum obat dengan kesembuhan pengobatan Keteraturan minum obat diukur sesuai dengan petunjuk pelaksanaan yang telah di tetapkan yaitu: patuh bila dengan pengobatan lengkap sampai selesai dalam jangka waktu pengobatan selama 6 bulan. Keteraturan pengobatan akan mempengaruhi penyembuhan OAT apabila diminum secara teratur sesuai

31 41 jadwal terutama pada fase awal guna menghindari terjadinya kegagalan pengobatan serta terjadinya kekambuhan. Dikatakan tidak patuh apabila penderita lalai dalam meminum obat selama fase pengobatan selama 6 bulan. 2.8 Fokus Penelitian Input 1. Penderita TB 2. Pengawas Minum Obat (PMO) 3. Tenaga Kesehatan Proses Peran PMO: 1. Mengawasi penderita setiap minum obat 2. Mendorong penderita agar berobat teratur 3. Mengingatkan penderita periksa ulang dahak 4. Penyuluhan tentang Penyakit TB Paru Kepatuhan Minum Obat Output Kesembuhan TB Paru Gambar 2.1 Fokus Penelitian Berdasarkan gambar diatas, dapat dirumuskan definisi fokus penelitian sebagai berikut : 1. Masukan (input) adalah segala sesuatu yang dibutuhkan untuk memengaruhi kesembuhan TB, meliputi: penderita TB, PMO, dan tenaga Kesehatan, dengan definisi sebagai berikut : a. Penderita TB adalah seseorang yang menderita TB Paru BTA positif.

32 42 b. Pengawas Minum Obat (PMO) adalah seseorang yang ditunjuk dan dipercaya untuk mengawasi penderita TB dalam minum obat secara teratur. c. Tenaga kesehatan adalah petugas yang terlibat dalam penanggulangan TB Paru di Puskesmas Medan Area Selatan. 2. Proses (process) adalah langkah-langkah yang harus dilakukan untuk mencapai kesembuhan TB Paru, salah satunya melalui peran PMO yaitu partisipasi dan dorongan dari PMO dalam membantu pemulihan penyakit TB Paru, meliputi: a. Mengawasi penderita setiap minum obat. b. Mendorong penderita agar berobat teratur c. Mengingatkan penderita periksa ulang dahak d. Penyuluhan tentang Penyakit TB Paru Pada proses juga terdapat kepatuhan minum obat yaitu tingkat perilaku penderita dalam mengambil suatu tindakan atau upaya untuk secara teratur menjalani pengobatan. 3. Keluaran (output) adalah hasil dari pengawasan dan pemantauan PMO dalam mengawasi penderita minum obat secara teratur yaitu kesembuhan TB Paru, dengan definisi sebagai berikut : a. Kesembuhan TB Paru adalah hasil pengobatan penderita yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap selama 6-8 bulan dan pemeriksaan ulang dahak.