MALARIA PADA ANAK DIVISI INFEKSI TROPIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FK USU/RS. HAM

Transkripsi

1 MALARIA PADA ANAK DIVISI INFEKSI TROPIS DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FK USU/RS. HAM

2 SEJARAH DAN TRANMISI 2 Malaria protozoa dari genus plasmodium Empat spesies : P. malariae P. falciparum - P. ovale P. vivax Transmisi malaria gigitan nyamuk Anopheles betina yang terinfeksi atau melalui inokulasi langsung pada sel darah merah Transmisi malaria melibatkan interaksi antara parasit malaria, manusia sebagai pejamu dan nyamuk sebagai vektor serta lingkungan

3 Situasi Malaria di Indonesia? Survey WHO; 2000: 6 juta orang di Indonesia terinfeksi per tahun; Mortalitas setiap tahun: 700 orang.

4 4

5 PATOGENESIS 3 TISSUE ANOXIA KARENA : A. Anemia - Hemolisis - Intra vaskular - Ekstra vaskular - Penekanan sumsum tulang B. Perubahan pada sel darah merah - Bentuk lebih pipih - Pembentukan knob - terbentuknya sekwester

6 C. Rusaknya endotel kapiler - Terbentuknya membran - Meningginya permeabilitas D. Perubahan aliran darah - Vasokonstriksi arteriol - Vasodilatasi capillary bed - Obstruksi kapiler E. Histotoxic Anoxia F. Respons Imunologis 5

7 MANIFESTASI KLINIS 6 Gigitan Nyamuk Infeksius Masa Inkubasi - Pd hari I serangan demam irreguler dan pada akhir minggu I serangan demam datangnya teratur disebut Paroxysmal, tdd 3 gejala : 1. Stadium Dingin ( menit ) Kedinginan Menggigil Rigor Temp. meninggi, nadi cepat dan halus, TD naik

8 2. Stadium Panas ( 2 jam atau lebih ) Temp. naik ( C ) Nadi penuh TD naik Pernafasan cepat Terasa panas Kulit merah dan kering Mual, muntah, haus lemas, gelisah, delirium Sakit di belakang mata 7 3. Stadium Berkeringat ( 1 jam ) Keringat di pelipis Temp. turun Normal Nadi dan TD normal Rasa capek, lelah dan tertidur

9 M. Falc. M. Vivax M. Ovale M. Mal. 8 - M. inkubasi - Paroxysmal Darah tepi - % Sel darah merah yg terinfeksi Cincin & gamet Dpt > 50 Semua stadium 2 3 Semua stadium 2 3 Semua stadium < 1 - Manifestasi ganas Sering Jarang Jarang Jarang - Perjalanan penyakit (thn) Bervariasi

10 Perjalanan Penyakit Pd Penderita Yang Tidak Diobati 1. Falciparum Malaria : - Serangan jarang > 3 minggu - Biasanya recrudescence tdk terlihat ssdh 9-12 bln 9 2. Vivax Malaria : - Serangan berlangsung selama 6-12 minggu - Relaps terjadi bbrp minggu / bln ssdh masa tenang - Biasanya stlh 3 thn meninggalkan area endemik, relaps jarang terjadi 3. Malariae Malaria : - Serangan bisa bbrp bulan - Relaps srg terjadi, bisa terjadi ssdh beberapa tahun

11 DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan darah tepi Bentuk aseksual (+) 3. Identifikasi spesies parasit 10 Dipertimbangkan pada seseorang yang bepergian ke daerah endemis dan sedang demam Diagnosis laboratorium pemeriksaan mikroskopik dari apusan darah tipis dan tebal Pemeriksaan darah tepi parasit muda bentuk cincin (ring form), trofozoit, schizont, gametosit

12

13 PENATALAKSANAAN A. Pengobatan Non Spesifik : Simptomatik & suportif - Dehidrasi : cairan oral, intravenous - Anemia : transfusi darah - Hiperpireksia : Tapid sponge, antipiretik - Hipoglikemia : IV - glukosa - Edema pulmonum : O 2, diuretik, cairan - Asidosis metabolik : Na-bikarbonat - Syok : cairan, darah, dll - Parasitemia 10% : transfusi tukar partial / total

14 B. Pengobatan Spesifik : Dosis tergantung kepada luas permukaan tubuh dari dosis dewasa Dosis Obat untuk Anak BB (Kg) Umur Luas permukaan % Dosis tubuh ( m 2 ) Dewasa 3,2 Newborn 0,21 12 ( 1 / 8 ) 4,5 2 bulan 0,26 15 ( 1 / 6 ) 6,5 4 bulan 0,34 20 ( 1 / 5 ) 10,0 1 tahun 0,42 25 ( 1 / 4 ) 15,0 3 tahun 0,56 33 ( 1 / 3 ) 23,0 7 tahun 0,85 50 ( 1 / 2 ) 40,0 12 tahun 1,28 75 ( 3 / 4 ) 2 Minggu I kehidupan : Dosis = 1/6 dosis dewasa 11

15 Falciparum Malaria 1. Sensitif thd Chloroquine : Hari I : 10 mg / kg BB / oral, diikuti 6-8 jam kmd dg dosis 5 mg / kg BB / oral Hari II : 5 mg / kg BB / oral Hari III : 5 mg / kg BB / oral Hari IV - V : 5 mg / kg BB / oral / hr kalau dibutuhkan Chloroquine biasanya dikombinasi dg Primaquine 45 mg atau Pyrimethamin 50 mg ( utk dewasa )

16 Pengobatan lini pertama malaria falsiparum Hari Jenis Obat Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur bulan bulan tahun tahun tahun tahun 1 Artesunat ¼ ½ Amodiakuin ¼ ½ Primakuin *) *) ¾ 1 ½ Artesunat Amodiakuin 3 Artesunat Amodiakuin ¼ ¼ ¼ ¼ ½ ½ ½ ½ Komposisi obat: Artesunate: 50 mg/tablet, 4 mg/kgbb dosis tunggal/hari/oral selama 3 hari Amodiakuin: 200 mg/tablet,10 mg basa/kgbb/hari/oral selama 3 hari Primakuin *) : tidak boleh diberikan pada wanita hamil dan anak < 1 tahun (Gebrak malaria. Departemen Kesehatan RI; 2005)

17 Vivax Malaria Chloroquine 600 mg (basa) / dosis tunggal atau dibagi 2 dosis dg interval 6 jam dan digabung dg Primaquine 15 mg / hari 14 hari 2. Pada G PD defisiensi : Chloroquine 300 mg + Primaquine 45 mg, sekali seminggu selama 8 minggu

18 Chemoprophylaxis ( WHO ) Daerah yg tdk resisten thd Chloroquine : Chloroquine 300 mg 2 x seminggu atau Proguanil 200 mg sekali sehari 2. Daerah adanya resisten thd Chloroquine tetapi tdk luas dan atau dalam derajat yg rendah : Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu + Proguanil 200 mg sekali sehari atau Chloroproguanil 20 mg sekali seminggu Bila terjadi demam, terapi presumptive diberikan dg pemberian 3 tab. Fansidar

19 16 3. Daerah dimana resisten thd Chloroquine dijumpai secara luas dan atau dengan derajat yang tinggi diberikan : - Fansidar 1 tab. / minggu, bersama-sama dengan Chloroquine / Amodiaquine 300 mg sekali seminggu ( untuk P. Vivax ) atau Chloroproguanil 20 mg / minggu atau Proguanil 200 mg / hari - Bila ada serangan demam, terapi presumptive dg 3 tab. Fansidar

20 Resistensi Obat Derajat Resistensi : 17 Respons Simbol Keterangan Sensitivity S Hilangnya bentuk asexual dr darah dalam 7 hari pengobatan, tanpa adanya rekrudensi dalam 28 hari RI Asexual dlm darah (-) dlm 7 hari pengobatan dan diikuti dengan rekrudensi dlm 28 hari RII Ber (-) bentuk asexual dlm darah, tetapi tdk hilang dlm 7 hari RIII Tdk ada pengurangan bentuk asexual dlm darah dlm waktu 48 jam

21 ACTION OF ANTIMALARIAL DRUGS IN FALCIPARUM MALARIA 18 CAUSAL PROPHYLAXIS Pyrimethamin Primaquine Sp PE E Sporontocide Pyrimethamine ASEXUAL SEXUAL MAN Blood Schizontocide Quinine Chloroquine Sulfonamide + Pyrimethamine Tetracycline Mefloquine Gametocytocide MOSQUITO Primaquine

22 VIVAX MALARIA 1 9 Tissue Schizontocide Primaquine Hypnozoit MAN Sp PE E Blood schizontocide Chloroquine ASEXUAL Sulfonamide + Pyrimethamine Quinine SEXUAL Gametocide MOSQUITO

23 MALARIA BERAT Plasmodium falciparum : penyebab utama malaria berat kematian Tingginya mortalitas bergantung pada : 1. Umur 2. Imunitas 3. Komplikasi klinis 4. Mudahnya mendapat pengobatan

24 Tabel 1. Komplikasi malaria berat Neurologi : prostration, ggn kesadaran, koma, kejang umum Respirasi : RD, edema paru Kardiovaskular : gagal sirkulasi (algid malaria) Renal Hematologi : GGA : anemia berat (Hb <5 g/dl), ikterus, hemoglubinuria Metabolik : hipoglikemia (KGD <40 mg%), asidosis metabolik dengan RD Lain-lain : hiperpireksia, hiperparasitemia

25 Manifestasi klinis malaria berat pada anak : 1. Ggn CNS prostration s/d malaria serebral, kejang berulang 2. Distres pernafasan 3. Anemia 4. Metabolik : hipoglikemia, metabolik asidosis, lactic acidemia, ggn elektrolit Ggn kesadaran atau RD risiko tinggi kematian

26

27 Diagnosa banding malaria berat : 1. Septikemia 2. Demam tifoid 3. Pyelonephritis 4. Pneumonia lobaris 5. Hepatitis viral 6. Meningitis 7. Encephalitis 8. Reye s syndrome 9. Keracunan obat

28

29 Diagnostik : 1. Anamnesis : G/malaria ringan + 1 a lebih : Ggn kesadaran Prostration, tidak bisa duduk/berdiri Kejang, kejang berulang, hiperpireksia Mata dan tubuh kuning Perdarahan hidung, gusi a sal.cerna Nafas cepat, sesak nafas Muntah terus menerus Tidak bisa makan/minum Urin seperti teh tua sampai kehitaman Oligouria sampai anuria

30 2. Pemeriksaan fisik : Suhu 40 0 C Tekanan darah sistolik < 50 mmhg Nadi cepat dan halus RR > 40 x/i (balita), > 50 x/i pada anak < 1 thn Penurunan derajat kesadaran Perdarahan: petekhia, purpura, hematoma Dehidrasi Anemia berat, mata dan kulit kuning Ronkhi di kedua paru, pembesaran limpa/hati

31 Resusitasi kasus malaria berat : Bebaskan jalan nafas Pasang infus Obati kejang Ambil darah untuk pemeriksaan Obati hipoglikemia Perbaiki sirkulasi, hidrasi, gizi Jika Hb < 5 g/dl + RD transfusi darah Jika tidak sadar NGT, posisi miring, LP Obat anti malaria, AB

32 Tatalaksana komplikasi malaria berat 1. Hipoglikemia (KGD <40 mg%) Sadar minum susu/air gula Tidak sadar : Infus Anak : 1 ml/kg glukosa 40% + infus apa saja 1:1 infus dextrose 5%/10% Infus tak bisa dipasang, tidak sadar 1 ml/kg glukosa 40% melalui NGT

33 2. Kejang Pertahankan jalan nafas Posisi miring Periksa KGD, bila <40 mg% obati Anti kejang : diazepam 0.3 mg/kg (max.10 mg), diazepam 0.5 mg/kg/rektal a paraldehyde 0.2 ml/kg/im (max.10 ml) a paraldehyde 0.4 ml/kg/rektal Jika kejang tetap ulangi sampai 3 x/10 menit Kejang berulang fenobarbital mg/kg/im

34 Berat badan Cairan (ml/kg) <5 kg 150/hari 3. Cairan a. Kebutuhan cairan pemeliharaan D5%, bila hipoglikemia dextrose 10% Tabel 5. Jumlah cairan yang dibutuhkan 5-10 kg 120/hari kg 80/hari kg 60/hari >30 kg 50/hari

35 b. Infus sebagai resusitasi pada syok/dehidrasi berat NaCl 0.9% a RL Anak : 20 ml/kg selama 15 menit Nilai kembali perbaikan (-) dosis kedua Nilai kembali perbaikan (-) dosis ketiga Nilai kembali gagal? 20 ml/kg darah selama 50 menit Beri antibiotika

36 4. Transfusi darah pada anemia berat Anak : a. Hb < 5 g/dl (Ht <15%) + distres pernafasan 20 ml/kg, PRC atau darah segar, pertama 10 ml/kg selama 30 menit; selanjutnya 10 ml/kg selama 2 jam Nilai kembali distres (+) dan Hb <5 g/dl, ulangi transfusi b. Hb <5 g/dl, tanpa distres pernafasan 20 ml/kg darah selama 3-4 jam Tidak perlu diuretik (furosemide)

37 Anemia berat (Hb 1.2 g/dl) pada anak yang mendapat infeksi P.falciparum berulangulang. Derajat anemia bergantung kepada lama dan besarnya parasitemia

38 c. Gizi buruk Berikan darah dengan hati-hati 10 ml/kg darah selama 3 jam 1 mg/kg furosemide/iv

39 5. Tatalaksana penderita tidak sadar Tingkat kesadaran dinilai dengan : Anak <5 tahun Blantyre coma scale : skor 5 kesadaran penuh; skor <3 koma G/ awal malaria serebral : Demam ( C), malas makan/minum, muntah dan batuk Kejang Pernafasan Kussmaul Sebelum koma reflex cornea (-), doll s eye movement 10% anak yang selamat sekuele neurologis : ataxia serebral, hemiparesis, ggn bicara, buta, ggn perilaku, hipotonia atau spastisitas

40

41 Tatalaksana yang dilakukan : Pastikan bahwa jalan nafas baik NGT dan aspirasi cairan lambung/4 jam Periksa apakah ada hipoglikemia, syok, dehidrasi, anemia berat, jika ada obati Berikan quinine, artemether, atau artesunate LP Bila dehidrasi/syok sudah terkoreksi restrik cairan hanya 70% Periksa KGD/4 jam, Hb, parasit per hari Terapi kejang > 5 menit, monitor kesadaran Rubah posisi / 4 jam

42 Kejang pada anak dengan malaria serebral. Deviasi mata ke kiri (nystagmus), sudut mulut kiri terangkat. Kejang sering terjadi sebelum/sesudah koma. Tanda lain adalah salivasi, twitching, pernafasan yang tidak teratur

43 Opistotonus pada anak malaria serebral disertai dengan koma. CSF normal. Sering disangkakan sebagai tetanus atau meningitis

44 6. Gagal ginjal akut Anak : Jarang, kurangnya urin karena dehidrasi Pasang kateter urin GGA bila urin <0.5 ml/kg/jam (oligouria) Ureum, kreatinin meningkat 20 ml/kg NaCl 0.9%/IV, jika masih syok furosemide 3 mg/kg/iv. Jika masih tak ada perbaikan batasi cairan GGA

45 7. Edema paru Periksa frekuensi pernafasan, ronkhi, hepatomegali Posisi ½ duduk, oksigen,hentikan cairan IV, furosemide 1 mg/kg, ulangi 1 jam kmd, bila respons (-) Bila gagal, rujuk ke RS

46 8. Hiperpireksia Parasetamol dosis awal 20 mg/kg/kali 15 mg/kg setiap 4-6 jam Kompres hangat 9. Asidosis metabolik Periksa Hb. Anemia berat transfusi darah segar a PRC Analisa gas darah. Bila ph <7.15 biknat IV 1 meq/kg Oksigen

47 Pernafasan cepat dan dalam dengan retraksi sela iga pada anak dengan malaria falciparum berat

48 10. Jaundice/ikterik (bilirubin > 3mg%) Pada hemolisis berat Hb rendah transfusi darah Hati-hati hipoglikemia Vitamin K 10 mg/hari/iv selama 3 hari 11. Blackwater fever Cairan rehidrasi, monitor CVP Bila Ht < 20% transfusi darah Lanjutkan obat anti malaria

49 12. Hiperparasitemia ( densitas > 2%) Obat anti malaria Periksa ulang parasitemia Transfusi tukar bila : - Parasitemia >30% tanpa komplikasi berat - Parasitemia >10% + komplikai berat - Parasitemia >10% + gagal pengobatan dengan obat anti malaria setelah jam - Parasitemia >10% + prognosis buruk

50 Antibiotika pada malaria berat Antibiotika spektrum luas harus diberikan pada keadaan : Sakit berat atau syok. Penderita tidak sadar Penderita dengan gambaran klinis infeksi bakteri (pneumonia, disenteri)

51 Obat anti malaria pada kasus malaria berat 2 pilihan obat derivat artemisinin dan quinine dihydrochloride Keduanya efektif Pada keadaan disaster artemether IM Selain itu obat artesunate rektal (lihat tabel berikut)

52

53

54 Pemberian kina HCl pada anak : 30 mg/kg/h kina HCl 25% (<2 bln : mg/kg/h) dalam dextrose 10%, 5%, NaCl 0.9% sebanyak ml/kg/h (maks ml/h), diulang pada hari berikutnya. Maks. 3 hari Dilanjutkan dengan kina tablet 10 mg/kg/x dosis, 3 x sehari (total 7 hari sejak hari pertama pemberian kina infus) Kalau tak bisa oral NGT Ditambah 1 dosis primakuin (0.75 mg/kg)

55