BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Nyeri Definisi Nyeri Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), nyeri adalah suatu sensasi yang tidak mengenakkan dan biasanya diikuti oleh pengalaman emosi tertentu yang erat kaitannya dengan derajat kerusakan Jenis-jenis Nyeri Terdapat dua jenis rasa nyeri yaitu rasa nyeri lambat dan cepat. Rasa nyeri cepat dapat dirasakan 0,1 detik setelah stimulus nyeri dikenakan, manakala rasa nyeri lambat dirasakan hanya setelah 1 detik stimulus diberikan dan sensasinya terasa semakin meningkat setelah beberapa detik atau menit. Dalam erti kata lain, nyeri cepat juga bisa disebut sebagai nyeri tajam, nyeri akut dan nyeri listrik. Sensasi ini dapat dirasakan apabila kulit tertusuk jarum, dibelah pisau atau dibakar. Rasa nyeri lambat pula disebut dalam nama lain sebagai nyeri kronis, nyeri berdenyut dan lainlain. Rasa nyeri ini biasanya berhubung rapat dengan destruksi jaringan (kulit, jaringan dalam atau organ) dan bisa menyebabkan seseorang pasien itu menderita kesakitan dalam waktu jangka masa yang panjang (Guyton dan Hall, 2006) Kategori Reseptor Nyeri Reseptor nyeri (nosiseptor) merupakan tipe reseptor ujung saraf terbuka yang berada di pada kulit dan sebagian jaringan interna seperti periosteum, dinding arteri, permukaan persendian dan tentorium (Guyton dan Hall, 2006). Reseptor ini dapat dieksitasi oleh tiga jenis stimulus yaitu mekanik, termal (suhu), dan kimiawi yang secara tidak langsung membahagi tipe-tipe reseptor nyeri kepada tiga kategori mengikut stimulus masing-masing. Nosiseptor- nosiseptor berikut merupakan nosiseptor mekanikal, nosiseptor termal dan nosiseptor polimodal (Sherwood, 2007).

2 Nosiseptor mekanikal berespon terhadap kerusakan mekanikal seperti luka potong, tekanan atau cubitan, manakala nosiseptor termal berespon terhadap suhu yang ekstrim (terutama haba) dan nosiseptor polimodal pula berespon terhadap semua tipe rangsangan dari kerusakan jaringan seperti zat-zat kimiawi iritan yang dilepaskan dari jaringan yang telah rusak (Sherwood, 2007) Zat-zat Kimiawi yang Merangsang Nyeri Secara umumnya, nyeri tipe cepat dirangsang oleh stimulus tipe mekanik dan termal manakala nyeri tipe lambat pula dirangsang oleh ketiga-tiga stimulus tersebut (mekanik, suhu dan kimiawi). Terdapat beberapa jenis zat kimiawi yang mengeksitasi terjadinya sensasi nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin dan enzim proteolitik. Selain itu, ada juga zat yang disebut sebagai prostaglandin dan substansi P yang dapat meningkatkan sensitivitas nyeri tetapi tidak mengeksitasinya secara langsung (Guyton dan Hall, 2006). Menurut Sherwood (2007), semua tipe nosiseptor bisa disensitisasi oleh prostaglandin di mana prostaglandin meningkatkan respon reseptor terhadap stimulus noxious (artinya, nyeri lebih dirasakan dengan kehadiran prostaglandin). Prostaglandin merupakan suatu kelompok derivat asam lemak hasil pecahan dari dwilapisan lipid membran plasma yang bertindak sebaik sahaja dilepaskan. Ia dihasilkan dalam semua jaringan dari asam arakidonat yang berasal dari pecahan membran plasma yang dikonversi oleh enzim-enzim siklooksigenase (COX-1 dan COX-2). Prostaglandin kemudiannya akan bertindak pada hujung perifer nosiseptor untuk menurunkan ambang rasa nyeri.

3 2.2. Obat Anti Nyeri Definisi Obat dan Obat Anti Nyeri Obat didefinisikan sebagai senyawa yang digunakan untuk mencegah, mengobati, mendiagnosis penyakit atau gangguan, atau menimbulkan suatu kondisi tertentu, misalnya membuat seseorang infertil, atau melumpuhkan otot rangka selama pembedahan (Gunawan et al., 2008). Menurut kamus perubatan Oxford edisi 2007, obat anti nyeri bermaksud suatu obat yang meredakan rasa nyeri. Obat anti nyeri ringan (aspirin dan parasetamol) digunakan untuk meredakan nyeri kepala, nyeri gigi dan nyeri reumatik ringan manakala obat anti nyeri yang lebih poten (narkotika atau opioid) seperti morfin dan petidin hanya digunakan untuk meredakan nyeri berat memandangkan ia bisa menimbulkan gejala dependensi dan toleransi. Sesetengah analgesik termasuk aspirin, indometasin dan fenilbutazon bisa juga meredakan demam dan inflamasi serta digunakan dalam kondisi rematik Jenis- Jenis Obat Anti Nyeri Berdasarkan sifat farmakologisnya, obat anti nyeri (analgesika) dibagi kepada dua kelompok yaitu analgesika perifer dan analgesika narkotika. Analgesika perifer (non-narkotika) terdiri dari obat-obat yang tidak bersifat narkotik dan tidak bekerja sentral manakala analgesika narkotika digunakan untuk meredakan rasa nyeri hebat misalnya pada pesakit kanker (Suleman, 2006). Obat-obat anti nyeri perifer terdiri dari analgesik antipiretik, analgesik antiinflamasi, dan obat gout. Untuk memudahkan penggunaannya di klinik sebagai analgesik maupun anti-inflamasi, obat-obat ini dapat dibagikan kepada tiga kelompok yaitu : a. Obat yang berefek analgesik dan anti-inflamasi lemah, contohnya parasetamol. b. Obat- obat yang berefek analgesik dan anti-inflamasi ringan sampai sedang, contohnya derivat asam propionat yaitu ibuprofen.

4 c. Obat yang berefek analgesik dan anti-inflamasi kuat, yaitu derivat asam salisilat (aspirin), derivat pirazolon (fenilbutazon, dipiron), derivat asam asetat (diklofenak), dan derivat oksikan (piroksikam). Hampir semua obat-obat ini bekerja di perifer dengan menghambat biosintesis prostaglandin (Suleman, 2006). Obat-obat nalgesika narkotika pula disebut juga sebagai opioida (mirip opiat). Obat ini merupakan zat yang bekerja terhadap reseptor opioid khas di sistem saraf pusat, sehingga persepsi nyeri dan respons emosional terhadap nyeri berubah atau dikurangi. Analgesika narkotika ini dapat bertindak pada empat macam reseptor dalam tubuh untuk menimbulkan efeknya yaitu reseptor mu, kappa, delta dan sigma (Suleman, 2006) Mekanisme Kerja Obat 1. Obat Anti Inflamasi Nonsteroid (OAINS) Hampir semua obat AINS mempunyai tiga jenis efek yang penting yaitu : a. Efek anti-inflamatori : memodifikasi reaksi inflamasi b. Efek analgesik : meredakan suatu rasa nyeri c. Efek antipiretik : menurunkan suhu badan yang meningkat Secara umumnya, semua efek-efek ini berhubungan dengan tindakan awal obat-obat tersebut yaitu penghambatan arakidonat siklooksigenase sekaligus menghambat sintesa prostaglandin dan tromboksan (Rang et al., 2003). Terdapat dua tipe enzim siklooksigenase yaitu COX-1 dan COX-2. COX-1 merupakan enzim konstitutif yang dihasilkan oleh kebanyakan jaringan termasuklah platlet darah (Rang et al., 2003). Enzim ini memainkan peranan penting dalam menjaga homeostasis jaringan tubuh khususnya ginjal, saluran cerna dan trombosit. Di mukosa lambung, aktivasi COX-1 menghasilkan prostasiklin yang bersifat sitoprotektif. COX-2 pula diinduksi dalam sel-sel inflamatori sebaik sahaja diaktivasi. Dalam hal ini, stimulus inflamatoar seperti sitokin inflamatori primer yaitu interleukin-1 (IL-1) dan tumour necrosis factor-α (TNF- α), endotoksin dan faktor

5 pertumbuhan (growth factors) yang dilepaskan menjadi sangat penting dalam aktivasi enzim tersebut.ternyata sekarang COX-2 juga mempunyai fungsi fisiologis yaitu di ginjal, jaringan vaskular dan pada proses pembaikan jaringan. Tromboksan A 2, yang disentesis trombosit oleh COX-1, menyebabkan agregasi trombosit, vasokonstriksi dan proliferasi otot polos. Sebaliknya prostasiklin yang disintesis oleh COX-2 di endotel makrovaskular melawan efek tersebut dan menyebabkan penghambatan agregasi trombosit, vasodilatasi dan efek anti-proliferatif (Gunawan et al., 2008). a. Efek Antipiretik Suhu tubuh yang normal diregulasi oleh pusat suhu di hipotalamus dengan cara mengatur keseimbangan antara penggunaan dan penghasilan panas. Demam berlaku apabila terdapat suatu gangguan pada termostat hipotalamus ini yang kemudiannya dapat menyebabkan suhu set-point tubuh meningkat. Di sinilah peran OAINS dalam mengembalikan suhu tubuh seperti semula. Selepas set-point kembali normal, bermulalah mekanisme regulasi (seperti dilatasi pembuluh darah superfisial, berkeringat dan lain-lain) beroperasi untuk menurunkan suhu tubuh. Walaubagaimanapun, suhu tubuh yang normal tidak akan terpengaruh oleh OAINS (Rang et al., 2003). OAINS dikenali juga sebagai antipiretik karena kebolehannya dalam menginhibisi produksi prostaglandin di hipotalamus. Sewaktu terjadi reaksi inflamasi, endotoksin dari bakteri akan menyebabkan perlepasan pirogen interleukin-1 (IL-1) dari makrofag yang seterusnya akan menstimulasi penghasilan prostaglandin tipe-e (PGEs) di hipotalamus di mana hal ini akan menyebabkan peningkatan set-point suhu tubuh. Pada waktu ini, COX-2 mungkin memainkan peranan penting karena ia diinduksi oleh IL-1 dalam pembuluh darah di hipotalamus. Enzim COX-3 juga mungkin memainkan peranan penting dalam mekanisme demam. Namun, terdapat bukti yang mengatakan bahawa prostaglandin bukan satu-satunya mediator demam, maka oleh itu OAINS mungkin mempunyai efek antipiretik tambahan dalam mekanisme yang masih lagi belum diketahui (Rang et al., 2003).

6 b. Efek Analgesik OAINS terutamanya sangat efektif dalam meredakan rasa nyeri yang berhubungan dengan inflamasi atau kerusakan jaringan karena ia menurunkan produksi prostaglandin yang mensensitisasikan nosiseptor kepada mediator-mediator inflamasi seperti bradikinin. Oleh itu, zat-zat ini efektif dalam menanggulangi artritis, bursitis, nyeri pada otot dan vaskuler, nyeri gigi, dismenorea, nyeri semasa postpartum dan nyeri akibat metastase kanker tulang (semua kondisi yang berhubungan dengan peningkatan sintesis prostaglandin). Jika dikombinasikan dengan opioid, gabungan tersebut bisa meredakan nyeri paska operasi. Kebolehan obat ini dalam meredakan nyeri kepala mungkin berkait rapat dengan menurunkan efek vasodilatasi oleh prostaglandin pada pembuluh darah di serebri. Terdapat juga bukti yang mengatakan bahawa ia mempunyai efek sentral yang bertindak terutamanya pada medulla spinalis (Rang et al., 2003). c. Efek Anti-inflamatori Terdapat berbagai mediator kimiawi yang menyebabkan reaksi inflamasi dan alergi. Setiap respon seperti vasodilatasi, peningkatan permeabilitas vaskuler, akumulasi sel dan lain-lain bisa ditimbulkan oleh berbagai mekanisme yang berlainan. Lebih-lebih lagi, mediator- mediator yang berlainan diperlukan untuk berlakunya setiap reaksi inflamasi dan alergi yang berbeda dan sesetengah mediator juga mempunyai interaksi yang kompleks dengan zat-zat lain misalnya nitrik oksida (NO) dalam jumlah yang sedikit akan menstimulasi aktivitas siklooksigenase, tetapi dalam jumlah yang banyak akan menghambatnya (Rang et al., 2003). OAINS menurunkan hampir semua komponen respon inflamasi dan reaksi imun di mana COX-2 memainkan peranannya seperti : 1. Vasodilatasi 2. Edema (oleh mekanisme tidak langsung: vasodilatasi membantu tindakan mediator inflamasi seperti histamin yang meningkatkan permeabilitas venul postkapiler) 3. Nyeri

7 Penghambat siklooksigenase tidak mempunyai efek terhadap proses (perembesan enzim lisosom, produksi oksigen radikal yang toksik) yang menyebabkan kerusakan jaringan pada kondisi inflamasi kronis seperti arteritis reumatoid, vaskulitis dan nefritis (Rang et al., 2003). Kesimpulannya, golongan obat ini menghambat enzim siklooksigenase sehingga konversi asam arakidonat menjadi PGG 2 terganggu. Setiap obat menghambat siklooksigenase dengan kekuatan dan selektivitas yang berbeda (Gunawan et al., 2008) Efek Samping Obat Selain menimbulkan efek terapi yang sama, OAINS juga memiliki efek samping serupa, karena didasari oleh hambatan pada sistem biosintesis prostaglandin. Secara umum, golongan obat ini berpotensi menyebabkan efek samping pada berbagai sistem organ yaitu saluran cerna, ginjal, hati dan kulit. Efek samping terutama meningkat pada pasien usia lanjut karena paling sering membutuhkan OAINS dan umumnya membutuhkan banyak obat-obatan karena menderita berbagai penyakit. Hal ini juga bisa berlaku jika obat golongan ini digunakan pada jangka masa panjang (Gunawan et al., 2008). 1. Gangguan pada saluran cerna Gangguan pada gastrointestinal merupakan efek samping yang paling sering terjadi dari pemakaian obat ini yang disebabkan oleh hambatan dari enzim COX-1. Enzim COX-1 penting untuk sintesa prostaglandin yang normalnya menghambat sekresi asam dan sebagai pelindung mukosa lambung. Gejala-gejala gastrointestinal yang sering berlaku adalah dispepsia, diare (tetapi kadang-kadang bisa konstipasi), mual dan muntah dan pada sesetengah kasus bisa terjadi perdarahan lambung dan tukak peptik. Terdapat kajian yang mengatakan bahawa penggunaan agen COX-2 selektif bisa mengurangkan kerusakan mukosa lambung tetapi berpotensi menimbulkan perubahan terhadap sistem kardiovaskuler pada sesetengah pasien (Boers, 2001; Fitzgerald dan Partonto, 2001).

8 2. Efek samping pada ginjal Dosis terapeutik bagi OAINS pada individu yang sehat bisa menyebabkan sedikit gangguan pada faal ginjal, tetapi pada pasien yang tidak sehat bisa menyebabkan insufisiensi ginjal akut (masih reversibel untuk menghentikan kerja obat). Hal ini berlaku karena obat ini menghambat biosintesa dari prostanoid (PGE 2 dan prostaglandin I 2 (PGI 2, prostasiklin)) yang terlibat dalam pengaturan keseimbangan hemodinamik ginjal terutama sekali pada penyakit ginjal yang berhubungan dengan PGE 2. Penggunaan berlebihan OAINS secara habitual bertahun-tahun dihubungkan dengan terjadinya nefropati analgesik (Rang et al., 2003). 3. Efek samping pada kulit (reaksi inflamasi pada kulit) Reaksi pada kulit merupakan gejala kedua paling sering terjadi dari penggunaan obat ini, terutama asam mefenamik (frekuensi: 10-15%) dan sulindac (frekuensi:5-10%). Jenis-jenis reaksi pada kulit yang bisa dilihat adalah seperti ras ringan, urtikaria dan reaksi fotosensitifitas, hingga kejadian yang lebih fatal (jarang) (Rang et al., 2003). 4. Efek samping lain Efek-efek samping yang jarang berlaku termasuk gangguan pada sum-sum tulang dan penyakit hati (lebih cenderung terkena pada pasien yang mengalami gangguan hati). Kelebihan dosis parasetamol bisa menyebabkan gagal hati dan penggunaan aspirin pada pasien asma yang sensitif terhadap OAINS bisa menyebabkan asma lebih sering terjadi (Rang et al., 2003).

9 2.2.5 Obat-obat Anti Nyeri yang Dijual Bebas Untuk memudahkan penilaian tentang status obat-obatan yang dijual bebas, Food and Drug Administration (FDA) telah menetapkan beberapa kriteria yaitu : a. Obat-obatan tersebut harus mempunyai resiko efek samping yang rendah pada dosis terapeutik dan kurang berpotensi untuk disalahgunakan. b. Obat-obat ini hendaklah digunakan pada kondisi yang umum, benigna dan bisa didiagnosa sendiri bagi pengguna biasa. c. Produk tersebut haruslah dilabel dengan menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh pengguna biasa agar pengguna tahu tentang indikasi, kontraindikasi dan arahan penggunaan obat tersebut. Menurut American Pharmacists Association, terdapat tiga jenis analgetika yang bisa didapatkan tanpa resep dokter yaitu salisilat (termasuk aspirin dan natrium salisilat yang lebih jarang digunakan), derivat asam propionat (ibuprofen, naproksen, ketoprofen), dan aminofenol (asetaminofen). Salisilat dan derivat asam propionik dikenali juga sebagai obat anti inflamatori non-steroidal. Menurut Rang dkk, obat parasetamol (asetaminofen) juga merupakan obat anti inflamatori non-steroidal karena mempunyai efek antiinflamasi yang lemah. Oleh itu, haruslah diketahui tentang beberapa hal untuk menentukan obat analgetika mana yang sesuai dengan gejala yang dirasakan. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain adalah : a. Tipe rasa nyeri (misalnya, asetaminofen tidak mempunyai efek anti-inflamasi, jadi tidak bisa digunakan dalam kasus inflamasi) b. Kontraindikasi (contohnya, aspirin tidak bisa diberikan kepada anak-anak di bawah usia 18 tahun karena beresiko untuk berlaku Sindroma Reye) c. Profil efek samping setiap obat

10 Aspek-aspek farmakologis obat-obat yang dijual bebas adalah seperti berikut : 1. Salisilat Obat ini mempunyai efek analgesika antipiretik dan anti-inflamasi kuat. Potensi efeknya menjadi standar perbandingan bagi obat analgesik lainnya. Efek analgesiknya lebih kecil dari kodein. Pada dosis tinggi (5-8 gr/hari) obat ini bersifat urikosurik. Obat ini mempengaruhi fungsi trombosit, memperpanjang waktu perdarahan dan menyebabkan hipoprotrombinemia. Absorbsinya baik melalui saluran cerna, sebagian kecil di lambung dan terbesar di usus halus. Biotransformasi salisilat terjadi di banyak jaringan terutama di mikrosoma dan mitokondria hati. Zat ini diekskresi dalam bentuk metabolitnya terutama melalui ginjal, sebagian kecil melalui keringat dan empedu (Suleman, 2006). Selain mempunyai efek analgesik dan antipiretik, obat (contohnya aspirin) ini juga mempunyai efek antiplatlet dengan menghambat siklooksigenase platlet secara irreversibel. Kesannya, ia dapat menurunkan insidens kejadian TIA (Transient Ischaemic Attack), angina yang tidak stabil, trombosis arteri koroner dengan infark miokard dan trombosis selepas coronary artery bypass grafting (Katzung, 2007). Antara efek samping yang bisa berlaku dari penggunaan obat ini adalah salisilisme dan keracunan salisilat (Rang et al., 2003). Salisilisme bisa berlaku dengan konsumsi salisilat secara berulang dan dengan dosis yang tinggi. Gejala-gejalanya merupakan tinnitus, vertigo, pendengaran menurun, dan kadang-kadang mual dan muntah (Rang et al., 2003). Keracunan salisilat pula berlaku jika diambil dalam dosis yang berlebihan. Pengambilannya dalam dosis yang besar menyebabkan perubahan keseimbangan asam-basa dan elektrolit manakala dalam dosis toksik bisa menyebabkan asidosis respiratori tidak terkompensasi dan asidosis metabolik. Perdarahan lambung yang berat dapat terjadi pada dosis besar dan pemberian kronik. Salisilat bersifat hepatotoksik, maka tidak dianjurkan untuk diberikan pada pasien dengan penyakit hati kronik. Zat ini juga dikatakan bisa mengakibatkan Sindrom Reye pada anak jika digunakan untuk infeksi varisela dan virus lainnya (Rang et al., 2003).

11 2. Parasetamol (asetaminofen) Parasetamol merupakan obat analgesik- antipiretik non-narkotik yang paling sering digunakan. Obat ini mempunyai sifat anti-inflamasi yang lemah dan dilaporkan sebagai penghambat selektif bagi enzim COX-3 yang masih lagi dalam penelitian (Chandrasekaran et al., 2002). Obat ini tidak mengiritasi lambung dan berefek lemah terhadap trombosit serta tidak berpengaruh terhadap waktu perdarahan maupun sekresi asam urat. Absorbsinya cepat dan sempurna melalui saluran cerna. Konsentrasi tertinggi dalam plasma dapat dicapai dalam waktu 30 menit dan masa paruh plasma antara 1-3 jam. Distribusinya ke seluruh tubuh dan terikat dalam plasma setinggi 25%. Obat ini dimetabolisme di hepar pada mikrosoma hati. Sebagian besar (80%) zat ini dikonyugasi dengan asam glukuronat dan sebagian kecil dengan asam sulfat. Obat ini dapat juga dihidroksilasi, hasil metabolitnya dapat menimbulkan methemoglobin dan hemolisis eritrosit. Ekskresinya melalui ginjal, sebahagian kecil (3%) sebagai parasetamol (Suleman, 2006). Dalam dosis terapeutik, efek samping jarang ditemukan walaupun respon alergi kulit kadang-kadang berlaku. Pengambilan secara regular dalam dosis yang tinggi secara berlama-lama dapat meningkatkan resiko kejadian kerusakan ginjal. Efek toksisitasnya dapat terjadi nekrosis hepar, nekrosis tubulus renalis, serta koma hipoglikemi dan hepatoksisitas dapat terjadi pada dosis tunggal 10g (Suleman, 2006). 3. Ibuprofen Obat ini mempunyai efek analgesik yang kekuatannya sama dengan aspirin, dan efek anti-inflamasinya adalah ringan sampai sedang. Zat ini mempunyai efek iritasi gaster yang lebih ringan dari aspirin. Obat ini berpengaruh terhadap trombosit dan memperpanjang waktu perdarahan (Suleman, 2006). 4. Asam Mefenamat Obat ini mempunyai efek analgesik antipiretik yang tidak jauh berbeda dengan aspirin dan mempunyai efek iritasi gastrointestinal yang lebih berat,

12 mempengaruhi trombosit, dan dapat menyebabkan anemia hemolitik. Asam mefenamat diabsorbsi secara lambat dari saluran pencernaan. Kadar puncak dalam plasma tercapai dalam 2-4 jam denagn waktu paruh sekitar 2-4 jam. Obat ini dimetabolisme di hepar dan kemudiannya diekskresikan sebagian besar melalui urin dan sebagian kecil (20%) melalui feses (Suleman, 2006) Pengetahuan (Knowledge) Menurut Bloom (1908) yang dikutip oleh Notoatmodjo (2007) pula, perilaku manusia ini terbagi kepada tiga domain atau kawasan yaitu kognitif, afektif dan psikomotor. Namun dalam perkembangannya, teori Bloom ini dimodifikasi untuk pengukuran dalam hasil pendidikan kesehatan menjadi penegetahuan, sikap dan tindakan. Proses pembelajaran atau pengalaman ini dapat diperoleh melalui proses penginderaan terhadap suatu objek tertentu melalui panca indera manusia, misalnya melalui penglihatan, penciuman, pendengaran, pengecapan dan perabaan. Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang. Pengetahuan yang tercakup di dalam domain kognitif ini terdiri dari beberapa tingkatan yaitu (Notoatmodjo, 2007): a. Tahu (know) Tahu bermaksud mengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnya. Akan tetapi, tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah karena tahu adalah mengingat kembali (recall) sesuatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang diterima. b. Memahami (comprehension) Memahami berarti suatu kemampuan menjelaskan dengan benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasikan materi tersebut dengan benar.

13 c. Aplikasi (application) Aplikasi berarti sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang dipelajari dalam suatu kondisi atau situasi yang sebenar. d. Analisis (analysis) Suatu kemampuan untuk menjabarkan materi ke dalam komponen-komponen tapi masih dalam struktur organisasi dan masih ada kaitan antara satu sama lain. e. Sintesis (synthesis) Menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain memformulasikan suatu yang baru dari formulasi-formulasi yang sedia ada. f. Evaluasi (evaluation) Evaluasi ini berhubungan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian ini pula didasarkan pada kriteria-kriteria yang ditentukan sendiri atau kriteria-kriteria yang sedia ada.