BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. DEMAM Definisi Demam adalah keadaan dimana temperatur rektal >38 0 C. Menurut American Academy of Pediatrics (AAP) suhu normal rektal pada anak berumur kurang dari 3 tahun sampai 38 0 C, suhu normal oral sampai 37,5 0 C. Pada anak berumur lebih dari 3 tahun suhu oral normal sampai 37,2 C, suhu rektal normal sampai 37,8 0 C. Sedangkan menurut NAPN (National Association of Pediatric Nurse) disebut demam bila bayi berumur kurang dari 3 bulan suhu rektal melebihi 38 0 C. Pada anak umur lebih dari 3 bulan, suhu aksila dan oral lebih dari 38,3 0 C. 6 Demam mengacu pada peningkatan suhu tubuh yang berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang, misalnya terhadap toksin bakteri, peradangan, dan rangsang pirogenik lain. Bila produksi sitokin pirogen secara sistemik masih dalam batas yang dapat ditoleransi maka efeknya akan menguntungkan tubuh secara keseluruhan; tetapi bila telah melampaui batas kritis tertentu maka sitokin ini membahayakan tubuh. Batas kritis sitokin pirogen sistemik tersebut sejauh ini belum diketahui Mekanisme Demam Sebagai respons terhadap rangsangan pirogenik,maka monosit, makrofag, dan sel-sel Kupffer mengeluarkan suatu zat kimia yang dikenal sebagai pirogen endogen (IL-1, TNFα, IL-6 dan interferon) yang bekerja pada pusat termoregulasi hipotalamus untuk meningkatkan patokan termostat. Hipotalamus mempertahankan suhu di titik patokan yang baru dan bukan di suhu tubuh normal. Sebagai contoh, pirogen endogen meningkatkan titik patokan menjadi 38,9 0 C, hipotalamus merasa bahwa suhu normal prademam sebesar 37 0 C terlalu dingin, dan organ ini memicu mekanismemekanisme respon dingin untuk meningkatkan suhu tubuh. 5,8 5

2 6 Sitokin Prostaglandin Endotoksin, Peradangan, Rangsangan pirogenik lain Monosit, Makrofag, sel-sel Kupffer Area preoptik hipotalamus Meningkatkan titik penyetelan suhu Demam Berbagai laporan penelitian memperlihatkan bahwa peningkatan suhu tubuh berhubungan langsung dengan tingkat sitokin pirogen yang diproduksi untuk mengatasi berbagai rangsang. Rangsangan eksogen seperti eksotoksin dan endotoksin menginduksi leukosit untuk mengeluarkan pirogen endogen, dan yang poten diantaranya adalah IL-1 dan TNFα, selain IL-6 dan interferon (IFN). Pirogen endogen ini akan bekerja pada sistem syaraf pusat pada tingkat Organum Vasculosum Laminae Terminalis (OVLT) yang dikelilingi oleh bagian medial dan lateral nucleus preoptik, hipotalamus anterior, dan septum palusolum. Sebagai respons terhadap sitokin tersebut maka pada OVLT terjadi sintesis prostaglandin, terutama prostaglandin E2 melalui metabolisme asam arakidonat jalur siklooksigenase 2 (COX-2), dan menimbulkan peningkatan suhu tubuh terutama demam. 9 Mekanisme demam dapat juga terjadi melalui jalur non prostaglandin melalui sinyal aferen nervus vagus yang dimediasi oleh produk lokal macrophage inflammatory protein-1 (MIP-1), suatu kemokin yang bekerja secara langsung terhadap hipotalamus anterior. Berbeda dengan demam dari jalur prostaglandin, demam melalui aktivitas MIP-1 ini tidak dapat dihambat oleh antipiretik. 8,9 Menggigil ditimbulkan agar dengan cepat meningkatkan produksi panas, sementara vasokonstriksi kulit juga berlangsung untuk dengan cepat mengurangi pengeluaran

3 7 panas. Kedua mekanisme tersebut mendorong suhu naik. Dengan demikian, pembentukan demam sebagai respons terhadap rangsangan pirogenik adalah sesuatu yang disengaja dan bukan disebabkan oleh kerusakan mekanisme termoregulasi Penerapan Klinis Demam pada anak dapat diukur dengan menempatkan termometer ke dalam anus, mulut, telinga, serta dapat juga di ketiak segera setelah air raksa diturunkan, selama satu menit dan dikeluarkan untuk segera dibaca. 6 Pengukuran suhu mulut aman dan dapat dilakukan pada anak usia di atas 5 tahun. Pengukuran ini juga lebih akurat dibandingkan dengan suhu ketiak. Pengukuran suhu ketiak (aksila) mudah dilakukan, namun hanya menggambarkan suhu perifer tubuh yang sangat dipengaruhi oleh vasokonstriksi pembuluh darah dan keringat sehingga kurang akurat. Pengukuran suhu melalui anus atau rektal cukup akurat karena lebih mendekati suhu tubuh yang sebenarnya dan paling sedikit terpengaruh suhu lingkungan, namun pemeriksaannya tidak nyaman bagi anak. Pengukuran suhu melalui telinga (infrared tympanic) keakuratannya masih diperdebatkan oleh para ahli. 3,6 Pemeriksaan suhu tubuh dengan perabaan tangan tidak dianjurkan karena tidak akurat sehingga tidak dapat mengetahui dengan cepat jika suhu mencapai tingkat yang membahayakan. Pengukuran suhu inti tubuh yang merupakan suhu tubuh yang sebenarnya dapat dilakukan dengan mengukur suhu dalam tenggorokan atau pembuluh arteri paru. Namun ini sangat jarang dilakukan karena terlalu invasif. 3 Adapun kisaran nilai normal suhu tubuh adalah 3 : Suhu oral, antara 35,5 37,5 C Suhu aksila, antara 34,7 37,3 C Suhu rektal, antara 36,6 37,9 C Suhu infrared tympanic, antara 35,7 37,5 C Suhu tubuh yang diukur di mulut akan lebih rendah C (1 F) dari suhu rektal. Suhu tubuh yang diukur di ketiak akan lebih rendah C ( F) dari suhu

4 8 oral. Suhu tubuh yang diukur di timpani akan C (1 F) lebih rendah dari suhu ketiak. 6 Seperti yang sudah disampaikan sebelumnya, demam mempunyai manfaat melawan infeksi. Namun demam juga memberikan dampak negatif diantaranya terjadi peningkatan metabolisme tubuh, dehidrasi ringan, dan dapat membuat anak sangat tidak nyaman. Penanganan demam sebaiknya tidak hanya berpatokan pada tingginya suhu, tetapi apabila anak tidak nyaman atau gelisah sehingga dapat mengganggu penilaian, demam perlu diobati. 3 Selain pemberian antipiretik, terapi suportif yang dapat dilakukan oleh orangtua pada anak yang demam diantaranya 3,6 : Meningkatkan asupan cairan. Memperbanyak minum dapat mencegah dehidrasi. Pemberian minum dapat berupa air, susu, ASI, kuah sup, atau jus buah. Mengompres anak dengan air hangat. Mengompres juga dapat dilakukan dengan merendam anak di air hangat sambil membasuh badan anak. Mengompres/merendam anak dengan air hangat dapat membantu menurunkan suhu terutama apabila dilakukan setelah pemberian antipiretik. Namun apa bila anak menggigil atau semakin tidak nyaman, jangan melakukan pengompresan. Pengompresan dengan air dingin hanya dilakukan jika panas pada anak disebabkan oleh suhu lingkungan yang tinggi (heat stroke). Pengompresan dengan alkohol harus dihindari karena alkohol akan diserap oleh kulit dan dihirup pernapasan, dapat menyebabkan koma. Sebaiknya orangtua mempertimbangkan untuk menghubungi/mengunjungi dokter bila 3 : Demam pada anak usia di bawah 3 bulan Demam pada anak yang mempunyai penyakit kronis dan defisiensi sistem imun Anak gelisah, lemah, atau sangat tidak nyaman

5 9 Demam berlangsung lebih dari 3 hari (> 72 jam) Petunjuk lainnya untuk membawa anak ke dokter tergambar dalam pedoman yang diajukan oleh RS Anak di Cincinnati, tampilan anak demam dibagi atas 6 : Tampilan baik: o Anak bisa senyum, tidak gelisah, sadar, makan baik, menangis kuat namun dapat dibujuk. o Tidak ada tanda-tanda dehidrasi. o Perfusi perifer baik, ekstremitas kemerahan dan hangat. o Tidak ada kesulitan bernapas. Tampilan sakit, mulai dipertimbangkan untuk ke dokter: o Masih bisa tersenyum, gelisah dan menangis, kurang aktif bermain, nafsu makan kurang. o Dehidrasi ringan atau sedang. o Perfusi perifer masih baik. Tampilan toksik (sesuai Baraff dkk) merupakan gambaran klinis yang sejalan dengan kriteria sindrom sepsis (antara lain letargi, tanda penurunan perfusi jaringan, atau adanya hipo/hiperventilasi, atau sianosis), harus segera dibawa ke dokter. Menurut NAPN (National Association of Pediatric Nurse) bahwa demam pada bayi di bawah 8 minggu harus mendapat perhatian khusus dan mungkin membutuhkan perawatan rumah sakit. Bila anak tampak baik, kemungkinan infeksi bakteri <3%. Bila tampak sakit, kemungkinan infeksi bakteri 26%, dan bila tampak toksik, kemungkinan infeksi bakteri 92%. Dianjurkan oleh AAP (American Academy of Pediatrics), bila anak berumur <2 bulan dengan suhu rektal >37,9 0 C, bayi berumur 3-6 bulan dengan suhu >38,3 0 C atau berumur >6 bulan dengan suhu >39,4 0 C, segera menghubungi dokter. Bila anak berumur >1 tahun, demam tetapi bisa makan, minum, tidur, dan bermain seperti biasa, tidak perlu segera ke dokter, cukup dengan pengobatan di rumah oleh

6 10 keluarga. Pemberian antipiretik tidak perlu dilakukan bila suhu anak di bawah 38,3 0 C, kecuali ada riwayat kejang demam ANTIPIRETIK 7,10,11 Demam pada anak merupakan suatu keadaan yang sering menimbulkan kecemasan, stres, dan fobia tersendiri bagi orangtua. Oleh karena itu, ketika anak demam orangtua seringkali melakukan upaya-upaya untuk menurunkan demam anak. Salah satu upaya yang sering dilakukan orangtua untuk menurunkan demam anak adalah dengan pemberian obat penurun panas/antipiretik seperti parasetamol, ibuprofen, dan aspirin. 7 Ada beberapa golongan antipiretik di Indonesia, yaitu 11 : Golongan antipiretik murni. Termasuk dalam golongan ini adalah asetaminofen (Parasetamol, Tempra, Termorex, Panadol, dll), asetosal (Bodrexin, dll), dan ibuprofen (Proris, dll) Golongan chlorpromazine Golongan aminopyrin dan fenacetin Pada umumnya antipiretik terpilih untuk bayi dan anak adalah golongan antipiretik murni karena antipiretik golongan ini dapat menurunkan demam pada saat demam dan tidak menyebabkan suhu yang sangat rendah bila tidak ada demam. Golongan kedua dapat menyebabkan suhu rendah pada anak yang tidak demam, sedangkan golongan ketiga bersifat antipiretik pada dosis rendah dan bersifat hipotermik pada dosis tinggi. Golongan kedua dan ketiga dipakai berdasarkan petunjuk dokter dan tidak dijual secara bebas. 11 Antipiretik yang banyak digunakan dan dianjurkan adalah parasetamol, ibuprofen, dan aspirin (asetosal). 3,10,11 Oleh karena itu antipiretik yang akan dibahas lebih lanjut adalah ketiga jenis obat tersebut Parasetamol (Asetaminofen) 3,6,10

7 11 Parasetamol merupakan obat pilihan pada anak-anak. 3 Efek anti inflamasi parasetamol hampir tidak ada. Di Indonesia, parasetamol tersedia sebagai obat bebas, misalnya Panadol, Bodrex, INZA, dan Termorex. Parasetamol memiliki sifat analgesik yang menghilangkan atau mengurangi nyeri ringan sampai sedang. Parasetamol menurunkan suhu tubuh dengan mekanisme yang diduga juga berdasarkan efek sentral. Parasetamol merupakan penghambat prostaglandin yang lemah. Efek iritasi, erosi, dan perdarahan lambung tidak terlihat pada obat ini, demikian juga gangguan pernapasan dan keseimbangan asam basa. 10 Di Indonesia penggunaan parasetamol sebagai analgesik dan antipiretik telah menggantikan penggunaan salisilat. Sebagai analgesik, parasetamol sebaiknya tidak diberikan terlalu lama karena kemungkinan menimbulkan nefropati analgesik. 10 Dosis yang dianjurkan adalah mg/kg/kali setiap 4-6 jam (4 kali/hari). 3,10 Parasetamol terbukti efektif dan aman apabila diberikan sesuai dosis yang direkomendasikan. Efek samping yang mungkin timbul adalah reaksi hipersensitivitas berupa eritema atau urtikaria dengan gejala yang lebih berat berupa demam dan lesi pada mukosa (sindroma steven johnson). 3,10 Hepatotoksisitas dapat terjadi pada dosis toksis yaitu dosis tunggal gram parasetamol. 10 Pemberian parasetamol secara bersamaan dengan ibuprofen dapat meningkatkan resiko gangguan hati dan ginjal. 3 NAPN juga menegaskan agar tidak memberi kombinasi selang-seling parasetamol dan ibuprofen kecuali atas petunjuk dokter Ibuprofen 3,6,10 Ibuprofen merupakan golongan obat antiinflamasi non steroid (OAINS) yang sering digunakan sebagai antipiretik pada anak. Obat ini bersifat analgesik dengan daya antiinflamasi yang tidak terlalu kuat. Efek analgesiknya sama seperti aspirin. Dosis yang dianjurkan adalah 5-10 mg/kg/kali setiap 6 8 jam (3 4 kali/hari). Ibuprofen juga terbukti efektif dan aman sebagai antipiretik, namun tidak dianjurkan pada anak usia dibawah 6 bulan atau diberikan dalam jangka waktu lama. 3,6,10

8 12 Efek antiinflamasinya terlihat pada dosis mg sehari. Ibuprofen oral sering diresepkan dalam dosis yang lebih rendah (<2400mg/hari), yang pada dosis ini mempunyai kemanjuran analgesik tetapi kurang bersifat antiinflamasi. Ibuprofen relatif lebih lama dikenal dan tidak menimbulkan efek samping serius pada dosis analgesik, maka ibuprofen dijual sebagai obat generik bebas di berbagai negara antara lain Amerika Serikat dan Inggris. Ibuprofen tersedia di toko obat dalam dosis lebih rendah dengan berbagai merek, salah satunya ialah Proris. 10 Iritasi gastrointestinal dan pendarahan terjadi, sekalipun tidak sesering seperti dengan aspirin. Pemakaian ibuprofen bersamaan dengan aspirin mungkin menurunkan efek antiinflamasi total. Di samping gejala-gejala gastrointestinal (yang bisa dimodifikasi dengan meminum obat tersebut bersama makanan), ruam kulit, pruritus, tinitus, pusing, sakit kepala, meningitis aseptis (khususnya pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik), dan retensi cairan telah dilaporkan. 10 Ibuprofen dapat diberikan untuk anak berumur > 6 bulan, namun jangan diberikan pada anak dengan dehidrasi atau sering muntah. 3,6, Aspirin 3,10 Aspirin atau asam asetilsalisilat atau asetosal adalah suatu jenis obat dari keluarga salisilat yang sering digunakan sebagai analgesik (terhadap rasa sakit atau nyeri), antipiretik (terhadap demam) dan anti-inflamasi. Aspirin juga memiliki efek antikoagulan dan digunakan dalam dosis rendah dalam tempo lama untuk mencegah serangan jantung. Beberapa contoh aspirin yang beredar di Indonesia ialah Bodrexin, Inzana. 10 Aspirin merupakan obat yang efektif untuk mengurangi demam, namun tidak direkomendasikan pada anak. 3,6,10 Aspirin, karena efek sampingnya merangsang lambung dan dapat mengakibatkan perdarahan usus maka tidak dianjurkan untuk demam ringan. 6 Efek samping seperti rasa tidak enak di perut, mual dan perdarahan saluran cerna biasanya dapat dihindarkan bila dosis per hari tidak lebih dari 325 mg. Penggunaan bersama antasid atau antagonis H2 dapat mengurangi efek tersebut. 10

9 13 Aspirin juga dapat menghambat aktivitas trombosit (berfungsi dalam pembekuan darah) dan dapat memicu risiko perdarahan sehingga tidak dianjurkan untuk menurunkan suhu tubuh pada demam berdarah dengue. 10 Pemberian aspirin pada anak dengan infeksi virus terbukti meningkatkan risiko Sindroma Reye, sebuah penyakit yang jarang yang ditandai dengan kerusakan hati dan ginjal. Oleh karena itu, tidak dianjurkan untuk anak berusia < 16 tahun. 3,6, PENGETAHUAN DAN PERILAKU ORANGTUA TERKAIT DENGAN PEKERJAAN Perilaku manusia merupakan hasil daripada segala macam pengalaman serta interaksi manusia dengan lingkungannya yang terwujud dalam bentuk pengetahuan, sikap dan tindakan. Dengan kata lain, perilaku merupakan respon/reaksi seorang individu terhadap stimulus yang berasal dari luar maupun dari dalam dirinya. Respon ini dapat bersifat pasif (tanpa tindakan: berfikir, berpendapat, bersikap) maupun aktif (melakukan tindakan). Sesuai dengan batasan ini, perilaku kesehatan dapat dirumuskan sebagai segala bentuk pengalaman dan interaksi individu dengan lingkungannya, khususnya yang menyangkut pengetahuan, dan sikap tentang kesehatan, serta tindakannya yang berhubungan dengan kesehatan. 5 Pada masa yang akan datang di Indonesia akan terjadi perubahan dari negara agraris menjadi negara industri. Dengan terjadinya peralihan itu, mengakibatkan banyak tenaga kerja yang kemungkinan tidak akan tertampung di sektor industri, sehingga sebagian besar diantaranya akan terjun ke lapangan kerja informal. Sementara itu, karena adanya perbaikan pendidikan dan perhatian terhadap perempuan menyebabkan semakin meningkatnya tenaga kerja perempuan, baik di sektor formal maupun informal. 13 Hal ini menyebabkan tingginya kemungkinan kedua orangtua anak bekerja. Pekerjaan pun menjadi faktor lingkungan yang cukup berpengaruh dalam menenttukan pola perilaku seseorang khususnya orangtua. Dari hasil pengolahan data Badan Pusat Statistik yaitu Survei Sosial Ekonomi Nasional 2004, ternyata di perkotaan sebagian besar ibu usia kurang dari 40 tahun yang mempunyai anak, hanya mengurus rumah tangga saja (63,3%) dan yang

10 14 bekerja hanya 29,6% saja. Sedangkan di pedesaan, ibu (dengan kriteria di atas) yang mengurus rumah tangga saja sekitar 52,7% dan yang bekerja sekitar 41,1%. 12,13 Pekerjaan akan mempengaruhi tingkat kesejahteraan atau sosioekonomi yang berkaitan dengan daya beli dan akses terhadap pelayanan kesehatan. Selain itu pekerjaan dan jam kerja juga mempengaruhi jumlah interaksi anak dan orangtua, serta akses informasi yang didapatkan oleh orangtua mengenai demam pada anak. Jenis pekerjaan orangtua juga mungkin dilatarbelakangi oleh tingkat pendidikannya yang turut andil dalam pengetahuan orangtua. Oleh karena itu perbedaan tingkat pekerjaan ini menjadi salah satu faktor yang mempengaruhi pengetahuan dan perilaku orangtua dalam memberikan obat penurun panas pada anak. 12, KERANGKA KONSEP