BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. negara dengan polusi udara akibat pembakaran kayu, gas dan partikel berbahaya.

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Epidemiologi Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) merupakan masalah kesehatan global. Data prevalensi, morbiditas, dan mortalitas berbeda tiap negara namun secara umum terkait langsung dengan prevalensi merokok dan pada beberapa negara dengan polusi udara akibat pembakaran kayu, gas dan partikel berbahaya. Satu meta-analysis dari studi-studi yang dilaksanakan di 28 negara antara 1990 sampai 2004, menunjukkan bukti bahwa prevalensi PPOK adalah lebih tinggi pada perokok dan bekas perokok dibanding pada yang bukan perokok, pada mereka yang berusia diatas 40 tahun dibanding mereka yang dibawah 40 tahun, dan pada pria lebih banyak dibanding wanita. (GOLD, 2017; PDPI, 2010) GOLD memperkirakan PPOK sebagai penyebab kematian ke-6 pada tahun 1990, akan meningkat menjadi penyebab kematian ke-3 pada 2020 di seluruh dunia. Data yang ada menunjukkan bahwa morbiditas karena PPOK meningkat dengan usia dan lebih besar pada pria dibanding wanita. (GOLD 2017) PPOK merupakan penyebab ke-12 hilangnya Disability Adjusted Life Years (DALYs) pada tahun Diperkirakan pada tahun 2020, PPOK menduduki urutan kelima hilangnya DALYs. PPOK mengenai lebih dari 16 juta orang Amerika Serikat, lebih dari 2, juta orang di Italia, lebih dari 30 juta di seluruh dunia dan menyebabkan 2,74 juta kematian pada tahun Total biaya akibat keadaan ini lebih dari 30 juta milyar dolar di Amerika Serikat. Angka kesakitan secara klasik didasarkan pada jumlah kunjungan ke dokter, kunjungan ke ruang gawat darurat dan rawat inap. Kesakitan yang diakibatkan oleh PPOK

2 juga dipengaruhi oleh penyakit penyerta (komorbid) yang secara tidak langsung berhubungan dengan PPOK. (PDPI, 2010; GOLD, 2008; GOLD, 2001) Di Indonesia, PPOK merupakan masalah kesehatan umum dan menyerang sekitar 10% penduduk usia 40 tahun ke atas. Jumlah kasus PPOK memiliki kecenderungan untuk meningkat. Berdasarkan pada Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1986, PPOK menduduki peringkat ke- sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab kesakitan utama. SKRT Depkes RI 1992 menunjukkan angka kematian karena asma, bronkitis kronik dan emfisema menduduki peringkat ke-6 dari 10 penyebab tersering kematian di Indonesia. Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut yaitu kebiasaan merokok yang masih tinggi (laki-laki di atas 1 tahun 60-70%), pertambahan penduduk, meningkatnya usia rata-rata penduduk dari 4 tahun pada 1960-an menjadi 63 tahun pada tahun 1990-an, industrialisasi, polusi udara di kota besar, di lokasi industri, dan di pertambangan.. (GOLD, 2008; GOLD, 2001; SKRT, 1992) Definisi terbaru 2017 yang dikembangkan oleh Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) menekankan pengaruh eksaserbasi dan penyakit komorbid pada keparahan penyakit secara individual. Berbeda dengan definisi PPOK sebelumnya yang hanya lebih menekankan pada inflamasi kronik jalan napas dan pengaruhnya secara sistemik. Dengan demikian pendalaman tentang eksaserbasi pada PPOK menjadi sangat penting. (GOLD, 2017; PDPI, 2010) Revisi GOLD 2011 terdapat perbedaan yang mendasar dibandingkan dengan publikasi sebelumnya. Perbedaan tersebut terutama didasari oleh 6

3 banyaknya publikasi penelitian tentang PPOK dengan skala besar selama 10 tahun terakhir. Perubahan paradigma pendekatan pengelolaan PPOK diharapkan dapat memberikan hasil maksimal berdasarkan hasil penelitian yang ada, sehingga lebih ilmiah dan berbasis bukti. (GOLD, 2017; PDPI, 2010) 2.2. Definisi PPOK Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit yang dapat dicegah dan diobati, dengan ciri adanya hambatan aliran udara yang menetap (persisten) yang biasanya progresif dan disertai peningkatan respon inflamasi yang kronik pada paru dan saluran pernapasan terhadap gas atau partikel yang berbahaya (noxious). Eksaserbasi dan komorbid mengakibatkan keseluruhan keparahan pada penderita. Definisi yang baru ini tidak lagi menyebut hambatan aliran udara yang reversibel sebagian. (GOLD, 2017; PDPI, 2010) Sementara menurut ATS/ERS (American Thoracic Society/ Europen Respiratry Society) mendefinisikan PPOK sebagai suatu penyakit yang ditandai dengan adanya obstruksi saluran napas yang umumnya bersifat progresif, berhubungan dengan bronkitis kronis atau emfisema, dan dapat disertai dengan hipereaktivitas dari saluran napas yang reversibel. PPOK adalah kelainan spesifik dengan perlambatan arus udara ekspirasi maksimal yang terjadi akibat kombinasi penyakit jalan napas dan emfisema, umumnya perjalanan penyakit kronik progresif dan irreversibel serta tidak menunjukan perubahan yang berarti dalam pengamatan beberapa bulan. (GOLD, 2008; GOLD, 2001) Secara umum eksaserbasi adalah perburukan gejala pernapasan yang akut. Menurut Anthonisen eksaserbasi meliputi meningkatnya sesak napas, volume dan purulensi sputum. Anthonisen dkk. mendefenisikan berbagai tipe 7

4 eksaserbasi. Tipe 1 jika mempunyai semua gejala yaitu peningkatan sesak napas, peningkatan volume dan purulensi sputum. Tipe 2 jika mempuyai 2 gejala dan Tipe 3 jika mempunyai 1 gejala diatas. (Anthonisen, 1987) 2.3. Patologi PPOK Perubahan perubahan patologik yang khas untuk PPOK ditemukan disaluran napas proksimal, saluran napas perifer, parenkim paru dan vaskular paru. Perubahan tersebut berupa inflamasi kronik dengan peningkatan jumlah selsel inflamasi di berbagai bagian paru yang menimbulkan kerusakan dan perubahan struktural akibat cedera dan perbaikan berulang. (Bestall, 1999; Donalson, 2002; Donal, 2006) Sel inflamasi pada saluran napas proksimal (trakea, bronkus diameter > 2 mm) yaitu terjadi peningkatan makrofag dan limfosit T CD8+ (sitotoksik), sedangkan neutrofil atau eosinofil sedikit. Perubahan yang terjadi yaitu peningkatan sel goblet, pembesaran kelenjar submukosa dan metaplasia sel epitel skuamosa. Saluran napas perifer (bronkiolus diameter < 2 mm), sel inflamasi yang berperan yaitu terjadi peningkatan makrofag, limfosit T (CD 8+> CD 4+), limfosit B, folikel limfoid, fibroblast, dan sedikit peningkatan netrofil dan eosinofil. (Bestall, 1999; Donalson, 2002; ATS, 2004) Pada Parenkim paru (bronkiolus pernapasan dan alveolus), sel inflamasi yang berperan yaitu terjadi peningkatan makrofag dan limfosit T (CD8+). Perubahan struktur yang terjadi yaitu kerusakan alveolus, apoptosis sel epitel dan endotel. Emfisema sentrilobular yaitu dilatasi dan kerusakan alveolus dan bronkiolus; paling sering terlihat pada perokok. Emfisema panasinar yaitu kerusakan alveolus dan bronkiolus; paling sering terlihat pada kekurangan alfa-1 8

5 antitripsin. Pembuluh darah paru, sel inflamasi yang berperan yaitu peningkatan makrofag dan limfosit. Perubahan struktur berupa penebalan intima, disfungsi sel endotel, penebalan otot polos (hipertensi pulmonal). (Donal, 2006; ATS, 2004; Bartolome, 2008) Eksaserbasi PPOK dihubungkan dengan peningkatan inflamasi sistemik saluran napas atas dan bawah, pada PPOK stabil ditemukan peningkatan CD8+, limfosit dan Makrofag pada mukosa bronkus dan peningkatan netrofil terutama PPOK berat. Meningkatnya inflamasi sistemik pada eksaserbasi berhubungan dengan infeksi virus dan bakteri. Respon inflamasi menimbulkan edema saluran napas,bronkospasme dan peningkatan produksi sputum, terjadi hambatan aliran napas dan hiperinflasi dinamik. (White, 2003) 2.4. Patogenesis PPOK Patogenesis PPOK sangat kompleks, yang disebabkan oleh inflamasi kronik akibat pajanan zat toksik, disregulasi oksidan dan anti oksidan, ketidakseimbangan protease dan antiprotease. Merokok adalah faktor risiko utama PPOK walaupun partikel nuxious inhalasi lain dan berbagai gas juga memberikan kontribusi. (GOLD, 2008; ATS, 2004; ERS, 2004; Patel AK, 2014) 9

6 Gambar 1. Patogenesis PPOK (GOLD, 2008; ATS, 2004) Pajanan gas beracun mengaktifkan makrofag alveolar dan sel epitel jalan napas dalam membentuk faktor kemotaktik, pelepasan faktor kemotaktik menginduksi mekanisme infiltrasi sel-sel hematopoetik pada paru yang dapat menimbulkan kerusakan struktur paru. Infiltrasi sel ini dapat menjadi sumber faktor kemotaktik yang baru dan memperpanjang reaksi inflamasi paru menjadi penyakit kronik dan progresif. Ketidakseimbangan proteinase dan antiproteinase serta ketidakseimbangan oksidan dan antioksidan berperan dalam patologi PPOK. Proteinase menginduksi inflamasi paru, destruksi parenkim dan perubahan struktur paru. Kim & Kadel. menemukan peningkatan jumlah neutrofil yang nekrosis di jalan napas penderita PPOK dapat menyebabkan pelepasan elastase dan reactive oxygen species (ROS) yang menyebabkan hipersekresi mukus. (Donalson, 2002; Donal, 2006; ATS, 2004) Respons epitel jalan napas terhadap pajanan gas atau asap rokok berupa peningkatan jumlah kemokin seperti IL-8, macrophage inflamatory protein-1 α (MIP1-α) dan monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1). Peningkatan jumlah 10

7 Limfosit T yang didominasi oleh CD8+ tidak hanya ditemukan pada jaringan paru tetapi juga pada kelenjar limfe paratrakeal. Sel sitotoksik CD8+ menyebabkan destruksi parenkim paru dengan melepaskan perforin dan granzymes. CD8+ pada pusat jalan napas merupakan sumber IL-4 dan IL-3 yang menyebabkan hipersekresi mukus pada penderita bronkitis kronik. (Bestall, 1999; Donal, 2006; ATS, 2004) Hipersekresi mukus menyebabkan batuk produktif yang kronik serta disfungsi silia yang pada akhirnya akan menyebabkan obstruksi saluran napas kecil dan air traping pada emfisema paru terjadi gangguan ventilasi/perfusi yang selanjutnya dapat terjadi hipoksemia arterial dengan atau tanpa hiperkapnia. Progresifitas ini akhirnya berlanjut menjadi hipertensi pulmonal. (White, 2003; Fishman, 2002) 2.. Patofisiologi PPOK Telah diketahui dengan jelas tentang mekanisme patofisiologis yang mendasari PPOK sampai terjadinya gejala yang khas. Tingkat peradangan, fibrosis dan cairan eksudat di lumen saluran napas kecil berkorelasi dengan penurunan VEP 1 dan rasio VEP 1 /KVP..Penurunan VEP 1 merupakan gejala yang khas pada PPOK, obstruksi jalan napas perifer ini menyebabkan udara terperangkap dan mengakibatkan hiperinflasi, sementara transfer gas menurun terjadi akibat kerusakan parenkim paru pada emfisema. Hiperinflasi mengurangi kapasitas inspirasi seperti peningkatan kapasitas residual fungsional, khususnya selama latihan yang terlihat sebagai sesak napas dan keterbatasan kapasitas latihan. Hiperinflasi yang berkembang pada awal penyakit merupakan mekanisme utama timbulnya sesak napas pada aktivitas. (ATS, 2004; Bartolome, 2008) 11

8 Inflamasi Penyakit saluran napas kecil - Inflamasi saluran napas - Airway remodeling Kerusakan parenkim - Hilangnya ikatan alveolus - Penurunan elastisitas Hambatan aliran udara Gambar 2. Mekanisme hambatan aliran udara pada PPOK (PDPI, 2010) Diagnosis Penderita dengan keluhan sesak napas, batuk kronis atau berdahak serta riwayat paparan faktor risiko perlu dicurigai menderita PPOK. Gejala utamanya adalah sesak napas, batuk, wheezing dan peningkatan produksi sputum. Gejala bisa tidak tampak sampai kira-kira 10 tahun sejak awal merokok. Pada penderita dini, pemeriksaan fisik umumnya tidak ditemukan kelainan, sedangkan pada inspeksi biasanya terdapat kelainan, berupa (GOLD, 2008; GOLD, 2001) 1. Pursed-lips breathing (mulut setengah terkatup/mencucu). 2. Barrel chest (diameter anteroposterior dan transversal sebanding). 3. Penggunaan otot bantu napas. 4. Hipertrofi otot bantu napas.. Pelebaran sela iga. 6. Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai. 12

9 Pada palpasi biasanya ditemukan fremitus melemah, sedangkan pada perkusi hipersonor dan letak diafragma rendah, auskultasi suara pernapasan vesikuler melemah, normal atau ekspirasi memanjang yang dapat disertai dengan ronkhi atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa. Diagnosis PPOK juga pada gambaran radiologis foto toraks penderita PPOK ditemukan salah satu gambaran berupa; diafragma mendatar, corakan bronkovaskular meningkat, hiperinflasi, sela iga melebar atau jantung pendulum. Diagnosis harus dikonfirmasi dengan spirometri. Nilai VEP 1 /KVP setelah pemberian bronkodilator < 0.70 menunjukkan adanya keterbatasan aliran udara persisten. (PDPI, 2010; GOLD, 2008; GOLD, 2001) Tabel 1. Klasifikasi Derajat obstruksi (VEP 1 ) pada PPOK dari Beberapa Panduan (Ivor 2002). ATS 199 ERS 199 BTS 1997 GOLD 2001 GOLD 2008 Derajat I 0 VEP 1 Derajat II 3 VEP 1 <0 Ringan 70 VEP 1 Sedang 0 VEP 1 <70 Ringan 60 VEP 1 <8 0 Sedang 40 VEP 1 <60 Derajat 0 (beresiko) Derajat I (Ringan) 80 VEP 1 Derajat IIa (Sedang) 0 VEP 1 <80 Derajat IIb 30 VEP1<0 Derajat I (Ringan) 80 VEP 1 Derajat II (Sedang) 0 VEP 1 <80 Derajat III (Berat) 30 VEP1<0 Derajat III VEP 1 < 3 Berat VEP 1 <0 Berat VEP 1 <40 Derajat III (Berat) VEP 1 <0 & gagal napas atau gagal jantung kanan atau VEP 1 <30 Derajat IV (Sangat berat) VEP 1 <0 & gagal napas atau gagal jantung kanan atau VEP 1 <30 13

10 2.6.1 Penilaian Spirometri Spirometri merupakan baku emas untuk mendiagnosis PPOK. Spirometri merupakan alat yang sangat penting dalam mendiagnosis dan mengetahui tingkat keparahan dari penderita PPOK. Pada pengukuran spirometri penderita PPOK, didapat penurunan volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP 1 ) dan penurunan kapasitas vital paksa (KVP). Nilai VEP 1 /KVP selalu kurang dari 70% nilai normal. VEP 1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Pemeriksaan VEP 1 dan rasio VEP 1 /KVP merupakan pemeriksaan yang standar, sederhana, dapat diulang dan akurat untuk menilai obstruksi saluran napas. (GOLD, 2008; ATS, 2004; ERS, 2004, Patel AK, 2014) Nilai dasar dari diagnosis PPOK dengan spirometri adalah perbandingan volume ekspirasi paksa detik pertama ( VEP 1 ) dengan kapasitas vital paksa (KVP) dibawah 0.70 ( VEP 1 / KVP < 0.70 ) dan beratnya PPOK dari nilai VEP 1 < 80, 0, atau 30% dari nilai prediksi. Tabel 2. Klasifikasi derajat hambatan aliran udara pada PPOK (berdasarkan VEP 1 paska bronkodilator) (GOLD 201). Pada pasien dengan VEP 1 / KVP < 0.70 GOLD 1: GOLD 2: GOLD 3: GOLD 4: Ringan Sedang Berat Sangat Berat VEP 1 80 % prediksi 0 % VEP 1 < 80 % prediksi 30 % VEP 1 < 0 % prediksi VEP 1 < 30 % prediksi Menurut penelitian Hurst dkk. pada tahun 2010 didapatkan eksaserbasi akan lebih sering terjadi dengan semakin meningkatnya tingkat obstruksi (VEP 1 ) pada PPOK, dengan angka eksaserbasi pada tahun pertama pengamatan adalah 14

11 22% pada pasien PPOK derajat 2, pada derajat 3 sebanyak 33%, dan pada derajat 4 sebanyak 47%. (Hurst, 2010) 2.7. Etiologi Penyebab utama eksaserbasi antara lain adalah infeksi bakteri dan virus, polusi udara, cuaca dingin dan ketidakteraturan penggunaan obat. Sampai saat ini infeksi bakteri adalah sebagai penyebab utama terjadinya 0% kasus eksaserbasi, terdapat peningkatan jumlah bakteri patogen pada saluran napas bawah selama eksaserbasi. Hubungan antara infeksi bakteri dan eksaserbasi PPOK didukung fakta bahwa ditemukan respon imun spesifik terhadap strain bakteri dan kenyataan bahwa eksaserbasi berhubungan dengan inflamasi yang menyebabkan peningkatan neutrofil, seperti yang tampak pada PPOK umumnya.(sethi, 2004; Sethi, 2006; White, 2003; Murphy, 200) Hisyam dkk. menemukan 82 isolat dari sampel sputum penderita PPOK eksaserbasi di RS Dr. Sardjito Yogyakarta dan hampir semuanya sensitif terhadap sefotaksim. Jenis bakteri terbanyak dan sensitivitasnya terhadap sefotaksim adalah berturut-turut sebagai berikut: Klebsiella pneumonia (33%;96%), Streptococcus pneumonia (30%;91%), Pseudomonas aeruginosa (17%;71%), Enterrobacter (8%;71%), M. chatarralis (6%;100%), Staphylococcus epidermidis (6%;100%). (Hisyam, 2001) Boixeda dkk. di Barcelona tahun 2012 melaporkan bahwa dari 1 kasus yang isolasi patogen, 37 kasus eksaserbasi adalah disebabkan oleh bakteri. Yang paling umum adalah Pseudomonas aeruginosa diikuti oleh Haemophilus influenza, Moraxella chatarhalis, Echerichia coli, Streptococcus pneumonia. (Boixeda, 2012) 1

12 Tabel 3. (Sethi 2001) Pola kuman pada PPOK dari berbagai penelitian Studi JP JKP JIB Afegradkk % isolasi bakteri HI MC SP SA PA HP EB Arauettodkk Chodoshdkk Chodosh Chodoshdkk Detail tdk ada 6 Detail tdk ada Davis*dkk DeAbatedkk Habfedkk Langandkk Langandkk Detail tdk ada 27 Detail tdk ada Langan dkk Detail tdk ada Readdkk Shahdkk Wfcondkk JP: Jumlah Pasien, JKP: Jumlah kultur positif, JIB: Jumlah isolasi bakteri, HI: Haemophilus Influenzae, MC: Moraxella catarrhalis, SP : Streptococcus Pneumoniae, SA: Staphylococus aureus, PA: Pseudomonas aeruginosa, HP: Haemophilus parainfluenza, EB: Enterobacteriaceae Kolonisasi dan infeksi kronis pada saluran napas PPOK memicu kerusakan paru yang progresif yang dapat menyebabkan faal paru semakin memburuk. Selain hal itu tingginya frekuensi eksaserbasi juga akan mempercepat penurunan faal paru. Pada beberapa pasien PPOK yang diikuti selama 1 sampai 2 tahun, sebagian besar pasien PPOK mengalami perubahan pola kuman saat eksaserbasi seiring dengan penurunan faal paru. Beratnya derajat obstruksi pada PPOK dipikirkan merupakan suatu faktor yang mempengaruhi jenis kuman yang ditemukan saat eksaserbasi. Hal ini diduga disebabkan turunnya daya pertahanan mukosa bronkus. (Eller, 1998) 16

13 Penelitian Eller dkk, menemukan bahwa saat eksaserbasi akut bakteri Pseudomonas Sp. dan Enterobacteriaceae lebih sering ditemukan pada pasien PPOK derajat 3 (VEP 1 pred < 3%), sedangkan Streptococcus pneumonia dan kuman Gram positif lainnya lebih sering ditemukan pada PPOK dengan faal paru yang masih baik. Terdapat hubungan bermakna antara turunnya faal paru dengan jenis bakteri yang ditemukan. (Eller, 1998) Miravitlles dkk, menemukan hubungan antara jenis kuman dan derajat obstruksi penurunan faal paru. Pseudomonas aeroginosa dan Haemophilus influenza secara bermakna ditemukan lebih banyak pada VEP 1 pred < 0% (obstruksi berat) sedangkan Streptococcus pneumonia secara bermakna ditemukan pada VEP1 pred > 0% (obstruksi sedang). (Miravitlles, 1999) 2.8. Pemeriksaan Mikrobiologi Beberapa istilah dibidang mikrobiologi dan hal-hal lain yang menyangkut pemeriksaan sampel pada penelitian ini, perlu untuk diketahui dan dipahami lebih lanjut, antara lain: Flora normal, bakteri patogen dan patogen oportunistik Analisis infeksi dan penyakit menyebabkan bakteri digolongkan menjadi bakteri patogen, patogen oportunistik, atau non patogen (flora normal). Beberapa spesies bakteri selalu dianggap patogen, dan keberadaannya merupakan hal yang abnormal; contohnya adalah Mycobacterium tuberculosis (tuberculosis) dan Yersinia pestis (penyakit pes). Spesies lain umumnya merupakan bagian dari flora normal pada manusia dan hewan, tetapi juga sering menyebabkan penyakit. Misalnya: Escerherichia coli merupakan flora normal gastrointestinal pada manusia normal tetapi juga sering menyebabkan infeksi saluran kemih, diare 17

14 pelancong, dan penyakit lain. Bakteri lain (misalnya : spesies Pseudomonas) hanya menyebabkan penyakit pada orang yang mengalami penekanan imun dan lemak, bakteri seperti ini merupakan patogen oportunistik. (Jawettz, 1997) Pembagian lain yang sering dipakai adalah bakteri potensial patogen (BPP) dan bakteri non-potensial patogen (BNP) adalah mikroorganisme yang dikenal sebagai agen yang menyebabkan infeksi saluran napas, baik flora gastrointestinal atau orofaring: batang gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae dan Haemophilus Spp; kokus gram positif seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumonia, dan kokus Gram negatif seperti Moraxella chatarhalis. BNP adalah mikroorganisme yang merupakan flora gastrointestinal atau orofaring yang biasanya tidak menyebabkan infeksi saluran napas pada pasien non-immunocompromised (Streptococcus viridians, Neisseria Spp, Corynebacterium Spp, Candida Spp, dll). (Cabello, 1997) Bahan sampel sputum Bahan pemeriksaan bakteriologi berupa sampel sputum yang representative merupakan hal penting yang harus diperhatikan dalam menetapkan diagnosis etiologi infeksi paru, penting sekali memperoleh bahan pemeriksaan bakteriologi yang representatif, mulai dari cara yang sederhana seperti sputum ekspektorasi, sampai metode yang invasif. Metode invasif pengambilan sputum untuk menghindari kontaminasi orofaring misalnya pengambilan secret melalui bronkoskopi, aspirasi transtrakeal dan aspirasi transtorakal. Cara invasif tersebut mempunyai ketepatan yang tinggi namun membutuhkan tenaga yang terampil, biaya mahal dan risiko tinggi. (Bartlett, 1994; Koneman, 2006). 18

15 Beberapa aturan umum yang diterapkan pada semua specimen handling mikrobiologi pada lower respiratory antara lain: a. jumlah bahan 3- ml. b. bahan harus representatif (mewakili proses infeksi); sputum purulen c. Kontaminasi bahan harus dihindari dengan hanya menggunakan peralatan steril dan tindakan-tindakan aseptik. d. Specimen harus dibawa ke laboratorium dan diperiksa secara cepat. Medium transport khusus mungkin membantu. e. Bahan diambil sebelum obat-obat antimikroba diberikan. Sebagian besar sputum ekspektorasi yang dipakai untuk menegakkan etiologi infeksi saluran pernapasan bagian bawah kualitasnya tidak sesuai untuk kultur. Berbagai usaha dilakukan untuk meningkatkan kualitas sampel, antara lain dengan mempengaruhi pengolahan specimen termasuk dengan washing, straining dan flash freezing untuk memisahkan bahan purulen dan konstituen specimen lainnya. Metode ini rumit dan jarang dipakai. Cara lain dengan menilai kualitas sputum dengan pemeriksaan sitologi. Q-Probe Study merupakan suatu studi yang dilakukan pada 697 partisipan untuk menilai pemakaian criteria sitologi sebagai penyaring sputum sebelum diproses, merekomendasikan metode ini untuk diterapkan secara rutin dilaboratorium baik untuk memilih sampel yang baik untuk kultur maupun sebagai kriteria rejeksi terhadap sampel yang diterima. (Schifman, 1991) Kriteria sitologis yang sering dan telah dipakai selama bertahun-tahun dilaboratorium antara lain kriteria Bartlett dan Murray-Washington. Cara Bartlett dilakukan sebagai berikut: hapusan sputum diperiksa dibawah mikroskop dengan 19

16 pembesaran kecil (x10), jumlah sel polimorfonuklear (PMN) dean epitel skuamous dihitung tiap lapangan pandang pada 20 sampai 30 lapang pandang. Nilai positif diberikan bila terdapat sejumlah neutrofil untuk menggambarkan infeksi akut dan nilai negatif pada sel epitel yang menggambarkan kontaminasi orofaring (saliva). Skor total dihitung dari masing-masing skor berdasarkan pemeriksaan lapang pandang. Skor total >0 atau positif dianggap layak untuk kultur sedangkan skor 0 atau negatif menggambarkan terjadi inflamasi atau kontaminasi orofaring sehinggal spesimen tidak layak kultur. (Koneman, 2006) Tabel 4. Bartlett s grading system untuk penilaian kualitas sputum (Koneman, 2006) Jumlah dan jenis sel/ipk Skor Sel PMN < >2 Beserta mucus Epitel 10-2 >

17 2.9 Kerangka Konsep PPOK Penyebab Eksaserbasi - Bakteri - Virus - Polusi Udara Hal yang mempengaruhi - Indeks Brigman - Derajat Obstruksi - Usia - Komorbid Eksaserbasi Akut Gejala Klinis - Sesak napas - Dahak - Purulensi Pemeriksaan Laboratorium - Kultur - Serologi - Procalsitonin - leukosit Lama Rawatan 21