Perbedaan kadar hemoglobin berdasarkan jenis kelamin bayi

Transkripsi

1 Januari-Maret 2004, Vol.23 No.1 Perbedaan kadar hemoglobin berdasarkan jenis kelamin bayi Adi Hidayat *, Budi Utomo ** *Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti **Pusat Penelitian Kesehatan Universitas Indonesia ABSTRAK Perbedaan kadar hemoglobin (Hb) antara laki-laki dewasa dan perempuan sudah banyak diketahui. Perempuan mengalami menstruasi selama masa usia suburnya dan pada saat menstruasi perempuan mengalami perdarahan. Kekurangan zat besi akibat perdarahan tersebut dapat diatasi dengan asupan makanan yang cukup zat besi dan pemberian suplementasi zat besi. Di samping itu beberapa penelitian terakhir pada orang dewasa menunjukkan bahwa perbedaan hormonal pada laki-laki dan perempuan juga berpengaruh terhadap kadar Hb antara kedua jenis kelamin tersebut. Namun demikian belum banyak dilaporkan adanya perbedaan kadar Hb antara laki-laki dan perempuan pada bayi walaupun telah diketahui bahwa prevalensi anemia pada bayi masih sangat tinggi. Penelitian ini merupakan bagian dari penelitian besar yang menggunakan rancangan eksperimental secara random dengan kontrol untuk menilai efek pemberian kombinasi zat besi dan seng terhadap kadar Hb, kesakitan dan pertumbuhan bayi. Sebanyak 200 bayi usia 4-6 bulan diberikan plasebo selama 6 bulan, dan kadar Hb diukur dari darah kapiler menggunakan HEMOCUE-B Angelhol Swedia. Kadar Hb diukur pada awal studi dan setelah diberikan suplementasi selama 6 bulan. Pada usia 4-6 bulan, kadar Hb bayi laki-laki dan perempuan besarnya 105 ± 14 g/l dan 103 ± 9 g/l yang secara statistik tidak berbeda secara bermakna (P=0,617). Setelah diberikan suplementasi selama 6 bulan, ternyata peningkatan kadar Hb bayi perempuan (8,5 ± 13 g/l) lebih tinggi dibandingkan laki-laki (-1,1 ± 13 g/l) yang secara statistik berbeda secara bermakna (P=0,022). Terdapat perbedaan kadar Hb antara laki-laki dan perempuan selama periode bayi. Kata kunci: Perbedaan jenis kelamin, kadar hemoglobin, bayi ABSTRACT Sex differences in hemoglobin concentration during infancy It is well known that there are differences in hemoglobin (Hb) levels between males and females in adolescence and adulthood. These differences are considered to be primarily attributable to menstrual losses of iron in fertile women. Recent studies in adolescens and adults also suggest hormonal difference was the risk factor of iron status difference between sexes. However, little has been reported about sex differences of Hb levels in infants. The objective of this study was to determine sex differences in Hb levels in infants. This study was a part of a randomized, double-blind, placebo controlled trial to evaluate combined iron and zinc supplementation on Hb concentration, growth and morbidity in infants. This study only analysed the placebo group, and evaluated the Hb concentrations in males and females in infant. A total of 200 infants 4 to 6 months of age were supplemented with placebo for 6 months, and Hb concentration was measured from capillary wheel prick using HEMOCUE-B, Angelholm Sweden. The Hb levels were measured at base line and after 6 months supplementation. At 4-6 months of age, the Hb concentration between boys (105 ± 14 g/l) and girls (103 ± 9 g/l) was not significantly different (P=0.617). And after 6 months supplementation, the difference of Hb concentration in girls (8.5 ± 13 g/l) were significantly higher than boys (-1.1 ± 13 g/l) (P = 0.022). There are substantial sex differences in Hb concentrations during infancy. Keywords : Sex differences, hemoglobin concentration, infant 21

2 Hidayat, Utomo PENDAHULUAN Sudah diketahui secara luas bahwa terdapat perbedaan kadar hemoglobin (Hb) antara laki-laki dan perempuan pada orang dewasa. (1) Perbedaan tersebut lebih nyata setelah kaum perempuan mengalami menstruasi selama masa usia subur. Pada saat menstruasi kaum perempuan mengalami perdarahan, dan kekurangan zat besi akibat perdarahan tersebut dapat diatasi dengan asupan makanan yang cukup zat besi serta pemberian suplementasi zat besi. (2,3) Di samping itu beberapa penelitian terakhir pada orang dewasa menunjukkan bahwa perbedaan hormonal pada laki-laki dan perempuan juga mempengaruhi kadar Hb antara kedua jenis kelamin tersebut. (4,5) Namun demikian belum banyak dilaporkan adanya perbedaan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan walaupun diketahui bahwa prevalensi anemia pada bayi masih sangat tinggi. Penelitian yang dilakukan di Kabupaten Indramayu, Jawa Barat menunjukkan prevalensi anemia (Hb<110 g /L) pada bayi usia 4-7 bulan besarnya 65,3%. (6) Anemia defisiensi zat besi pada bayi dapat menyebabkan terjadinya gangguan perkembangan psikomotor pada bayi dan anak balita. (7-9) Kandungan zat besi dalam darah bayi sejak dilahirkan sampai usia empat bulan cukup tinggi dan mengalami penurunan pada usia 6-12 bulan. (10) Hal ini terjadi akibat kandungan zat besi yang tersedia mulai menurun karena diperlukan bagi pertumbuhan dan perkembangan bayi. Rendahnya asupan zat besi dari makanan tambahan yang diberikan kepada bayi tidak dapat mempertahankan zat besi dalam kadar yang cukup. Zat besi banyak tersedia dalam protein hewani yang pada saat ini tidak mudah dijangkau oleh sebagian besar masyarakat di Indonesia. Faktor-faktor tersebut mendukung informasi tingginya prevalensi anemia defisiensi zat besi pada bayi usia 9-12 bulan. Di Honduras prevalensi anemia pada bayi berusia 9-12 bulan besarnya 29%. (11) Bayi yang mengalami anemia pada usia 6 bulan mempunyai risiko untuk meninggal 1,72 kali lebih besar dibandingkan bayi yang tidak anemia. (12) Penelitian ini merupakan bagian dari suatu penelitian besar yang menggunakan rancangan Kadar hemoglobin bayi eksperimental dengan kontrol secara buta ganda yang bertujuan untuk menilai pengaruh kombinasi zat besi dan seng terhadap kadar Hb, kesakitan dan pertumbuhan bayi. Penelitian yang dilaporkan ini bertujuan untuk mengetahui adanya perbedaan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan. METODE Rancangan penelitian Studi eksperimental secara buta ganda menggunakan kontrol dilakukan di dua kecamatan di Kabupaten Indramayu untuk menilai efek suplementasi kombinasi zat besi dan seng pada bayi. Penelitian dilakukan pada tanggal 22 Desember 1997 sampai 15 Januari Pada saat permulaan studi dilakukan sensus rumah tangga untuk mengidentifikasi dan membuat daftar bayi berusia 4-6 bulan yang akan dipilih sebagai subyek penelitian. Usia 4-6 bulan merupakan interval mulai terjadinya penurunan kadar zat besi. Pada penelitian yang dilaporkan ini rancangan penelitian yang digunakan hanyalah sebagian dari penelitian besar di atas untuk mengetahui adanya perbedaan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan. Sampel penelitian Bayi yang yang diikut sertakan pada studi harus memenuhi kriteria inklusi sebagai berikut: i) berusia 4-6 bulan, ii) diberikan air susu ibu (ASI), iii) tidak mempunyai kelainan kongenital seperti kelainan jantung bawaan. Bayi yang terpilih sebagai sampel secara acak dibagi dalam empat kelompok perlakuan: i) kelompok yang diberikan zat besi (10 mg elemen zat besi dalam bentuk zat besi sulfat); ii) kelompok yang diberikan seng (10 mg elemen seng dalam bentuk seng sulfat); iii) kelompok yang diberikan zat besi dan seng (masing-masing sebesar 10 mg); dan iv) kelompok yang diberikan plasebo. Keempat jenis perlakuan diberikan dalam bentuk sirup yang tidak dapat dibedakan satu sama lain. Setiap botol sirup berisikan 60 ml dan diberikan tambahan vitamin C sebanyak 30 mg. Rasa sirup diuji terlebih dahulu pada bayi dan orang dewasa untuk mengetahui penerimaan bayi saat minum sirup tersebut. Semua jenis sirup disediakan oleh P.T. Kenrose Laboratory Jakarta, Indonesia. Pada 22

3 studi ini hanya kelompok plasebo yang dilaporkan hasilnya tentang perbedaan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan. Suplementasi sirup diberikan oleh petugas lapangan sebanyak 2 ml setiap hari, kecuali hari Minggu selama 6 bulan yang melakukan kunjungan rumah setiap hari. Setiap botol sirup digunakan untuk memberikan suplementasi kepada bayi selama 30 hari, dan setiap bayi diperkirakan akan menerima 6 botol sirup. Setiap bayi secara total diberikan sirup suplementasi selama 180 hari. Sebelum perlakuan dimulai setiap bayi yang terpilih sebagai sampel diberikan vitamin A sebanyak IU unit secara oral. Sebanyak 169 bayi per kelompok diperkirakan mampu mendeteksi adanya perbedaan proporsi terjadinya anemia antara keempat kelompok perlakuan sebesar 30% dengan menggunakan tingkat kemaknaan α sebesar 0,05 dua arah dan power sebesar 80%. (13) Setelah memperhitungkan adanya drop-out sebesar 10%, maka besar sampel untuk setiap kelompok ditentukan sebesar 200 bayi. Sedangkan pada studi yang dilaporkan ini hanya pada kelompok yang diberikan plasebo sebanyak 200 bayi. Pengumpulan data Sebanyak 18 orang petugas lapangan mengumpulkan data dasar tentang keadaan sosial ekonomi keluarga dan karakteristik demografi seperti usia ayah dan ibu, serta tingkat pendidikan ayah dan ibu. Pengukuran data antropometrik bayi seperti panjang badan, berat badan dan lingkar lengan atas dilakukan oleh dua kelompok yang masing-masing terdiri dari dua orang. Panjang badan bayi diukur dengan menggunakan ukuran panjang dari kayu dengan ketelitian sebesar 0,1 cm, dan berat badan bayi diukur menggunakan timbangan badan digital merk Seca dengan ketelitian 0,1 kg. Lingkar lengan atas (LILA) diukur menggunakan flexible steel tape. Semua metode pengukuran menggunakan metode standar dari Badan Kesehatan Sedunia. (14) Keempat anggota tim antropometrik memiliki tingkat reliabilitas pengukuran yang sangat tinggi dengan inter-class correlation sebesar R = 0,95 dan intra-class correlation sebesar R = 0,96. (15) Pengukuran Vol.23 No.1 reliabilitas data antropometrik dilakukan pada 6 bayi berusia 4-6 bulan. Sampel darah yang diperoleh dari kapiler tumit bayi dikumpulkan pada awal studi (bayi berusia 4-6 bulan) dan setelah diberikan perlakuan selama 6 bulan. Pengukuran Hb dilakukan dengan menggunakan HEMOCUE - B Hb fotometer buatan Angelholm, Swedia. Pengambilan sampel darah kapiler dilakukan oleh para peneliti di Puskesmas setempat, bila bayi tidak dapat datang ke Puskesmas maka pemeriksaan kadar Hb dilakukan di rumahnya masng-masing. Definisi anemia ditetapkan bila kadar Hb < 110 g/l. Kepatuhan bayi untuk minum sirup suplementasi dipantau oleh petugas lapangan yang telah memberikan sirup setiap hari kepada bayi di rumahnya masing-masing. Petugas lapangan mengukur volume sirup yang tersisa pada setiap botol untuk menentukan banyaknya sirup suplementasi yang sudah diminum. Pemberian sirup dilakukan pada pagi hari sebelum bayi diberikan makanan tambahan oleh ibunya. Petugas lapangan juga memantau efek samping yang terjadi pada saat bayi minum sirup suplementasi, seperti muntahmuntah dan tinja bewarna hitam. Pengolahan dan analisis data Data dimasukkan ke dalam komputer dengan menggunakan program Microsoft Visual Fox Pro yang memperhitungkan logic, range dan consistency checks. Bila terdapat kesalahan pada formulir kuesioner, maka formulir dikembalikan kepada petugas lapangan untuk diperbaiki. Usia, panjang dan berat badan dikonversi ke dalam weight-for-age Z-score (WAZ), height-for-age Z- score (HAZ), dan weight-for height Z-score (WHZ) dengan menggunakan program Epinut Epi-Info versi SPSS versi 10,0 digunakan untuk analisis data, sedangkan metode statistik yang digunakan adalah uji t untuk membandingkan data kontinu, dan uji Chi-square untuk data diskret. Analisis regresi ganda linear digunakan untuk menguji model perbedaan kadar Hb dengan menambahkan variabel-variabel pengganggu yang dianggap berperan terhadap kadar Hb. Semua uji statistik menggunakan tingkat kemaknaan α sebesar 0,05. 23

4 Hidayat, Utomo Kadar hemoglobin bayi Tabel 1. Karakteristik bayi dan ibu responden pada awal studi * LILA : lingkar lengan atas, HAZ = height-for age Z score, WAZ = weight-for-age Z score, WHZ = weight-fo-height Z-score # Tidak sekolah, rendah (tidak tamat SD, tamat SD, dan tamat SLTP), tinggi (SLTA dan Perguruan Tinggi/Akademi) Informed consent dijelaskan kepada ibu atau pengasuh bayi secara lisan tentang maksud dan tujuan penelitian. Mereka diberikan informasi bahwa setiap saat mereka dapat berhenti dari penelitian tanpa dikenakan sanksi apapun. Bayi yang sakit selama studi berlangsung diberikan pengobatan oleh tim peneliti atau dirujuk ke Puskesmas setempat sesuai dengan standar pengobatan yang berlaku. HASIL Sebanyak 800 bayi berhasil dikumpulkan (200 setiap kelompok perlakuan) dan sebanyak 719 berhasil diikuti sampai studi selesai. Delapan puluh satu bayi (10,1%) tidak dapat menyelesaikan studi karena meninggal (6 bayi), pindah dari lokasi studi (11 bayi), menolak untuk terus mengikuti studi sampai selesai (64 bayi). Pada kelompok plasebo sebanyak 14 bayi tidak dapat diikuti sampai studi selesai. Jadi hanya 186 bayi pada kelompok plasebo yang akan dianalisis dan dilaporkan hasilnya pada penelitian ini. Pada kelompok plasebo ini terdapat 107 bayi laki-laki dan 79 bayi perempuan, rata-rata usia bayi laki-laki adalah 5,5 ± 0,9 bulan, dan bayi perempuan 5,7 ± 0,9 bulan yang secara statistik tidak berbeda secara bermakna (P = 0,092). Ukuran LILA, panjang dan berat badan bayi laki-laki masingmasing sebesar 14,1 ± 1,1 cm, 64,8 ± 2,3, cm dan 7,1 ± 0,8 Kg yang secara statistik berbeda bermakna dengan ukuran LILA, panjang dan berat badan bayi perempuan yang masing-masing besarnya 13,7 ± 1,3 cm (P= 0,016), 63,8 ± 2,3 cm (P=0,003), dan 6,7 ± 0,9 Kg (P=0,006). Sedangkan usia dan tingkat pendidikan ibu antara bayi laki-laki dan perempuan tidak berbeda secara bermakna. (Tabel 1) Tidaklah mudah untuk mengambil sampel darah kapiler bayi di lapangan, dan pada studi ini secara subsampel berhasil dikumpulkan 49 sampel darah kapiler dari kelompok plasebo pada awal studi. Duapuluh tujuh bayi laki-laki dan 22 bayi perempuan diperiksa kadar Hb di Puskesmas setempat. Kadar Hb bayi laki-laki dan perempuan pada awal studi masing-masing besarnya 105 ± 14 g/l dan 103 ± 9 g/l yang secara statistik tidak berbeda secara bermakna (P=0,617). Dan setelah diberikan suplementasi selama 6 bulan, ternyata kadar Hb pada bayi laki-laki (105 ± 13 g/l) dan perempuan (112 ± 14 g/l) tidak berbeda secara bermakna (P=0,126). Walaupun demikian kadar Hb pada bayi perempuan lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki sebesar 6,93 ± 4,4 g/l. (Tabel 2) 24

5 Vol.23 No.1 Tabel 2. Kadar Hb bayi berdasarkan jenis kelamin pada awal dan akhir studi pada bayi usia 4-6 bulan dan bulan * Perbedaan kadar Hb setelah dan sebelum diberikan suplementasi Setelah diberikan suplementasi plasebo selama 6 bulan (usia bulan), ternyata perbedaan kadar Hb pada bayi perempuan lebih besar (8,5 ± 13 g/l) dibandingkan laki-laki (-1,1 ± 13 g/l) yang secara statistik berbeda secara bermakna (P=0,022). Bayi laki-laki mengalami penurunan kadar Hb setelah diberikan plasebo selama 6 bulan. LILA, panjang dan berat badan bayi pada awal studi dapat merupakan variabel pengganggu terhadap perbedaan kadar Hb antara sebelum dan sesudah diberikan perlakuan. Ketiga variabel pengganggu tersebut dan jenis kelamin bayi dimasukkan ke dalam model regresi ganda linear dengan perbedaan kadar Hb sebagai variabel tergantung. Setelah dilakukan penyesuaian (ajust) hasil analisis regresi ganda linear menunjukkan LILA, panjang dan berat badan bayi bukan merupakan variabel pengganggu terhadap perbedaan kadar Hb. Jenis kelamin bayi merupakan variabel yang berpengaruh terhadap perbedaan kadar Hb bayi tersebut (P=0,017). Kadar Hb bayi perempuan lebih tinggi dibandingkan bayi laki-laki (Tabel 3). Tabel 3. Analisis regresi ganda linear, model mencakup LILA, panjang dan berat badan bayi pada awal studi, serta jenis kelamin bayi PEMBAHASAN Pada usia 4-6 bulan didapatkan kadar Hb pada bayi laki-laki tidak berbeda dengan bayi perempuan. Hasil studi ini berbeda dengan studi yang dilakukan di Swedia dan Honduras (16) yang menunjukkan adanya perbedaan kadar Hb pada bayi usia 4 bulan. Studi di Swedia dan Honduras mendapatkan kadar Hb bayi laki-laki lebih rendah dibandingkan perempuan. Faktor gizi kecil kemungkinannya berperan terhadap perbedaan kadar Hb pada usia 4-6 bulan, mengingat bayi-bayi tersebut tetap memperoleh air susu ibu. Setelah diberikan suplementasi (usia bayi bulan) ternyata kadar Hb bayi laki-laki lebih rendah dari perempuan walaupun tidak berbeda bermakna secara statistik. Hasil studi di Swedia dan Honduras menunjukkan kadar Hb bayi-laki pada usia 9 bulan lebih kecil secara bermakna dibandingkan bayi perempuan. Perbedaan kemaknaan ini dapat terjadi karena besar sampel pada studi ini kecil (bayi laki-laki 25, bayi perempuan 20) dibandingkan studi di Swedia dan Honduras (bayi laki-laki 108, bayi perempuan 114). Pada usia bulan, kadar Hb bayi laki-laki lebih rendah dibandingkan pada usia 4 bulan, namun pada bayi perempuan kadar Hb pada usia bulan lebih tinggi dibandingkan pada usia 4 bulan. Perbedaan kadar Hb antara sebelum dan sesudah diberikan suplementasi pada bayi perempuan didapatkan kenaikan secara bermakna dibandingkan dengan bayi laki-laki yang mengalami penurunan kadar Hb. Penelitian di Inggris menunjukkan bayi berusia 12 bulan kadar Hb pada bayi laki-laki 25

6 Hidayat, Utomo Kadar hemoglobin bayi berbeda dengan bayi perempuan, kadar Hb bayi laki-laki lebih rendah dibandingkan kadar Hb pada bayi perempuan. Walaupun pada usia 8 bulan kadar Hb antara kedua jenis kelamin tersebut tidak berbeda. (17) LILA, panjang dan berat badan bayi pada usia 4-6 bulan bukan merupakan faktor risiko terjadinya penurunan kadar Hb pada laki-laki karena analisis regresi ganda tetap menunjukkan adanya perbedaan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan setelah LILA, panjang dan berat badan bayi dikendalikan dalam model. Terdapat beberapa kemungkinan menurunnya kadar Hb pada bayi laki-laki dibandingkan bayi perempuan pada usia bulan. Choi dkk. (18) menunjukkan terjadinya perbedaan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan sebagai akibat meningkatnya aktifitas eritropoetik pada janin laki-laki pada masa kehidupan dalam kandungan. Hal ini menyebabkan bayi laki-laki saat dilahirkan memiliki kandungan zat besi yang lebih rendah dibandingkan bayi perempuan. Semakin bertambahnya usia maka kadar zat besi akan semakin menurun. Apakah absorpsi zat besi oleh bayi laki-laki lebih sedikit dibandingkan bayi perempuan? Penelitian yang dilakukan Domeloff dkk. (19) dengan menggunakan isotop zat besi yang stabil menunjukkan tidak terdapat perbedaan absorpsi zat besi yang bermakna antara bayi laki-laki dan perempuan. Faktor yang dapat menyebabkan terjadinya perbedaan kadar Hb pada bayi laki-laki dan perempuan masih perlu diteliti lebih lanjut. KESIMPULAN Studi ini menunjukan tidak adanya perbedaan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan pada usia 4-6 bulan, dan pada usia bulan terdapat perbedaan yang tidak bermakna secara statistik. Pada usia bulan, bayi laki-laki mengalami penurunan kadar Hb sedangkan pada bayi perempuan terdapat peningkatan kadar Hb. Perubahan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan berbeda secara bermakna. Faktor penyebab terjadinya perbedaan kadar Hb antara bayi laki-laki dan perempuan masih perlu diteliti lebih lanjut pada populasi yang lebih besar. Ucapan terima kasih Terima kasih dan penghargaan disampaikan kepada ibu-ibu yang telah mengijinkan bayinya ikut serta dalam penelitian ini. Dan kepada UNICEF yang sudah memberikan dana bagi kelangsungan penelitian ini diucapkan terima kasih. Terima kasih ditujukan pula kepada PT Kenrose Indonesia yang sudah menyediakan sirup suplemen dan PT Kimia Farma yang menyumbangkan vitamin A. Daftar Pustaka 1. Looker AC, Dallman PR, Carroll MD, Gunter EW, Johnson CL. Prevalence of iron deficiency in the United States. JAMA 1997; 277: Milman N, Clauen J, Byg KE. Iron status in 268 Danish women aged years: influence of menstruation, contraception method, and iron supplementation. Ann Hematol 1998; 77: Health AL, Murray SC, Williams S, Gibson RS. The role of blood loss and diet in the aetiology of mild iron deficiency in premenopausal adult New Zealand women. Public Health Nutr 2001; 4: Bergstrom E, Hernell O, Lonnerdal B, Person LA. Sex differences in iron stores of adolescents: what is normal? J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995; 20: Ilich-Ernst JZ, McKenna AA, Badenhop NE. Iron status, menarche, and calcium supplementation in adolescent girls. Am J Clin Nutr 1998; 68: Cahyaningdiah D, Utomo B, Hidayat A. Faktorfaktor yang berhubungan dengan anemia pada bayi usia 5-7 bulan. J Kedokter Trisakti 2001; 20: Walter T, deandrea I, Chadud P, Perales CG. Iron deficiency anemia adverse effects on infant psychomotor development. Pediatrics 1989; 84: Moffatt ME, Longstaffe S, Besant J, Dureski C. Prevention of iron deficiency and psychomotor decline in high-risk infants through use of ironfortified infant formula : a randomized clinical trial. J Pediatr 1994; 125: Grantham-McGregor S, Anie C. A review of studies on the effect of iron deficiency on cognitive development in children. J Nutr 2001; 131: 649S- 68S. 26

7 10. Schultink W, Gross R. Iron deficiency alleviation in developing countries. Nutr Res Rev 1996; 9: Meloff M, Cohen RJ, Dewey KG, Hernell O, Rivera LL, Lonnerdal B. Iron supplementation of breast-fed Honduras and Swedis infants from 4 to 9 months of age. J Pediatr 2001;138: Brabin BJ, Premji Z, Verhoeff F. An analysis of anemia and child morality. J Nutr 2001; 131: 636S-48S. 13. Browner WS, Black D, Newman TB, Hulley SB. Estimating sample size and power. In: Designing clinical research: an epidemiological approach. Hulley SB and Cummings SR, editors. Baltimore, Williams & Wilkins; p World Health Organization. Measuring change in nutritional status. Geneva: World Health Organization; Streiner DL, Norman GR. Reliability. In: Health measurement scales. A practical guide to their Vol.23 No.1 development and use. Oxford: Oxford Medical Publication; p Domeloff M, Lonnerdal B, Dewey KG, Cohen RJ, Rivera LL, Hernell O. Sex differences in iron status during infancy. Pediatrics 2002; 110: Sheriff A, Emond A, Hawkins N, Golding J. Hemoglobin and ferritin concentrations in children aged 12 and 18 months.alspac Children in Focus Study Team. Arch Dis Child 1999; 80: Choi JW, Kim CS, Pai SH. Erythropoeitic activity and soluble transferrin receptor level in neonates and maternal blood. Acta Pediatr 2000; 89: Domeloff M, Lonnerdal B, Abrams SA, Hernell O. Iron absorption in breast-fed infants. Efect of age, iron status, iron supplements and complementary foods. Am J Clin Nutr 2002; 76;