PENATAKSANAAN FISIOTERAPI DALAM MENGURANGI NYERI PADA KASUS OSTEO ARTRITIS SENDI LUTUT (Study kasus di RSUD Dr Muwardi Surakarta)

Transkripsi

1 PENATAKSANAAN FISIOTERAPI DALAM MENGURANGI NYERI PADA KASUS OSTEO ARTRITIS SENDI LUTUT (Study kasus di RSUD Dr Muwardi Surakarta) Maskun Pudjianto PENDAHULUAN Osteoarthritis (OA) merupakan tipe arthritis yang paling banyak ditemui, yaitu sekitar 20 juta orang di Amerika Serikat menderita OA. Pada usia kurang dari 45 tahun, lebih banyak diderita oleh lakilaki, sedangkan pada usia lebih dari 55 tahun lebih banyak diderita oleh wanita. Insiden terbesar OA terjadi pada penduduk Jepang, kemudian menyusul penduduk kulit hitam di Afrika Selatan, India Timur dan yang paling rendah adalah penduduk Cina Selatan (Osteoarthritis. Official Journal of the American College of Rheumatology. Vol. 43. No. 9 September pp: ). Pasien OA yang ditemukan di RSUD Dr. Moewardi pada tahun 2012 sebanyak 2189 pasien dari jumlah keseluruhan pasien (10 kasus terbesar di Instalasi Rehabilitasi Medis 2012). Osteoarthritis (OA) lutut merupakan penyakit sendi degeneratif yang paling banyak ditemukan dibandingkan dengan OA sendi lainnya (Isbagio Hadi, 1987). Dari hasil penelitian prevalensi OA lutut radiologis di Indonesia cukup tinggi, kalau setengah dari mereka menderita OA simptomatik, maka diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA. Pada abad mendatang tantangan terhadap dampak OA akan lebih besar karena semakin banyaknya populasi yang berusia tua. OA jarang pada usia dibawah 40 tahun dan sering diatas 60 tahun. Wanita terkena OA lutut dua kali lebih banyak dari laki-laki (Suryana, 1999). Osteoarthritis (OA) adalah penyakit sendi degeneratif yang paling sering terjadi dan mengenai hampir semua sendi, terutama sendi-sendi yang weight bearing dan paling sering dipakai, salah satunya sendi lutut. Karakteristik penyakit ini adalah degenerasi yang progresif dan hilangnya articular cartilage disertai proliferasi dari tulang baru dan jaringan lunak di dalam dan sekitar sendi bersangkutan (Haznam, 1996). Prevalensi OA genu 75% dan tangan 60%. Gejala OA adalah nyeri yang semakin hebat menjelang malam, dan diperberat oleh aktivitas tertentu, dengan ciri khas kekakuan tanpa aktivitas dan atau kekakuan pada pagi hari. Tanda-tanda yang lain berupa benjolan bertulang, benjolan lunak bila ada efusi, krepitasi, keterbatasan gerak disertai nyeri, deformitas. Kista sinovial lainnya (misal, suprapatella) dapat pula terbentuk. Perjalanan penyakitnya progresif lambat dengan remisi dan eksaserbasi. Problem terbesar berasal dari keterlibatan sendi-sendi yang menanggung berat badan. Tidak ada gambaran sistemik (Moll, 1996). Transuctaneous electrical nerve stimulation (TENS) adalah modalitas stimulasi elektrik dengan berbagai modifikasi dan suatu alat khusus yang mempengaruhi reseptor kutan untuk menghasilkan efek terapeutik yang diharapkan ( mengurangi nyeri ). TENS merupakan suatu cara penggunaan energi listrik guna merangsang sistem saraf melalui permukaan kulit dan terbukti efektif untuk mengurangi berbagai tipe nyeri. (Meryl Roth, 1992). TENS mampu mengaktivasi baik serabut saraf berdiameter besar maupun berdiameter kecil yang akan menyampaikan berbagai informasi sensoris ke sistem saraf pusat. Loeser JD et al (1999), berpendapat bahwa TENS tipe konvensional memberikan stimulasi dengan frekuensi tinggi, amplitudo rendah (0-100 MA) dengan durasi sampai 200 mikro detik dengan waktu 30 menit sampai 60 menit dapat mengurangi nyeri dalam waktu menit. Tipe konvensional ini dapat digunakan untuk berbagai nyeri muskuloskeletal dan menimbulkan perasaan nyaman. Menurut Fried T et al, (1984) manfaat TENS terhadap seorang pasien dapat dinilai dengan indikator (1) berkurangnya nyeri selama 3 jam atau lebih sesudah penggunaan TENS, (2) berkurangnya penggunaan obat analgetika, (3) Perbaikan pola tidur, (4) kemajuan fungsional (peningkatan luas gerak sendi/lgs), (5) peningkatan kekuatan dan ketahanan.

2 Ultrasonic merupakan generator yang menghasilkan arus bolak balik berfrekuensi tinggi yang berjalan pada kabel koaksial pada transduser yang kemudian dikonversikan menjadi getaran suara oleh karena adanya efek piezoelectric. Frekuensi yang dihasilkan oleh generator ultrasonic berkisar antara 0,75 MHz 3 MHz, dimana frekuensi 1 MHz merupakan frekuensi yang paling umum digunakan di Indonesia. Satu MHz dianggap sebagai frekuensi yang dapat memenuhi kebutuhan penetrasi dalam dan meminimalisasi resiko terjadi kerusakan jaringan.ultrasonik mempunyai efek mengurangi nyeri. Panas yang dihasilkan oleh gelombang ultrasonik menghasilkan efek counter-irritation, aktifasi syaraf berpenampang tebal atau respon terhadap stimulasi reseptor nyeri. Efek pengurangan nyeri akan semakin tinggi apabila intensitas dinaikkan tetapi dengan frekuensi konstan atau sebaliknya dengan frekuensi dinaikkan dan intensitas konstan (Michlovitz, 1990 ). Short wave diathermy ( SWD) merupakan salah satu modalitas fisioterapi yang menghasilkan panas melalui konversi energi elektromagnetiki menjadi energi panas dimana frekwensi elektromagnetik yang dihasilkan adalah 27,12 Mhz dengan panjang gelombang 11 meter ( Klein, 2008). Penetrasi dari SWD terhadap struktur jaringan tubuh lebih dalam misalnya pada otot, tulang, dan jaringan. Maka SWD sering digunakan untuk mempercepat pemulihan dan mengurangi nyeri. Quadriceps bench, adalah alat atau sarana yang digunakan untuk terapi latihan yang bertujuan untuk penguatan otot quadriceps. Dimana otot quadriceps merupakan otot paling penting untuk stabilitas sendi lutut. Sehingga kelemahan otot ini akan menyebabkan semakin parahnya kondisi OA pada lutut. Latihan dengan quadriceps bench dapat mengurangi nyeri, melindungi serta memperbaiki problem yang muncul dari adanya instabilitas sendi dan adanya nyeri akibat OA ANATOMI DAN BIOMEKANIK SENDI LUTUT a. Tulang dan ligamen Genu atau lutut merupakan sendi yang paling mobil pada ekstremitas bawah. Lutut berfungsi sebagai stabilisasi dan mobilisasi. Dengan fungsi ganda ini dapat dijelaskan adanya tekanan yang besar pada lutut. Lutut mempunyai penyeimbang dinamis dan stastis. Penyeimbang dinamis merupakan unit muskulotendineus yang menyilangi lutut. Sedangkan penyeimbang statis merupakan ligamentum dan meniskus. Karena mobilitas yang tinggi, lutut rentan terhadap bermacam-macam proses patologis, baik trauma maupun penggunaan yang berlebihan. Kebutuhan biomekanis pada sendi lutut dipengaruhi juga oleh panggul dan pergelangan kaki berdasarkan anatomi dan mekanisme traumatik pada ekstremitas bawah. (Buschbacher, 2002). Di antara dua tonjolan tulang dari femur dan tibia terdapat dua lempeng fibrocartilagenous yang disebut meniskus medial dan lateral. Lempeng-lempeng ini membantu memperdalam permukaan antara dua tulang sehingga dapat meningkatkan stabilitas dan berfungsi sebagai penyerap tekanan selama aktivitas penumpuan beban. Meniskus adalah bangunan tulang rawan yang berfungsi sebagai lubrikan dan membantu mengurangi goncangan.

3 Gambar 2.1 Gambar ligamentum dan meniskus pada lutut Sendi dikelilingi oleh membran synovial yang menghasilkan sedikit cairan pelumas (cairan synovial). Cairan ini membantu memberi nutrisi kartilago dan menjaga tetap licin. Synovial juga mempunyai lapisan yang kuat yang dinamakan kapsul, yang membantu memegang sendi di dalam tempatnya. Penutup dari lutut (patella) adalah bagian lain dari sendi yang penting. Di bawah lapisan patella juga ditutupi dengan kartilago. Patella diikat dengan otot yang tebal dengan tendo yang besar. Ada beberapa struktur ligamen pendukung utama pada kapsula sendi yang berfungsi memperkuat stabilitas lutut. Lutut bagian medial dilindungi oleh ligamentum kolateral atau medial tibial terhadap kekuatan valgus, seperti pukulan ke arah luar dari lutut. Gambar 2.2 Gambar pembentuk sendi lutut Ada dua ligamentum yang menyilang intra artikuler dari lutut, yaitu ligamentum cruciatum. Ligamentum ini memberikan stabilitas stasis lutut utama yaitu ligamentum cruciate anterior (ACL)

4 membentang dari anteromedial tibia ke posterolateral femur dan ligamentum crucriatum posterior (PCL) membentang dari posterolateral tibia ke anteromedial femur. PCL mencegah pergerakan posterior berlebih dari tibia. Gambar 2.3 Gambar lutut dilihat dari medial dan lateral Gambar 2.4 Gambar lutut dari arah depan, menunjukkan pusat kekuatan tekanan pada patella (Nucleus Communication, Inc Atlanta 1998) b. Otot Lutut digerakkan dan distabilkan oleh banyak otot yang secara fungsional dikenal sebagai kelompok ekstensor, fleksor, adduktor medial dan abduktor lateral Mekanisme fungsi ekstensor dijalankan oleh kelompok otot quadriseps (yang terdiri dari rektus femoris, vastus lateralis, vastus medialis dan vastus

5 intermedius), tendon quadriseps dan patella. Fungsinya disamping sebagai ekstensor sendi lutut juga fleksor sendi panggul dan gerakan ini dapat dilakukan bersamaan. Otot rektus femoris bermula sebagai satu tendon dari spina iliaka anterior inferior pelvis yang melewati sendi lutut, sedangkan ketiga vastus bermula dari permukaan anterior tulang femur. Kelompok ekstensor ini bersatu pada ligamen yang melekat pada tuberositas tulang tibia dan terminasinya menyatu ke dalam tendonnya tulang sesamoid yaitu patella. Gambar 2.5 Gambar Otot Quadriseps, terdiri dari : rektus femoris, vastus lateralis, vastus intermedius dan vastus medialis Otot hamstring ( terdiri dari semimembranosus, semitendinosus dan bisep femoris ), berperan sebagai antagonis kelompok otot kuadriseps. Tarikan lutut ke lateral dilakukan oleh otot traktus iliotibial, retinakulum lateral dan ligamentum patellofemoral. Sedangkan tarikan ke medial dilakukan oleh vastus obligusmedialis, retinakulum medialis dan ligamentum patellofemoral medial. c. Biomekanik lutut Konsep utama biomekanik pada sendi lutut adalah peningkatan tekanan (kekuatan per unit area) dan respon muskuloskeletal pada tekanan ini. Tekanan ini menjadi lebih besar dengan meningkatnya ketegangan quadriseps dan meningkatnya fleksi lutut. Pada orang dengan normal aligment, berdiri dengan dua kaki, tekanan garis weight-bearing dari pusat kaput femoral melalui pusat lutut dan melalui pusat pergelangan kaki. Pada waktu berjalan normal, suatu gaya sebesar 3 ( tiga ) kali berat badan ditransmisikan melalui sendi lutut. Beban terbesar ditumpu pada sisi medial lutut, disamping sisi yang lain. Aktifitas lain seperti naik turun tangga gaya yang ditransmisikan meningkat menjadi 4 5 kali berat badan. Pada waktu lari tekanan ini meningkat menjadi 6 kali berat badan ( Cailliet R.,1992 ).

6 Gambar 2.6 Gambar lutut dari arah samping yang menunjukkan kekuatan reaksi patellofemorale joint pada aktifitas yang berbeda Konsep biomekanik lainnya yang perlu dimengerti adalah mekanisme dari aksis lutut. Aksis anatomis lutut adalah sudut yang terbentuk dari titik pertemuan antara garis dari pusat lutut ke pusat batang femur dan garis dari pusat lutut ke batang tibia. Aksis mekanik merupakan sudut yang dibentuk oleh pertemuan garis dari pusat kaput femur ke pusat distal femur dan garis melalui pusat pergelangan kaki melalui pusat proksimal tibia. Variasi aksis mekanik ber beda-beda untuk masing-masing individu, biasanya berkisar antara PERUBAHAN PATOLOGI Gambar 2.7 Aksis mekanik dan anatomi lutut.

7 Osteoarthritis (OA) atau penyakit degenerasi sendi ialah suatu penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat yang tidak diketahui penyebabnya, meskipun terdapat beberapa faktor resiko yang berperan. Keadaan ini berkaitan dengan usia lanjut, terutama pada sendi besar yang menanggung beban dan secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi dan hambatan gerak. Osteoarthitis adalah penyakit pada sendi yang sering menyebabkan morbiditas dan kecacatan (Furqan, 2005). Nyeri biasanya berawal dari pembengkakan kartilago karena peningkatan sintesis proteoglikan, yang merupakan usaha dari kondrosit untuk memperbaiki kerusakan. Tingkat ini dapat berlangsung selama bertahun-tahun, dan hal ini dicirikan dengan perbaikan hipertrofik dan kartilago sendi (Altman, 1990). Gambar 2.8 Gambar sendi lutut sehat dan sendi lutut yang ada gangguan joint space Ada beberapa tahapan OA, yaitu (1) Kartilago kehilangan elastisitas dan mudah terjadi kerusakan oleh trauma atau penggunaan sendi yang berlebihan, (2) Penggunaan kartilago menyebabkan perubahan pada tulang, yaitu terjadi penebalan tulang di bawah kartilago. Pertumbuhan tulang ini disebut dengan spurs atau osteofit, (3) Penyempitan celah sendi, (4) Daerah sendi atau synovium akan mengalami inflamasi sehingga menghasilkan sitokin (protein hasil inflamasi) dan enzim yang mengakibatkan kerusakan jaringan kartilago lebih lanjut, (5) Perubahan kartilago dan tulang dapat memicu rasa nyeri, kekakuan, dan terbatasnya pergerakan sendi, (6) Kerusakan kartilago lebih lanjut menyebabkan sendi tidak dapat berfungsi dengan baik, sehingga aktivitas menjadi sangat terbatas (Lean, 2004). Faktor-faktor resiko: Usia, Jenis kelamin, Genetik, Hormonal, Aktivitas fisik, Obesitas, trauma, riwayat fraktur dan pembedahan, abnormalitas anatomi, densitas tulang, lingkungan dan pekerjaan b. Diagnosis osteoarthritis lutut Diagnosis OA ditegakkan berdasarkan : anamnesis, pemeriksaan fisik (klinis), pemeriksaan penunjang radiologis dan bila perlu laboratorium tertentu. Ada beberapa kriteria yang digunakan untuk menetukan diagnosis OA : kriteria diagnosis klinis dan radiologis menurut Altman (1991 ), radiologis menurut Kellgren ( 1963 ). Adapun kriteria diagnosis klinis dan radiologis menurut Altman (1991 ), yaitu : (1) Nyeri sendi lutut beberapa hari sampai beberapa bulan (2) Radiologis : osteofit pada tepi sendi (3) cairan sendi minimal terdapat 2 dari 3 tanda : jernih, viskous, sel darah putih < 2000 sel/mm (4) Usia > 40 tahun (5) Kaku sendi lutut pagi hari < 30 menit (6) Krepitasi pada gerak sendi aktif, Diagnosis OA apabila : 1,2 atau 1,3,5,6 atau 1,4,5,6. Kriteria ini mempunyai sensitivitas 91 %, spesifisitas 86 %., Gambaran radiologis sendi tidak selalu sesuai dengan gambaran klinis yang ada. Gambaran radiologis yang menyokong diagnosis OA adalah : (1) Penyempitan celah sendi yang sering kali asimetris (lebih berat

8 pada yang menyangga berat badan), (2) peningkatan densitas (sklerosis) tulang subkondral, (3) kista tulang, (4) osteofit pada pinggir sendi (5) perubahan struktur anatomi sendi perubahan di atas dipakai sebagai pedoman oleh Kellgren (1963). PEMBAHASAN HASIL PENELITIAN HASIL PENELITIAN I Hasil penelitian pasien yang berkunjung ke Instalasi Rehabilitasi Medik Unit Fisioterapi RSUD Dr. Moewardi Surakarta diantara tanggal 1 Mei sampai dengan 30 Mei 2013 yang didiagnosis mengalami Osteoarthritis lutut dan memenuhi kriteria inklusi yang telah ditentukan. Jumlah keseluruhan subyek penelitian selama periode tersebut adalah 30 orang. Dari jumlah 30 orang tersebut terdiri dari 9 orang pasien laki-laki dan 21 orang pasien perempuan. Kemudian subyek penelitian tersebut dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok pertama diberi perlakuan TENS yang berjumlah 15 orang pasien dan kelompok kedua diberi perlakuan Ultrasonik yang berjumlah 15 orang pasien juga Analisis Data Uji homogenitas dilakukan untuk mengetahui keadaan awal subyek dalam hal ini nilai VAS subyek dimulai dengan nilai yang sama atau sepadan. Berikut adalah tabel hasil uji homogenitas pre test kelompok I dan kelompok II. Dari tabel 4.5 di atas dapat dilihat hasil pre test kelompok I dan kelompok II dengan nilai signifikansi p = 0,080. Hal ini berarti bahwa nilai p > 0,05 maka dapat diartikan bahwa tidak ada beda antara nilai VAS sebelum perlakuan antara kelompok I dan kelompok II, atau dapat dikatakan bahwa kedua kelompok berawal dari nilai yang sama atau sepadan. Uji hipotesis I Uji stastistik ini untuk membandingkan data VAS sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok pertama dengan menggunakan Wilcoxon, diperoleh nilai signifikansi p = 0,000 (p<0,05) yang artinya bahwa pemberian TENS mempunyai pengaruh signifikan terhadap pengurangan nyeri pada OA lutut. a. Uji hipotesis II Uji statistik ini untuk membandingkan data VAS sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok kedua dengan menggunakan Wilcoxon diperoleh nilai signifikansi p = 0,000 (p<0,05) yang artinya bahwa pemberian Ultrasonik mempunyai pengaruh signifikan terhadap pengurangan nyeri pada OA lutut. b. Uji hipotesis III Uji hipotesis ini menggunakan uji statistik Mann-Whitney untuk mengetahui beda VAS sesudah perlakuan pada kelompok pertama (TENS) dan kedua (Ultrasonik). Dari hasil uji hipotesis diperoleh nilai signifikansi p = 0,220 (p>0,05) yang artinya tidak ada beda pengaruh yang signifikan antara pemberian TENS dengan Ultrasonik. 1. Pembahasan hasil penelitian I Jumlah subyek yang berpartisipasi dalam penelitian ini adalah 30 orang pasien yang terdiri dari 9 orang pasien laki-laki dan 21 orang pasien perempuan. Distribusi subyek penelitian berdasarkan usia didapatkan usia minimum 48 tahun dan usia maksimum 79 tahun dan hal ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan Furqan, (2005) yang menyatakan bahwa usia > 65 tahun berpotensi mengalami OA lutut 60% - 80 %. Distribusi subyek penelitian berdasarkan BMI, didapatkan hasil bahwa wanita gemuk 4-5 kali beresiko menderita OA genu dibanding orang-orang dengan berat badan rata (Arthritis Foundation, 2006). Dari analisis dan uji statistik terhadap perubahan pada masing-masing kelompok perlakuan antara sebelum perlakuan dan sesudah perlakuan didapatkan hasil pembahasan sebagai berikut : a. Pengaruh TENS terhadap pengurangan nyeri pada OA lutut. Uji statistik untuk membandingkan data VAS sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok perlakuan pertama menggunakan Wilcoxon, diperoleh nilai signifikan p = 0,000 (p<0,05) artinya bahwa pemberian intervensi TENS berpengaruh terhadap pengurangan nyeri pada OA lutut. Hal ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Carol Grace T, et al, (2012) pada 75 pasien yang menderita OA didapatkan hasil bahwa TENS berpengaruh terhadap pengurangan nyeri pada OA lutut dengan nilai p = 0,02.

9 b. Pengaruh Ultrasonik terhadap pengurangan nyeri pada OA lutut. Hasil uji statistik untuk membandingkan data VAS sebelum dan sesudah perlakuan pada kelompok kedua dengan menggunakan Wilcoxon diperoleh nilai p = 0,000 (p<0,05) artinya bahwa pemberian intervensi Ultrasonik berpengaruh terhadap pengurangan nyeri pada OA lutut. Hal ini sesuai dengan penelitian yang telah dilakukan oleh Robertson, et al, (2001) pada 35 penderita OA lutut didapatkan hasil bahwa Ultrasonik berpengaruh terhadap pengurangan nyeri pada OA lutut dengan nilai p = 0,000. Penelitian Yang Relevan Taylor (1981), Penggunaan TENS pada OA lutut, elektroda ditempatkan disekitar lutut. Intensitas komfortabel (mitis-normalis) waktu menit dengan frekuensi sesuai kebutuhan, 2 minggu kemudian pasien dievaluasi dengan menggunakan keluhan nyeri subyektif, ternyata TENS lebih efektif secara bermakna dibandingkan kelompok plasebo. Setelah pemberian Ultrasonik dalam penelitian Rini (2000) Di RSUD Kota Semarang pada kasus OA lutut, dilaporkan bahwa daerah pemberian di anterior, medial dan lateral lutut dengan intensitas 0,5 2 watt/cm2 sesuai toleransi dalam waktu 5 menit untuk setiap area, dengan frekuensi 12 kali selama 3 minggu menunjukkan penurunan nyeri. Lehman 1958 mengatakan bahwa nilai ambang nyeri meningkat setelah pemberian ultrasound dengan intensitas 1,5 watt/cm2 selama 2 menit (Michlovitz, 1990). Pembahasan hasil Penelitian II Penelitian ini juga dilaksanakan di RSUD dr Muwardi Surakarta tanggal 25 Pebruari 16 Maret Subyek penelitian bejumlah 15 orang dan diberi perlakuan yang sama dengan diberikan SWD dan latihan dengan quadriceps bench selama tiga minggu dengan terapi sebanyak enam kali. Setelah dilakukan uji statistik diperoleh nilai P < 0,05 ( P=0,00), yang berarti secara significant SWD dan latihan quadriceps bench dapat mengurangi nyeri kasus OA lutut. Senada dengan penelitian ini adalah hasil penelitian Shakoor,et,al ( 2009) dari Department of Physical Medecine and Rehabilitation Chitagong Medical College, Bangladesh. Yang meneliti terhadap 97 pasien Low Back Pain dengan pemberian SWD selama 6 minggu diperoleh hasil penurunan nyeri yang significant dengan P (=0,001 ) DAFTAR PUSTAKA Altman, R. D., 1991; Criteria for Classification of Clinical Osteoarthritis, J. Rheumetal, (Supl. 27), page Altman, Et All. The American College Of Rheumatology Criteria For The Classification And Reporting Of Osteoarthritis Of The Hand, Diakses Tanggal 17 Maret 2013 Dari American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004; Osteoarhtritis Of The Knee State Of The Condition Diakses Tanggal 17 Maret 2013 Dari Buschbacher.2002; Practical Guide to Musculoskeletal Disorders:Diagnosis and Rehabilitation. Second edition. USA. Pp: Cailliet R., 1992; Structural Anatomy, in Regio Knee Pain and Disability,F.A. Davis Co.,Philadelphia, page De Palma, 1954; Mechanics of the Knee Joint in Disease of the Knee Mnagement in Medicine and Surgery, Philadelphia,J.B. Lippincott, page Furqan, H. Siddiqui, 2005; Osteoarthritis, diakses tanggal 19 maret 2013 dari http// Lean, et al, 2004; Measuring quality in arthritis care: Methods for developing the Arthritis Foundation's quality indicator set, Diakses Tanggal 15 Maret 2013 Dari Michlovitz, S.L, 1990; Thermal Agents in Rehabilitation, second edition, F.A davis company, Philadelpia. Rini, 2000; Pengaruh Ultrasonik Pada Osteoarthritis Lutut, TITAFI, Semarang. Wall, P.D., Melzack, R., 1989; Text Book of Pain, Churchill L., 2 nd, 206.