FRAKTUR MANDIBULA A. FRAKTUR MANDIBULA

Transkripsi

1 FRAKTUR MANDIBULA A. FRAKTUR MANDIBULA 1. Definisi - Rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. - Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial, yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. Trauma pada wajah sering melibatkan tulang-tulang pembentuk wajah, diantaranya mandibula. Mandibula merupakan bagian dari tulang wajah yang sering mengalami cedera karena posisinya yang menonjol, dan merupakan sasaran pukulan dan benturan. Trauma yang terjadi pada mandibula sering menimbulkan farktur yang menganggu fungsi pengunyahan. Fraktur mandibula adalah salah satu cedera wajah yang sering ditemukan dan biasanya disebabkan oleh trauma langsung. Penyebab utama dari fraktur di seluruh dunia adalah kecelakaan lalu lintasdankekerasan. Sepertiga fraktur mandibula terjadi di daerah kondilar-subkondilar, sepertiga terjadi di daerah angulus, dan sepertiga lainnya terjadi di daerah korpus, simfisis, dan parasimfisis. Daerah-daerah tersebut merupakan daerah lemah pada mandibula. Angulus diperlemah oleh adanya gigi molar ketiga dan ke anterior, daerah parasimfisis diperlemah oleh akar gigi taring yang panjang, dan daerah subkondilar merupakan daerahyangtipis. Oleh karena mandibula bagian tersering mengalami fraktur pada trauma dibagian wajah, penting untuk mengetahui dengan tepat penanganan awal, tindakan perbaikan serta mewaspadai komplikasi yang akan terjadi, dari teknik yang dipilih untuk kesembuhan yang sempurna baik dari segi fungsi pengunyahan dan estetika wajah. Penatalaksanaan fraktur mandibula dilakukan berdasarkan beberapa prinsip dental dan ortopedi meliputi : 1) reduksi dari sisi yang fraktur sesuai bentuk anatomi yang benar; 2) restorasi oklusi yang salah; 3) imobilisasi untuk menunjang kesembuhan; 4) restorasi fungsi seoptimal dan seawal mungkin serta 5) pencegahan infeksi. (3,4) - Fraktur atau patah tulang rahang adalah hilangnya kontuinitas pada rahang. Pada daerah rahang meliputi tulang rahang atas (maxilla), rahang bawah (mandibula) yang diakibatkan oleh trauma pada wajah ataupun keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar. - Fraktur mandibula adalah rusaknya kontinuitas tulang mandibular yang dapat disebabkan oleh trauma baik secara langsung atau tidak langsung. Fraktur mandibula dapat terjadi pada bagian korpus, angulus, ramus maupun kondilus (emedicine,2011) - Fraktur adalah discontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya disebabkan oleh adanya kecelakaan yang timbul secara langsung. - Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma oleh wajah ataupun keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar. 2. Anatomi (emedicine,2011) - Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat

2 menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan dengan basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh otot otot mengunyah. Gambar 14. Anatomi Mandibula (emedicine,2011) Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus dental inferior dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula dilakukan oleh arteri maksilari interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis. - Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum, yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang. Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikularis.(9) Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus, sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana lewat vasa dan nervus. Kira-kira ditengah dari permukaan medial ramus mandibula didpatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui oleh vasa pembuluh darah dan saluran limfe.(9) Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis, a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke v.fasialis anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke v.jugularis interna. Aliran limfe,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. N.alveolaris inferior cabang dari n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris ke gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris

3 daerah dagu dan bibir bawah. Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter, m. temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan. Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu : Rotasi melalui sumbu horisontalyang melalui senteral dari kondilus Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian temporomandibuler.(9) Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu : a. Fase membuka. b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevbator hanya terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras diantaranya akhir fase menutup. c. Fase menutup Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada otot elevator.(9) Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang baik dibutuhkan : Tulang mandibula yang utuh dan rigid Oklusi yang ideal Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh. 3. Etiologi (emedicine,2011) - Penyebab terbanyak adalah kecelakaan lalu lintas dan sebagian besar adalah pengendara sepeda motor. Sebab lain yang umum adalah trauma pada muka akibat kekerasan, olahraga. Berdasarkan penelitian didapatkan data penyebab tersering fraktur mandibula adalah : - Kecelakaan berkendara 43% - Kekerasan 34% - Kecelakaan kerja 7% - Jatuh 7% - Olahraga 4% - Sebab lain 5% Fraktur mandibula dapat juga disebabkan oleh adanya kelainan sistemik yang dapat menyebabkan terjadinya fraktur patologis seperti pada pasien dengan osteoporosis imperfekta. - Setiap pukulan keras pada muka dapat mengakibatkan terjadinya suatu fraktur pada mandibula. Daya tahan mandibula terhadap kekuatan impak adalah lebih besar dibandingkan dengan tulang wajah lainnya (Nahum, 1995). Meskipun demikian fraktur mandibula lebih sering terjadi dibandingkan dengan bagian skeleton muka lainnya. - Fraktur mandibula dapat terjadi karena kecelakaan lalulintas, kecelakaan industri atau kecelakaan kerja, kecelakaan rumah tangga, mabuk dan perkelahian atau kekerasan fisik. Menurut survey di District of Columbia Hospital, dari 540 kasus fraktur, 69% kasus terjadi akibat kekerasan fisik (perkelahian), 27% akibat kecelakaan lalu-lintas, 12% akibat kecelakaan kerja, 2% akibat kecelakaan saat olahraga dan 4% karena sebab patologi.

4 - Arah serta tipe impak lebih penting dalam mempertimbangkan fraktur mandibula dibandingkan dengan fraktur di daerah lain pada skeleton fasial, karena faktor ini dipakai untuk menentukan pola injuri mandibular. Fraktur mandibula adalah akibat dari : Kecelakaan langsung (direct violence) Kecelakaan tidak langsung (indirect violence) Kontraksi otot yang sagat berlebihan Dilihat dari bentuk mandibula, maka setiap kecelakaan langsung yang mengenai satu tempat, akan menghasilkan kekuatan dimensi tidak langsung yang mengenai bagian lain dan biasanya pada bagian yang berlawanan dari tulang. Kecelakaan tidak langsung sudah cukup untuk menyebabkan terjadinya fraktur yang kedua atau ketiga. 4. Tanda dan Gejala - Gejala yang timbul dapat berupa dislokasi, yaitu berupa perubahan posisi rahang yang menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas. Jika penderita mengalami pergerakan abnormal pada rahang dan rasa yang sakit jika menggerakkan rahang. Pembangkakan pada posisi fraktur juga dapat menetukan lokasi fraktur pada penderita. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan, laserasi yang terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur, discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkaan, terjadi pula gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut, hipersalifasi dan halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek self cleansing karena gangguan fungsi pengunyahan, kelumpuhan dari bibir bawah, akibat terjadinya fraktur di bawah nervus alveolaris. - Fraktur mandibula merupakan fraktur kedua tersering pada kerangka wajah. Tanda dan gejala yang mengarahkan pada diagnosa fraktur mandibula termasuk (Sjamsuhidrajat, 1997; Munir, 2002): Pembengkakan, ekimosis ataupun laserasi kulit mandibula Nyeri atau anestesi oleh karena kerusakan nervus alveolaris inferior Nyeri saat mengunyah Maloklusi geligi Gangguan mobilitas atau adanya krepitasi Malfungsi berupa trismus, nyeri saat mengunyah Gangguan jalan nafas Deformitas tulang Asimetris palpasi teraba garis fraktur mati rasa bibir bawah akibat kerusakan pada n. mandibularis Umumnya pasien dapat menyatakan dengan tepat apakah rangkaian gigi atas dan bawah dapat mengatup dengan pas atau tidak. Pemeriksaan intraoral dapat memperlihatkan laserasi di atas mendibula atau mungkin deformitas mandibula yang jelas terlihat atau dapat diraba. Bagian mandibula yang paling sering fraktur adalah kondilus dan angulus mandibula. (Wilson,1997; Munir, 2002) Gambar 14 Fraktur mandibula (health-allrefer, 2009) Nyeri hebat di tempat fraktur

5 Tak mampu menggerakkan dagu bawah Diikuti tanda gejala fraktur secara umum, seperti : fungsi berubah, bengkak, kripitasi, sepsis pada fraktur terbuka, deformitas. TRAUMA Trauma, yaitu benturan pada tulang. Biasanya penderita terjatuh dengan posisi dagu langsung terbentur dengan benda keras (jalanan). Tanda-tanda patah pada tulang rahang meliputi : 1. Dislokasi, berupa perubahan posisi rahang yg menyebabkan maloklusi atau tidak berkontaknya rahang bawah dan rahang atas 2. Pergerakan rahang yang abnormal, dapat terlihat bila penderita menggerakkan rahangnya atau pada saat dilakukan. 3. Rasa Sakit pada saat rahang digerakkan 4. Pembengkakan pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi daerah fraktur. 5. Krepitasi berupa suara pada saat pemeriksaan akibat pergeseran dari ujung tulang yang fraktur bila rahang digerakkan. 6. Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur. 7. Discolorisasi perubahan warna pada daerah fraktur akibat pembengkakan 8. Disability, terjadi gangguan fungsional berupa penyempitan pembukaan mulut. 9. Hipersalivasi dan Halitosis, akibat berkurangnya pergerakan normal mandibula dapat terjadi stagnasi makanan dan hilangnya efek self cleansing karena gangguan fungsi pengunyahan. 10. Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi di bawah nervus alveolaris. 5. Klasifikasi (emedicine,2011) - Menurut R. Dingman dan P.Natvig pada tahun 1969 fraktur pada mandibula dibagi menjadi beberapa kategori, yakni : a. Menurut arah fraktur (horizontal/vertikal) dan apakah lebih menguntungkan dalam perawatan atau tidak b. Menurut derajat keparahan fraktur (simpel/tertutup/mengarah ke rongga mulut atau kulit). c. Menurut tipe fraktur (Greenstick/kompleks/kominutiva/impaksi/depresi) Gambar 15. Tipe fraktur mandibula (emedicine,2011) d. Menurut ada atau tidaknya gigi dalam rahang (dentulous, partially dentulous, edentulous) e. Menurut lokasi (regio simfisis, regio kaninus, regio korpus, angulus, ramus, prosesus kondilus, prosesus koronoid)

6 Gambar 16. Lokasi fraktur mandibula (emedicine,2011) KLASIFIKASI FRAKTUR SECARA UMUM Banyak klasifikasi fraktur yang ditulis dalam berbagai buku, namun secara praktis dapat dikelompokkan menjadi (Armis, dr) : 1. Menurut Penyebab Terjadinya Fraktur 1. Fraktur traumatik Trauma langsung (direk) Trauma itersebut langsung mengenai anggota tubuh penderita. Contohnya seperti pada antebrakhii yang menahan serangan pukulan dari lawan yang mengakibatkan terjadinya fraktur pada ulna atau kedua tulang tersebut (radius dan ulna). Trauma tidak langsung (indirek) Terjadi seperti pada penderita yang jatuh dengan tangan menumpu dan lengan atas-bawah lurus, berakibat fraktur kaput radii atau klavikula. Gaya tersebut dihantarkan melalui tulang-tulang anggota gerak atas dapat berupa gaya berputar, pembengkokan (bending) atau kombinasi pembengkokan dengan kompresi yang berakibat fraktur butterfly, maupun kombinasi gaya berputar, pembengkokan dan kompresi seperti fraktur oblik dengan garis fraktur pendek. Fraktur juga dapat terjadi akibat tarikan otot seperti fraktur patela karena kontraksi quadrisep yang mendadak. 2. Fraktur fatik atau stress Trauma yang berulang dan kronis pada tulang yang mengakibatkan tulang menjadi lemah. Contohnya pada fraktur fibula pada olahragawan. 3. Fraktur patologis Pada tulang telah terjadi proses patologis yang mengakibatkan tulang tersebut rapuh dan lemah. Biasanya fraktur terjadi spontan. Penyebab fraktur patologi adalah : 1. Umum (general) Tumor dissemineted (myelomatosis), osteoporosis penyakit metabolis seperti : ricket dan ostoemalasia, adrenal hiperkortikolisme atau terapi kortikosteroid yang lama, hiperparatiroidisme, penyakit paget dan kondisi neuropati seperti sipilis dan siringomelia, osteogenesis imperfekta. 2. Lokal Tumor sekunder seperti : tumor mammae, prostat, tiroid, ginjal dan paru-paru. Tumor ganas primer pada tulang, tumor jinak pada tulang, hiperemi dan infektif dekalsifikasi seperti osteitis misalnya : 2. Menurut Hubungan dengan Jaringan Ikat Sekitarnya 1. Fraktur simpel Disebut juga fraktur tertutup, oleh karena kulit di sekeliling fraktur sehat dan tidak sobek.

7 2. Fraktur terbuka Kulit di sekitar fraktur sobek sehingga fragmen tulang berhubungan dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi infeksi. Fraktur terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak steril seperti rongga mulut. 3. Fraktur komplikasi Fraktur tersebut berhubungan dengan kerusakan jaringan atau struktur lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau sendi. 3. Menurut Bentuk Fraktur 1. Fraktur komplit Garis fraktur membagi tulang menjadi dua fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat menggambarkan arah trauma dan menentukan fraktur stabil atau unstabile. 2. Fraktur inkomplit Kedua fragmen fraktur terlihat saling impaksi atau masih saling tertancap. 3. Fraktur komunitif Fraktu yang menimbulkan lebih dari dua fragmen. 4. Fraktur kompresi Fraktur ini umumnya terjadi di daerah tulang kanselus. Tersebut diatas merupakan klasifikasi fraktur secara umum. Sedangkan klasifikasi fraktur mandibula diantaranya adalah: KLASIFIKASI FRAKTUR MANDIBULA 1. Menunjukkan regio-regio pada mandibulaa Gambar regio pada tulang mandibula 2. Menunjukkan frekuensi fraktur di masing-msing regio tersebut Gambar frekuensi fraktur pada masing-masing regio mandibula Frekuensi terjadinya fraktur pada mandibula adalah : 2% pada regio koronoid, 36% pada regio kondilus, 3% pada regio ramus, 20% pada regio angulus, 21% pada regio korpus,12% pada regio simfisis, 3% pada regio alveolus. 3. Berdasarkan ada tidaknya gigi Klasifikasi berdasarkan gigi pasien penting diketahui karena akan menentukan jenis terapi yang akan kita ambil. Dengan adanya gigi, penyatuan fraktur dapat dilakukan dengan jalan pengikatan gigi dengan menggunakan kawat. Penjelasan gambar tentang klasifikasi fraktur di atas : 1. Fraktur kelas 1 : gigi terdapat di 2 sisi fraktur, penanganan pada fraktur kelas 1 ini dapat melalui interdental wiring (memasang kawat pada gigi) 2. Fraktur kelas 2 : gigi hanya terdapat di salah satu fraktur 3. Fraktur kelas 3 : tidak terdapat gigi di kedua sisi fraktur, pada keadaan ini dilakukn melalui open reduction, kemudian dipasangkan plate and screw, atau bisa juga dengan cara intermaxillary fixation. 4. Berdasarkan tipe fraktur mandibula: a. Simple b. Greenstick c. Comminuted d. Class I e. Class II f. Class III

8 Dengan melihat cara perawatan, maka pola fraktur mandibula dapat digolongkan menjadi : 1. Fraktur Unilateral Fraktur ini biasanya hanya tunggal, tetapi kadang terjadi lebih dari satu fraktur yang dapat dijumpai pada satu sisi mandibula dan bila hal ini terjadi, sering didapatkan pemindahan frakmen secara nyata. Suatu fraktur korpus mandibula unilateral sering terjadi 2. Fraktur Bilateral Fraktur bilateral sering terjadi dari suatu kombinasi antara kecelakaan langsung dan tidak langsung. Fraktur ini umumnya akibat mekanisme yang menyangkut angulus dan bagian leher kondilar yang berlawanan atau daerah gigi kanius dan angulus yang berlawanan. 3. Fraktur Multipel Gabungan yang sempurna dari kecelakaan langsungdan tidak langsung dapat menimbulkan terjadinya fraktur multipel. Pada umumnya fraktur ini terjadi karena trauma tepat mengenai titik tengah dagu yang mengakibatkan fraktur pada simpisis dan kedua kondilus. 4. Fraktur Berkeping-keping (Comminuted) Fraktur ini hampir selalu diakibatkan oleh kecelakaan langsung yang cukup keras pada daerah fraktur, seperti pada kasus kecelakaan terkena peluru saat perang. Dalam sehari-hari, fraktur ini sering terjadi pada simfisis dan parasimfisis. Fraktur yang disebabkan oleh kontraksi muskulus yang berlebihan. Kadang fraktur pada prosesus koronoid terjadi karena adanya kontraksi refleks yang datang sekonyong-konyong mungkin juga menjadi penyebab terjadinya fraktur pada leherkondilar. Oikarinen dan Malstrom (1969), dalam serangkaian 600 fraktur mandibula menemukan 49,1% fraktur tunggal, 39,9% mempunyai dua fraktur, 9,4% mempunyai tiga fraktur, 1,2% mempunyai empat fraktur, dan 0,4% mempunyai lebih dari empat fraktur. Klasifikasi 1. Berdasarkan Tipe a. Single fraktur Pada kasus single fraktur, tulang hanya mengalami fraktur pada satu daerah. Fraktur semacam ini bersifat unilateral. Pada mandibula, kasus ini paling sering terjadi dibeberapa lokasi berikut : (6) - Angulus, khususnya jika ada gigi molar ke-3 yang tidak bererupsi. - Foramen mentale, dan - Leher kondilus. b. Multiple fraktur Pada multiple farktur, tulang mengalami fraktur pada dua daerah atau lebih. Multiple fraktur biasanya bilateral. Tipe fraktur inilah yang paling sering terjadi pada mandibula. Multiple fraktur dapat pula bersifat unilateral, dimana tulang yang mengalami fraktur terbagi menjadi beberapa bagian pada salah satu sisi.(6) c. Simple fraktur Simple fraktur adalah fraktur ang tidak berhubungan dengan lingkungan luar intraoral maupun ekstraoral. Fraktur semacam ini dapat terjadi dimana saja pada ramus mandibula, mulai dari kondilus hingga angulus.(6) d. Compound fraktur Compound fraktur merupakan fraktur yang memiliki hubungan dengan lingkungan luar karena disertai dengan pembentukan luka terbuka. Fraktur ini paling sering terjadi disebelah anterior angulus.(6) e. Comminuted fraktur Comminuted fraktur paling sering terjadi didaerah simfisis mandibula. Pada kasus fraktur ini

9 tulang terbagi menjadi beberapa bagian atau hancur.(6) f. Complicated fraktur Fraktur yang sekaligus terjadi pada maxilla dan mandibula, juga fraktur yang terjadi pada keadaan dimana maxilla atau mandibula mengalami edentulisem, digolongkan dalam complicated fraktur.(6) 2. Berdasarkan Lokasi a. Fraktur dento-alveolar Fraktur dento-alveolar terdiri dari afusi, subluksasi atau fraktur gigi dengan maupun tanpa disertai fraktur alveolar. Fraktur ini dapat saja ditemukan sebagai satu-satunya fraktur yang terjadi pada mandibula, dapat pula berkombinasi atau berhubungan dengan fraktur dibagian lain pada mandibula.(6) b. Fraktur Kondilus Fraktur condilus dapat terjadi secara intracapsul, tetapi lebih sering terjadi secara ekstracapsul, dengan atau tanpa dislokasi kepala kondilus. Fraktur pada daerah ini biasanya gagal terdeteksi melalui pemeriksaan sederhana.(6) c. Fraktur processus koronoid Fraktur processus koronoid jarang terjadi, dan biasanya ditemukan saaat dilakukannya operasi kista besar. Fraktur ini sulit terdiagnosis secara pasti pada pemeriksaan klinis.(6) d. Fraktur ramus Otot pterygiomasseter menghasilkan efek splinting yang kuat sehingga fraktur pada daerah ramus jarang terjadi.(6) e. Fraktur angulus Daerah ini umumnya mengalami karena tulang pada daerah ini lebih tipis jika dibandingkan dengan tulang pada daerah korpus. Relative tingginya insiden impaksi molar ke tiga menyebabkan daerah ini menjadi lemah. (6) f. Fraktur korpus Keberadaan gigi kaninus pada kasus fraktur korpus menyebabkan daerah ini menjadi lemah. Tidak bererupsinya gigi molar ke tiga juga berhubungan dengan kejadian fraktur ini.(6) g. Fraktur simfisis dan parasimfisis Fraktur pada daerah simfisis dan parasimfisis jarang terjadi. Ketebalan mandibula pada daerah ini menjamin bahwa fraktur pada daerah simfisis dan para simfisis hanyalah berupa keretakan halus. Keadaan ini akan menghilang jika posisi tulang tetap stabil dan oklusi tidakterganggu.(6) 6. Frekuensi (emedicine,2011) Secara umum, paling sering terjadi pada korpus mandibula, angulus dan kondilus, sedangkan pada ramus dan prosesus koronoideus lebih jarang terjadi. Berdasarkan penelitian, dapat diurutkan seperti berikut a. Korpus 29 % b. Kondilus 26% c. Angulus 25% d. Simfisis 17% e. Ramus 4% f. Proc.Koronoid 1% 7. Patofisiologi (emedicine,2011) Derajat keparahan fraktur sangat bergantung pada kekuatan trauma. Karena itu fraktur

10 kominutiva dapat dipastikan terjadi karena adanya kekuatan energi yang besar yang menyebabkan trauma. Berdasarkan penelitian pada 3002 pasien dengan fraktur mandibula, diketahui bahwa adanya gigi molar 3 bawah meningkatkan resiko terjadinya fraktur angulus mandibula sampai 2 kali lipat. 8. Manifestasi Klinis (emedicine,2011) Pasien dengan fraktur mandibula umumnya datang dengan adanya deformitas pada muka, baik berupa hidung yang masuk kedalam, mata masuk kedalam dan sebagainya. Kondisi ini biasa disertai dengan adanya kelainan dari fungsi organ organ yang terdapat di muka seperti mata terus berair, penglihatan ganda, kebutaan, anosmia, kesulitan bicara karena adanya fraktur mandibula, maloklusi sampai kesulitan bernapas karena hilangnya kekuatan untuk menahan lidah pada tempatnya sehingga lidah menutupi rongga faring. 9. Diagnosis (emedicine,2011) 10. Diagnosis Diagnosis fraktur mandibula dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dari riwayat kejadian, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiologis.(14) I. Anamnesis Pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula dicurigai dari adanya nyeri, pembengkakan oklusi abnormal, mati rasa pada distribusi saraf mentalis, pembengkakan, memar, perdarahan dari soket gigi, gigi yang fraktur atau tunggal, trismus, ketidakmampuan mengunyah.(8) Selain itu keluhan biasanya disertai riwayat trauma seperti kecelakaan lalu lintas, kekerasan, terjatuh, kecelakaan olah raga ataupun riwayat penyakit patologis.(12) II. Pemeriksaan Klinis a. Pemeriksaan klinis pasien secara umum Umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui keberadaannya pada pemeriksaan awal (primary survey) atau pemeriksaan sekunder (secondary survey). (2) Pemeriksaan saluran napas merupakan suatu hal penting karena trauma dapat saja menyebabkan gangguan jalan napas. Penyumbatan dapat disebabkan oleh terjatuhnya lidah kearah belakang, dapat pula oleh tertutupnya saluran napas akibat adanya lendir, darah, muntahan, dan benda asing.(11) b. Pemeriksaan local fraktur mandibula 1. Pemeriksaan klinis ekstraoral Tampak diatas tempat terjadinya fraktur biasanya terjadi ekimosis dan pembengkakan. Seringpula terjadi laserasi jaringan lunak dan bisa terlihat jelas deformasi dari kontur mandibula yang bertulang. Jika terjadi perpindahan tempat dari fragmen-fragmen itu pasien tidak bisa menutup geligi anterior, dan mulut menggantung kendur dan terbuka. Pasien sering kelihatan menyangga rahang bawah dengan tangan. Dapat pula air ludah bercampur darah menetes dari sudut mulut pasien.(11) Palpasi lembut dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap daerah kondilus pada kedua sisi, kemudian diteruskan kesepanjang perbatasan bawah mandibula. Bagian-bagian melunak harus ditemukan pada daerah-daerah fraktur, demikian pula terjadinya perubahan kontur dan krepitasi tulang. Jika fraktur mengenai saraf mandibula maka bibir bawah akan mengalami mati rasa.(11) 2. Pemeriksaan klinis intraoral

11 Setiap serpihan gigi yang patah harus dikeluarkan. Dari dalam mulut. Sulkus bukal diperiksa adanya ekimosis dan kemudian sulkus lingual. Hematoma didalam sulkus lingual akibat trauma rahang bawah hampir selalu patognomonik fraktur mandibula.(11) Dengan hati-hati dilakukan palpasi pada daerah dicurigai farktur ibu jari serta telunjuk ditempatkan di kedua sisi dan ditekan untuk menunjukkan mobilitas yang tidak wajar pada daerah fraktur.(11) 3. Pemeriksaan Radiologis Evaluasi radiografis dibutuhkan untuk mempertegas bukti dan memberikan data yang lebih akurat.(5) Adapun pemeriksaan radiologist yang dapat dilakukan yaitu 14) a. Foto panoramic dapat memperlihatkan keseluruhan mandibula dalam satu foto. Pemerikasaan ini memerlukan kerjasama pasien, dan sulit dilakukan pada pasien trauma, selain itu kurang memperlihatkan TMJ, pergeseran kondilus medial dan fraktur prosessus alveolar. b. Pemeriksaan radiografik defenitif terdiri dari fotopolos mandibula, PA, oblik lateral. c. CT Scan baik untuk fraktur kondilar yang sulit dilihat dengan panorex. - Diagnosis pasien dengan fraktur mandibula dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan pertama tama melakukan inspeksi menyeluruh untuk melihat adanya deformitas pada muka, memar dan pembengkakan. Langkah berikut yang dilakukan adalah dengan mencoba merasakan tulang rahang dengan palpasi pada pasien. Setelah itu lakukan pemeriksaan gerakan mandibula. Setelah itu dilanjutkan dengan memeriksa bagian dalam mulut. Pasien dapat diminta untuk menggigit untuk melihat apakah ada maloklusi atau tidak. Setelah itu dapat dilakukan pemeriksaan satbilitas tulang mandibula dengan meletakkan spatel lidah diantara gigi dan lihat apakah pasien dapat menahan spatel lidah tersebut. Untuk pemeriksaan penunjang, yang paling penting untuk dilakukan adalah adalah rontgen panoramik, sebab dengan foto panoramik kita dapat melihat keseluruhan tulang mandibula dalam satu foto. Namun pemeriksaan ini memberikan gambaran yang kurang detil untuk melihat temporo-mandibular joint, regio simfisis dan alevolar. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah dengan foto rontgen polos. Dapat dilakukan untuk melihat posisi oblik-lateral, oklusal, posteoanterior dan periapikal. Foto oblik-lateral dapat membantu mendiagnosa fraktur ramus, angulus dan korpus posterior. Namun regio kondilus, bikuspid dan simfisis seringkali tidak jelas. Foto oklusal mandibula dapat memperlihatkan adanya diskrepansi pada sisi medial dan lateral fraktur korpus mandibula. Posisi posteroanterior Caldwell dapat memperlihatkan adanya dislokasi medial atau lateral dari fraktur ramus, angulus, korpus maupun simfisis. Pemeriksaan CT-scan juga dapat digunakan untuk membantu diagnosa fraktur mandibula.ct-scan dapat membantu untuk melihat adanya fraktur lain pada daerah wajah termasuk os.frontal, kompleks naso-ethmoid-orbital, orbital dan seluruh pilar penopang kraniofasial baik horizontal maupun vertikal. CT-scan juga ideal untuk melihat adanya fraktur kondilus. Diagnosis 1. Riwayat Setiap fraktur mempunyai riwayat trauma. Posisi waktu kejadian merupakan informasi yang penting sehingga dapat menggambarkan tipe fraktur yang terjadi. Bila trauma ragu-ragu atau tidak ada maka kemungkian fraktur patologis tetap perlu dipilkirkan. Riwayat penderita harus dilengkapi apakah ada trauma daerah lain (kepala, torak, abdomen, pelvis dll). Pertanyaanpertanyaan kepada penderita maupun pada orang yang lebih mengetahui harus jelas dan terarah,

12 sehingga diperoleh informasi menganai : keadaan kardiovaskuler maupun sistem respirasi, apakah penderita merupakan penderita diabetes, atau penderita dengan terapi steroid yang lama maupun meminum obat-obat lain, alergi terhadap obat, makan atau minum terakhir dengan penggunaan obat-obat anestesi. 2. Pemeriksaan fisik Inspeksi : deformitas angulasi medial, lateral, posterior atau anterior, diskrepensi, rotasi, perpendekan atau perpanjangan, apakah ada bengkak atau kebiruan, pada luka yang mengarah ke fraktur terbuka harus diidentifikasi dan ditentukan menurut derajatnya menurut klasifikasi Gustillo et. al., 1990 Palpasi : Nyeri tekan pada daerah faktur, nyeri bila digerakkan. Krepitasi : biasanya penderita sangat nyeri oleh sebab itu pemeriksaan ini harus gentle dan bila perlu dapat ditiadakan. Gerakan : gerakan luar biasa pada daerah fraktur. Gerakan sendi di sekitarnya terbatas karena nyeri, akibatnya fungsi terganggu Pemeriksaan trauma di tempat lain seperti kepala, torak, abdomen, traktus, urinarius dan pelvis Pemeriksaan komplikasi fraktur seperti neurovaskuler bagian distal fraktur yang berupa : pulsus arteri, warna kulit, temperatur kulit, pengembalian darah ke kapiler 3. Pemeriksaan Penunjang dengan sinar X Foto Waters Pemeriksaan sinar-x A-P, lateral. Bila perlu dilakukan foto waters. Untuk pencitraan wajah digunakan proyeksi Waters sehingga bayangan bagian wajah tidak terganggu atau disamarkan oleh struktur tulang dasar tengkorak olah struktur tulang dasar tengkorak dan tulang servikal. Identitas penderita dan tanggal pemeriksaan dengan sinar penting dikerjakan sesudah tindakan atau pada tindak lanjut (folow up) penderita guna menentukan apakah sudah terlihat kalus, posisi fragmen dan sebagainya. Jadi pemeriksaan dapat berfungsi memperkuat diagnosis, menilai hasil dan tindak lanjut penderita. Gambar diatas menunjukkan cara pemeriksaan untun penegaan diagnosis fraktur mandibula dan menyingkirkan diagnosis bandingnya (fraktur maxilla dan fraktur zygoma). - Diagnosis fraktur mandibula dapat ditunjukkan dengan adanya : rasa sakit, pembengkaan, nyeri tekan, dan maloklusi. Patahnya gigi, adanya gap, tidak ratanya gigi, tidak simetrisnya arcus dentalis, adanya laserasi intra oral, gigi yang longgar dan krepitasi menunujukkan kemungkinan adanya fraktur mandibula. Selain hal itu mungkin juga terjadi trismus (nyeri waktu rahang digerakkan). Evaluasi radiografis pada mandibula mencakup foto polos, scan dan pemeriksaan panoreks. Tapi pemeriksaan yang baik, yang dapat menunjukkan lokasi serta luas fraktur adalah dengan CT Scan. Pemeriksaan panoreks juga dapat dilakukan, hanya saja diperlukan kerja sama antara pasien dan fasilitas kedokteran gigi yang memadai. PEMERIKSAAN PENUNJANG X.Ray Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans Arteriogram : dilakukan bila ada kerusakan vaskuler. CCT kalau banyak kerusakan otot Penatalaksanaan (emedicine,2011) Prinsip penanganan fraktur rahang pada langkah awal penanganan pada hal yang bersifat kedaruratan seperti jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk

13 penanganan syok (circulaation), penaganana luka jaringan lunak dan imobilisasi sementara serta evaluasi terhadap kemungkinan cedera otak. Tahap kedua adalah penanganan fraktur secara definitif yaitu reduksi/reposisi fragmen fraktur fiksasi fragmen fraktur dan imobilisasi, sehingga fragmen tulang yang telah dikembalikan tidak bergerak sampai fase penyambungan dan penyembuhan tulang selesai. Secara khusus penanganan fraktur tulang rahang dan tulang pada wajah (maksilofasial) mulai diperkenalkan olah hipocrates ( SM) dengan menggunakan panduan oklusi (hubungan yang ideal antara gigi bawah dan gigi-gigi rahang atas), sebagai dasar pemikiran dan diagnosis fraktur rahang. Pada perkembangan selanjutnya oleh para klinisi berat menggunakan oklusi sebagai konsep dasar penanganan fraktur rahang dan tulang wajah (maksilofasial) terutama dalam diagnostik dan penatalaksanaannya. Hal ini diikuti dengan perkembangan teknik fiksasi mulai dari penggunaan pengikat kepala (head bandages), pengikat rahang atas dan bawah dengan kawat (intermaxilari fixation), serta fiksasi dan imobilisasi fragmen fraktur dengan menggunakan plat tulang (plate and screw). Gambar imobilisasi fraktur mandibula secara interdental : 1. Menggunakan kawat Menggunakan kawat : kawat dibuat seperti mata (gb 1+2), kemudian mata tadi dipasang disekitar dua buah gigi atau geraham dirahang atas ataupun bawah (gb3+4). Rahang bawah yang patah difiksasi pada rahang atas melalui mata di kawat atas dan bawah (gb 5), hasil akhirnya adalah (gb 6). Jika perlu ikatan kawat ini dipasang di berbagai tempat untuk memperoleh fiksasi yang kuat. 2. Imobilisasi fraktur mandibula dengan batang lengkung karet Menggunakan batang lengkung dan karet : batang lengkung (gb 1+2), batang dipasang pada gigi maxilla dan juga pada semua gigi mandibula yang patah (gb 3). Mandibula ditambatkan seluruhnya pada maxilla dengan karet pada kait di batang lengkungan atas dan bawah (gb 4). Gambar fiksasi dan imobilisasi fragmen fraktur dengan menggunakan plat (plate and screw) tulang (open reduction) Gambar diatas adalah penanganan dari fraktur mandibula dengan pemasangan plat pada batas inferior garis fraktur, pemasangan plat ini bertujuan untuk memberi tahanan pada daerah fraktur, sehingga dapat menyatukan bagian fraktur dengan alveolus superior. Setelah plat tepasang, maka tidak dibutuhkan lagi fiksasi maksila. Dengan catatan pemasangan screw pada plat tidak dengan penekanan yang terlalu kuat. Karena dengan pemasangan screw yang terlalu kuat akan mengkibatkan terjadinya kesulitan pada saat pelepasan, oleh karena itu, pemasangan dengan tekhnik yang tidak terlalu menekan lebih di pilih dalam pemasangan plat pada fraktur mandibula. Gambar diatas adalah penanganan fraktur mandibula jika terjadi pada darerah sudut mandibula, gigi geraham ke tiga dihilangkan sebagai jalan dari penanganan open reduction ini. Plat untuk fiksasi yang berukuran lebih kecil dipasang pertama kali dengan menggunakan monocortical screw. Plat yang lebih panjang diletakkan di bawah plat pertama dengan tekhnik yang tidak terlalu menekan. Setelah pemasangan kedua plat, fiksasi dapat dikatakan sudah stabil, tanpa harus melakukan fiksasi intermaksila. Prosedur penanganan fraktur mandibula : 1. Fraktur yang tidak ter-displace dapat ditangani dengan jalan reduksi tertutup dan fiksasi intermaxilla. Namun pada prakteknya, reduksi terbuka lebih disukai paada kebanyakan fraktur.

14 2. Fraktur dikembalikan ke posisi yang sebenarnya dengan jalan reduksi tertutup dan arch bar dipasang ke mandibula dan maxilla. 3. Kawat dapat dipasang pada gigi di kedua sisi fraktur untuk menyatukan fraktur 4. Fraktur yang hanya ditangani dengan jalan reduksi tertutup dipertahankan selama 4-6 minggu dalam posisi fraktur intermaxilla. 5. Kepada pasien dapat tidak dilakukan fiksasi intermaxilla apabila dilakukan reduksi terbuka, kemudian dipasangkan plat and screw. Oleh sebab itu ilmu oklusi merupakan dasar yang penting bagi seorang Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial dalam penatalaksanan kasus patah rahang atau fraktur maksilofasial. Dengan prinsip ini diharapkan penyembuhan atau penyambungan fragmen fraktur dapat kembali ke hubungan awal yang normal dan telah beradaptasi dengan jaringan lunak termasuk otot dan pembuluh saraf disekitar rahang dan wajah. Patah rahang dan tulang wajah yang tidak ditangani dengan baik akan memberikan gangguan dan keluhan pada pasien dalam jangka pendek dan jangka panjang. Komplikasi yang dapat terjadi pada kasus patah rahang yang adalah infeksi pada jaringan lunak dan tulang rahang. Infeksi tersebut dapat menyebabkan kehilangan jaringan lunak dan keras yang banyak. Komplikasi lain, jika penyambungan tidak adekuat (malunion)dan oklusi rahang atas dan bawah tidak tercapai maka akan memberi keluhan berupa rasa sakit dan tidak nyaman (discomfort) yang berkepanjangan pada sendi rahang (Temporomandibular joint) oleh karena perubahan posisi dan ketidakstabilan antara sendi rahang kiri dan kanan. Hal ini tidak hanya berdampak pada sendi tetapi otot-otot pengunyahan dan otot sekitar wajah juga dapat memberikan respon nyeri (myofascial pain) Terlebih jika pasien mengkompensasikan atau memaksakan mengunyah dalam hubungan oklusi yang tidak normal. Kondisi inilah yang banyak dikeluhkan oleh pasien patah rahang yang tidak dilakukan perbaikan atau penangnanan secara adekuat. Komplikasi setelah pembedahan yang dapat terjadi pada semua operasi penyambungan tulang adalah terlambatnya penyambungan dan penyembuhan tulang (delayed union) atau kegagalan penyambungan tulang (nonunion)yang sering disebabkan tidak stabilnya fragmen fraktur karena immobilisasi yang kurang baik. Komplikasi yang secara klinis dan estetik nampak adalah perubahan bentuk dan proporsi wajah. - Penatalaksanaan pada fraktur mandibula mengikuti standar penatalaksanaan fraktur pada umumnya. Pertama periksalah A(airway), B(Breathing) dan C(circulation). Bila pada ketiga topik ini tidak ditemukan kelainan pada pasien, lakukan penanganan terhadap fraktur mandibula pasien. Bila pada pasien terdapat perdarahan aktif, hentikanlah dulu perdarahannya. Bila pasien mengeluh nyeri maka dapat diberi analgetik untuk membantu menghilangkan nyeri. Setelah itu cobalah ketahui mekanisme cedera dan jenis fraktur pada pasien berdasarkan klasifikasi oleh Dingman dan Natvig. Bila fraktur pada pasien adalah fraktur tertutup dan tidak disertai adanya dislokasi atau ada dislokasi kondilus yang minimal, maka dapat ditangani dengan pemberian analgetik, diet cair dan pengawasan ketat. Pasien dengan fraktur prosesus koronoid dapat ditangani dengan cara yang sama. Pada pasien ini juga perlu diberikan latihan mandibula untuk mencegah terjadinya trismus. Kunci utama untuk penanganan fraktur mandibula adalah reduksi dan stabilisasi. Pada pasien dengan fraktur stabil cukup dengan melakukan wiring untuk menyatukan gigi atas dan bawah. Untuk metode ini dapat dilakukan berbagai tindakan. Yang paling banyak dilakukan adalah dengan menggunakan wire dengan Ivy loops dan dilakukan MMF (maxillomandibular fixation)

15 Komplikasi (emedicine,2011) - Komplikasi setelah dilakukannya perbaikan pada fraktur mandibula umumnya jarang terjadi. Komplikasi yang paling umum terjadi pada fraktur mandibula adalah infeksi atau osteomyelitis, yang nantinya dapat menyebabkan berbagai kemungkinan komplikasi lainnya. Tulang mandibula merupakan daerah yang paling sering mengalami gangguan penyembuhan fraktur baik itu malunion ataupun non-union. Ada beberapa faktor risiko yang secara spesifik berhubungan dengan fraktur mandibula dan berpotensi untuk menimbulkan terjadinya malunion ataupun non-union. Faktor risiko yang paling besar adalah infeksi, kemudian aposisi yang kurang baik, kurangnya imobilisasi segmen fraktur, adanya benda asing, tarikan otot yang tidak menguntungkan pada segmen fraktur. Malunion yang berat pada mandibula akan mengakibatkan asimetri wajah dan dapat juga disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini dapat diperbaiki dengan melakukan perencanaan osteotomi secara tepat untuk merekonstruksi bentuk lengkung mandibula. Faktor faktor lain yang dapat mempengaruhi kemungkinan terjadinya komplikasi antara lain sepsis oral, adanya gigi pada garis fraktur, penyalahgunaan alkohol dan penyakit kronis, waktu mendapatkan perawatan yang lama, kurang patuhnya pasien dan adanya dislokasi segmen fraktur. - Adapun komplikasi yang dapat terjadi yaitu : 1. Komplikasi yang timbul selama perawatan - Infeksi - Kerusakan saraf - Gigi yang berpindah tempat - Komplikasi pada daerah ginggival dan periodontal - Reaksi terhadap obat 2. Komplikasi lanjut - Malunion - Union yang tertunda - Nonunion