DAFTAR FORMULIR 1. FORMULIR PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BAUBAU TAHUN 2018

Transkripsi

1 SALINAN LAMPIRAN II KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BAUBAU NOMOR : 21/PP.02.3-Kpt/7472/Kota/IX/2017 TENTANG TATA CARA PENDAFTARAN DAN AKREDITASI PEMANTAU DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BAUBAU TAHUN 2018 DAFTAR FORMULIR 1. FORMULIR PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BAUBAU TAHUN SURAT PERNYATAAN SUMBER PENDANAAN 3. SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN 4. KARTU AKREDITASI PEMANTAU PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BAUBAU TAHUN SERTIFKAT AKREDITASI

2 FORMULIR PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BAUBAU TAHUN 2018 Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Organisasi/Badan Hukum/Perseorangan*) Akte Notaris Organisasi Nama Ketua, Sekretaris atau Pemimpin Organisasi Nomor KTP/Paspor Alamat Lengkap Organisasi/ Badan Hukum/ Perseorangan*) Nomor Telp. Kantor Nomor Fax. Kantor Kantor Jumlah Anggota Pemantau Daerah/wilayah yang ingin dipantau Alokasi Anggota Pemantau di masing- masing daerah Sumber dana pemantauan Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila terdapat ketidakbenaran terhadap data pada isian formulir di atas, saya bersedia menanggung akibat hukumnya dan bersedia menaati dan mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh KPU, KPU Provinsi Sulawesi Tenggara atau KPU Kota Baubau. Pemohon, (Nama Lengkap Ketua/Perseorangan*) Diisi oleh Panitia Akreditasi Nomor Akreditasi Diterima oleh Diterima tanggal Disetujui tanggal Tanda Tangan Persetujuan Ketua Panitia Akreditasi

3 SURAT PERNYATAAN SUMBER PENDANAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... menyatakan bahwa Lembaga/Perseorangan*) Pemantau Pemilihan..., memiliki dana yang berasal dari... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan....,... Cap Lembaga Materai Rp (Nama lengkap) Keterangan : *) Coret yang tidak deperlukan.

4 SURAT PERNYATAAN INDEPENDEN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan :... menyatakan bahwa Lembaga/Perseorangan*) Pemantau Pemilihan..., adalah lembaga/perseorangan*) yang independen dan tidak memihak kepada kepentingan manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan....,... Cap Lembaga Materai Rp (Nama lengkap) Keterangan : *) Coret yang tidak deperlukan.

5 KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BAUBAU KARTU AKREDITASI PEMANTAU PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BAUBAU TAHUN 2018 Nama Pemantau Alamat Pemantau Nomor/Tanggal Akreditasi Masa Berlaku Akreditasi Nama Anggota Pemantau Alamat Tempat Tinggal Anggota Pemantau Wilayah Pemantuan Pas Foto 4 x 6 cm KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BAUBAU, cap ttd (.... )

6 Sertifikat NOMOR :. KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BAUBAU MENYATAKAN BAHWA Telah memenuhi Pasal125 Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5656) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 serta Pasal 31 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 08 Tahun 2017 tentang Sosialisasi, Pendidikan Pemilih dan Partisipasi Masyarkat dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota dan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Baubau Nomor 21/PP.02.3-Kpt/7472/Kota/IX/2017 Tentang Tata Cara Pendaftaran dan Akreditasi Pemantau dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Baubau Tahun 2018 dan kepadanya diberikan AKREDITASI Sebagai PEMANTAU PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA BAUBAU TAHUN 2018 Baubau,.. Ketua,. Ditetapkan di Baubau pada tanggal 27 September 2017 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BAUBAU, Salinan Sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT KPU KOTA BAUBAU Kepala Sub Bagian Hukum, ttd DIAN ANGGRAINI Fatmah