KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PROBOLINGGO

Transkripsi

1 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PROBOLINGGO PENGUMUMAN NOMOR : 313/ PP Pu/3513/KPU-Kab/X/2017 PENDAFTARAN PEMANTAU DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PROBOLINGGO TAHUN 2018 I. PERSYARATAN 1. Pemantau pemilihan wajib memenuhi persyaratan: a. bersifat independen; b. mempunyai sumber dana yang jelas c. terdaftar dan memperoleh akreditasi dari KPU Kabupaten Probolinggo. 2. Pemantau pemilihan dalam negeri wajib mendaftar untuk mendapatkan akreditasi pada KPU Provinsi Jawa Timur untuk pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur tahun 2018; dan KPU Kabupaten Probolinggo untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Probolinggo tahun II. KELENGKAPAN ADMINISTRASI 1. Pendaftaran pemantau pemilihan dilakukan dengan mengisi formulir pendaftaran dan menyerahkan kelengkapan administrasi yang meliputi: a. Profil organisasi lembaga pemantau; b. Nama dan jumlah anggota pemantau; c. Alokasi anggota pemantau pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur masing-masing di daerah provinsi, daerah kabupaten/kota dan kecamatan; d. Alokasi anggota pemantau Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Probolinggo masing-masing di daerah kabupaten dan kecamatan; e. Rencana, jadwal kegiatan pemantauan pemilihan dan daerah yang ingin dipantau; f. Nama, alamat dan pekerjaan pengurus lembaga pemantau pemilihan; g. Pas foto terbaru ukuran 4x6 dan 3x4 pengurus lembaga pemantau pemilihan masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar ;

2 h. Surat pernyataan mengenai sumber dana yang ditandatangani oleh ketua lembaga pemantau pemilihan; i. Surat pernyataan mengenai independensi lembaga pemantauan yang ditandatangani oleh ketua lembaga pemantau pemilihan; 2. Penambahan nama, jumlah dan alokasi anggota pemantau serta penambahan daerah yang akan dipantau dilaporkan kepada KPU Kabupaten Probolinggo. III. PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILIHAN Pendaftaran pemantau pemilihan dilaksanakan pada tanggal 12 Oktober 2017 s/d 11 Juni 2018 pada har kerja pada pukul s/d WIB. Berkas pendaftaran diserahkan langsung ke kantor KPU Kabupaten Probolinggo di Jalan Panglima Sudirman nomor 440 Kraksaan-Probolinggo, paling lambat pada tanggal 11 Juni 2018 Pukul WIB. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui secara luas oleh seluruh pemangku kepentingan pemilihan di Kabupaten Probolinggo. Informasi lebih lanjut dapat berkomunikasi dengan narahubung kami Qori Mughni Kumara ( ) dan Dinny Pudjianah ( ). Dikeluarkan di Probolinggo Pada tanggal, 12 Oktober 2017 KETUA, MUHAMMAD ZUBAIDI

3 FORMULIR PENDAFTARAN PEMANTAU PEMILIHAN UMUM Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Organisasi/Badan Hukum/Perseorangan *) Akte Notaris Organisasi Nama Ketua, Sekretaris atau Pemimpin Organisasi Nomor KTP/Paspor Alamat Lengkap Organisasi/ Badan Hukum/Perseorangan*) Nomor telepon kantor:. Nomor faksimile kantor:. Jumlah Anggota Pemantau Daerah/wilayah yang ingin dipantau Alokasi Anggota Pemantau di masing- masing daerah Sumber dana pemantauan Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila terdapat ketidakbenaran terhadap data pada isian formulir di atas, saya bersedia menanggung akibat hukumnya dan bersedia menaati dan mematuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh KPU Kabupaten Probolinggo. Pemohon (Nama lengkap Ketua/Perseorangan*) Diisi oleh Panitia Akreditasi Nomor Akreditasi :. Diterima oleh :.. Diterima tanggal :. Tanda Persetujuan Ketua Akreditasi Tangan Panitia :. Disetujui tanggal :..

4 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PROBOLINGGO KARTU AKREDITASI PEMANTAU PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI 2018 Nama Pemantau Nomor Akreditasi Alamat Pemantau Nama Anggota Pemantau : Alamat tempat tinggal anggota pemantau Wilayah Pemantauan KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PROBOLINGGO PAS FOTO 4X6 cm STEMPEL Ketua, MUHAMMAD ZUBAIDI

5 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Menyatakan bahwa Lembaga/Perseorangan*) Pemantau Pemilihan..., memiliki dana yang berasal dari... Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Probolinggo,..20. STEMPEL Materai Rp ,-. (nama lengkap)

6 SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan menyatakan bahwa Lembaga/Perseorangan*) Pemantau Pemilu..., adalah lembaga/perseorangan*) yang independen dan tidak memihak kepada kepentingan manapun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan yang saya buat tidak benar, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Probolinggo,..20. STEMPEL Materai Rp ,-. (nama lengkap)