Buku Saku KLIRENS ETIK PENELITIAN BIDANG ILMU PENGETAHUAN SOSIAL DAN KEMANUSIAAN. Subkomisi Klirens Etik IPSK

Transkripsi

1

2 Buku Saku KLIRENS ETIK PENELITIAN BIDANG ILMU PENGETAHUAN SOSIAL DAN KEMANUSIAAN Subkomisi Klirens Etik IPSK Kedeputian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2016 i

3 ii

4 Buku Saku KLIRENS ETIK PENELITIAN BIDANG ILMU PENGETAHUAN SOSIAL DAN KEMANUSIAAN Tim Penyusun : Augustina Situmorang M. Hamdan Basyar Mahmud Thoha Abdul Rachman Patji Erwiza Erman Kedeputian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2016

5 2016 Kedeputian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (Kedeputian IPSK-LIPI) Katalog dalam Terbitan Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan/ Augustina Situmorang, M. Hamdan Basyar, Mahmud Thoha, Abdul Rachman Patji, Erwiza Erman. Jakarta: viii + 29 hlm.; 14,8 x 21 cm Sekretaris Cover & Tata Letak Isi : Muhammad Fakhry Ghafur : Anggih Tangkas Wibowo Diterbitkan oleh: Kedeputian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan-LIPI Sasana Widya Sarwono LIPI, Lantai III. Jl. Jend. Gatot Subroto 10 Jakarta Telp: Ext & 1292, , Fax: kedeputianipsk@mail.lipi.go.id Website: iv Buku Saku Klirens Etik Penelitian Bidang IPSK

6 Kata Pengantar Buku saku ini berisikan pedoman Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan (IPSK) yang merupakan penjabaran dari Peraturan Kepala LIPI Nomor 08/E/2013 tentang Pedoman Klirens Etik Penelitian dan Publikasi Ilmiah. Kliren Etik adalah instrumen untuk mengukur keberterimaan secara etik dalam suatu proses penelitian. Tujuan utama melakukan Klirens Etik adalah melindungi subyek penelitian/responden dari bahaya fisik (ancaman), psikis (tertekan, penyesalan), sosial (stigma, diasingkan dari masyarakat) dan konsekuensi hukum (dituntut) sebagai akibat turut berpartisipasi dalam suatu penelitian. Pada dasarnya, suatu penelitian dapat dipertanggungjawabkan jika dapat menghargai dan melindungi serta berlaku adil terhadap subyek penelitian/responden sesuai dengan norma-norma yang berlaku dalam masyarakat. Penelitian yang tidak memenuhi standar kode etik dapat berisiko merugikan dan kurang bermanfaat bagi khalayak. Oleh karena itu, kehadiran buku saku ini sangatlah penting sebagai pedoman dan acuan bagi para peneliti untuk menjaga nilai-nilai kejujuran, transparansi, independensi dan integritas dalam melakukan penelitian. Dengan diimplementasikannya norma-norma yang terkandung dalam pedoman Klirens Etik ini, diharapkan dapat turut memperkuat landasan etik dalam pelaksanaan riset di Indonesia khususnya terkait dengan bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan. Dr. Tri Nuke Pudjiastuti, MA Deputi IPSK LIPI v

7 vi

8 DAFTAR ISI Kata Pengantar Daftar Isi vii Pengantar 1 Mengapa Diperlukan Klirens Etik? 2 Mekanisme Pengajuan Klirens Etik 3 Panduan dan Formulir Kelengkapan 11 Lampiran 1 Contoh Informed Consent 24 Lampiran 2 Contoh Surat Pengantar 26 Lampiran 3 Contoh Surat Keputusan Klirens Etik 28 v vii

9 viii

10 PEDOMAN KLIRENS ETIK PENELITIAN BIDANG ILMU PENGETAHUAN SOSIAL DAN KEMANUSIAAN I. Pengantar Klirens Etik (ethical clearance) adalah suatu instrumen untuk mengukur keberterimaan secara etik suatu rangkaian proses penelitian. Dalam buku International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects 1 dikatakan bahwa semua penelitian yang melibatkan manusia tidak boleh melanggar standar etik yang berlaku universal, tetapi juga harus memperhatikan berbagai aspek sosial budaya masyarakat yang diteliti. Sebagai institusi yang mengawasi dan membina penelitian di Indonesia, pada tahun 2013 Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI) menerbitkan Peraturan Kepala LIPI Nomor 08/E/2013, tentang Pedoman Klirens Etik Penelitian dan Publikasi Ilmiah. Peraturan ini kemudian ditindaklanjuti dengan pembentukan Komisi Klirens Etik melalui Keputusan Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Nomor 1227/A/2014 tentang Komisi Klirens Etik dan Keputusan Kepala Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia Nomor 1029/A/2015 tentang Penambahan Anggota Klirens Etik. Dalam pelaksanaannya Komisi Klirens Etik dibantu oleh 2 (dua) subkomisi yaitu Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu 1 Council for International Organization Medical Sciences (CIOMS) in Collaboration with the World Healt Organization (WHO), International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, (Geneva : CIOMS, 2002). 1

11 Pengetahuan Hayati dan Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan. Dalam Peraturan Kepala LIPI No 08/E/ 2013 Pasal 1, poin 7 dikatakan bahwa Komisi Klirens Etik adalah badan independen yang bersifat kolegial, profesional dan transparan serta memiliki kebebasan mengemban tanggung jawab menilai dan mengesahkan keberterimaan secara etik suatu rangkaian proses penelitian yang berkaitan dengan subyek manusia dan material hayati. Lebih lanjut dalam Pasal 6, ayat (1) dikatakan bahwa Komisi Klirens Etik mempunyai 2 (dua) tugas yaitu: a). memeriksa dan mengesahkan keberterimaan secara etik suatu rangkaian proses penelitian sebelum dilaksanakan; b). Memantau pelaksanaan rangkaian proses penelitian tersebut agar memenuhi keberterimaan secara etik. II. Mengapa Diperlukan Klirens Etik? Tujuan utama melakukan klirens etik adalah untuk melindungi subyek penelitian/responden dari bahaya secara fisik (ancaman), psikis (tertekan, penyesalan), sosial (stigma, diasingkan dari masyarakat) dan konsekuensi hukum (dituntut) sebagai akibat turut berpartisipasi dalam suatu penelitian. Oleh karena itu semua penelitian yang melibatkan manusia harus memperhatikan tiga prinsip dasar kode etik (CIOMS, 2002) yaitu: 1. Menghormati individu (respect for persons), setidaknya ada 2 (dua) etika dasar yang perlu diperhatikan: a. Menghormati otonomi (respect for autonomy): menghargai kebebasan seseorang terhadap pilihan sendiri. 2

12 b. Melindungi subyek penelitian (protection of persons): melindungi individu/subyek penelitian yang memiliki keterbatasan atau kerentanan dari eksploitasi dan bahaya. 2. Kemanfaatan (beneficience): kewajiban secara etik untuk memaksimalkan manfaat dan meminimalkan bahaya. Prinsip ini menekankan bahwa semua penelitian harus bermanfaat bagi masyarakat. Oleh karena itu, rancangan penelitian harus jelas dan peneliti yang bertanggung jawab harus mempunyai kompetensi yang sesuai dengan kepakarannya dan dapat melindungi subyek penelitian dari risiko yang tidak diinginkan. 3. Berkeadilan (distributive justice): keseimbangan antara beban dan manfaat ketika berpartisipasi dalam penelitian. Prinsip ini menekankan bahwa setiap individu yang berpartisipasi dalam penelitian harus diperlakukan sesuai dengan latar belakang dan kondisi masing-masing. Perbedaan perlakuan antara satu individu/kelompok dengan lain dapat dibenarkan bila dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan dapat diterima oleh masyarakat. III. Mekanisme Pengajuan Klirens Etik Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan (IPSK), diketuai secara ex-officio oleh Deputi Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan LIPI. Anggota komisi terdiri atas beberapa peneliti senior dari berbagai latar belakang keilmuan yang berkaitan dengan bidang sosial dan kemanusiaan. Dalam melakukan tugasnya, subkomisi dibantu oleh seorang 3

13 sekretaris yang merupakan peneliti muda dari lingkungan kedeputian IPSK. Selain anggota tetap tersebut, untuk isu-isu yang dianggap sensitif, sebelum mengambil keputusan, komisi akan mengundang pakar lain dan/atau perwakilan masyarakat terkait dengan isu penelitian untuk memberikan masukan. Komisi Klirens Etik bidang IPSK menerima permohonan klirens etik, baik dari peneliti di lingkungan LIPI maupun peneliti dari lembaga lain yang berkaitan dengan penelitian bidang ilmu pengetahuan sosial dan kemanusiaan. 1. Proses pengajuan Usulan Klirens Etik diajukan oleh Koordinator Penelitian kepada Kepala Subkomisi Klirens Etik IPSK melalui sekretariat dengan tembusan (cc.) ke sekretariat Komisi Klirens Etik Penelitian LIPI. Pengajuan usulan dikirimkan melalui surat elektronik dengan kelengkapan berkas terdiri dari : a. Formulir Klirens Etik yang telah diisi (lihat lampiran); b. Rancangan/Proposal penelitian (lengkap dengan kuesioner/pedoman wawancara); c. Formulir Informed Consent; d. Formulir Pernyataan terkait Konflik Kepentingan; e. Surat Pengantar dari Kepala Satuan Kerja/Pimpinan Lembaga setelah mendapat rekomendasi dari Scientific Board/Peer Review (Kelompok Penelitian /Jurusan/ Lembaga Penelitian). Komisi Klirens Etik akan melakukan pertemuan sesuai dengan kebutuhan atau diselaraskan dengan usulan klirens etik yang diterima. Usulan minimal dibaca oleh lebih dari setengah jumlah 4

14 anggota. Bila tercapai kesepakatan berdasarkan musyawarah, maka keputusan dianggap sah. Bila tidak ada kesepakatan, maka anggota yang lain wajib membaca usulan tersebut dan keputusan akan diambil berdasarkan suara terbanyak. Keputusan diambil melalui pertemuan tatap muka, namun bila diperlukan Komisi Klirens Etik juga akan menggunakan sarana elektronik (Skype, dll.) sebagai sarana diskusi dalam merespon usulan yang diterima. 2. Keputusan Komisi Klirens Etik Keputusan Komisi Klirens Etik akan disampaikan secara tertulis dalam 3 25 hari kerja (lihat skema), sejak usulan diterima oleh Sekretariat. Surat keputusan akan memuat: Judul usulan (rancangan) penelitian dan nomor identitasnya (nomor urut masuk) Nama pemohon Tanggal dan tempat keputusan Komisi Klirens Etik diambil Daftar anggota Komisi Klirens Etik yang ikut mengambil keputusan Jenis keputusan yang diambil: a. Disetujui (full approval) b. Disetujui dengan perbaikan minor c. Disetujui dengan perbaikan mayor Informasi kepada peneliti terkait kewajibannya untuk: a. Memohon persetujuan baru bila ada amandemen rancangan penelitian/informasi untuk calon subyek b. Memberi laporan pasca penelitian lapangan c. Memberikan laporan dan alasan jika penelitian dihentikan sebelum waktunya 5

15 d. Hal baru yang dapat mempengaruhi risiko dan manfaat penelitian e. Memberitahu bila penelitian sudah selesai Tandatangan ketua Komisi Klirens Etik. 3. Alur dan waktu yang diperlukan dalam Pengajuan Klirens Etik Penelitian Bidang IPSK Skema Pengajuan Klirens Etik Penelitian IPSK Penjelasan skema pengajuan Klirens Etik Penelitian IPSK: 1. Pengusul mengirimkan berkas yang sudah dilengkapi ke Sekretariat Subkomisi Klirens Etik IPSK dengan ditembuskan (cc.) ke Sekretariat Komisi Klirens Etik LIPI. Dalam 1 (satu) hari kerja, sekretariat akan memeriksa kelengkapan berkas usulan. Bila berkas sudah lengkap, akan dikirimkan ke semua anggota subkomisi Klirens Etik Bidang IPSK. Bila berkas belum lengkap, akan dikembalikan ke pengusul untuk dilengkapi. 6

16 2. Usulan yang sudah dikirim ke anggota komisi, dalam waktu maksimal 2 (dua) hari kerja akan diklasifikasikan menjadi 3 (tiga) kategori: Hijau : tidak ada risiko (menggunakan data sekunder, data publik) Kuning : risiko rendah atau minimal (subyek dan isu penelitian tidak sensitif ) Merah : risiko tinggi (subyek dan/atau isu penelitian sangat sensitif ) 3. Usulan penelitian yang masuk dalam kategori hijau akan langsung mendapatkan persetujuan dari Komisi Klirens Etik dan surat pernyataan bahwa proposal/rancangan penelitian sudah memenuhi standar etika penelitian dan segera dikirim ke pengusul. 4. Usulan penelitian yang masuk dalam kategori kuning akan disidangkan dalam Sidang Biasa, cukup disidangkan oleh anggota subkomisi tanpa perlu mengundang pihak lain. Proses ini memerlukan maksimal 5 (lima) hari kerja. 5. Usulan penelitian yang masuk dalam kategori merah akan disidangkan dalam Sidang Istimewa, dengan mengundang pakar lain dan/atau perwakilan masyarakat sesuai dengan subyek dan isu penelitian yang diajukan. Proses ini memerlukan 10 (sepuluh) hari kerja. 6. Keputusan Sidang dalam tiga jenis kategori: a. Disetujui tanpa perbaikan b. Disetujui setelah perbaikan minor (diberi waktu maksimal 5 hari kerja) c. Disetujui setelah perbaikan mayor (diberi waktu maksimal 10 hari kerja). 7

17 Bila pengusul tidak dapat melakukan perbaikan sesuai dengan waktu yang diberikan, pengusul harus memberikan alasan yang dapat diterima oleh anggota Komisi. Bila hal ini tidak dilakukan, maka proses penilaian usulan yang bersangkutan tidak lagi menjadi prioritas anggota komisi, sehingga waktu sidang akan tergantung pada beban kerja anggota komisi pada masa tersebut. 8

18 Panduan dan Formulir Kelengkapan 9

19 10

20 Formulir Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan Penjelasan: 1. Semua penelitian yang melibatkan manusia harus melalui proses klirens etik. Penelitian yang dikecualikan dari proses klirens etik adalah penelitian dengan menggunakan data sekunder, review literatur atau data yang sudah dipublikasi seperti: Surat kabar, website, majalah, laporan publik, pernyataan publik, film, program televisi, pertunjukan di depan publik, pameran di publik, pidato publik. Karya yang telah dipublikasi, sistematik review, review literatur, dan lain-lain. Materi-materi lama yang disimpan dan boleh digunakan untuk umum. 2. Penelitian yang menggunakan review dari materi-materi yang bersifat konfidensial (catatan kesehatan rumah sakit/ klinik kesehatan) harus melalui proses klirens etik (meskipun masih memerlukan ijin dari institusi yang mengeluarkan). Demikian juga penelitian yang menggunakan informasi dari media tertutup/tidak bersifat umum, seperti review 11

21 statistik dari suatu lembaga (karyawan, klien, pasien, pengguna, penyedia jasa, catatan pelayanan) harus melalui klirens etik. 3. Studi yang menggunakan metode tambahan, yang berhubungan langsung dengan manusia seperti wawancara, Focus Group Discussion (FGD) dan lain-lain, tetap memerlukan proses klirens etik, meskipun metode utamanya menggunakan review materi yang ada di publik. Status penelitian yang memerlukan atau tidak memerlukan proses klirens etik diputuskan oleh Komisi Klirens Etik, bukan oleh peneliti atau lembaga lainnya. 4. Komisi Klirens Etik akan mengelompokkan usulan penelitian kedalam 3 kategori 2 : Hijau : Tidak berisiko (tidak ada keterlibatan manusia/menggunakan data sekunder) Kuning Merah : Berisiko rendah : Berisiko tinggi Penelitian yang termasuk dalam klasifikasi Merah adalah penelitian yang melibatkan: Anak-anak usia di bawah 18 tahun (tergantung karakteristik pertanyaan penelitian). 2 Proses Klirens Etik hanya dilakukan terhadap usulan penelitian dengan kategori Kuning dan Merah. Setiap usulan penelitian yang diklasifikasikan sebagai merah harus di review oleh komisi lengkap. 12

22 Wanita hamil Wanita yang tinggal dalam hubungan tidak setara (misalnya : korban kekerasan rumah tangga). Orang dengan latar belakang kondisi sosial-ekonomi yang sangat miskin. Orang yang hidup dengan HIV dan AIDS Pengguna Narkoba Orang yang melakukan kejahatan, termasuk narapidana. Individu dengan keterbelakangan mental. Penelitian dengan topik yang dianggap sensitif (misalnya: SARA). Formulir ditujukan kepada: Ketua Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan (IPSK) LIPI, Gedung Widya Sarwono Lt. 3 Jl. Gatot Subroto no 10 Jakarta, INDONESIA Telepone: ; Fax: klirensetikipsk@gmail.com Tembusan (cc.): Sekretariat Komisi Klirens Etik Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia (LIPI) Jl. Gatot Subroto no 10 Jakarta, INDONESIA Telepone: ; Fax: pusbindiklat@lipi.go.id 13

23 Formulir Aplikasi Harus Diisi Lengkap dengan Menggunakan Komputer Bagian 1: Data Diri Pengusul 1. Keterangan Umum Nama Lengkap dan gelar akademis : Jenis kelamin : NIP Koordinator : Asal Satuan Kerja : Pendidikan terakhir : Jenjang Fungsional Peneliti : Kepakaran : 2. Kontak Koordinator Nomor Telp Kantor Nomor Handphone Alamat Rumah Alamat Kantor : : : : : 14

24 3. Data Lengkap Anggota Penelitian No Nama Nomor Telepon / Satker/ Lembaga Pendidikan terakhir Jenjang Fungsional Kepakaran 15

25 Bagian 2: Deskripsi Penelitian A. Informasi Mengenai Penelitian 2.1. Judul Penelitian 2.2. Permasalahan/Pertanyaan Penelitian (Rumusan masalah yang ingin diteliti atau dikaji) 2.3. Tujuan Penelitian 2.4. Metode Penelitian (Tuliskan secara rinci teknik pengumpulan data yang akan dilakukan) 16

26 2.5. Lokasi Penelitian 2.6. Waktu Penelitian B. Informasi Dana dan Kontrak Penelitian (Khusus untuk penelitian kerjasama atau tidak menggunakan dana dari Lembaga yang bersangkutan/dipa) 2.7. Lembaga apa yang mendanai penelitian ini? 2.8. Berapa total anggaran dana untuk penelitian ini? (Jika penelitian didanai lebih dari satu lembaga, berapa jumlah masing-masing) 17

27 2.9. Digunakan untuk kegiatan apa saja dana yang diperoleh dari sponsor? Apakah kontrak dari sponsor tersebut secara khusus menjamin kebebasan dari para peneliti? Apakah terdapat batasan-batasan khusus dari pihak sponsor bagi para peneliti? Jika Ada, sebutkan. 18

28 Bagian 3: Etika Penelitian No. Pertanyaan Ya Tidak 3.1 Apakah studi Anda melibatkan anak-anak/orang dengan lemah mental dan intelektual, orang yang pernah mengalami trauma, pengidap HIV, orang dengan ketergantungan obat, orang yang mengalami kesulitan berkomunikasi, tahanan, dan orang yang hidup dalam kondisi rentan? 3.2 Apakah pengumpulan data mencakup hal-hal berikut ini: a. Akses terhadap informasi yang bersifat pribadi tanpa persetujuan responden/informan b. Responden/informan diminta untuk melakukan suatu tindakan yang dapat mengurangi harga diri, memalukan, atau penyesalan. c. Responden/informan diberikan pertanyaanpertanyaan yang dapat menyebabkan kemarahan, ketidaknyamanan ataupun dampak negatif yang merugikan, baik terhadap dirinya maupun orang lain. d. Penggunaan stimulus, tugas ataupun kegiatan yang dapat menyebabkan ketidaknyamanan. e. Segala bentuk penipuan atau kerugian. Jika Ya, jelaskan dan kemukakan alasannya dan langkah apa yang akan digunakan untuk meminimalkan setiap potensi kerugian yang dapat terjadi. 19

29 3.3 Apakah dalam penelitian ini menggunakan instrumen sebagai berikut 1 : a. Kuesioner b. Panduan wawancara c. Jadwal penelitian d. Lainnya, sebutkan. Jika Ya, lampirkan photocopy pada formulir ini 3.4 Apakah responden/informan diberikan informasi yang berhubungan dengan hal-hal berikut: a. Sifat dan tujuan penelitian b. Identitas lembaga dimana koordinator bekerja c. Fakta bahwa responden/informan bersifat sukarela d. Informasi dari responden/informan dirahasiakan e. Orang-orang atau lembaga yang tidak mau disebutkan identitasnya tetap dijaga kerahasiaannya f. Setiap responden/informan berhak dan bebas untuk mengundurkan diri tanpa konsekuensi di sela-sela penelitian ** Lampirkan lembar formulir informed concent 3.5 Bagaimana data penelitian akan disimpan? Kapan dan bagaimana data tersebut akan dihancurkan/dihilangkan? 1 Bila ada tambahan/perubahan dari instrumen penelitian harus diusulkan kembali dan memerlukan persetujuan klirens etik. 20

30 3.6 Saat proses diseminasi hasil penelitian, bagaimana kerahasiaan responden/informan dilindungi? Dan bagaimana anda menginformasikan hasil penelitian anda pada responden/informan Anda? 3.7 Apakah Anda, atau individu yang terlibat langsung atau bertanggung jawab dalam penelitian ini memiliki kepentingan lain (pribadi, ekonomi, politik dll.) yang berkaitan dengan penelitian ini? Jelaskan secara rinci. 21

31 Bagian 4: Pernyataan Terkait Konflik Kepentingan Peneliti diwajibkan untuk memberitahu/memberikan informasi kepada komisi klirens etik dan pihak yang berkepentingan mengenai setiap potensi konflik ataupun kepentingan yang dapat menimbulkan ancaman terhadap integritas ilmiah dan etika peneliti dari setiap penelitian yang dilakukan. Komisi ini akan memutuskan apakah konflik yang dapat ditimbulkan tersebut tidak bertentangan dengan etika penelitian. Pengungkapan atas konflik kepentingan yang dapat timbul dari penelitian ini tidak berarti bahwa penelitian dianggap tidak etis, karena dengan semakin banyaknya konflik kepentingan tidak berarti penelitian tidak dapat diselenggarakan secara etis dan sesuai dengan etika penelitian. Namun jika peneliti telah mengetahui potensi besar konflik sebelum melakukan penelitian dan tidak disampaikan kepada komisi ini, maka penelitian tersebut dianggap tidak etis. Oleh karena itu peneliti diharapkan untuk menandatangani salah satu dari dua pernyataan berikut ini : 1. Sebagai koordinator dalam penelitian, (nama:....) menyatakan bahwa sepengetahuan saya, tidak ada potensi konflik kepentingan yang dapat mempengaruhi penelitian ini. Tanda tangan: Tanggal: 2. Sebagai koordinator dalam penelitian ini, (nama:... ) menyatakan bahwa saya mengetahui adanya potensi konflik kepentingan yang harus dipertimbangkan oleh komisi klirens etik. Tanda tangan: Tanggal: 22

32 Bagian 5: Checklist No. Dokumen Persyaratan Jumlah Checklist ( ) 1. Formulir Klirens Etik 2. Proposal penelitian lengkap, termasuk instrumen penelitian 3 Informed Consent 4. Surat pernyataan bebas kepentingan 5. Surat pengantar dari kepala satuan kerja/lembaga 23

33 Lampiran 1 Contoh Informed Consent Kop Surat Lembaga Penelitian Judul Penelitian Kami/Saya dari lembaga... sedang melakukan studi yang bertujuan untuk... Dalam studi ini kami akan mewawancarai sejumlah... responden yang dipilih... (secara acak/direkomendasikan/ diinformasikan oleh...). Anda terpilih sebagai salah satu (responden/informan) dalam studi ini. Wawancara akan memerlukan waktu sekitar... menit/jam. Kami/Saya menjamin bahwa setiap informasi yang Anda sampaikan akan dijaga kerahasiaannya. Nama Anda ataupun setiap informasi yang memungkinkan untuk mengidentifikasi Anda dalam laporan studi tidak akan digunakan. Partisipasi Anda sepenuhnya bersifat sukarela. Anda berhak untuk menghentikan kegiatan wawancara setiap saat, atau menolak menjawab sebagian pertanyaan yang tidak ingin anda respons. Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait studi ini, jangan segansegan untuk menanyakannya kepada peneliti yang mewawancarai anda. Bila wawancara akan direkam, peneliti harus memperoleh persetujuan dari responden. 24

34 Jika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait studi ini di kemudian hari, Anda dapat menghubungi koordinator peneliti dalam studi ini: Nama koordinator Peneliti :... Alamat Kantor :... No Telepone/Fax : Pertanyaan tambahan maupun komplain terhadap hak-hak Anda sebagai responden dalam studi ini dapat disampaikan kepada Subkomisi Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan, Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia: Ketua Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu Pengetahuan Sosial dan Kemanusiaan LIPI, Gedung Widya Sarwono Lt. 3 Jl. Gatot Subroto no 10, Jakarta, INDONESIA Telepone: ; Fax: klirensetikipsk@gmail.com 25

35 Lampiran 2 Contoh Surat Pengantar Kop Satker/Lembaga/Fakultas/Balitbang Nomor Lampiran Hal :. :. : Surat Pengantar Kepada Yth. Ketua Subkomisi Klirens Etik IPSK LIPI Gedung Widya Sarwono Lt.3 Jl. Gatot Subroto No. 10 Jakarta Dengan hormat, Bersama ini kami Puslit/Lembaga/Dekan/Lemlit.. menyampaikan Proposal/Rancangan Penelitian dengan judul.. yang disusun oleh tim penelitian dengan koordinator.. untuk mendapatkan persetujuan dari Subkomisi Klirens Etik IPSK LIPI dengan persyaratan terlampir. Proposal ini secara substantif telah mendapatkan rekomendasi dari Scientific Board/Peer Review (Kelompok Penelitian /Jurusan/ Lembaga Penelitian). Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih. 26

36 Jakarta,.. Hormat kami, Kepala Satker/Dekan/Lembaga Penelitian Nama lengkap (Tanda tangan dan Cap lembaga) Tembusan : 1. Sekretariat Komisi Klirens Etik LIPI 27

37 Surat Keputusan Klirens Etik Penelitian Bidang Ilmu Pengetahuaan Sosial Dan Kemanusiaan Nomor :... Lampiran 3 Contoh Surat Keputusan Klirens Etik Komisi Klirens Etik menerangkan, Judul Penelitian :... Unit/Lembaga :... Peneliti Koordinator :... telah menelaah : 1. Kompetensi koordinator dan anggota peneliti dalam penelitian ini. 2. Rancangan penelitian termasuk instrumen yang digunakan dalam penelitian ini. 3. Informasi dana dan kontrak penelitian (bagi penelitian yang menggunakan dana diluar DIPA/Dana Lembaga). 4. Etika penelitian dalam melindungi responden/informan yang terlibat dalam penelitian. 28

38 Berdasarkan hasil telaah tersebut, Subkomisi Klirens Etik menyatakan : Penelitian ini disetujui tanpa perbaikan/setelah perbaikan minor/setelah perbaikan mayor. Komisi Klirens Etik mempunyai hak untuk melakukan pemantauan selama penelitian berlangsung. Jakarta, Subkomisi Klirens Etik Bidang Ilmu Sosial dan Kemanusiaan (IPSK) LIPI Ketua, Tanda tangan : Nama : NIP : 29

39 30