LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007

Transkripsi

1 LAMPIRAN III : PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR : 12 TAHUN 2007 TANGGAL : 12 MARET 2007 D A F T A R I S I A N T I N G K A T P E R K E M B A N G A N D E S A D A N K E L U R A H A N DESA / KELURAHAN : 04 Kelurahan Salero KECAMATAN : 03 Kota Ternate Utara KABUPATEN/KOTA : 71 Kota Ternate PROVINSI : 82 Propinsi Maluku Utara BULAN : Desember TAHUN : 2016 NAMA PENGISI : PEKERJAAN : JABATAN : SUMBER UNTUK MENGISI PROFIL DESA/KELURAHAN

2 1 I. PERKEMBANGAN KEPENDUDUKAN A. Jumlah Penduduk Jumlah Jumlah penduduk tahun ini Jumlah penduduk tahun lalu Persentase perkembangan jumlah penduduk Lakilaki 1.739,00 Jenis Kelamin % Perempuan 1.657,00 % B. Jumlah Jumlah KK LakiLaki KK Perempuan Jumlah Total Jumlah Kepala tahun ini Jumlah Kepala tahun lalu Persentase Perkembangan jumlah keluarga 724,00 KK KK % 197,00 KK KK % II. EKONOMI MASYARAKAT 921,00 KK KK % A. Pengangguran Jumlah angkatan kerja (penduduk usia 1856 tahun) Jumlah Penduduk usia 1856 tahun yang masih sekolah dan tidak bekerja Jumlah penduduk usia 1856 tahun yang menjadi ibu rumah tangga Jumlah penduduk usia 1856 tahun yang bekerja penuh Jumlah penduduk usia 1856 tahun yang bekerja tidak tentu Jumlah penduduk usia 1856 tahun yang cacat dan tidak bekerja Jumlah penduduk usia 1856 tahun yang cacat dan bekerja 2.088,00 708, B. Kesejahteraan Jumlah keluarga prasejahtera Jumlah keluarga sejahtera 1 Jumlah keluarga sejahtera 2 Jumlah keluarga sejahtera 3 Jumlah keluarga sejahtera 3 plus Total jumlah kepala keluarga Persentase kesejahteraan keluarga III. PRODUK DOMESTIK DESA/KELURAHAN BRUTO A. SUBSEKTOR PERTANIAN A.1. Tanaman Padi dan Palawija 1. Luas tanaman padi tahun ini A.2. Tanaman Jagung 3. Biaya Pemupukan ha ha

3 2 A.3. Tanaman Kedelai A.4. Tanaman Bawang Putih A.5. Tanaman Bawang Merah 2. Biaya produksi tahun ini A.6. Tanaman Ubiubian A.7. Tanaman BuahBuahan A.8. Tanaman Sayursayuran A.9. Tanaman Luas tanaman tahun ini ha ha ha ha ha ha ha

4 3 A.10. Tanaman... B. SUBSEKTOR PERKEBUNAN B.1. Kelapa Sawit B.2. Kelapa B.3. Kopi B.4. Coklat ha ha ha ha ha B.5. Cengkeh ha

5 4 B.6. Tembakau B.7. Teh B.8. Kemiri B.9. Jambu Mete B.10. Kapas B.11. Karet B.12. Vanili ha ha ha ha ha ha ha

6 5 B.13. Pala B.14. Jarak Pagar B.15. Jarak Kepyar B.16. B biaya bibit B.18. C. SUBSEKTOR PETERNAKAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Jumlah total ternak tahun ini ha ha ha ha ha ha ekor

7 6 D. SUBSEKTOR PERIKANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah usaha perikanan E. SUBSEKTOR PERTAMBANGAN DAN GALIAN Total nilai produksi tahun ini Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Jumlah total bahan tambang dan galian yang ada F. SUBSEKTOR KERAJINAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total kerajinan rumah tangga G. SUBSEKTOR INDUSTRI PENGOLAHAN G.1. Subsektor Industri Pakaian Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah industri yang ada G.2. Subsektor Industri Pangan Total nilai produksi Total nilai produksi Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah industri pangan G.3. Industri Pengolahan Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan baku yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah industri minyak & gas G.4. Industri Pengolahan Non Migas Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah industri non migas G.6. INDUSTRI Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan Total jumlah industri

8 H. SUBSEKTOR KEHUTANAN Total nilai produksi Total nilai bahan baku yang digunakan Total nilai bahan penolong yang digunakan Total biaya antara yang dihabiskan 7 I. SUBSEKTOR PERDAGANGAN, HOTEL DAN RESTORAN I.1. Subsektor Perdagangan Besar Total nilai transaksi Total nilai aset perdagangan yang ada Total jumlah perdagangan besar Total biaya yang dikeluarkan Total biaya antara lainnya I.2. Subsektor Perdagangan Eceran Jumlah total perdagangan eceran Total nilai transaksi Total nilai biaya yang dikeluarkan Total nilai aset perdagangan eceran I.3. Subsektor Hotel Jumlah total penginapan dan penyediaan akomodasi yang ada Jumlah Total Pendapatan Jumlah total biaya pemeliharaan Jumlah biaya antara yang dikeluarkan I.4. Subsektor Restoran Jumlah tempat penyediaan konsumsi Biaya konsumsi yang dikeluarkan Biaya antara lainnya Jumlah total pendapatan yang diperoleh J. SUBSEKTOR BANGUNAN/KONTRUKSI Jumlah bangunan yang ada tahun ini Biaya pemeliharaan yang dikeluarkan Total nilai bangunan yang ada Biaya antara lainnya K. SUBSEKTOR Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan K.1. Subsektor Bank Jumlah transaksi perbankan Jumlah nilai transaksi perbankan Jumlah biaya yang dikeluarkan K.2. Subsektor lembaga keuangan bukan bank Jumlah lembaga keuangan bukan bank Jumlah kegiatan jasa penunjang lembaga keuangan bukan bank Nilai transaksi lembaga keuangan bukan bank Biaya yang dikeluarkan unit unit unit unit K.3. Subsektor Sewa Bangunan Jumlah usaha persewaan bangunan dan tanah unit

9 8 Total nilai persewaan yang dicapai Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya K.4. Subsektor Jasa Perusahaan Jumlah perusahaan jasa Nilai transaksi perusahaan jasa Biaya yang dikeluarkan Biaya lainnya L. SUBSEKTOR DAN JASAJASA L.1. Subsektor jasa pemerintahan umum Jumlah jasa pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Nilai transaksi pelayanan pemerintahan kepada masyarakat Biaya yang dikeluarkan dalam pelayanan L.2. Subsektor jasa swasta Jumlah usaha jasa pelayanan sosial yang disediakan masyarakat Nilai aset produksi jasa pelayanan sosial Biaya yang dikeluarkan L.3. Subsektor Jasa hiburan dan rekreasi Jumlah jasa hiburan dan rekreasi Nilai transaksi usaha jasa hiburan dan rekreasi Biaya antara yang dikeluarkan L.4. Subsektor Jasa Peran dan Rumah Tangga Jumlah kegiatan jasa pelayanan peran dan rumah tangga Nilai aset jasa pelayanan peran dan rumah tangga Nilai transaksi jasa pelayanan peran dan rumah tangga Biaya antara yang dikeluarkan M. SUBSEKTOR ANGKUTAN DAN KOMUNIKASI M.1. Subsektor Angkutan Jumlah kegiatan pengangkutan dan barang dengan alat angkut kendaraan jalan raya laut rel udara dan sungai/ danau/penyeberangan Jumlah total kendaraan angkutan Nilai total transaksi pengangkutan Nilai total biaya yang dikeluarkan M.2. Subsektor jasa Penunjang angkutan Jumlah kegiatan jasa pelabuhan terminal tambatan agensi ekspedisi tol bongkar muat dan parkir Jumlah total nilai transaksi jasa penunjang angkutan Nilai biaya antara yang dikeluarkan unit unit

10 9 M.3. Subsektor Komunikasi Jumlah kegiatan informasi dan telekomunikasi serta jasa penunjang lainnya Jumlah nilai aset telekomunikasi dan informasi yang ada Nilai transaksi informasi dan telekomunikasi yang dicapai Biaya antara yang dikeluarkan N. SUBSEKTOR LISTRIK, GAS & AIR MINUM N.1. Subsektor Listrik Jumlah kegiatan pembangkitan dan penyaluran tenaga listrik Jumlah nilai produksi listrik Jumlah total nilai transaksi Jumlah biaya antara yang dikeluarkan N.2. Subsektor Gas Jumlah kegiatan penyediaan gas Nilai aset produksi gas Nilai transaksi Biaya antara yang dikeluarkan N.3. Subsektor Air Minum Jumlah kegiatan penyediaan dan penyaluran air minum Nilai aset penyediaan air minum Nilai produksi air minum Nilai transaksi air minum Biaya antara yang dikeluarkan NILAI TOTAL PENDAPATAN DOMESTIK DESA / KELURAHAN BRUTO DARI SEMUA SEKTOR (% total nilai produksi dan transaksi terhadap total biaya yang dikeluarkan dari semua sektor) IV. PENDAPATAN PERKAPITA A. Pendapatan perkapita menurut sektor usaha A.1 PERTANIAN 1. Jumlah rumah tangga petani 2. Jumlah total anggota rumah tangga petani 3. Jumlah rumah tangga buruh tani 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh petani 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertanian untuk setiap rumah tangga pertanian A.2. PERKEBUNAN 1. Jumlah rumah tangga perkebunan

11 10 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh perkebunan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh perkebunan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perkebunan untuk setiap rumah tangga perkebunan A.3.PETERNAKAN 1. Jumlah rumah tangga peternakan 2. Jumlah total anggota rumah tangga peternakan 3. Jumlah rumah tangga buruh peternakan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor peternakan untuk setiap rumah tangga peternakan A.4. PERIKANAN 1. Jumlah rumah tangga perikanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perikanan 3. Jumlah rumah tangga buruh perikanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh peternakan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor perikanan A.5. KERAJINAN 1. Jumlah rumah tangga pengrajin 2. Jumlah total anggota rumah tangga pengrajin 3. Jumlah rumah tangga buruh pengrajin 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pengrajin 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pengrajin A.6. PERTAMBANGAN 1. Jumlah rumah tangga pertambangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga pertambangan 3. Jumlah rumah tangga buruh pertambangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh pertambangan 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor pertambangan A.7. KEHUTANAN 1. Jumlah rumah tangga kehutanan 2. Jumlah total anggota rumah tangga kehutanan 3. Jumlah rumah tangga buruh kehutanan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh kehutanan

12 11 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor kehutanan untuk setiap rumah tangga kehutanan A.8. INDUSTRI KECIL, MENENGAH DAN BESAR 1. Jumlah rumah tangga perkebunan 2. Jumlah total anggota rumah tangga perkebunan 3. Jumlah rumah tangga buruh industri 4. Jumlah total anggota rumah tangga buruh industri 5. Jumlah pendapatan perkapita dari sektor industri untuk setiap rumah tangga industri A.9. JASA DAN PERDAGANGAN 1. Jumlah rumah tangga sektor jasa dan perdagangan 2. Jumlah total anggota rumah tangga jasa perdagangan 3. Jumlah rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 4. Jumlah anggota rumah tangga buruh jasa dan perdagangan 5. Jumlah pendapatan percapita dari sektor jasa dan perdagangan untuk setiap rumah tangga jasa dan perdagangan B. PENDAPATAN RILL KELUARGA Jumlah kepala keluarga Jumlah anggota keluarga Jumlah pendapatan kepala keluarga Jumlah pendapatan dari anggota keluarga yang bekerja Jumlah total pendapatan keluarga Ratarata pendapatan peranggota keluarga V. STRUKTUR MATA PENCAHARIAN MENURUT SEKTOR 1. Sektor Pertanian Petani Buruh Tani Pemilik usaha pertanian 2. Sektor Perkebunan Buruh perkebunan Karyawan perusahaan perkebunan Pemilik usaha perkebunan 3. Sektor Peternakan Buruh usaha peternakan Pemilik usaha peternakan 4. Sektor Perikanan Nelayan Pemilik usaha perikanan Buruh usaha perikanan KK

13 12 5. Sektor Kehutanan Pemilik usaha pengolahan hasil hutan Buruh usaha pengolahan hasil hutan Pengumpul hasil hutan 6. Sektor Pertambangan dan Bahan Galian C Penambangan C kerakyatan/peran Pemilik usaha pertambangan skala kecil dan besar Buruh usaha pertambangan 7. Sektor Industri & Kerajinan Rumah Tangga Montir Tukang batu Tukang kayu Tukang sumur Pemulung Tukang jahit Tukang kue Tukang anyaman Tukang rias Pengrajin industri rumah tangga lainnya 8. Sektor Industri Menengah dann Besar Karyawan perusahaan swasta Karyawan perusahaan pemerintah Pemilik perusahaan 9. Sektor Perdagangan Pengusaha perdagangan hasil bumi Buruh jasa perdagangan hasil bumi

14 Sektor Jasa Pemilik usaha jasa tranportasi dan perhubungan Buruh usaha jasa tranportasi dan perhubungan Pemilik usaha informasi dan komunikasi Buruh usaha jasa informasi dan komunikasi Kontraktor Pemilik usaha jasa hiburan dan pariwisata Buruh usaha jasa hiburan dan pariwisata Pemilik usaha hotel dan penginapan lainnya Buruh usaha hotel dan penginapan lainnya Pemilik usaha warung, rumah makan dan restoran Pegawai Negeri Sipil TNI POLRI Dokter swasta Bidan swasta Perawat swasta Dukun/paranormal/supranatural Jasa pengobatan alternatif Dosen swasta Guru swasta Pensiunan TNI/ POLRI Pensiunan PNS Pensiunan swasta Pengacara Notaris Jasa Konsultansi Manajemen dan Teknis Seniman/artis Pembantu rumah tangga Sopir Buruh migran perempuan Buruh migran lakilaki Usaha jasa pengerah tenaga kerja Wiraswasta lainnya mempunyai matapencaharian tetap Jasa penyewaan peralatan pesta VI. PENGUASAAN ASET EKONOMI MASYARAKAT A. ASET TANAH memiliki tanah Memiliki tanah antara 0,10,2 ha Memiliki tanah antara 0,210,3 ha Memiliki tanah antara 0,310,4 ha Memiliki tanah antara 0,410,5 ha Memiliki tanah antara 0,510,6 ha Memiliki tanah antara 0,610,7 ha Memiliki tanah antara 0,710,8 ha Memiliki tanah antara 0,810,9 ha Memiliki tanah antara 0,911,0 ha Memiliki tanah antara 1,05,0 ha Memiliki tanah antara 5,010 ha Memiliki tanah lebih dari 10 ha Jumlah total penduduk 276, ,00 2,00 1,00 1,00 6,00 23,00 2,00 26,00 26,00 532,00

15 14 B. ASET SARANA TRANSPORTASI UMUM Memiliki ojek Memiliki becak Memiliki cidemo/andong/dokar Memiliki kapal motor Memiliki bus Memiliki mini bus Memiliki helikopter dan atau pesawat unit unit unit unit unit unit unit unit C. ASET SARANA PRODUKSI Memiliki penggilingan padi Memiliki traktor Memiliki pabrik pengolahan hasil pertanian Memiliki kapal penangkap ikan Memiliki alat pengolahan hasil perikanan Memiliki alat pengolahan hasil peternakan Memiliki alat pengolahan hasil perkebunan Memiliki alat pengolahan hasil hutan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pertambangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil pariwisata Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri jasa perdagangan Memiliki alat produksi dan pengolah hasil indurtri kerajinan keluarga skala kecil dan menengah Memiliki alat produksi dan pengolah hasil industri migas D. ASET PERUMAHAN RUMAH MENURUT DINDING Tembok Kayu Bambu Tanah liat Pelepah kelapa/lontar/gebang Dedaunan RUMAH MENURUT LANTAI Keramik Semen Kayu Tanah RUMAH MENURUT ATAP Genteng Seng Asbes Beton Bambu Kayu Daun lontar/gebang/enau Daun ilalang Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah Rumah

16 15 VII. PEMILIKAN ASET EKONOMI LAINNYA Jumlah keluarga memiliki TV dan elektronik lainnya Jumlah keluarga memiliki sepeda motor/senya Jumlah keluarga memiliki mobil dan senya Jumlah keluarga memiliki perahu bermotor Jumlah keluarga memiliki kapal barang Jumlah keluarga memiliki kapal penumpang Jumlah keluarga memiliki kapal pesiar Jumlah keluarga memiliki helikopter Jumlah keluarga memiliki pesawat terbang Jumlah keluarga memiliki ternak besar Jumlah keluarga memiliki ternak kecil Jumlah keluarga yang memiliki hiasan emas/berlian Jumlah keluarga yang memiliki buku tabungan bank Jumlah keluarga yang memiliki buku surat berharga Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat deposito Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat tanah Jumlah keluarga yang memiliki sertifikat bangunan Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri besar Jumlah keluarga memiliki peruahaan industri menengah Jumlah keluarga memiliki perusahaan industri kecil Jumlah keluarga memiliki usaha perikanan Jumlah keluarga memiliki usaha peternakan Jumlah keluarga memiliki usaha perkebunan Jumlah keluarga memiliki usaha pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar swalayan Jumlah keluarga memiliki pasar tradisional Jumlah keluarga memiliki usaha di pasar desa Jumlah keluarga memiliki usaha transportasi/pengangkutan Jumlah keluarga yang memiliki aset telekomunikasi Jumlah keluarga yang memiliki saham di perusahaan Jumlah keluarga seluruhnya VIII. PENDIDIKAN MASYARAKAT A. Tingkat Pendidikan Penduduk Jumlah penduduk buta aksara dan huruf latin Jumlah penduduk usia 36 tahun yang masuk TK dan Kelompok Bermain Anak Jumlah anak dan penduduk cacat fisik dan mental Jumlah penduduk sedang SD/sederajat Jumlah penduduk tamat SD/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SD/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTP/sederajat Jumlah penduduk tamat SLTP/sederajat Jumlah penduduk sedang SLTA/sederajat Jumlah penduduk tidak tamat SLTP/Sederajat Jumlah penduduk tamat SLTA/Sederajat ,00 44,00 25,00 194,00 176,00 184, ,00

17 16 Jumlah penduduk sedang D1 Jumlah penduduk tamat D1 Jumlah penduduk sedang D2 Jumlah penduduk tamat D2 Jumlah penduduk sedang D3 Jumlah penduduk tamat D3 Jumlah penduduk sedang S1 Jumlah penduduk tamat S1 Jumlah penduduk sedang S2 Jumlah penduduk tamat S2 Jumlah penduduk tamat S3 Jumlah penduduk sedang SLB A Jumlah penduduk tamat SLB A Jumlah penduduk sedang SLB B Jumlah penduduk tamat SLB B Jumlah penduduk sedang SLB C Jumlah penduduk tamat SLB C Jumlah penduduk cacat fisik dan mental % Penduduk buta huruf [(1): jumlah penduduk] x 100% % Penduduk tamat SLTP/sederajat [(3):jumlah penduduk] x 100% B. Wajib belajar 9 tahun Jumlah penduduk usia 715 tahun Jumlah penduduk usia 715 tahun yang masih sekolah Jumlah penduduk usia 715 tahun yang tidak sekolah C. Rasio Guru dan Murid Jumlah guru TK dan kelompok bermain anak Jumlah siswa TK dan kelompok bermain anak Jumlah guru SD dan sederajat Jumlah siswa SD dan sederajat Jumlah guru SLTP dan sederajat Jumlah siswa SLTP dan sederajat Jumlah guru SLTA/sederajat Jumlah siswa SLTA/sederajat Jumlah siswa SLB Jumlah guru SLB D. Kelembagaan Pendidikan Masyarakat Jumlah perpustakaan Desa/Kelurahan Jumlah taman bacaan Desa/Kelurahan Jumlah perpustakaan keliling Jumlah sanggar belajar Jumlah kegiatan lembaga pendidikan luar sekolah Jumlah kelompok belajar Paket A Jumlah peserta ujian Paket A Jumlah kelompok belajar Paket B Jumlah peserta ujian Paket B Jumlah kelompok belajar Paket C Jumlah peserta ujian Paket C Jumlah lembaga kursus keterampilan Jumlah peserta kursus keterampilan 31,00 62,00 55,00 127, ,00 526,00 526, ,00 194,00 184,00 kegiatan kelompok kelompok kelompok unit

18 17 IX. KESEHATAN MASYARAKAT A. Kualitas Ibu Hamil Jumlah ibu hamil Jumlah ibu hamil periksa di Posyandu Jumlah ibu hamil periksa di Puskesmas Jumlah ibu hamil periksa di Rumah Sakit Jumlah ibu hamil periksa di dokter praktek Jumlah ibu hamil periksa di bidan praktek Jumlah ibu hamil periksa di dukun terlatih Jumlah kematian ibu hamil Jumlah ibu hamil melahirkan Jumlah ibu nifas Jumlah kematian ibu nifas Jumlah ibu nifas hidup B. Kualitas Bayi Jumlah keguguran kandungan Jumlah bayi lahir Jumlah bayi lahir mati Jumlah bayi lahir hidup Jumlah bayi mati usia 0 1 bulan Jumlah bayi mati usia 1 12 bulan Jumlah bayi lahir berat kurang dari 2,5 kg Jumlah bayi 05 tahun hidup yang menderita kelainan organ tubuh, fisik dan mental C. Kualitas Persalinan Tempat Persalinan Tempat persalinan Rumah Sakit Umum Tempat persalinan Rumah Bersalin Tempat persalinan Puskesmas Tempat persalinan Polindes Tempat persalinan Balai Kesehatan Ibu Anak Tempat persalinan rumah praktek bidan Tempat praktek dokter Rumah dukun Rumah sendiri Pertolongan Persalinan Jumlah persalinan ditolong dokter Jumlah persalinan ditolong bidan Jumlah persalinan ditolong perawat Jumlah persalinan ditolong dukun bersalin Jumlah persalinan ditolong keluarga D. Cakupan Imunisasi Jumlah Bayi usia 2 bulan Jumlah bayi 2 bulan Imunisasi DPT1, BCG dan Polio 1 Jumlah bayi usia 3 bulan Jumlah bayi 3 bulan yang imunisasi DPT2 dan Polio2 Jumlah bayi usia 4 bulan Jumlah bayi 4 bulan yang imunisasi DPT3 dan Polio3 Jumlah bayi 9 bulan Jumlah bayi 9 bulan yang imunisasi campak Jumlah bayi yang sudah imunisasi cacar 33,00 33,00 unit unit unit unit unit unit unit unit unit tindakan tindakan tindakan tindakan tindakan

19 18 E. Perkembangan Pasangan Usia Subur dan KB Pasangan Usia Subur Jumlah remaja putri usia tahun Jumlah perempuan usia subur tahun Jumlah wanita kawin muda usia kurang dari 16 tahun Jumlah pasangan usia subur Berencana Jumlah akseptor KB Jumlah pengguna alat kontrasepsi suntik Jumlah pengguna metode kontrasepsi spiral Jumlah pengguna alat kontrasepsi kondom Jumlah pengguna metode kontrasepsi pil Jumlah pengguna metode vasektomi Jumlah pengguna metode kontrasepsi tubektomi Jumlah pengguna metode KB Kelender/KB Alamiah Jumlah pengguna metode KB obat tradisional Jumlah pengguna alat metode kontrasepsi metode... Jumlah PUS yang tidak menggunakan metode KB F. Wabah Penyakit MUNTABER Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal DEMAM BERDARAH Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal KOLERA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal POLIO Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal CIKUNGUNYA Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal FLU BURUNG Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal BUSUNG LAPAR Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal KELAPARAN Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal 178,00 978,00 497,00 pasangan kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian kejadian

20 19 Jumlah kejadian dalam 1 tahun ini Jumlah yang meninggal G. Angka Harapan Hidup Angka harapan hidup penduduk Desa/Kelurahan Angka harapan hidup penduduk Kabupaten/Kota Angka Harapan Hidup Provinsi Angka Harapan Hidup Nasional H. Cakupan pemenuhan kebutuhan air bersih Jumlah keluarga menggunakan sumur gali Jumlah keluarga pelanggan PAM Jumlah keluarga menggunakan Penampung Air Hujan Jumlah keluarga menggunakan sumur pompa Jumlah keluarga menggunakan perpipaan air kran Jumlah keluarga menggunakan hidran umum Jumlah keluarga menggunakan air sungai Jumlah keluarga menggunakan embung Jumlah keluarga yang menggunakan mata air Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari air laut Jumlah keluarga yang tidak mendapatkan akses air minum dari sumber di atas Total jumlah keluarga I. Perilaku hidup bersih dan sehat Kebiasaan buang air besar Jumlah keluarga memiliki WC yang sehat Jumlah keluarga memiliki WC yang kurang memenuhi standar kesehatan Jumlah keluarga biasa buang air besar di sungai/parit/kebun/hutan Jumlah keluarga yang menggunakan fasilitas MCK umum Pola makan Kebiasaan penduduk makan dalam sehari 1 Kebiasaan penduduk makan sehari 2 Kebiasaan penduduk makan sehari 3 Kebiasaan penduduk makan sehari lebih dari 3 Penduduk yang belum tentu sehari makan 1 kejadian kejadian Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga keluarga Kebiasaan berobat bila sakit Dukun terlatih Dokter/puskesmas/mantri kesehatan/perawat/bidan/posyandu Obat tradisional dari dukun pengobatan alternatif

21 20 Paranormal Obat tradisional dari keluarga sendiri diobati J. Status Gizi Balita Jumlah balita Jumlah balita bergizi buruk Jumlah balita bergizi baik Jumlah balita bergizi kurang Jumlah balita bergizi lebih 273,00 273,00 K. Jumlah Penderita Sakit tahun ini Jumlah Penyakit Jumlah penderita Di rawat di Jantung Lever Paruparu Kanker Stroke Diabetes Melitus Ginjal Malaria Lepra/Kusta HIV/AIDS Gila/stress TBC ISPA Asma L. Perkembangan Sarana dan Prasarana Kesehatan Masyarakat Jumlah MCK Umum Jumlah Posyandu Jumlah kader Posyandu aktif Jumlah pembina Posyandu Jumlah Dasawisma Jumlah pengurus Dasa Wisma aktif Jumlah kader bina keluarga balita aktif Jumlah petugas lapangan keluarga berencana aktif Buku rencana kegiatan Posyandu Buku data pengunjung Posyandu Buku kegiatan pelayanan Posyandu Buku administrasi Posyandu lainnya Jumlah kegiatan Posyandu Jumlah kader kesehatan lainnya Jumlah kegiatan pengobatan gratis Jumlah kegiatan pemberantasan sarang nyamuk/psn Jumlah kegiatan pembersihan lingkungan unit unit Dasawisma

22 21 X. KEAMANAN DAN KETERTIBAN A. Konflik SARA Kasus konflik pada tahun ini Kasus konflik SARA pada tahun ini Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar tetangga Jumlah kasus pertengkaran dan atau perkelahian antar RT/RW Jumlah konflik antar masyarakat pendatang dengan penduduk asli Jumlah kasus antar kelompok masyarakat dalam desa/kelurahan dengan kelompok masyarakat dari desa/kelurahan Jumlah konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan pemerintah Jumlah konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah korban jiwa akibat konflik antara masyarakat dengan perusahaan Jumlah kerugian material akibat konflik antara masyarakat dan pemerintah Jumlah konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah korban jiwa akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah kerugian material akibat konflik politik antara masyarakat dengan lembaga politik Jumlah prasarana dan sarana yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah rumah penduduk yang rusak/terbakar akibat konflik Sara Jumlah korban luka akibat konflik Sara Jumlah korban meninggal akibat konflik Sara Jumlah janda akibat konflik Sara Jumlah anak yatim akibat konflik Sara Jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum B. Perkelahian Kasus perkelahian yang terjadi pada tahun ini Kasus perkelahian yang menimbulkan korban jiwa Kasus perkelahian yang menimbulkan luka parah Kasus perkelahian yang menimbulkan kerugian material Persentase jumlah pelaku konflik yang diadili atau diproses secara hukum C. Pencurian Kasus pencurian dan perampokan yang terjadi tahun ini Kasus pencurian/perampokan yang korbannya penduduk Desa/Kelurahan setempat Kasus pencurian/perampokan yang pelakunya penduduk Desa/Kelurahan setempat kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus buah rumah kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus

23 22 Jumlah pencurian dengan kekerasan senjata api Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum D. Penjarahan dan Penyerobotan Tanah Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban dan pelakunya penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban penduduk setempat tetapi pelakunya bukan penduduk setempat Jumlah kasus penjarahan dan penyerobotan tanah yang korban bukan penduduk setempat tetapi pelakunya penduduk setempat Jumlah pelaku yang diadili atau diproses secara hukum E. Perjudian, Penipuan dan Penggelapan Jumlah penduduk yang memiliki kebiasaan berjudi Jenis perjudian yang ada di Desa/Kelurahan ini Jumlah kasus penipuan dan atau penggelapan Jumlah kasus sengketa warisan, jual beli dan utang piutang F. Pemakaian Miras dan Narkoba Jumlah warung/toko yang menyediakan miras Jumlah penduduk yang mengkonsumsi miras Jumlah kasus mabuk akibat Miras Jumlah pengedar narkoba Jumlah penduduk yang mengkonsumsi Narkoba Jumlah kasus mabuk/teler akibat Narkoba Jumlah kasus kematian akibat Narkoba Jumlah pelaku miras yang diadili atau diproses secara hukum Jumlah pelaku narkoba yang diadili atau diproses secara hukum G. Prostitusi Jumlah penduduk pekerja pramu nikmat Losasi prostitusi Jumlah tempat yang menyediakan wanita pramunikmat secara terselubung (warung remangremang panti pijat hotel dll) Jumlah kasus/konflik akibat maraknya praktek prostitusi Jumlah pembinaan pelaku prostitusi Jumlah penertiban penyediaan tempat prostitusi H. Pembunuhan Jumlah kasus pembunuhan pada tahun ini Jumlah kasus pembunuhan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus pembunuhan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus bunuh diri Jumlah Kasus Yang Diproses secara hukum kasus kasus kasus kasus buah kasus kasus kasus buah kasus / / kasus kasus kasus kasus

24 23 I. Penculikan Jumlah kasus penculikan Jumlah kasus penculikan dengan korban penduduk Desa/Kelurahan setempat Jumlah kasus penculikan dengan pelaku penduduk setempat Jumlah kasus penculikan yang diselesaikan secara hukum J. Kejahatan seksual Jumlah kasus perkosaan pada tahun ini Jumlah kasus perkosaan anak pada tahun ini Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum negara Jumlah kasus kehamilan di luar nikah menurut hukum adat Jumlah tempat penampungan/persewaan kamar bagi pekerja seks K. Masalah Kesejahteraan Sosial Jumlah gelandangan Jumlah pengemis jalanan Jumlah anak jalanan dan terlantar Jumlah manusia lanjut usia terlantar Jumlah gila/stress/cacat mental Jumlah cacat fisik Jumlah kelainan kulit Jumlah yang tidur di kolong jembatan/emperan Jumlah rumah dan kawasan kumuh Jumlah panti jompo Jumlah panti asuhan anak Jumlah rumah singgah anak jalanan Jumlah penghuni jalur hijau dan taman kota Jumlah penghuni bantaran sungai Jumlah penghuni pinggiran rel kereta api Jumlah penghuni liar di lahan dan fasilitas umum lainnya Jumlah anggota kelompok masyarakat/suku/keluarga terasing, terisolir, terlantar dan primitif Jumlah anak yatim usia 0 18 tahun Jumlah anak piatu 0 18 tahun Jumlah anak yatim piatu 0 18 tahun Jumlah janda Jumlah duda Jumlah anak, remaja, preman dan pengangguran Jumlah anak usia 712 tahun yang tidak sekolah di SD/sederajat Jumlah anak usia 1315 tahun yang tidak sekolah di SLTP/sederajat Jumlah anak usia 1518 tahun yang tidak sekolah di SLTA/sederajat Jumlah anak yang bekerja membantu keluarga menghasilkan uang kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus unit unit unit unit unit

25 24 Jumlah perempuan yang menjadi kepala keluarga Jumlah penduduk eks NAPI Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana banjir Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gunung berapi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tsunami Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana gempa bumi Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran rumah Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kekekeringan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana tanah longsor Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan bencana kebakaran hutan Jumlah penduduk rawan bencana kelaparan Jumlah penduduk tinggal di daerah rawan air bersih Jumlah penduduk tinggal di daerah lahan kritis dan tandus Jumlah penduduk tinggal di kawasan padat penduduk dan kumuh Jumlah warga pendatang yang tidak memiliki keterangan penduduk Jumlah warga pendatang dan atau pekerja musiman L. Kekerasan Dalam Rumah Tangga Jumlah kasus kekerasan suami terhadap istri Jumlah kasus kekerasan istri terhadap suami Jumlah kasus kekerasan tua terhadap anak Jumlah kasus kekerasan anak terhadap tua Jumlah kasus kekerasan kepala keluarga terhadap anggota keluarga lainnya M. Teror dan Intimidasi Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak dalam Desa dan Kelurahan Jumlah kasus intimidasi dan atau teror anggota masyarakat dari pihak luar Desa atau Kelurahan Jumlah kasus selebaran gelap dan atau isu yang bersifat teror dan ancaman untuk menimbulkan ketakutan penduduk Jumlah kasus terorisme yang terjadi di Desa dan Kelurahan tahun ini Jumlah kasus hasutan dan pemaksaan kehendak kelompok tertentu kepada masyarakat Jumlah penyelesaian kasus teror dan intimidasi serta hasutan di masyarakat baik secara adat maupun hukum formal kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus kasus

26 25 N. Pelembagaan Sistem Keamanan Lingkungan Semesta Organisasi Siskamling Organisasi Pertahanan Sipil dan Perlindungan Masyarakat Jumlah RT atau sebutan lainnya yang ada Siskamlimg/Pos Ronda Jumlah anggota Hansip dan Linmas Jadwal kegiatan Siskamling dan Pos Ronda Buku anggota Hansip dan Linmas Jumlah kelompok Satuan Pengamanan (SATPAM) swasta Jumlah pembinaan Siskamling oleh Pengurus dan Kades/Lurah Jumlah Pos Jaga Induk Desa/Kelurahan RT unit kegiatan pos XI. KEDAULATAN POLITIK MASYARAKAT A. Kesadaran berpemerintahan, berbangsa dan bernegara Jenis kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara Jumlah kegiatan pemantapan nilai Ideologi Pancasila sebagai Dasar Negara kegiatan Jenis kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika Jumlah kegiatan pemantapan nilai Bhinneka Tunggal Ika kegiatan Jenis kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya Jumlah kegiatan pemantapan kesatuan bangsa lainnya kegiatan Jumlah kasus warga Desa/Kelurahan yang minta suaka/lari ke luar negeri kasus Jumlah warga yang melintasi perbatasan ke negara tetangga secara resmi Jumlah warga yang melintasi perbatasan negara tetangga secara tidak resmi Jumlah kasus pertempuran atau perlawanan antar kelompok pengacau keamanan kasus di perbatasan negara dengan warga/aparat dari Desa/Kelurahan Jumlah serangan terhadap fasilitas umum dan milik masyarakat oleh kasus kelompok pengacau di Desa/Kelurahanperbatasan negara tetangga Jumlah kasus yang diklasifikasikan merongrong keutuhan kasus NKRI dan Kesatuan Bangsa Indonesia di Desa/Kelurahan tahun ini Jumlah korban manusia baik luka maupun tewas serta korban materi lainnya akibat serangan kelompok pengacau keamanan Jumlah masalah ketenagakerjaan di perbatasan antar negara yang terjadi tahun ini kasus Jumlah kasus kejahatan pencurian penjarahan perampokan dan intimidasi kasus serta teror yang terjadi di Desa/Kelurahan perbatasan antar negara Jumlah sengketa perbatasan antar negara yang terjadi Desa/Kelurahan ini kasus Jumlah kasus sengketa perbatasan yang terjadi baik antar Desa/Kelurahan dalam kecamatan maupun antar kecamatan antar Kabupaten/Kota dan Desa/Kelurahan antar Provinsi kasus

27 26 Jumlah kasus yang terkait dengan perbatasan antar negara yang dilaporkan kasus Kepala Desa/Lurah ke pemerintah tingkat atasnya Jumlah kasus yang mengarah kepada tindakan disintegrasi bangsa dan kasus pengingkaran NKRI Pancasila UUD 1945 dan Bhinneka Tunggal Ika yang difasilitasi penyelesaiannya oleh Kepala Desa/Lurah Jumlah kasus penangkapan nelayan asing di wilayah perairan Desa/Kelurahan kasus Jumlah kasus penangkapan nelayan/petani/peternak/pekebun/perambah hutan asal Desa/Kelurahan di perairan dan daratan wilayah negara lain kasus B. Kesadaran membayar Pajak dan Retribusi Jenis pajak yang dipungut sebagai kewenangan dan atau tugas Desa/Kelurahan Jumlah Wajib Pajak Target PBB Realisasi PBB Jumlah tindakan terhadap penunggak PBB Jenis retribusi yang dipungut sebagai tugas dan kewenangan Desa/Kelurahan Jumlah wajib retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Desa/Kelurahan Target retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Desa/Kelurahan Realisasi retribusi yang menjadi tugas/kewenangan Desa/Kelurahan Jenis pungutan resmi lainnya di Desa/Kelurahan Target pungutan resmi tingkat Desa/Kelurahan Realisasi pungutan resmi di Desa/Kelurahan Jumlah kasus pungutan liar Jumlah penyelesaian kasus pungutan liar % tindakan % % kasus kasus C. Partisipasi Politik 1. Jumlah Partai Politik dan Pemilihan Umum Jumlah penduduk yang memiliki hak pilih Jumlah penduduk yang menggunakan hak pilih pada pemilu legislatif yang lalu Jumlah perempuan dari penduduk desa/kelurahan ini yang aktif di partai politik Jumlah partai politik yang memiliki pengurus sampai di Desa/Kelurahan ini Jumlah partai politik yang mempunyai kantor di wilayah Desa/Kelurahan ini Jumlah penduduk yang menjadi pengurus partai politik dari Desa/Kelurahan Jumlah penduduk yang dipilih dalam Pemilu Legislatif yang lalu Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam pemilihan Presiden/Wakil partai partai pemilih

28 27 2. Pemilihan Kepala Daerah Jumlah penduduk yang mempunyai hak pilih Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam Pemilu bupati/walikota pada Pilkada terakhir Jumlah pemilih yang menggunakan hak pilih dalam Pemilu gubernur yang lalu pemilih pemilih 3. Penentuan Kepala Desa/Lurah dan Perangkat Desa/Kelurahan Penentuan Jabatan Kepala Desa Penentuan Sekretaris Desa Penentuan Perangkat Desa termasuk Kepala Dusun Masa jabatan Kepala Desa Penentuan jabatan lurah dan perangkat kelurahan termasuk kepala lingkungan tahun Ditunjuk & diangkat oleh Bupati/Walikota secara langsung 4. Pemilihan BPD Jumlah anggota BPD Penentuan anggota BPD Pimpinan BPD Pemilikan kantor/ruang kerja BPD

29 28 Anggaran untuk BPD Produk keputusan BPD tahun ini Peraturan Desa Permintaan keterangan dari Kepala Desa Rancangan Peraturan Desa Menyalurkan aspirasi masyarakat Menyatakan pendapat kepada Kepala Desa Menyampaikan usul dan pendapat kepada kepala desa Mengevaluasi efektivitas pelaksanaan APBDesa buah 5. Pemilihan dan Fungsi Lembaga Kemasyarakatan Keberadaan organisasi lembaga kemasyarakatan Desa/Kelurahan Dasar hukum keberadaan lembaga kemasyarakatan Desa/LKD Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK LPM/LKMD/K Karang Taruna RT RW Bumdes lembaga adat kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan Kelurahan/LKK Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan Kelurahan Pemilihan pengurus LKD/LKK Pemilihan pengurus organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKK LPM/LKMD/K Karang Taruna RT RW Bumdes lembaga adat kelompok tani dan organisasi anggota LKD/LKK lainnya Implementasi tugas fungsi dan kewajiban LKD/LKK Jumlah kegiatan yang dilaksanakan LKD/LKK Fungsi tugas dan kewajiban lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi anggota LKD/LKK unit organisasi unit organisasi kegiatan

30 29 Jumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan yang dijalankan organisasi kegiatan anggota LKD/LKKJumlah kegiatan lembaga kemasyarakatan Alokasi anggaran untuk LKD/LKK Alokasi anggaran untuk organisasi anggota LKD/LKK termasuk PKKLPM/LKMD/K karang tarunartrwkelompok tani dan organisasi lainnya Kantor dan ruangan kerja untuk LKD/LKK Dukungan pembiayaan personil dan ATK untuk sekretariat LDK/LKK dari Kurang memadai APBdesa dan anggaran kelurahan/apbd Realisasi program kerja organisasi anggota LKD/LKK % Keberadaan alat kelengkapan organisasi anggota LKD/LKK termasuk dasawisma ada atau belum terisi semuanya dan PokjaBidangSeksiUrusan dan terisi tidaknya struktur organisasi anggota LKD/LKK Kegiatan administrasi dan ketatausahaan LKD/LKK D. PERANSERTA MASYARAKAT DALAM PEMBANGUNAN 1. Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan/ Musrenbangdes/ Kelurahan Jumlah musyawarah perencanaan pembangunan tingkat desa/kelurahan yg dilakukan pada tahun ini termasuk di tingkat dusun dan lingkungan Jumlah kehadiran masyarakat dalam setiap musyawarah tingkat dusun/ % lingkungan dan desa/kelurahan Jumlah peserta lakilaki dalam Musrenbang di desa/kelurahan % Jumlah peserta perempuan dalam Musrenbang di desa/kelurahan % Jumlah musyawarah antar desa dalam perencanaan pembangunan yang % dikoordinasikan kecamatan Penggunaan profil desa/kelurahan sebagai sumber data dasar yg digunakan dalam perencanaan pembangunan desa dan forum Musrenbang partisipatif Penggunaan data BPS dan data sektoral dalam perencanaan pembangunan partisipatif dan Musrenbang di desa dan kelurahan Pelibatan masyarakat dalam pemutakhiran data profil desa dan kelurahan sebagai bahan dalam Musrenbang partisipatif Usulan masyarakat yang disetujui menjadi rencana kerja desa dan kelurahan % Usulan pemerintah desa dan kelurahan yang disetujui menjadi rencana kerja % desa/kelurahan dan dimuat dalam RAPBDesa Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten % /kota/provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan Usulan rencana kerja pemerintah tingkat atas yang ditolak dalam kegiatan Musrenbangdes/kel Pemilikan dokumen rencana kerja pembangunan desa/kelurahan (RKPD/K)

31 30 Pemilikan rencana pembangunan jangka menengah desa/kelurahan (RPJMD/K) Pemilikan dokumen hasil Musrenbang tingkat desa dan kelurahan yang diusulkan ke pemerintah tingkat atas untuk dibiayai dari APBD kab/kota APBD provinsi dan APBN maupun sumber biaya dari perusahaan swasta yang investasi di desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes /kel yang tidak direalisasikan dalam APBdesa APBdaerah kabupaten /kota dan provinsi Jumlah kegiatan yang diusulkan masyarakat melalui forum Musrenbangdes /kel yang pelaksanaannya tidak sesuai dengan hasil Musrenbang kegiatan kegiatan 2. Peranserta masyarakat dalam pelaksanaan dan pelestarian hasil pembangunan Jumlah masyarakat yang terlibat dalam pelaksanaan pembangunan fisik % di desa dan kelurahan sesuai hasil Musrenbang Jumlah penduduk yang dilibatkan dalam pelaksanaan proyek padat karya oleh % pengelola proyek yang ditunjuk pemerintah desa/kelurahan atau kabupaten/kota Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh masyarakat dan lembaga kemasyarakatan kegiatan desa/kelurahan yang sudah ada sesuai ketetapan dalam APBdesa Jumlah kegiatan yang dilaksanakan oleh pihak ketiga tanpa melibatkan masyarakat kegiatan sesuai ketentuan dalam APBdaerah Jumlah kegiatan yang masuk desa/kelurahan diluar yang telah direncanakan dan % disepakati masyarakat saat Musrenbang Usulan masyarakat yang disetujui menjadi rencana kerja desa dan kelurahan % Usulan pemerintah desa dan kelurahan yang disetujui menjadi rencana kerja % desa/kelurahan Usulan rencana kerja program dan kegiatan dari pemerintah kabupaten/kota % /provinsi dan pusat yang dibahas saat Musrenbang dan disetujui untuk dilaksanakan di desa dan kelurahan oleh masyarakat Penyelenggaraan musyawarah desa/kelurahan untuk menerima dan memelihara dan melestarikan hasil pembangunan yang sudah ada Pelaksanaan kegiatan dari masyarakat untuk menyelesaikan atau menindaklanjuti kegiatan yang belum diselesaikan oleh pelaksana sebelumnya Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan yang dilaporkan kasus masyarakat atau lembaga kemasyarakatan desa/kelurahan kepada kepala desa/lurah Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan pembangunan yang diselesaikan kasus di tingkat desa/kelurahan Jumlah kasus penyimpangan pelaksanaan kegiatan pembangunan desa/kelurahan kasus yang diselesaikan secara hukum Jenis kegiatan masyarakat untuk melestarikan hasil pembangunan yang dikoordinasikan pemerintah desa/kelurahan Jumlah kegiatan yang didanai dari APBdesa dan swadaya masyarakat di kelurahan kegiatan

32 31 Jumlah kegiatan di Desa dan Kelurahan yang didanai dari APB Daerah Kabupaten/Kota Jumlah kegiatan di Desa dan Kelurahan yang didanai dari APBD Provinsi Jumlah kegiatan di Desa dan Kelurahan yang didanai APBN kegiatan kegiatan kegiatan 3. Semangat Kegotongroyongan Penduduk Jumlah kelompok arisan Jumlah penduduk menjadi tua asuh Ada tidaknya dana sehat Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam pembangunan rumah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam pengolahan tanah Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam pembiayaan pendidikan anak sekolah/kuliah/kursus Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam pemeliharaan fasilitas umum dan fasilitas sosial/prasarana dan sarana Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam pemberian modal usaha Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam pengerjaan sawah dan kebun Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam penangkapan ikan dan usaha peternakan lainnya Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam menjaga ketertiban ketentraman dan keamanan Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam peristiwa kematian Ada tidaknya kegiatan gotong royong menjaga kebersihan Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong membangun jalan/jembatan/saluran air/irigasi Ada tidaknya kegiatan gotong royong atau sambatan/senya dalam pemberantasan sarang nyamuk dan kesehatan lingkungan lainnya Ada tidaknya kerjasama antar Desa/Kelurahan Ada tidaknya penyelesaian perselisihan antar Desa/Kelurahan Ada tidaknya kegiatan gotong royong dalam penyelesaian konflik di setiap desa/kelurahan oleh masyarakat sendiri Ada tidaknya gotong royong dalam menolong keluarga tidak mampu dan fakir miskin Ada tidaknya kegiatan kepala Desa sebagai hakim perdamaian Desa Kegiatan gotong royong dalam penanggulangan bencana Kegiatan gotong royong dalam pelaksanaan kegiatan bulan bhakti gotong royong buah

33 32 4. Adat Istiadat Adat istiadat dalam perkawinan Adat istiadat dalam kelahiran anak Adat istiadat dalam upacara kematian Adat istiadat dalam pengelolaan hutan Adat istiadat dalam tanah pertanian Adat istiadat dalam pengelolaan laut/pantai Adat istiadat dalam memecahkan konflik warga Adat istiadat dalam menjauhkan bala penyakit dan bencana alam Adat istiadat dalam memulihkan hubungan antara alam semesta dengan manusia dan lingkungannya Adat istiadat dalam penanggulangan kemiskinan bagi keluarga tidak mampu/fakir miskin/terlantar 5. Sikap Dan Mental Masyarakat Jumlah pungutan liar dari anak gelandangan di sudut jalanan Jumlah pungutan liar di terminal, pelabuhan dan pasar Pemintaminta sumbangan peran dari rumah ke rumah Pemintaminta sumbangan terorganisasi dari rumah ke rumah Semakin berkembang praktek jalan pintas dalam mencari uang secara gampang walau tidak halal Jenis pungutan dari RT atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari RW atau sebutan lain kepada warga Jenis pungutan dari Desa/Kelurahan kepada warga Kasus aparat RT/RW atau sebutan lainnya di desa dan kelurahan yang dipecat kena kasus pungutan liar pemerasan dan senya. Dipindah karena kena kasus pungutan liar, pemerasan dan senya Diberhentikan dengan hormat karena kena kasus pungutan liar pemerasan dan senya Dimutasi karena kasus pungutan liar, pemerasan dan senya Banyak masyarakat yang memberikan biaya lebih dari yang ditentukan sebagai uang rokok atau ucapan terima kasih dalam proses pelayanan administrasi di kantor desa/kelurahan Banyak warga yang ingin mendapatkan pelayanan gratis dari aparat Desa/Kelurahan Banyak penduduk yang mengeluhkan memburuknya kualitas pelayanan kepada masyarakat Banyak kegiatan yang bersifat hiburan dan rekreasi yang diinisiatifi masyarakat sendiri Masyarakat agak kurang toleran dengan keberadaan kelompok masyarakat dari unsur etnis; agama dan kelompok kepentingan lain Pernah ada Pernah ada Pernah ada Pernah ada Pernah ada Pernah ada Pernah ada Pernah ada Pernah ada Pernah ada kasus kasus kasus kasus

34 33 Etos Kerja Penduduk Luas Wilayah Desa/Kelurahan sangat luas Banyak lahan terlantar yang tidak dikelola pemiliknya/petani berdasi Banyak lahan pekarangan di sekitar perumahan yang tidak dimanfaatkan Banyak lahan tidur milik masyarakat yang tidak dimanfaatkan Jumlah petani pada musim gagal tanam/panen yang pasrah dan tidak mencari pekerjaan lain Jumlah nelayan pada musim tidak melaut yang memanfaatkan keterampilan/keahlian lainnya untuk mencari pekerjaan lain Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di luar desa/kelurahan tetapi masih dalam wilayah kabupaten/kota Banyak penduduk yang mencari pekerjaan di kota besar lainnya Kebiasaan masyarakat merayakan pesta dengan menghadirkan undangan yang banyak Masyarakat sering mendatangi kantor desa dan lurah menuntut penyediaan kebutuhan dasar sembilan bahan pokok pada saat kelaparan dan kekeringan Kebiasaan masyarakat untuk mencari/mengumpulkan bahan makanan pengganti beras/jagung pada saat rawan pangan/kelaparan/gagal panen Kebiasaan pemotongan hewan dalam jumlah besar untuk pesta adat dan perayaan upacara tertentu Kebiasaan masyarakat berdemonstrasi/protes terhadap kebijakan pemerintah Kebiasaan masyarakat terprovokasi karena isuisu yang menyesatkan Kebiasaan masyarakat bermusyawarah untuk menyelesaikan berbagai persoalan sosial kemasyarakatan Lebih banyak masyarakat yang diam/masabodoh/apatis ketika ada persoalan yang terjadi di lingkungan sekitarnya Kebiasaan aparat pemerintah desa/kelurahan terlebih di tingkat RT RW Dusun dan Lingkungan yang kurang menanggapi kesulitan yang dihadapi masyarakat Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Jarang Rendah Rendah XII. LEMBAGA KEMASYARAKATAN A. LEMBAGA KEMASYARAKATAN DESA/KELURAHAN Keberadaan organisasi Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Kelurahan/LKD/LK Kepengurusan Jumlah kegiatan Buku administrasi lembaga kemasyarakatan Jumlah organisasi anggota lembaga kemasyarakatan Desa/Kelurahan organisasi

35 34 B. Organisasi Anggota Lembaga Kemasyarakatan 1. LKMD/LPM atau sebutan lain Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 2. PKK Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kelengkapan organisasi Dasawisma Kelengkapan organisasi Pokja 3. Karang Taruna Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 4. RT Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 5. RW Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 6. Lembaga adat Kepengurusan Buku administrasi Jumlah Kegiatan 7. BUMDES Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 8. Forum Komunikasi Kader Pemberdayaan Masyarakat Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

36 35 9. Posyandu Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 10. Kelompok Tani/Nelayan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 11. Organisasi Perempuan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 12. Organisasi Pemuda Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 13. Organisasi profesi Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 14. Organisasi Bapak Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 15. Kelompok Gotong Royong Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan

37 Posyantekdes Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan 17. Organisasi Keagamaan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Kepengurusan Buku administrasi Jumlah kegiatan Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan Desa Dasar hukum pembentukan lembaga kemasyarakatan Kelurahanan Dasar hukum pembentukan organisasi anggota lembaga kemasyarakatan Desa dan Kelurahan Peraturan Desa Peraturan Daerah Peraturan Desa XIII. PEMERINTAHAN DESA DAN KELURAHAN A. APBDesa dan Anggaran Kelurahan Jumlah anggaran belanja dan penerimaan Desa/Kelurahan tahun ini Sumber Anggaran APBD Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Kabupaten/Kota Bantuan Pemerintah Provinsi Bantuan Pemerintah Pusat Pendapatan Asli Desa Swadaya Masyarakat Desa dan Kelurahan Alokasi Dana Desa Sumber pendapatan dari perusahaan yang ada di Desa/Kelurahan Sumber pendapatan lain yang sah dan tidak mengikat Jumlah belanja publik/belanja pembangunan Jumlah belanja aparatur/pegawai B. Pertanggungjawaban Kepala Desa/Lurah Penyampaian laporan keterangan pertanggungan jawab Kepala Desa kepada BPD Jumlah informasi yang disampaikan kepala desa dan lurah tentang laporan penyelenggaraan tugas wewenang hak dan kewajiban kepala desa dan lurah kepada masyarakat Status laporan keterangan pertanggungjawaban kepala Desa Laporan kinerja penyelenggaraan tugas wewenang kewajiban dan hak kepala desa dan lurah kepada Bupati/Walikota Jumlah media informasi kinerja kepala desa dan lurah kepada masyarakat Jumlah kasus pengaduan masyarakat terhadap masalah pembangunan pelayanan dan pembinaan Ditolak Direvisi kasus