Batu Saluran Kemih. Harnavi Harun

Transkripsi

1 3 Batu Saluran Kemih Harnavi Harun

2 Epidemiologi Dunia : 1 12% USA : penduduk/tahun Indonesia : Hardjoeno dkk, Makassar ( ) : 297 Rahardjo dkk ( ) : 245 Puji Rahardjo RSCM menyatakan penyakit BSK yang diderita penduduk Indonesia sekitar 0,5%, bahkan di RS PGI Cikini menemukan sekitar 530 orang penderita BSK pertahun. Rusfan dkk, Makassar, : 50 kasus Ratu. Profil Analisis Batu Saluran Kemih Di Laboratorium Patologi Klinik. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory 2006 Dharmeizar. New insight pathogenesis of kidney stones. The 11 th Jakarta Nephrology and Hypertension Course, Pernefri ; 2011

3 Epidemiologi Terdapat kecenderungan peningkatan insidensi batu saluran kemih perbaikan standar kehidupan (ekonomi), selain faktor ras atau suku bangsa dan daerah tempat tinggal USA : laki-laki dari 4,9% (NHANES II, ) menjadi 6,3% (NHANES III, ) perempuan dari 2,8% (NHANES II) menjadi 4,1% (NHANES III) Dharmeizar. New insight pathogenesis of kidney stones. The 11 th Jakarta Nephrology and Hypertension Course, Pernefri ; 2011

4 Prevalensi BSK di Indonesia pasien BSK / Ratu. Profil Analisis Batu Saluran Kemih Di Laboratorium Patologi Klinik. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory 2006 Sja bani M. Batu Saluran Kemih. In: Sudoyo AW SB, Alwi I, ed. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Pusat penerbitan Departemen

5 Komposisi BSK Ratu. Profil Analisis Batu Saluran Kemih Di Laboratorium Patologi Klinik. Indonesian Journal of Clinical Pathology and Medical Laboratory 2006 Dewi DA SA. Profil Analisis Batu Saluran Kencing Di Instalasi Laboratorium Klinik RSUP Sanglah Denpasar. J Peny Dalam 2007

6 Epidemiologi Usia Gender (Laki : perempuan) 3 : 1 RPK 3 x lipat risiko Ukuran tubuh risiko dengan BB Tingkat rekurensi setelah batu yang I : Tahun % Tahun % Tahun %

7 Patofisiologi Batu ginjal dan ureter supersaturasi urin tingkat kejenuhan zat yang terlarut dalam urin seperti kalsium, oksalat, fosfat dan ion H+ terlampaui diikuti oleh nukleasi, shg tbtk inti homogen atau heterogen proses kinetik membentuk kristal agregasi batu Batu Kandung kemih : karena stasis urin dan infeksi berulang Dharmeizar. New insight pathogenesis of kidney stones. The 11 th Jakarta Nephrology and Hypertension Course, Perne

8 Supersaturasi Bushinsky DA CF, Moe OW. Nephrolithiasis. In: BM B, ed. Brenner and Rector's : The Kidney. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2007

9 Inhibitor pembentuk batu Magnesium Mg dapat menghambat proses nukleasi dan pertumbuhan kristal kalsium oksalat Sitrat menghambat nukleasi, pertumbuhan, dan aggregasi kristal kalsium oksalat. efektif mencegah rekurensi batu kalsium pada pasien dengan hiperkalsiuria idiopatik, pasien RTA, dan pembentuk batu dengan normostraturik. meningkatkan ambang batas atas metastabilitas dengan meningkatkan sitrat urin dan ph urin. Bushinsky DA CF, Moe OW. Nephrolithiasis. In: BM B, ed. Brenner and Rector's : The Kidney. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2007

10 Inhibitor pembentuk batu Pirofosfat penurunan rasio pirofosfat dengan kreatinin terjadi pada separuh pembentuk batu menurunkan pertumbuhan kristal kalsium fosfat dan kalsium oksalat Makromolekul inhibitor potent terbentuknya kristal kalsium oksalat sangat anionik dan terdiri dari asam amino bersifat asam yang telah mengalami modifikasi post-translasi dengan sisi rantai yang bermuatan negatif osteopontin, protein Tamm-Horsfall, Bikunin, dan nefrokalsin Bushinsky DA CF, Moe OW. Nephrolithiasis. In: BM B, ed. Brenner and Rector's : The Kidney. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2007

11 Klasifikasi BSK dibedakan atas : Batu kalsium : kalsium oksalat, kalsium fosfat atau kombinasi keduanya % BSK merupakan batu kalsium. Batu non-kalsium : batu asam urat, struvit (magnesium ammonium fosfat), sistin, dll % BSK merupakan batu non-kalsium Dharmeizar. New insight pathogenesis of kidney stones. The 11 th Jakarta Nephrology and Hypertension Course, Perne

12 Jenis BSK dan kelainan metabolik yang Hiperkalsiuria mendasarinya : Ca urin pada laki2> 300 mg/24 jam, perempuan > 250 mg/24 jam Absorptif : peningkatan absorpsi kalsium di usus Resorptif : peningkatan resorpsi kalsium dari tulang Renal : peningkatan ekskresi kalsium urin akibat adanya gangguan absorpsi tubulus ginjal Batu Kalsium

13 Jenis BSK dan kelainan metabolik yang Hiperkalsiuria mendasarinya : Ca urin pada laki2> 300 mg/24 jam, perempuan > 250 mg/24 jam Absorptif : peningkatan absorpsi kalsium di usus Resorptif : peningkatan resorpsi kalsium dari tulang Renal : peningkatan ekskresi kalsium urin akibat adanya gangguan absorpsi tubulus ginjal Batu Kalsium

14 Jenis BSK dan kelainan metabolik yang mendasarinya Hiperoksaluria : ekskresi oksalat melalui ginjal > 45 mg/24 jam Enterik : peningkatan absorpsi oksalat di usus akibat penyakit ileum Asupan oksalat meningkat Hiperoksaluria primer Batu Kalsium

15

16 Jenis BSK dan kelainan metabolik yang mendasarinya Hiperoksaluria : ekskresi oksalat melalui ginjal > 45 mg/24 jam Enterik : peningkatan absorpsi oksalat di usus akibat penyakit ileum Asupan oksalat meningkat Hiperoksaluria primer Batu Kalsium

17 Batu Kalsium Jenis BSK dan kelainan metabolik yang mendasarinya Hipositraturia eksresi sitrat < 450 mg/24 jam pada laki-laki dan < 550 mg/ 24 jam pada perempuan terjadi pada 20-60% kasus Sitrat membentuk kompleks dg Ca mengurangi supersaturasi kalsium oksalat dan kalsium fosfor Sitrat langsung menghambat presipitasi dan kristalisasi garam-garam Ca Sitrat meningkatkan aktivitas penghambatan agregasi kalsium oksalat dari makromolekul seperti protein Tamm-Horsfall Sitrat menghambat ekskresi osteopontin yaitu suatu komponen penting dari matriks protein batu

18 Batu Kalsium Jenis BSK dan kelainan metabolik yang mendasarinya Hiperurikosuria asam urat dalam urin > 800 mg/24 jam pada laki-laki dan >750 mg/24 jam pada perempuan Asam urat dapat bertindak sebagai inti untuk kristalisasi kalsium dan oksalat Hiperurikosuria ditemukan pada 10% batu kalsium

19 Jenis BSK dan kelainan metabolik yang Asam urat hasil oksidasi mendasarinya metabolisme purin dan diekskresi melalui urin (70%) 5-10% dari BSK Faktor yg mempermudah : hiperurikosemia, ph urin yang asam, dan volume urin yang sedikit diet tinggi purin, gout (20% pasien gout terjadi hiperurikosuria), penyakit myeloproliferatif, tumor lysis syndrome dan kelainan metabolisme : diabetes melitus dan sindrom metabolik Batu Asam Urat

20 Jenis BSK dan kelainan metabolik yang mendasarinya Infeksi oleh bakteri yang memproduksi urease (Proteus, klebsiella, Serratia, Mycoplasma) Urea diubah menjadi ammonium ph menjadi alkali memudahkan terjadinya kristalisasi dari magnesium ammonium fosfat dan karbonat apatit cenderung bercabang dan membesar dengan pertumbuhan yang cepat dan dapat membentuk batu cetak Batu struvit

21 Batu sistin Jenis BSK dan kelainan metabolik yang mendasarinya 1-2% BSK Pasien riwayat batu pada anak-anak atau adanya riwayat keluarga yang kuat, genetik gangguan transport sistin di ginjal reabsorpsi sistin di tubulus proksimal berkurang ekskresi sistin meningkat gen yang terbanyak mengalami mutasi : SLC3AI dan SLC7A9

22 EVALUASI BATU SALURAN KEMIH Evaluasi pada keadaan akut Rasa nyeri atau kolik, keluhan gastrointestinal sering didapatkan seperti nyeri, mual dan muntah Pemeriksaan fisik pada pasien dengan batu saluran kemih tidak selalu didapatkan kelainan Urinalisa: peningkatan eritrosit dan leukosit dan kadang dapat dijumpai kristal. Urinalisa yang penting: ph urin yang dapat membantu identifikasi komposisi batu selain dari kristal, bakteri.

23 Pencitraan radiologi untuk diagnosis batu saluran kemih

24 Pendekatan diagnosis pasien dengan kolik ginjal

25 Evaluasi pada keadaan kronik Mencari faktor risiko terjadinya batu Riwayat diet: asupan cairan, jenis asupan cairan, asupan protein, asupan makanan yang mengandung oksalat tinggi, asupan garam dan kalsium riwayat penyakit dahulu : malabsorbsi, penyakit Crohn, operasi saluran cerna, hiperparatiroidisme, RTA, kelainan tulang, ISK berulang dan keganasan Riwayat pengobatan: kelarutan yang rendah dalam urin seperti indinavir,

26 Laboratorium Pemeriksaan kalsium, Hormon paratiroid bila kalsium tinggi Kadar asam urat, elektrolit, fosfat bila perlu dan AGD. Analisa komposisi urin Pemeriksaan dilakukan dengan sampel urin 24 jam: volume, kalsium, fosfat, natrium, asam urat, oksalat, sitrat, kreatinin, ph dan sistin atau magnesium tergantung keadaan klinis.

27 Pengobatan Untuk nyeri kolik akut obat simtomatik penghilang nyeri : OAINS : 1st line tx, dpt digunakan utk pencegahan rekurensi nyeri Opioid : dihindari pethidin Spasmolitik intravena : 3rd line tx

28 Pengambilan batu Batu yang dapat keluar spontan Batu tidak diharapkan keluar bila: Ukurannya 6mm, Disertai dilatasi hebat pelvis renal Infeksi atau sumbatan saluran kemih Batu yang tidak keluar spontan

29 Modalitas bedah untuk batu saluran kemih

30 Modifikasi Diet Asupan cairan ditingkatkan Pengaturan Ca, Oksalat Mengurangi asupan protein hewani Penambahan K Mengurangi Sukrosa (ekskresi Kalsium >) Vitamin C

31 Penambahan Cairan Intake cairan 2,5-3 liter perhari, target diuresis 2-2,5 liter perhari dan BJ urin <1,010. Cairan diberikan sebaiknnya terdistribusi merata sepanjang hari dg ph nya netral.

32 Jenis Cairan Pengaruh minuman tertentu belum jelas betul : Jus anggur meningkatkan kejadian Kopi, teh, alkohol bervariasi +/_ Jus Cranberry, mempunyai efek terhadap pencegahan ISK, meningkatkan resiko batu kalsium dan oxalat urin meningkat Jus jeruk menurunkan risiko

33 Pengurangan Asupan Protein Diet protein hewani tinggi : Asam amino sulfurik tinggi (sistein dan metionin) ion hidrogen >> subclinical asidosis ekskresi Ca >>, sitrat << Intake purine dan fosfor >> asam urat urin >>, fosfat urin >> Intake oksalat >> urin oksalat >> Mengurangi asupan protein hewani risiko <, terutama pada laki-laki 1 kg/ KgBB/hari

34 Menambah asupan sayur dan buah Diet tinggi Buah dan Sayur : Meningkatkan ekskresi kalium, magnesium, sitrat di urin Meningkatkan volume urin Menigkatkan ph urin Menurunkan sekresi amonium Asupan Kalium >> Ekskresi Calsium <<

35 Mengurangi asupan garam Rendah Na meq/hari : Na urin << Ekskresi Ca << Muldowney, dkk. Asupan Na dari 200 ke 80 ekskresi Ca menurun 100 mg/ hari (2.5 mmol/hari).

36 Diet kalsium Diet tinggi kalsium menurunkan risiko batu Diberikan bersama makanan Mengikat oksalat Diet rendah kalsium meningkatkan risiko batu oksalat Ca + Oksalat Absorpsi Oksalat >> Supersaturasi Oksalat dalam urin >> Batu Ca Oksalat

37 Vitamin C dosis tinggi: Batu CaOx Oksalat >> Sukrosa Ekskresi Kalsium >> Tidak tergantung asupan Ca Resiko Batu >>

38 Obat-obatan Apabila batu masih aktif Belum ada respon diet 3 6 bl Tujuan Mencegah pengendapan lebih lanjut Tidak melarutkan batu kalsium

39 P engobatan berdasarkan pada Jenis B atu Saluran K em ih Batu kalsium oksalat Pengobatan hiperparatiroidisme primer : pembedahan paratiroidektomi Pengobatan RTA : Pengobatan dengan alkalinisasi urin, alkalin sitrat atau natrium bikarbonat, diikuti dengan pengobatan asidosis metabolik yang terjadi. Pengobatan Infeksi : Antibiotik diberikan sesuai hasil biakan dan resistensi kuman.

40 Turk C, Knoll T, et al. Guidelines on urolithiasis. European Association of Urology 2011

41 P engobatan berdasarkan pada Jenis B atu Saluran K em ih

42 P engobatan berdasarkan pada Jenis B atu Saluran K em ih Batu Asam Urat Alkalinisasi urin target ph urin 7,0-7,2 yaitu dapat dg alkalin sitrat atau natrium bikarbonat. Minuman yang diberikan adalah air mineral dengan bikarbonat konsentrasi tinggi (> 1500 mg HCO3/L) atau dengan juice sitrat. Bila ph urin < 6, dapat diberikan preparat kalium sitrat atau natrium bikarbonat.

43 P engobatan berdasarkan pada Jenis B atu Saluran K em ih Batu Asam Urat Menurunkan ekskresi asam urat Target urat dalam urin adalah < 4,0 mmol/ 24 jam. Dapat diberikan allopurinol dengan dosis antara mg/hari dan diet rendah purin (<500 mg/hari). Asupan protein 0,8 g/kg/hari maksimal 150 g daging, produk daging atau ikan, dan diberikan 4 hari dalam seminggu.

44 P engobatan berdasarkan pada Jenis B atu Saluran K em ih Batu Struvit Pengobatan pembedahan pilihan utama Pengobatan terhadap infeksi sangat penting karena batu akan terus tumbuh bila infeksi tidak dieradikasi. Antibiotik diberikan sesuai hasil kultur dan sensitivitas kuman.

45 P engobatan berdasarkan pada Jenis B atu Saluran K em ih Batu struvit BSK struvit hanya tumbuh pada keadaan alkalis, maka pengobatan bertujuan mengasamkan urin yaitu dengannl-methionine atau ammonium klorida

46 P engobatan berdasarkan pada Jenis B atu Saluran K em ih Batu Sistin Pemberian obat-obatan bertujuan meningkatkan ph urin > 7,5. Dapat diberikan alkalin sitrat atau natrium bikarbonat. Bila ekskresi sistin melebihi 3 mmol/24 jam dapat diberikan Mercaptopropionylglycine.

47 Kesimpulan Penyakit batu ginjal merupakan penyakit yang sering terjadi begitu pula dengan kejadian rekurensi batu di dunia. Deteksi dan penanganan batu saluran kemih sebaiknya dilakukan sedini mungkin. Tatalaksana awal yang diberikan adalah evaluasi faktor risiko batu kemih. Terapi diberikan untuk mengatasi keluhan, mengevakuasi batu bila terjadi (ancaman) komplikasi seperti sumbatan, infeksi, atau nyeri yang tetapi tindakan ini juga tidak mampu mengurangi angka kejadian rekurensi hebat. Internis mempunyai peran penting dalam menentukan diagnosis batu saluran kemih dan mengidentifikasi komplikasi yang mungkin timbul. Akan tetapi diperlukan kerjasama yang erat dengan ahli urologi untuk penatalaksanaan lebih lanjut.

48 TERIMA KASIH