BAB II TINJAUAN PUSTAKA. etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing (Ngastiyah, 2005). Pneumonia

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Pneumonia adalah peradangan paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing (Ngastiyah, 2005). Pneumonia merupakan peradangan pada parenkim paru yang terjadi pada masa anak-anak dan sering terjadi pada bayi (Hidayat, 2006). Bronchopneumonia adalah radang pada saluran nafas bagian bawah yang ditandai dengan demam, batuk, sesak nafas, peningkatan frekuensi pernafasan, nafas cuping hidung, retraksi dinding dada, dan kadang-kadang syanosis dengan terjadinya infiltrate atau konsolidasi jaringan interstinal dan parenkim paru oleh sel-sel radang (Mansjoer, 2000). Bronchopneumonia adalah suatu peradangan pada parenkim paru disebabkan oleh bakteri, virus, jamur maupun benda asing (Hidayat, 2006). Kesimpulan dari penjelasan diatas bahwa Bronchopneumonia adalah peradangan pada parenkim paru yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, ataupun, benda asing) yang menyebar membentuk bercak-bercak diruang alveoli yang mengenai bronchus. B. Anatomi dan Fisiologi 1. Anatomi 7

2 Gambar 2.1. System pernafasan (Smeltzer, 2001) System pernafasan terutama berfungsi untuk pengambilan oksigen (O 2 ). Paru dihubungkan dengan lingkungan luarnya melalui serangkaian saluran, berturut turut, hidung, faring, laring, trachea dan bronchi, saluran saluran itu relative kaku dan tetap terbuka, keseluruhannya merupakan bagian konduksi dari system pernafasan, meskipun fungsi utama pernafasan utama adalah pertukaran oksigen dan karbondioksida, masih ada fungsi tambahan lain, yaitu tempat menghasilkan suara, meniup (balon, kopi/ teh panas, tangan, alat music, dan lain sebagainya). Tertawa, menangis, bersin, batuk homostatik (PH darah) otot-otot pernafasan membantu kompresi abdomen (Tambayong, 2001)

3 Gambar 2.2. Tampilan pernafasan bawah trachea, bronkiolus dan lobus (Sumber : Smetlzer, 2001). a. Saluran pernafasan bagian atas menurut (Evelyn, 2004) 1) Hidung/naso : Nasal Merupakan saluran udara yang pertama, mempunyai 2 lubang (kavumrasi) dipisahkan oleh sekat hidung (septum nasi), terdapat bulu-bulu yang berguna untuk menyaring udara, debu, dan kotoran yang masuk kedalam lubang hidung 2) Faring Merupakan tempat persimpanan antara jalan makan, yang berbentuk seperti pipa yang memiliki otot, memanjang mulai dari dasar tengkorak sampai dengan osofagus. Letaknya didasar tengkorak dibelakang rongga hidung dan mulut sebelah depan ruas tulang belakang. 3) Laring : Pangkal tenggorok Merupakan saluran udara dan bertindak sebagai pembentukan atau penghasil suara yang diapaki berbicara dan bernyanyi, terletak didepan dibagian faring sampai ketinggian vertebrata servikalis dan masuk kedalam trachea dan tulangtulang bawah yang berfungsi pada waktu kita menelan makan dan menutup laring. 4) Trackhea : Batang tenggorok Batang tenggorokan kira-kira panjangnya 9 cm, trachea tersusun atas lingkaran tak lengkap berupa cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan melengkapi lingkaran disebelah belakang trackhea. 5) Bronckhus : Cabang tenggorok

4 Merupakan lanjutan dari trachea ada dua buah yang terdapat pada ketinggian vertebrata torakolis ke IV dan V,mempunyai struktur serupa dengan trchea dan dilapisi oleh jenis sel yang sama, bronchus kanan lebih pendek dan lebih besar daripada bronchus kiri. 6) Paru-paru Merupakan sebuah alat tubuh yang sebagian besar terdiri dari gelembunggelembung (alveoli). Gelembung alveoli ini terdiri dari sel epitel dan sel endotel. Pernafasan paru-paru (pernafasan pulmoner) merupakan pertukaran oksigen dan karbondioksida yang terjadi pada paru-paru atau pernafasan eksternal, oksigen diambil oleh sel darah merah dibawa ke jantung disampaikan ke seluruh tubuh. Didalam paru-paru karbondioksida dikeluarkan melalui pipa bronchus berakhir pada mulut dan hidung (Evelyn, 2004) 2. Fisiologi Dalam proses pemenuhan kebutuhan oksigenasi (pernafasan) didalam tubuh terdapat tiga tahapan yakni ventilasi, difusi dan transportasi (Guyton, 1997) a. Ventilasi Proses ini merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer kedalam alveoli atau alveoli keatmosfer, dalam proses ventilasi ini terdapat beberapa hal yang mempengaruhi diantaranya adalah perbedaan tekanan antar atmosfer dengan paru, semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah. b. Difusi Gas

5 Merupakan pertukaran antara oksigen alveoli dengan kapiler paru dan CO 2 kapiler dan alveoli. Dalam proses pertukaran ini terdapat beberapa faktor yang dapat mempengaruhi, diantaranya pertama luasnya permukaan paru. Kedua, tebal membrane respirase/ permeabilitas yang terdiri dari epitel alveoli dan intestinal keduanya. c. Transportasi gas Merupakan transportasi antara O 2 kapiler kejaringan tubuh dan CO 2 jaringan tubuh kapiler. Proses transportasi, O 2 akan berkaitan dengan Hb membentuk oksihemoglobin, dan larutan dalam plasma. Kemudian pada transportasi CO 2 akan berkaitan dengan Hb membentuk karbohemoglobin dan larut dalam plasma, kemudian sebagaian menjadi HCO 3 (Hidayat, 2006) C. Etiologi Menurut pendapat Ngastiyah pada tahun (2005) etiologi pneumonia ada 7 yaitu : bakteri, virus, Mikoplasma pneumonia, jamur, aspirasi, Pneumonia hipostatik, Sindrom Loeffler. a. Bakteri Bakteri penyebab pneumonia adalah pneumococus, streptococcus, Hoemophilus influenza, dan Pseudomonas aeruginosa. b. Virus Respiratori syncitial virus, adenovirus, sitomegalovirus, dan virus influenza. c. Pneumonitis Interstisial dan bronkiolitis Pneumocystis carinii pneumonia, Mycoplasma pneumoniae, danklamidia.

6 d. Jamur Aspergilus, koksidiodomikosis, dan histoplasma. e. Aspirasi Cairan amnion, makanan, dan cairan lambung. f. Pneumonia hipostatik Disebabkan karena terus-menerus berada dalam posisi yang sama. Gaya tarik bumi menyebabkan darah tertimbun pada bagian bawah paru-paru, dan infeksi membantu timbulnya pneumonia. g. Pneumonia oleh radiasi Disebabkan karena terus menerus terpapar oleh radiasi sehingga terjadi infeksi pada paru yang dapat menyebabkan kerusakan paru. h. Pneumonia hipersensitivitas Keadaan sensitifitas yang berlebihan mengakibatkan paru sangat rentan terhadap benda asing yang masuk, reaksi sensitifitas tersebut dapat mengakibatkan infeksi pada paru sehingga terjadi kerusakan pada paru D. Klasifikasi Klasifikasi pneumonia berdasarkan anatomi menurut pendapat Ngastiyah pada tahun (2005) ada 3, yaitu : 1. Pneumonia Lobaris Biasanya gejala penyakit secara mendadak, tapi kadang didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas.pneumonia ini terjadi di daerah lobus paru.

7 Gejala awal hampir sama dengan pneumonia lain, hanya pada pemeriksaan fisik kelainan khas tampak setelah 1-2 hari. 2. Pneumonia Lobularis (bronchopneumonia) Biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian atas selama beberapa hari.suhu tubuh 39º-40ºC dan kadang disertai kejang demam yang tinggi.anak sangat gelisah, dyspneu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping hidung serta sianosis sekitar hidung dan mulut.kadang disertai muntah dan diare.batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit, tetapi setelah beberapa hari mula-mula kering kemudian menjadi produktif. 3. Pneumonia Interstisial (bronchiolus) Pneumonia yang terjadi pada jaringan interstisial. Pada jaringan ini ditemukan infiltrat sel radang, juga dapat ditemukan edema dan akumulasi mukus serta eksudat karena adanya edema dan eksudat maka dapat terjadi obstruksi parsial atau total pada bronchiolus. Menurut pendapat Hidayat pada tahun 2006, macam pneumonia antara lain: a. Pneumonia lobaris Terjadi pada seluruh atau satu bagian besar dari lobus paru dan bila kedua lobus terkena bisa dikatakan sebagai pneumonia lobaris. b. Pneumonia interstitial Terjadi pada dinding alveolar dan jaringan peribronkhial serta interlobularis. c. Bronchopneumonia

8 Terjadi pada ujung akhir bronkhiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak konsolidasi dalam lobus. E. Tanda dan Gejala Menurut Wong (2008) tanda dan gejala dari bronchopneumonia adalah : 1. Demam Suhu mencapai 39,5 o C-40,5 o C bila terjadi proses inflamasi 2. Penyumbatan pada jalan nafas Adanya sumbatan pada membrane mukosa pada hidung menyebabkan saluran pernafasan mengalami penyempitan ambat eksudasi berhubungan dengan pemberian makanan pada bayi yang mempunyai gangguan pernafasan dengan didukung ambat dari atitis media sinusitis. 3. Batuk dan nyeri pada dada 4. Perubahan system pernafasan System pernafasan yang mengalami infeksi untuk memanifestasikan pernafasan yang cepat dapat juga disertai dengan cairan (ninorea), kental bernanah, tergantung dari tipe dan tempat inflamasi. 5. Bunyi nafas Sesak, merintih, stridor, wheezing, crackles, tanpa bunyi. 6. Tenggorokan luka Komplikasi dari inflamasi tingkat tinggi 7. Anoreksia Menyerang anak yang terinfeksi akut

9 8. Muntah Anak mudah muntah jika sakit, hal ini menunjukan ada serangan infeksi biasanya tidak lama tetapi tetap terjadi selama sakit. 9. Diare Biasanya ringan kemudian berat, sering menyertai infeksi pernafasan dan dapat menyebabkan dehidrasi 10. Nyeri perut Spasme otot mungkin disebabkan karena faktor muntah, takut, gelisah, dan ketegangan pada anak. Menurut Rahajoe (2008) tanda dan gejala aspirasi benda asing kedalam saluran respiratori yang timbul dapat dibagi berdasarkan urutan dari perjalanan gejala. Berdasarkan perjalalan dan urutannya, gejala yang timbul dapat dibagi menjadi 3 tahap, yaitu : 1. Gejala Awal Gejala awal yang timbul berupa tersedak, serangan batuk keras dan tiba-tiba sesak nafas, rasa tidak enak didada, mata berair, rasa perih diitenggorokan, dan dikerongkongan. 2. Periode laten atau tanpa gejala Setelah gejala awal dilalui ikuti periode bebas gejala yang disebut masa laten. 3. Gejala susulan atau lanjutan Gejala susulan tidak spesifik, sebagai perubahan fisiologi atau patologis yang ditimbulkan benda asing.

10 F. Patofisiologi Bronchopneumonia merupakan salah satu jenis pneumonia yang disebabkan oleh adanya inflamasi dan virus, bakteri atau mikroba yang terhirup atau masuk melalui system vaskularisasi dari nasofaring terbawa kedalam bronckus sampai pada seluruh bagian alveoli sehingga agent penyebab membuat granulasi leukosit yang dapat meningkatkan produksi sputum. Eritrosit dalam bronchus menurun sehingga memanifestasikan tachipnea dan tampak yang koleps atau amti akan timbul eksudat fibrin disepanjang bronchus. Akibatnya pembuangan CO 2 dari alveoli terhambat oleh penumpukan O 2. Bila keadaan tersebut dapat dikompensasikan oleh paru-paru maka tidak muncul gangguan pertukaran atau proses pernafasan keadaan tersebut dapat dikompensasikan oleh paru-paru maka tidak muncul gangguan pengetahuan atau proses pernafasan berjalan normal dimana aspirasi dan ekspirasi berlangsung didalam alveolus. Bronchopneumonia biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratorius atas selama beberapa hari. Suhu tubuh dapat naik sangat mendadak sampai 39,5 0 C-40,5 o C dan kadang disertai demam yang tinggi, anak sangat gelisah, dispneu, pernafasan cepat dan dangkal disertai cuping hidung serat cyanosis disekitar hidung dan mulut. Kadangkadang disertai muntah dan diare. Batuk biasanya tidak ditemukan pada permulaan penyakit tetapi setelah beberapa hari mula-mula kering kemudian produktif, pada auskultasi mungkin hanya terdengar ronchi basah, nyaring, halus atau sedang. Bila sarang bronchopneumonia menjadi satu mungkin pada auskultasi terdengar mengeras pada stadium revolusi, ronchi terdengar (Wong, 2008)

11 Empat tahap respon yang khas pada pneumonia menurut pendapat Prince dan Wilson (2005) meliputi : a. Kongesti (4 sampai 12 jam pertama) Eksudat serosa masuk ke dalam alveoli melalui pembuluh darah yang berdilatasi dan bocor. b. Hepatisasi merah (48 jam berikutnya) Paru-paru tampak merah dan bergranula (hepatisasi=seperti hepar) karena sel-sel darah merah, fibrin dan leukosit polimorfonuklear mengisi alveoli. c. Hepatisasi kelabu (3 sampai 8 hari) Paru-paru tampak kelabu karena leukosit dan fibrin mengalami konsolidasi di dalam alveoli yang terserang. d. Resolusi (7 sampai 11 hari) Eksudat mengalami lisis dan direabsorpsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula.

12 G. Pathway Keperawatan Virus bakteri mikroba Proses inflamasi saluran pernafasan bawah Masuk Nasofaring Peradangan bronchus Alveolus Granulasi Leukosit Produksi sputum Takipneu, Dyspneu Kurang pengetahuan, takut Ansietas Bronchus dan alveoli terinfeksi asam Anoreksia Eritrosit dalam Bronchus Takipneu, banyak leukosit yang mati Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas Ketidakseimba ngan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan terhambat tubuh pe Eksudat fibrin sepanjang bronchus Pembuangan O 2 dari alveoli terhambat penumpukan sekret Ketidakefektifan Pola Nafas Sumber : Rahajoe (2008), Wong (2008)

13 H. Komplikasi Menurut pendapat Ngastiyah (2005), komplikasi pneumonia meliputi : 1. Empiema Adanya peradangan pada saluran nafas tersebut dapat menyebar ke jaringan pleura.pada fase awal, timbul cairan pleura yang jumlahnya sedikit dan berlanjut sehingga terjadi fibrosis di pleura parietalis dan viseralis yang kemudian berkembang menjadi kumpulan pus dalam rongga pleura atau empiema. 2. Otitis Media Akut Adanya infeksi pada saluran nafas dapat menyebar sampai ke telinga tengah melalui tuba eustachius sehingga dapat menyebabkan otitis media akut. 3. Atelektasis Terjadi apabila penumpukan sekret akibat berkuranngnya daya kembang paruparu terus terjadi. Penumpukan sekret ini akan menyebabkan obstruksi bronchus intrinsik. Obstruksi ini akan menyebabkan atelektasis obstruksi, dimana terjadi penyumbatan saluran udara yang menghambat masuknya udara ke dalam alveolus. 4. Empisema Terjadi dimulai adanya gangguan pembersihan jalan nafas akibat penumpukan sputum. Peradangan yang menjalar ke bronchiolus akan menyebabkan dinding bronchiolus mulai melubang dan membesar. Pada waktu inspirasi lumen bronchiolus melebar sehingga udara dapat tersumbat karena penumpukan sputum. Tetapi saat ekspirasi lumen menyempit sehingga sumbatan tersebut menghalangi keluarnya udara.

14 5. Meningitis Penyebaran virus haemophilus influenzae melalui hematogen ke sistem syaraf sentral. Penyebarannya juga bisa dimulai saat terjadi infeksi saluran pernafasan atau dimana manifestasi klinik meningitis menyerupai pneumonia. I. Pemeriksaan Penunjang Menurut pendapat Betz dan Sowden (2002) meliputi : 1. Kajian foto thorak Untuk melihat adanya infeksi di paru dan status pulmones (untuk mengkaji perubahan pada paru). 2. Nilai analisis gas darah Untuk mengevaluasi status kardiopulmoner sehubungan dengan oksigenasi. 3. Hitung darah lengkap dan hitung jenis Untuk menetapkan adanya infeksi, anemia, proses inflamasi. 4. Pewarnaan gram (darah) Untuk seleksi awal anti mikroba. 5. Tes kulit untuk Tuberkulin Mengesampingkan kemungkinan TB jika anak tidak merespon terhadap pengobatan. 6. Jumlah leukosit Penurunan jumlah leukosit terjadi pada pneumonia bakterial. 7. Bronkoskopi

15 Untuk melihat dan memanipulasi cabang-cabang utama dari pohon trakeobronkial, jaringan yang diambil untuk uji diagnostik. J. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada penderita bronchopneumonia menurut Ngastiyah (2005), antara lain : 1. Terapi Medis a. Penisilin U/kg BB/hari, ditambah dengan kloramfenikol mg/kgbb/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti ampisilin. b. Pemberian oksigen dan cairan IV D5% dan NaCl 0,9% dengan perbandingan 3:1 ditambah larutan KCl 10 MEq/500ml/botol infus. c. Diberikan mukolitik untuk mengencerkan lendir, ekspektoran (memudahkan pengeluaran dahak). d. Antipiretik diberikan bila demam. 2. Keperawatan a. Menjaga kelancaran pernafasan Pada anak agak besar berikan sikap baring setengah duduk, longgarkan pakaian.ajarkan bila batuk lendirnya dikeluarkan karena jika tidak dikeluarkan nafas tetap sesak.pada bayi, baringkan dengan letak kepala ekstensi dengan memberikan ganjal pada bahu. b. Untuk memenuhi kebutuhan oksigen perlu dibantu dengan memberikan oksigen 2 liter/menit.

16 c. Usahakan keadaan tenang dan nyaman agar pasien dapat intirahat sebaikbaiknya. d. Pemenuhan kebutuhan nutrisi Apabila sesak sudah berkurang pasien diberikan makanan lunak dan susu. Bujuklah agar anak mau makan, dan waktu menyuapi harus sabar karena keadaan sesak anak mudah lelah waktu mengunyah. Pada bayi yang masih minum ASI, bila tidak terlalu sesak ia boleh menetek. Pada waktu menetek beritahu ibu puting susu harus sering-sering dilepas untuk memberikan kesempatan bayi bernafas. e. Kontrol suhu tubuh tiap 1 jam. f. Lakukan fisioterapi dada (potural drainage)

17 K. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Peningkatan produksi sputum (Hidayat, 2006) 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Perubahan membrane alveolus (Hidayat, 2006) 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake nutrisi kurang adekuat (NANDA, 2013) 4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan Keterbatasan Kognitif (NANDA, 2013) L. Rencana Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan Peningkatan produksi sputum (Hidayat, 2006) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas kembali efektif. Nursing Outcomes Classification (NOC) : Status pernafasan : ventilasi Kriteria hasil : 1) Menunjukan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih 2) Tidak ada dyspneu 3) Sputum dapat keluar 4) Mendemonstrasikan batuk efektif Skala penilaian NOC : 1 : Tidak pernah menunjukan

18 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan Nursing Interventions Classification (NIC) :Airway Managemen 1) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2) Lakukan fisioterapi dada bila perlu 3) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 4) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 5) Kaji vital sign dan status respirasi 6) Bantu pasien latihan nafas dalam dan melakukan batuk efektif 7) Kolaborasi pemberian oksigen dan obat brokodilator serta mukolitik ekspektoran. 2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Perubahan membrane alveolus (Hidayat, 2006) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan pola nafas dapat kembali efektif. NOC : Status pernafasan : ventilasi Kriteria hasil : 1) Mendemonstasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat. 2) Memelihara kebersihan paru 3) Bebas dari tanda-tanda distres pernafasan 4) TTV dalam rentang normal

19 Skala penilaian NOC : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan NIC : Terapi oksigen 1) Pertahankan jalan nafas yang paten dengan memberikan posisi semi fowler. 2) Observasi warna kulit, kelembaban mukosa, catat adanya sianosis. 3) Atur peralatan oksigenasi 4) Monitor aliran oksigen 5) Observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi 6) Monitor tanda-tanda vital 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake nutrisi kurang adekuat (NANDA, 2013) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan status nutrisi seimbang dan berat badan ideal. NOC : menunjukan status gizi : asupan makanan dan cairan Kriteria hasil : 1) Pasien akan mendekati berat badan ideal 2) Asupan nutrisi adekuat 3) Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 4) Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti.

20 Skala penilaian NOC : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan NIC :Nutrition Monitoring 1) Monitor adanya penurunan berat badan 2) Monitor turgor kulit, kelembaban bibir 3) Monitor pertumbuhan dan perkembangan 4) Anjurkan pasien untuk meningkatkan masukan makanan dan cairan 5) Anjurkan pasien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering 6) Monitor adanya mual atau muntah 7) Kolaborasi pemberian cairan IV 4. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan Keterbatasan Kognitif (NANDA, 2013) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan informasi yang diperoleh keluarga adekuat. NOC :Disease Process Kriteria hasil : 1) Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi prognosis dan program pengobatan.

21 2) Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar. 3) Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang telah dijelaskan perawat atau tim kesehatan lainnya. Skala penilaian NOC : 1 : Tidak pernah menunjukan 2 : Jarang menunjukan 3 : Kadang menunjukan 4 : Sering menunjukan 5 : Selalu menunjukan NIC :Teaching : disease process 1) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit. 2) Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat. 3) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisinya dengan cara yang tepat. 4) Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi dimasa akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit.