dr. Nurnaningsih, Sp.A(K)

Transkripsi

1 Nama dr. Nurnaningsih, Sp.A(K) Tempat, tgl. lahir Bantul, 15 April 1960 Pangkat & Golongan Unit Kerja Pembina Utama Muda / IV c - IRIA RSUP Dr. Sardjito - Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM / SMF Anak RSUP Dr. Sardjito RIWAYAT PENDIDIKAN TAHUN LULUS 1 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Spesialis Anak Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta Konsultan Pediatric Gawat Darurat Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2009 RIWAYAT PEKERJAAN TAHUN 1 Kepala PUSKESMAS Rawalo, Banyumas RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta Staf RS Umbu Rara Meha, NTT Staf DINKES Kab. Bantul Staf Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UGM, Yogyakarta 2004 Sekarang 6 Kepala Instalasi Rawat Intensif Anak RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta 2007 Sekarang

2 PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK Nurnaningsih UKK Gawat Darurat Pediatri

3 Curah Jantung & intervensi Terapetik 3

4 Manajemen hemodinamik pada syok sepsis : 3 1. resusitasi cairan 2. terapi inotropik me Cardiac Output (CO) 3. terapi vasopresor me Tekanan Darah (TD) Crit Care Clin 25 (2009)

5 Syok septik yang belum teratasi dengan resusitasi cairan Pemberian obat inotropik & vasopresor

6 Terminologi Obat simpatomimetik : Obat yang mempunyai efek seperti transmitter pada sistem saraf simpatis obat adrenergik : Sesuai dengan jenis transmiter ujung syaraf sismpatis yaitu noradrenalin secara kimiawi tersusun dari cathecol (benzen dg 2 gugus hidroksil) dan amine obat golongan katekolamin Bekerja pada reseptor yang sesuai : α adrenergic (agonis α) : pada reseptor α β-adrenergic (agonis β): pada reseptor β Dopaminergic : pada reseptor DA

7 Reseptor Adrenergik Target dari obat simpatomimetis reseptor adrenergik mengatur respons fisiologis sesuai jenis reseptornya Reseptor α Reseptor β Reseptor DA -Pembuluh darah Vasokonstriksi sistemik Reseptor β1 - otot jantung inotropik Kronotropik dromotropik Reseptor β2 - otot jantung : Relaksasi - pembuluh darah koroner :Dilatasi - relaksasi otot polos - me aliran darah ginjal - me ekskresi Na - Pembuluh darah otot : dilatasi

8 Obat-obat simpatomimetik (katekolamin) INOTROPIK : Obat yg memodulasi kekuatan kontraksi otot jantung VASOPRESOR Obat yg menyebabkan kontraksi otot arteri dan kapiler Dopamin Dobutamin Epinefrin diklasifikasikan Dopamin dosis tinggi Norepinefrin Vasopresin NATURAL : - EPINEFRIN - NOREPINEFRIN - DOPAMIN SINTETIS : -DOBUTAMIN -FENYLEFRIN -EFEDRIN

9 Dopamin Katekholamin endogen yang berfungsi sebagai neurotransmiter sentral dan merupakan prekursor NE & epinefrin Efeknya ditentukan dosis Dosis rendah <5 µg/kg/mnt : dopaminergik pada mesenterika dan ginjal

10 Dopamin Pilihan pertama pada syok refrakter cairan Vasopresor / inotrop, bergantung dosis 2-5 µg/kg/mnt : ekskresi ginjal sampai 50%, Natrium sampai 100% 5-10 µg/kg/mnt : rangsangan reseptor ß1 : kontraktilitas, HR & CO (inotropik & kronotropik) > 10 µg/kg/mnt : α1 : vasokonstriksi arteri, SVR, disritmia.

11 Syok + perlu ditambah inotropik lain, vasopresor/vasodilator Sifat : me MAP & CO ( SV & HR ) Syok septik & sepsis berat : CI karena SV Dosis > 20 µg/kg/mnt : tekanan jantung kanan, HR Digunakan bila CO & TD

12 Dobutamin Katekolamin agonis ß 1 & antagonis α Efek inotrop kuat Efek kronotrop & vasopresor terbatas Dapat dikombinasi dengan NE Fungsi : memperbaiki kontraktilitas jantung tekanan atrium kiri, SVR, PVR. Memperbaiki fungsi ginjal dan diuresis

13 Isomer D : efek ß1 & 2 Isomer L : ß1 & α1 Efek yang dominan : stimulasi ß1 Dosis syok : 2-28 µg/kg/menit

14 Farmakodinamik : Dosis < 5 µg/kg/menit : PVR, CO, TD Dosis > 5 µg/kg/menit : HR, SVR tidak berubah / Pada syok septik & syok kardiogenik : 2,5-10 µg/kg/menit Efek samping : menghambat fungsi trombosit, meningkatkan kebutuhan oksigen miokard

15 Dosis > 10 µg/kg/menit dapat menurunkan afterload, SVR hipotensi

16 Norepinefrin Mediator endogen Efek: agonis α, kurang pada agonis ß MAP Lebih efektif menghilangkan hipotensi 0,01 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin. Efek terhadap ginjal : terjadi ischemia ginjal pada hipotensi dan hipovolemia.

17 NE meningkatkan TD tanpa memperburuk CI dan fungsi organ. Penelitian : Martin C et al. Chest 1993;103: : 32 pasien diresusitasi dg dopamin atau NE. Diamati 6 jam kemudian : 31% pada dopamin, 93% NE (1,5±1,2 µg/kg/mnt )

18 Epinefrin Disintesa, disimpan dan dilepaskan dari sel khromafin di medulla adrenal. Efek : α & ß : meningkatkan CI dan tonus vaskuler perifer MAP Dosis rendah : efek ß 0,1-0,5 : CI Meningkatkan DO2 dan VO2 Laktat dapat meningkat

19 Berpotensi menurunkan aliran darah regional terutama pada splanchnic Dapat meningkatkan TD pada kasus yang tidak respon terhadap obat lain. Meningkatkan HR dan takhiaritmia, iskhemia dan hipoglikemia

20 Kombinasi katekholamin Bila dopamin tak respon, bisa dikombinasi dengan NE

21 Bentuk eksogen ADH Bekerja pada ginjal menahan air Vasokonstriksi pembuluh darah perifer Reseptor V 1 Untuk severe shock Dosis untuk syok pada anak : 0,3-2 miliunit/kgbb/menit (pada pasien syok setelah bedah jantung)

22 Adalah obat yang bekerja untuk menurunkan SVR dengan cara mendilatasikan (melebarkan diameter pembuluh darah) Contoh : Nitroprusid Nitrogliserin Prostaglandin Prostasiklin Indikasi : Bila volume sekuncup kurang tetapi terjadi vasokonstriksi sitemis contoh : kasus syok dengan tekanan darah normal dan SVR tinggi, tidak membaik dengan cairan dan inotropik

23 Nitroprusid Dosis : 0,5 mcg/kgbb/mnt dinaikkan bertahap hingga 10 mcg/kgbb/mnt hati hati hipotensi!!! Nitrogliserin Dosis < 1 mcg/kgbb/mnt : vasodilatasi arteri koroner Dosis 1 mcg/kgbb/mnt : vasodilatasi paru Dosis 3 mcg/kgbb/mnt : vasodilatasi sistemik

24 Obat yang bekerja sebagai inotrop dan vasodilator Contoh : golongan Phosphodiesterase Inhibitors (PDEIs) Non-selektif - Kafein - Aminofilin - Pentoksifilin - dll Selektif - PDE3 : milrinon - PDE5 : sildenafil - dll

25 PDE3 Cara kerja : menghambat hidrolisa camp kadar camp tetap tinggi protein kinase A tetap tinggi fosforilasi Ca influks actin-miosin kontraktilitas Indikasi : Waktu paruh 2 5 jam Dosis : mcg/kgbb/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi 0,25 0,75 mcg/kgbb/mnt Efek samping : Disritmia trombositopenia

26

27 EFEK α & ß terhadap vasoaktif Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009)

28 Efek vasoaktif terhadap tekanan dan aliran darah Hollenberg SM. Crit Care Clin 25 (2009)

29 APLIKASI PEMAKAIAN INOTROPIK DAN VASOAKTIF PADA SYOK SEPTIK

30 15min Syok refrakter cairan BeMulai doberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi. Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt 60 min Syok resisten katekolamin Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison

31 BeMulai diberikan inotropik IV/IO, gunakan ketamin & atropin IV/IM/IO untuk akses vena sentral dan kalau perlu intubasi. Kelola syok dingin dengan titrasi dopamin dengan dosis sampai 10 µg/kg/mnt Dosis dopamin yang diberikan : 5-10 µg/kg/menit secara titrasi. Cara pembuatan larutan dopamin : Berat badan (kg) x 6 mg, dilarutkan dalam 100 ml Dekstrosa 5% atau 10%. Dalam 1 ml larutan/jam 1 µg/kg/menit atau Berat badan (kg) x 15 mg dilarutkan dalam 50 ml D 5% atau 10%, dalam 1 ml larutan /jam 5 µg/kg/menit

32 Titrasi Adrenalin untuk syok dingin dan noradrenalin untuk syok hangat untuk mencapai normal MAP-CVP normal dan saturasi SVC >70%. Dosis epinefrin 0,05-0,3 µg/kg/mnt Dosis epinefrin : 0,05 0,3 µg/kg/menit diberikan secara titrasi Cara pembuatan larutan : 0,6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml D5% atau 10%. Infus 1 ml/jam 0,1 µg/kg/menit Dosis noradrenalin : titrasi mulai 0,1 µg/kg/menit (untuk vasopresor) 0,01 3,3 µg/kg/mnt meningkatkan MAP sesudah cairan dan dopamin

33 Ada risiko insufisiensi adrenal- berikan hidrokortison Bila tidak ada risiko - jangan beri hidrokortison Tekanan darah normal Syok dingin (Cold Shock) - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin Tekanan darah rendah, Syok dingin (Cold Shock), - SVC > 70% dan Hb>10 : beri cairan & epinefrin, bila masih hipotensif tambah norepinefrin Syok hangat (Warm Shock) dengan tekanan darah rendah: ScvO2>70%: titrasi cairan &norepinefrin Bila masih hipotensif berikan vasopresin, terlipresin atau angiotensin - SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan Bila ScvO2 masih <70%, berikan epinefrin dosis rendah ECMO Dikutip dari: Turner DA dan Cheiifetz IM, adaptasi dari Brierley, 2009

34 - SVC < 70% : Tambahkan vasodilator atau PDE inhibitor tipe III dan cairan loading Vasodilator : Nitroprusid : 0,5-10 mcg/kgbb/mnt, hati hati hipotensi!!! Nitrogliserin : < 1 mcg/kgbb/mnt : vasodilatasi arteri koroner 1 mcg/kgbb/mnt : vasodilatasi paru 3 mcg/kgbb/mnt : vasodilatasi sistemik

35 SVC < 70%, berikan dobutamin, milrinon, enoximone atau levosimendan Dosis dobutamin: 2,5-10 µg/kg/menit Cara pembuatan larutan dobutamin : 6 mg x BB dilarutkan dalam 100 ml dekstrosa 5% atau 10%, tiap 1 ml larutan /jam 1 µg/kg/menit Dosis milrinon : mcg/kgbb/mnt dalam 5 menit dilanjutkan titrasi 0,25 0,75 mcg/kgbb/mnt.

36