BAB III METODOLOGI PENELITIAN

Transkripsi

1 BAB III METODOLOGI PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian Penelitian ini menggunakan desain uji double blind, randomized controlled clinical trial. 3.2 Tempat Dan Waktu Penelitian Tempat Pengumpulan data penelitian dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan Waktu Penelitian dilaksanakan pada bulan Desember 2016 Februari 2017 atau setelah melewati ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran dan Komisi Etik Penelitian rumah sakit umum pusat H. Adam Malik Medan Populasi dan Sampel Populasi Seluruh pasien yang diikut sertakan dalam penelitian ini adalah pasien dengan syok sepsis yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan Sampel Sampel penelitian diambil dari seluruh pasien dewasa dengan syok sepsis yang dirawat di RSUP H. Adam Malik Medan yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Semua sampel diikut sertakan dalam penelitian sampai jumlahnya terpenuhi. Berdasarkan jumlah sampel, maka penderita dikelompokkan ke dalam 2 kelompok sampel, yaitu : 1. Kelompok norepinefrin dengan plasebo : norepinefrin (0,05 1 mcg/kgbb) kemudian diberikan plasebo (Nacl 0,9% 50 cc) 2. Kelompok norepinefrin dengan vasopresin : norepinefrin (0,05 1 mcg/kgbb) kemudian diberikan vasopresin (0,01 0,03 unit/menit) 37

2 Perhitungan Besar Sampel Perhitungan besar sampel minimal dengan menggunakan rumus besar sampel untuk uji hipotesis terhadap rata-rata dua populasi dalam dua kelompok independen. : n = Besar sampel Z = 1,96 (adalah deviat baku pada 0,05) Z = 0,842 (adalah deviat baku 0,02) S = Simpang baku, diambil dari kepustakaan sebesar 15,4 α = Derajat kemaknaan = 0,05 (95%) = Power penelitian = 0,2 (80%) X1-X2 = Perbedaan klinis yang dianggap bermakna (clinical judgment) = 14 Dari perhitungan dengan rumus diatas, maka diperoleh besar sampel: n1=17 n2=17 Dengan mempertimbangkan kriteria putus uji 10 % maka n1=20 n2=20, sehingga keseluruhan sampel berjumlah 40 orang. 3.5 a. Teknik Pengambilan Sampel Sampel yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi dibagi secara random menjadi 2 kelompok intervensi (perlakuan), b. Randomisasi dilakukan dengan cara randomisasi blok oleh relawan yang telah dilatih, selanjutnya disebut relawan pertama. Kelompok perlakuan dibagi menjadi dua kelompok, yaitu kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin. Jumlah kombinasi sekuens adalah 2 dapat dilihat di lembar lampiran. Dengan mata tertutup jatuhkan pena di atas tabel random. Ambil angka dua digit, angka yang ditunjuk oleh pena tadi merupakan nomor awal untuk menentukan sekuens. Kemudian pilihlah angka ke bawah dari angka pertama tadi sampai diperoleh jumlah sekuens yang sesuai dengan besarnya sampel. Kemudian sekuens yang diperoleh disusun secara berurutan sesuai dengan nomor amplop. Selain itu relawan pertama

3 39 bertugas melakukan pengemasan ulang obat kedalam plastik klip obat yang telah disediakan. c. Kemudian relawan kedua yang sudah dilatih mengenai prosedur penelitian akan mengambil amplop untuk menentukan intervensi apa yang akan dilakukan dan menyiapkan obat. 3.6 Kriteria Inklusi dan Eksklusi Kriteria Inklusi a. Pasien usia dewasa 19 tahun sampai 60 tahun b. Pasien yang sudah di resusitasi cairan sebelumnya dan tidak ada respon terhadap hemodinamik Kriteria Eksklusi a. Pihak pasien tidak bersedia b. Pasien dengan kehamilan c. Pasien dengan penyakit keganasan d. Pasien dengan kelainan jantung kongenital dan kelainan katup jantung Kriteria drop out a. Pasien tidak dapat dinilai Pasien yang tidak tercapai MAP 65 mmhg dengan high dose Norepinefrin Pasien meninggal dunia selama intervensi dan observasi. Keluarga pada intervensi dan observasi menyatakan mundur dari penelitian/penarikan informed consent Pasien pindah ke rumah sakit luar Ketidakpatuhan terhadap protokol pada pasien 3.7. Etika Penelitian Setelah mendapat persetujuan dari komite etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran, RSUP H. Adam Malik Medan, keluarga pasien mendapatkan penjelasan tentang prosedur yang akan dijalani serta menyatakan secara tertulis kesediaannya pada lembar informed consent.

4 Cara Kerja 1. Penelitian ini dilakukan setelah mendapat informed consent dan disetujui oleh komisi etik penelitian bidang kesehatan Fakultas Kedokteran, RSUP H. Adam Malik Medan. 2. Penelitian ini dilakukan dengan mengumpulkan data pasien syok sepsis yang sebelumnya dengan pemberian cairan yang dirawat di RSUP HAM sejak Desember 2016 Februari 2017 dan diamati secara prospektif. 3. Pasien syok sepsis mendapat perawatan dan pengobatan yang sama, sesuai dengan pedoman praktik klinis RSUP HAM. 4. Semua sampel dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 5. Sampel dibagi secara random menjadi dua kelompok yaitu kelompok norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin mendapatkan norepinefrin (0,5 1 mcg/kgbb/menit) dititrasi dari 0,05 mcg/kgbb sampai mencapai target MAP 65 mmhg. 6. Setelah target MAP 65 mmhg, maka dilakukan pemeriksaan laktat pada kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin. 7. Setelah kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin. mencapai target MAP 65 mmhg kemudian kelompok norepinefrin dengan plasebo diberikan plasebo yang berupa NaCl 0,9% sebanyak 1,5 cc/jam dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin diberi vasopresin 1,5 cc/jam (0,01 unit/menit). 8. Setelah 6 jam pemberian vasopresin atau plasebo dari kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin, dilakukan pemeriksaan laktat pada setiap kelompok Alat dan Bahan Penelitian

5 Alat a. Monitor otomatis non-invasif (tekanan darah, denyut jantung, EKG, frekuensi napas, saturasi oksigen) b. CVC bermerek B-braun c. Lembar observasi pasien d. Pengukur panjang badan e. Alat tulis f. Amplop g. Kalkulator h. Extension tube merek B-braun i. Syringe 50 cc merek B-braun j. Syringe pump merek B-braun Bahan a. Injeksi Norepinefrin Dengan merek dagang vascon yang diproduksi oleh PT Fahrenheit b. Injeksi vasopresin Dengan merek dagang farpresin yang diproduksi oleh PT Fahrenheit Definisi Operasional a. Kadar laktat adalah produksi hasil metabolisme karbohidrat tanpa menggunakan oksigen (metabolisme anaerob). Asam laktat dihasilkan oleh sel otot saat suplai oksigen tidak mencukupi. Alat ukur : Accutrend Plus Skala pengukuran : Skala rasio Laktat : 4 mmol/l Peningkatan laktat : 4 mmol/l b. Berat badan pasien dihitung dengan predictive body weight (PBW). Dengan rumus pada laki-laki, x (panjang badan-60 inchi) atau x (panjang badan cm). Pada wanita dengan rumus, x (panjang badan-60 inchi) atau x (panjang badan cm). Skala Ukur : skala interval

6 42 c. Norepinefrin adalah obat yang bekerja pada kedua reseptor adrenergik alfa dan beta menghasilkan vakonstriksi kuat dan meningkatkan tekanan darah. Efek vasokonstriksi poten tersebut bekerja untuk meningkatkan aliran balik vena dan memperbaiki preload jantung. Skala ukur : Skala rasio Dosis : 0,05 2mcg/kgbb/menit d. Vasopresin adalah obat yang berikatan dengan tiga reseptor. Reseptor V1, V2, dan V3 bergabung dengan protein G menyebabkan vasokonstriksi dan peningkatan kontraktilitas miokardial. dalam metode yang baru obat ini menunjukan efek adisi apabila dikombinasikan dengan vasokonstriktor yang bekerja pada reseptor katekolamin, terutama pada kondisi syok sepsis. Skala ukur : skala rasio Dosis : 0,01 UI/ menit e. Plasebo adalah zat atau obat tidak aktif yang tampak sama dan diberikan dengan cara yang sama seperti obat aktif atau pengobatan yang diuji. Efek dari obat aktif atau pengobatan kemudian dibandingkan dengan efek plasebo. Skala ukur : Skala rasio f. Mean Arterial Pressure (MAP) adalah hitungan rata rata tekanan darah arteri yang dibutuhkan agar sirkulasi darah sampai ke otak. Perhitungan MAP = (sistol + 2 diastol) : 3. Alat ukur : Tensimeter Skala ukur : skala rasio Analisis Data a. Setelah data yang diperlukan telah terkumpul, data tersebut diperiksa kembali tentang kelengkapannya sebelum ditabulasi dan diolah. Lalu data tersebut diolah dengan menggunakan perangkat lunak SPSS 23. b. Data dikatakan berdistribusi normal jika nilai p>0,05 setelah dianalisa dengan menggunakan uji Shapiro-Wilk. c. Beda nilai rerata antara 2 kelompok dilakukan dengan uji statistik distribusi normal.

7 43 d. Perbedaan rerata sebelum dan sesudah perlakuan pada masing-masing kelompok dilakukan dengan uji repeated anova yang didapati dengan nilai normal. e. Uji beda rerata sebelum dan sesudah perlakuan, uji beda antara kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin terhadap rerata sebelum dan sesudah perlakuan menggunakan uji Mann-Whitney karena distribusi tidak normal. f. Batas kemaknaan yang diambil p<0.05 dengan interval kepercayaan 95%.

8 ALUR PENELITIAN INKLUSI POPULASI SAMPEL LAKTAT EKSKLUSI RESUSITASI PASIEN MAP 65 LAKTAT T0 LAKTAT Norepinefrin tercapai MAP 65 Norepinefrin tercapai MAP 65 LAKTAT 3 JAM (T1) LAKTAT PLASEBO VASOPRESSIN LAKTAT 6 JAM (T2) LAKTAT ANALISA DATA

9 BAB IV HASIL PENELITIAN 4.1 Karakteristik Subyek Penelitian diikuti oleh 40 subyek yang dibagi menjadi dua kelompok dengan jumlah yang sama yaitu masing-masing sebanyak 20 orang dimana norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin. Subyek dengan jenis kelamin laki-laki lebih 11 orang (55%) dan perempuan 9 orang (45%). Rerata usia pada norepinefrin dengan plasebo adalah 42,6 tahun dan pada norepinefrin dengan vasopresin adalah 44,25 tahun. rerata berat badan pada norepinefrin dengan plaseboadalah 56,75 kg dan rerata berat badan pada norepinefrin dengan vasopresin adalah 56,4 kg. Tabel 4.1 Karakteristik Subyek Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo n = 20 Kelompok Norepinefrin dengan vasopresin n = 20 P Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki 11 (55) 11 (55) 1,000 a Perempuan 9 (45) 9 (45) Usia, rerata (SD), tahun 42,6 (14,76) 44,25 (13,24) 0,647 b Berat badan, rerata (SD), kg 56,75 (5,92) 56,4 (4,10) 0,944 c a Chi Square, b T Independent, c Mann Whitney 4.2 Perbedaan Kadar Laktat antara Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo dan Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin Sebelum dan Sesudah Terapi Tabel 4.2 menyajikan hasil pengukuran kadar laktat pada kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin antara 45

10 46 sebelum dan sesudah pemberian terapi. Rerata laktat pada kelompok norepinefrin dengan plasebo sebelum dan sesudah pemberian terapi tampak lebih tinggi dibandingkan rerata pada kelompok norepinefrin dengan vasopresin. Rerata laktat sebelum pemberian plasebo adalah 6,15 dengan (SD=0,59), sedangkan pada kelompok norepinefrin dengan vasopresin yang menerima vasopresin adalah 6,06 dengan (SD=0,69). Pada pengamatan T1, rerata laktat pada kelompok norepinefrin dengan plasebo adalah 5,85 dengan (SD=0,59) sedangkan pada kelompok norepinefrin dengan vasopresin dengan rerata 5,76 dengan (SD=0,68). Pada pengamatan T2, rerata laktat pada kelompok norepinefrin dengan plasebo adalah 5,68 dengan (SD=0,55) sedangkan pada kelompok dengan rerata 5,35 dengan (SD=0,61). Hasil analisis menggunakan uji T independent memperlihatkan bahwa tidak terdapat perbedaan rerata kadar laktat pada dua kelompok studi untuk seluruh pengamatan. Tabel 4.2 Perbedaan Laktat antara Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo dan Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin Sebelum dan Sesudah Terapi Laktat Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo n = 20 Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin n = 20 p* Rerata (Standar Deviasi) Rerata (Standar Deviasi) T0 6,15 (0,59) 6,06 (0,69) 0,679 T1 5,85 (0,59) 5,76 (0,68) 0,674 T2 5,68 (0,55) 5,35 (0,61) 0,085 *T Independent 4.3 Perbedaan Rerata Kadar Laktat pada Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo Sebelum dan Sesudah Terapi Hasil analisis menggunakan uji repeated anova menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rerata kadar laktat yang signifikan antara ketiga pengamatan

11 47 pada kelompok plasebo (p<0,001). Rerata kadar laktat menunjukkan tren penurunan yang konsisten. Rerata kadar laktat tertinggi (6,15) terjadi pada pengamatan T0 dan kadar laktat terendah (5,68) pada pengamatan T2. Rerata Laktat, % 6,2 6,1 6 5,9 5,8 5,7 5,6 5,5 5,4 6,15 5,85 5,68 T0 T1 T2 Waktu Pengamatan Grafik 4.1 Grafik Perubahan Rerata Kadar Laktat pada Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo Tabel 4.3 Perbedaan Laktat Sebelum dan Sesudah Terapi pada Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo Laktat Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo n = 20 Rerata (Standar Deviasi) p* T0 6,15 (0,59) <0,001 T1 5,85 (0,59) T2 5,68 (0,55) *Repeated Anova Dari hasil analisis lanjutan repeated anova, dapat dilihat bahwa rerata kadar laktat sebelum pemberian terapi (plasebo) dengan rerata laktat pada pengamatan kedua (T1) memiliki selisih yang signifikan. Begitu pula antara

12 48 sebelum pemberian plasebo dengan pengamatan kedua (T2), dan antara pengamatan T1 dan T2 memiliki selisih rerata yang signifikan (p<0,001). Tabel 4.4 Perbandingan Selisih Rerata Laktat antara Pengamatan T0, T1 dan T2 pada Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo Mean Difference P T0 T1 0,300 <0,001 T2 0,470 <0,001 T1 T2 0,170 <0, Perbedaan Rerata Kadar Laktat pada Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin Sebelum dan Sesudah Terapi Hasil analisis menggunakan uji repeated anova menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rerata kadar laktat yang signifikan antara ketiga pengamatan pada kelompok vasopresin (p<0,001). Rerata kadar laktat menunjukkan tren penurunan yang konsisten. Rerata kadar laktat tertinggi (6,06) terjadi pada pengamatan T0 dan kadar laktat terendah (5,35) pada pengamatan T2. 6,2 6,06 Rerata Laktat, % 6 5,8 5,6 5,4 5,2 5 5,76 5,35 4,8 T0 T1 T2 Waktu Pengamatan Grafik 4.2 Grafik Perubahan Rerata Kadar Laktat pada Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin

13 49 Tabel 4.5 Perbedaan Laktat Sebelum dan Sesudah Terapi pada Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin Laktat Kelompok Norepinefrin dengan vasopresin n = 20 Rerata (Standar Deviasi) p* T0 6,06 (0,69) <0,001 T1 5,76 (0,68) T2 5,35 (0,71) *Repeated Anova Berdasarkan uji lanjutan sejalan hasil penelitian pada norepinefrin dengan vasopresin, rerata kadar laktat antara T0 dan T1, T0 dan T2 serta T1 dan T2 memiliki selisih rerata yang signifikan (p<0,001). Rerata penurunan terbesar terjadi saat pengamatan T2 dengan beda rerata sebesar 0,71. Tabel 4.6 Perbandingan Selisih Rerata Laktat antara Pengamatan T0, T1 dan T2 pada Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo Mean Difference P T0 T1 0,300 <0,001 T2 0,57 <0,001 T1 T2 0,25 <0, Perbedaan Penurunan Kadar Laktat antara Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo dan Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin Tidak ditemukan perbedaan penurunan kadar laktat pada norepinefrin dengan plasebodan norepinefrin dengan vasopresin antara pengamatan sebelum terapi (T0) dengan kadar laktat pada pengamatan T1. Penurunan kadar laktat di kelompok Norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin sama besar dengan nilai penurunan kadar laktat sebesar 0,3. Namun, penurunan pada

14 50 kelompok norepinefrin dengan vasopresin pada pengamatan antara T0 dengan T2 lebih tinggi sebesar 0,57 dibandingkan penurunan kadar laktat pada kelompok norepinefrin dengan plasebo dengan nilai penurunan sebesar 0,47. Terdapat perbedaan rerata penurunan kadar laktat yang tidak bermakna untuk pengamatan T0 dan T2 antara dua kelompok intervensi (p 0,005). Nilai penurunan kadar laktat antara pengamatan T1 dan T2 juga tampak lebih besar pada kelompok norepinefrin dengan vasopresin dibandingkan pada kelompok norepinefrin dengan plasebo. Rerata penurunan kadar laktat pada kelompok norepinefrin dengan vasopresin adalah 0,25 sedangkan pada kelompok norepinefrin dengan plasebo dengan penurunan sebesar 0,17. Namun hasil analisis dengan uji Mann Whitney menunjukkan perbedaan rerata yang tidak bermakna antara dua kelompok studi (p 0,05). Tabel 4.7 Perbedaan Delta Laktat Sebelum dan Sesudah Terapi pada Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo dan Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo n = 20 Rerata (Standar Deviasi) Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin n = 20 Rerata (Standar Deviasi) p* Delta T0-T1 0,3 (0) 0,3 (0,03) 1,000 Delta T0-T2 0,47 (0,05) 0,57 (0,09) 0,006 Delta T1-T2 0,17 (0,05) 0,25 (0,08) 0,007 *Mann Whitney

15 BAB V PEMBAHASAN 5.1 Karakteristik Demografi Subjek Berdasarkan hasil penelitian dilihat: 1. Karakteristik sampel berdasarkan jenis kelamin, didapatkan total subyek laki laki 22 orang (55%) dan perempuan 18 orang (45%). Dimana pada kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin, subyek laki laki 11 orang (55%) dan perempuan 9 orang (45%), dengan nilai p = 1,000 yang berarti tidak ada perbedaan yang bermakna pada jumlah subyek berdasarkan jenis kelamin antara kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin. 2. Karakteristik subjek berdasarkan umur didapatkan rerata umur kelompok norepinefrin dengan plasebo 42,6 dengan (SD= 14,76) dan rerata umur kelompok norepinefrin dengan vasopresin 44,25 dengan (SD= 13,24). Diperoleh nilai p = 0,647 yang berarti tidak didapatkan perbedaaan bermakna antara variasi umur antara kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin. 3. Karakteristik sampel berdasarkan berat badan didapatkan rerata badan kelompok norepinefrin dengan plasebo 56,75 dengan standar deviasi (SD= 5,92) dan rerata berat badan kelompok norepinefrin dengan vasopresin 56,4 dengan standar deviasi (SD= 4,10), peroleh nilai p = 0,944 berarti tidak ada perbedaan yang bermakna berat badan antara kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin. Hasil data dasar diketahui bahwa karakteristik sampel terhadap jenis kelamin, umur, dan berat badan didapatkan perbedaan yang tidak bermakna pada kedua kelompok. Hal ini menandakan kelompok norepinefrin dengan 51

16 52 plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin homogen sehingga layak untuk dibandingkan. 5.2 Analisa Penurunan Kadar Laktat Pada Pemberian Norepinefrin dengan Plasebo Rerata kadar laktat pada kelompok norepinefrin dengan plasebo mengalami penurunan pada waktu MAP tercapai target 65 mmhg dengan pemberian norepinefrin dan pada waktu 6 jam setelah pemberian plasebo. Secara statistik penurunan kadar laktat pada waktu MAP tercapai target 65 mmhg dengan pemberian norepinefrin dibandingkan pada waktu pasien setelah diberikan cairan 30 ml/kgbb didapatkan bermakna (p<0,001). Penurunan kadar laktat setelah 6 jam pemberian plasebo dibandingkan pada waktu MAP tercapai target 65 mmhg dengan pemberian norepinefrin secara statistik berbeda bermakna dengan p<0,001. Penelitian yang dilakukan Jhanji pada tahun 2009 mengenai peningkatan dosis norepinefrin terhadap oksigenisasi dan aliran mikrovaskular pada pasien syok sepsis menunjukkan kadar laktat pasien dengan syok sepsis yang diberikan norepinefrin selama 1 jam dengan MAP 65 mmhg, dan menunjukkan hasil yang signifikan terhadap penurunan kadar laktat, hal ini disebabkan oleh norepinefrin tidak hanya sebagai vasopresor tetapi juga mempengaruhi preload dan perfusi jaringan. Meningkatnya dosis norepinefrin secara signifikan menambah curah jantung 11-17% dan efek terhadap mikrosirkulasi berupa pemeliharaan tekanan arteri dan curah jantung. XiaoWu (2014) membandingkan antara pemberian norepinefrin pada pasien yang sepsis menunjukkan konsentrasi laktat dalam darah menurun secara signifikan dalam waktu 6 jam namun setelah 8 dan 24 jam kadar laktat tetap menetap dan tidak mengalami penurunan. Peningkatan dari kadar laktat merupakan hal yang umum pada pasien sepsis. Hal ini dapat dikarenakan oleh peningkatan produksi atau penurunan dari sirkulasi ke hepatosplenikus atau dapat keduanya. Pada penelitian oleh Gauray (2010) yang

17 53 membandingkan antara fenilefrin dengan norepinefrin dalam tatalaksana syok sepsis yang resisten terhadap dopamin, menunjukkan adanya penurunan yang signifikan pada kadar serum asam laktat disertai dengan peningkatan dari Hepatic Vein Oxygen Saturation (HVOS) pada kedua grup. Norepinefrin dapat meningkatkan MAP sehingga meningkatkan perfusi ke organ dan jaringan, dan juga menurunkan kadar serum laktat. Sehingga pemberian norepinefrin digunakan untuk mempercepat perfusi ke organ. 5.3 Analisa Penurunan Kadar Laktat pada Pemberian Norepinefrin dengan Vasopresin Rerata kadar laktat pada kelompok norepinefrin dengan plasebo mengalami penurunan pada waktu MAP tercapai target 65 mmhg dengan pemberian norepinefrin dan pada waktu 6 jam setelah pemberian vasopresin. Secara statistik penurunan kadar laktat pada waktu MAP tercapai target 65 mmhg dengan pemberian norepinefrin dibandingkan pada waktu pasien setelah diberikan cairan 30 ml/kgbb didapatkan bermakna (p<0,001). Penurunan kadar laktat setelah 6 jam pemberian vasopresin dibandingkan pada waktu MAP tercapai target 65 mmhg dengan pemberian norepinefrin secara statistik berbeda bermakna dengan p<0,001. Hasil penelitian Dunser (2003) menunjukkan laktat arteri menurun pada vasopresin dibandingkan dengan norepinefrin p=0,002. Vasopresin adalah hormon vasopresor endogen yang poten dari neuro hipofisis. Dari beberapa penelitian menunjukan continous infusion dari vasopresin dapat memperbaiki hipotensi pada resisten katekolamin pada syok sepsis. Russel (2008) pada penelitian multi-senter dengan penggunaan vasopresin dosis rendah sebagai adjuvan pada pasien syok sepsis yang berat terjadi perbaikan nilai laktat. Penelitian ini menyarankan untuk penggunaan vasopresin pada syok sepsis yang tidak terlalu berat. Beberapa teori menyatakan bahwa peningkatan densitas dari reseptor yang dikarenakan oleh penurunan kadar vasopresin dalam darah

18 54 sehingga pada keadaan syok sepsis, dapat dijumpai peningkatan sensitivitas terhadap vasopresin. 5.4 Analisa Perbedaan Penurunan Kadar Laktat antara Kelompok Norepinefrin dengan Plasebo dan Kelompok Norepinefrin dengan Vasopresin. Uji beda yang dilakukan dengan Mann Whitney pada kelompok norepinefrin dengan plasebo dan kelompok norepinefrin dengan vasopresin tidak ada ditemukan perbedaan penurunan kadar laktat pada pengamatan sebelum perlakuan dengan sesudah target MAP tercapai 65 mmhg dengan pemberian norepinefrin, pada waktu sebelum perlakuan dibandingkan sesudah pemberian vasopresin dan sesudah tercapai target MAP 65 mmhg dengan pemberian norepinefrin ( p 0.05). Daley et al (2013) melakukan penelitian yang membandingkan penggunaan monoterapi norepinefrin dengan adjuvan vasopresin pada 130 pasien syok sepsis. Hasil penelitian menunjukkan laktat 6 jam pasca pemberian monoterapi norepinefrin dengan adjuvan vasopresin tidak berbeda bermakna (p=0,06). Norepinefrin monoterapi tidak inferior dibandingkan dengan adjuvan vasopresin, penelitin ini terbatas karena sampel merupakan pasien kritis yang terbatas untuk penelitian dan dipengaruhi penyakit kronis sehingga kesulitan menentukan atau menyeragamkan waktu optimal untuk mulai pemberian. Sekresi vasopresin endogen menunjukkan respon bipasik pada syok sepsis. Vasopresin relatif tidak peningkatan sampai 36 jam setelah dari onset syok septik. Uji klinis inisiasi awal vasoprsin (<12 jam dari timbul syok septik) menunjukkan efek penghambat pelepasan dan meningkatkan katekolamin, sehingga pemberian vasopresin harus dipertimbangkan kondisi klinis pasien khususnya perkembangan syok septik. Barzegar et al (2014) melakukan penelitian pada November 2012 April 2014, mengenai perbandingan pemberian norepinefrin dengan vasopresin tehadap pasien syok sepsis. Hasil penelitian menunjukkan kadar laktat pasca pemberian tidak berbeda bermakna (p=0,472) pada jam ke 24, dan namun klirens laktat didapati hasil yang bermakna pada jam ke 24 dan 48 (p=0,048; p=0,034). Walaupun laktat tidak

19 55 berbeda secara bermakna namun laktat menunjukkan tren peningkatan pada 24 dan 48 jam pada grup norepinefrin daripada grup vasopresin (28,4 vs 2,31 dan 15,8 vs 10,3) Nilai laktat clearance pada grup vasopresin diakibatkan oleh efek dari mikrovaskularisasi dan perfusi jaringan. Vasopresin merupakan agen vasokontriksi yang akan mengaktivasi endotelial V1 dan V2, dan reseptor oksitosin yang dapat menyebabkan vasodilatasi melalui Nitrit Oksida (NO) yang dilepaskan oleh endothelium. Vasopresin juga menurunkan dosis dari norepinefrin sehingga dapat menurunkan sifat vasokonstriksi sehingga harus memberikan dosis tinggi dari norepinefrin. Bedasarkan penelitian yang dilakukan oleh FenHu dan QingSong, Perbandingan norepinefrin dan vasopresin pada pasien dengan syok sepsis, hasil penelitian menunjukkan tidak ada yang signifikan dari vasopresin ataupun norepinefrin terhadap kadar laktat, DO2, VO2 karena administrasi katekolamin pada pasien sepsis ditujukan untuk meningkatkan DO2, sehingga pemberian pada norefinefrin masih perlu dipertimbangkan sama halnya dengan pemberian vasopresin.

20 BAB VI KESIMPULAN 6.1. KESIMPULAN Dari hasil penelitian yang telah dilakukan pada pasien dengan syok sepsis yang mendapatkan norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Terdapat penurunan kadar laktat yang signifikan pada pemberian norepinefrin dengan plasebo. 2. Terdapat penurunan kadar laktat yang signifikan pada pemberian norepinefrin dengan vasopresin. 3. Pada penggunaan norepinefrin dengan plasebo dan norepinefrin dengan vasopresin, keduanya menunjukkan adanya penurunan kadar laktat yang secara statistik tidak berbeda. 6.2 SARAN 1. Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk memberikan informasi kepada pasien bahwa norepinefrin maupun vasopresin memiliki pengaruh terhadap penurunan kadar serum laktat. 2. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut apakah ada pengaruh bila dilakukan pemberian norepinefrin ataupun vasopresin pada jangka yang lebih panjang misalnya pada penggunaan 24 jam dan 48 jam. 3. Penelitian ini membutuhkan sampel yang banyak agar didapati hasil yang signifikan. 56