Echocardiography Antibiotik

Transkripsi

1 Sepsis berat dan syok septik umum, rumit & mematikan kondisi dalam spektrum patofisiologis yang sama. Seperti didefinisikan oleh American College of Chest Physicians / Society of Critical Care Konsensus Konferensi Kedokteran pada tahun 1992, spektrum ini dimulai dengan Respon inflamasi sistemik Syndrome atau SIRS. SIRS adalah didefinisikan sebagai kehadiran dua dari empat temuan abnormal: temperatur > 38 C atau <36 C, jumlah sel darah putih> / cu mm atau <4.000 / cu mm atau> 10% belum matang "band" bentuk, denyut jantung> 90 denyut per menit, laju napas> 20 napas per menit atau tekanan parsial dari karbon dioksida arteri <32 mmhg. Jika seorang dokter merasa bahwa seorang pasien menunjukkan SIRS sekunder terhadap infeksi, bahwa pasien memiliki sepsis. Jika itu pasien yang sama memiliki tanda-tanda atau gejala dari disfungsi organ, maka Pasien memiliki Sepsis parah. Syok septik kemudian ditandai dengan dunia jaringan hipoperfusi, hipoksia jaringan atau hipotensi frank didefinisikan sebagai berarti tekanan arteri kurang dari 65 mmhg atau tekanan darah sistolik kurang dari 90 mmhg yang gagal untuk menanggapi bolus 20 ml / kg cairan kristaloid atau koloid [1]. Keparahan penyakit dan risiko kematian yang melekat meningkat dari SIRS, melalui sepsis, sepsis berat dan syok septik untuk kegagalan multi-organ. Perkiraan mortalitas bervariasi, tapi Sepsis berat dan Shock Septic membawa tinggi angka kematian potensial, mungkin sampai 46% [2]. Jumlah sepsisrelated ICU penerimaan terus meningkat dari waktu ke waktu [3,4]. Sejak 2001, pengobatan kondisi ini telah berkembang dan kami terus belajar lebih lanjut tentang strategi untuk membantu menyelamatkan lebih banyak pasien. The Sepsis Penggabungan Kampanye (SSC) [5,6], pertama kali dijelaskan pada tahun 2004, diperbarui pada tahun 2008 dan akan segera dirilis pembaruan, menyediakan satu set seragam pedoman untuk membantu merawat dokter untuk pasien memanfaatkan terbaik berbasis bukti pendekatan untuk meningkatkan hasil. Kesehatan organisasi, rumah sakit, organisasi profesi, Institute for Healthcare Improvement, industri, dll memiliki semua elemen yang diadopsi, jika tidak seluruh Penggabungan Sepsis Kampanye Pedoman untuk merumuskan cetak biru untuk standar untuk yang rumah sakit, departemen dan dokter bahkan individu dapat diukur. Oleh karena itu, tampaknya bahwa proses merawat pasien telah menjadi seperti, jika tidak lebih penting daripada cairan intravena & Antibiotik yang diresepkan. Ini multidisiplin & sangat proses yang kompleks perawatan harus menerima jenis perhatian yang diberikan kepada proses perawatan untuk infark miokard akut, stroke & trauma, karena dampak pada hasil secara potensial hanya sebagai mencolok. Ini review akan menggambarkan berbagai elemen dari manajemen awal

2 strategi yang dijelaskan oleh SSC, serta potensi daerah kontroversi dan investigasi. Artikel yang dipilih oleh penulis setelah meninjau judul dan / atau abstrak dari daftar artikel yang berasal dari PubMed mencari menggunakan istilah sepsis MESH atau syok septik. Tambahan artikel dipilih karena mereka telah direferensikan oleh Sepsis Penggabungan Kampanye atau artikel yang dipilih dalam pencarian asli. Primer Fokus dari tinjauan ini adalah pada data yang telah diterbitkan sejak tahun 2001 dan sejak update 2008 dengan pedoman SSC Awal Goal-Directed Therapy (Gambar 1) Landasan Kampanye Sepsis Penggabungan dan salah satu alat kunci untuk meningkatkan hasil adalah Terapi Goal-Directed Awal (EGDT), seperti yang dijelaskan oleh Dr Rivers [7]. Ini algoritma resusitasi langkah-bijaksana ditunjukkan dalam kertas asli untuk memiliki jumlah yang diperlukan untuk mengobati enam, dan pengurangan risiko absolut untuk kematian dari 16% [7]. Namun, sesuai dengan tidak hanya menyelesaikan berbagai langkah dalam algoritma, tetapi dengan menggunakan EGDT sama sekali tidak baik [8,9]. Alasan untuk ini adalah sederhana-itu sulit untuk dilakukan, dan bahkan lebih sulit untuk menyelesaikan dalam enam jam yang diperlukan seperti yang dijelaskan dalam kertas asli. Namun, mungkin ada alasan lain mengapa kepatuhan miskin. Ukuran utama dari gol pertama yang ingin dicapai, suatu vena Tengah Tekanan (CVP) dari 8-12 mmhg, dirasakan oleh sebagian orang cacat. Seperti dijelaskan oleh Marik et al. [10,11], CVP merupakan penanda keseluruhan miskin status volume dan volume responsif. Maksud, tentu saja, untuk mencapai tujuan ini CVP adalah untuk memastikan preload yang memadai untuk mengoptimalkan hemodinamik. Menggunakan ini CVP gol dalam enam jam pertama kelompok perlakuan tidak berakhir menerima, rata-rata, 1,5 L lebih IVF daripada kelompok terapi standar di Dr Rivers et al. [7] studi asli. Pada 72 jam, kedua kelompok memiliki menerima jumlah yang sama dari total volume. Hal ini menunjukkan beberapa manfaat dari menggunakan CVP sebagai "penanda preload" selama resusitasi awal. Alasan utama mengapa CVP masih dirujuk dalam Sepsis Penggabungan Pedoman kampanye karena tidak ada penanda preload lainnya telah memadai dipelajari dalam konteks ini. Tapi itu tidak berarti bahwa tidak ada alternatif. Orang bisa berargumen bahwa sejumlah tanda pengganti berpotensi tidak memadai preload, atau respon volume yang terus-menerus, dapat diganti untuk CVP. Pulse variasi tekanan adalah salah satu alat yang mungkin memiliki manfaat, namun diperumit oleh persyaratan bahwa pasien akan menerima ventilasi mekanis tanpa terkontrol spontan pernapasan dan upaya pada volume tidal tidak biasanya digunakan di ICU hari ini [9]. Utilitas yang sama, tetapi juga dengan pembatasan serupa adalah berbagai parameter yang diamati dengan echocardiography samping tempat tidur, termasuk

3 pernapasan variabilitas dari kedua vena cava inferior dan superior [12-19] dan collapsibility dari ventrikel kiri pada tingkat papiler otot [20]. Peningkatan leg pasif adalah manuver sederhana yang tidak membutuhkan peralatan khusus atau keahlian dan telah terbukti andal memprediksi respon cairan [21,22]. Baru tersedia perangkat telah terbukti secara akurat memprediksi respon volume dengan memanfaatkan bioreactance noninvasif [23,24]. Setiap satu atau kombinasi dari alat ini tentu dapat dimanfaatkan untuk membantu mencapai tujuan dari langkah pertama EGDT - preload yang memadai. Langkah selanjutnya, mencapai Tekanan Arteri Rata-Rata (MAP) dari mmhg, cukup mudah. Bila hipotensi hadir, tujuan ini harus dicapai dengan IVF jika hipovolemia atau preload tanggap berlanjut, namun dukungan vasopressor mungkin diperlukan juga. Umumnya, pilihannya adalah norepinefrin atau dopamin dengan epinefrin, fenilefrin dan vasopresin menjadi agen lini kedua [25]. Pada tahun 1993, Martin et al. [26] menyarankan bahwa norepinephrine adalah tiga baik kali untuk mencapai hemodinamik tertentu dan transportasi oksigen gol dalam waktu enam jam. Pedoman SSC mendukung norepinefrin [6] dan telah ada penelitian sejak update 2008 untuk meningkatkan preferensi itu. De Backer et al. dan Patel et al. dalam studi terpisah, menunjukkan bahwa bila dibandingkan dengan norepinefrin, dopamin gunakan mengarah ke tingkat yang lebih tinggi dari efek samping dan kecenderungan yang tidak signifikan menuju kematian yang lebih tinggi [27,28]. De Backer et al. [29] lagi memandang pertanyaan ini dalam analisis meta-, fokus hanya pada pasien dengan syok septik dan kembali menunjukkan dopamin yang dikaitkan dengan lebih aritmia, membenarkan saran dari Cochrane Review [30]. Tetapi yang penting, data dari percobaan acak dianalisis di De Meta-analisis dopamin Backer yang disarankan juga dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi [29]. Sebuah tinjauan sistematik seperti yang dipublikasikan secara online tahun sebelumnya menghasilkan hasil yang sama [31]. The editorialist untuk De Backer et al. [29] meta-analisis menulis, "Dalam prakteknya, dokter harus mempertimbangkan memperhitungkan bukti akumulasi dari enam percobaan acak dan harus mempertimbangkan menggunakan norepinefrin sebagai pilihan pertama vasopressor untuk sepsis "[32]. Editorialist ini tidak menunjukkan bahwa dopamin bisa menjadi berguna jika pasien septik memiliki indeks jantung rendah atau tidak tepat denyut jantung yang rendah, seperti dopamin tidak menyediakan lebih β-agonis aktivitas [32]. Jarang, pasien dengan sepsis berat akan benar-benar hipertensi dan memiliki tekanan arteri rata-rata lebih besar dari 90 mmhg. Penting untuk dicatat bahwa hal ini tidak terjadi dan memerlukan intervensi, sama saja sebagai pasien hipotensi. 23 pasien (9%) dalam sidang EGDT asli

4 disajikan dengan cara ini [7,33] dan semua pasien memiliki sudah ada sebelumnya yang sejarah jantung dan dirawat dengan nitrogliserin intravena untuk menurunkan MAP mereka di bawah 90 mmhg [7,33]. intravenous nitrogliserin ditunjukkan dalam satu studi oleh Spronk et al. [34] untuk merekrut mikrovaskuler tempat tidur pada pasien syok septik dan kardiogenik, menyediakan fisiologis bukti yang mendukung manfaat positif dari terapi ini. Namun, sebuah studi oleh Boerma dkk. [35] telah meragukan beberapa ide ini. itu harus diingat bahwa berat sepsis pasien yang disajikan dengan hipertensi memiliki angka kematian yang lebih tinggi [33]. Setelah CVP dan MAP berada di tujuan, perhatian klinisi harus kemudian berbelok ke saturasi oksigen vena sentral, ScvO2 [6,7]. ini Intervensi titik keputusan adalah antara penambahan dobutamin dibandingkan transfusi darah jika ScvO2 kurang dari 70%. Untuk hematokrit yang kurang dari 30%, darah yang akan ditransfusikan. Transfusi pedoman dalam kritis peduli menyarankan pendekatan konservatif secara keseluruhan untuk transfusi darah; Namun, dalam pedoman tersebut, tidak ada rekomendasi spesifik ditawarkan untuk pasien septik [36]. Mereka pedoman yang sama menunjukkan bahwa transfusi darah berhubungan dengan infeksi nosokomial meningkat, lebih tinggi tingkat kegagalan multi-organ dan SIRS, ICU lebih lama dan panjang rumah sakit tinggal serta asosiasi dengan paru-paru akut cedera-disebut Transfusi Cedera Paru Terkait akut [36]. Oleh karena itu, mungkin ada menjadi alasan untuk menjadi skeptis tentang peran darah ditransfusikan pada sepsis resusitasi. Terakhir, ada saran bahwa setidaknya sebagian dari Manfaat darah ditransfusikan di EGDT mungkin sekunder dengan Volume bolus itu mewakili, bukan efek fisiologis dari ditransfusikan sel darah merah. 35,9% dari pasien dalam penelitian asli hanya diperlukan cairan lebih lanjut untuk mendapatkan ScvO2 di atas 70%. Secara keseluruhan, 50,4% dari pasien membutuhkan transfusi darah untuk mencapai tujuan ini [33]. itu dapat bahwa hasil akan sama jika algoritma resusitasi adalah diubah sehingga tujuan hematokrit yang menurun, atau bahkan dihapus dan diganti dengan penilaian respon volume atau mungkin perlu dukungan inotropik. Dalam sidang yang asli, hanya 13,7% dari pasien mencapai CVP memadai dan memiliki hematokrit> 30%, sehingga membutuhkan dobutamin untuk mencapai%> 70 ScvO2 [7]. Dobutamine adalah β-agonis yang menghasilkan efek inotropik positif mengarah ke peningkatan kontraktilitas, fraksi ejeksi dan curah jantung [37]. De Backer Menunjukkan dobutamin mungkin memiliki efek positif pada mikrosirkulasi serta [38]. Jika CVP, MAP dan hematokrit memadai, penggunaannya dianjurkan sebagai bagian dari resusitasi yang algoritma didukung oleh SSC [5,6]. Alasan utama untuk nya

5 inklusi adalah untuk meningkatkan curah jantung dan dengan demikian, pengiriman oksigen. Tetapi pemantauan ScvO2, terutama terus menerus, secara teknis sulit dan dapat menjadi sumber daya-intensif. Lin et al. [39] menerbitkan sebuah studi unblinded mengevaluasi tujuan-diarahkan protokol resusitasi yang tidak termasuk kontinyu ScvO2 pemantauan versus pendekatan tujuan-diarahkan non untuk shock septik pasien dirawat di ICU. Mereka tidak memiliki kemampuan untuk terus memantau target ini. Hasilnya menunjukkan bahwa tujuan-diarahkan protokol masih menyebabkan pemberian cairan yang lebih besar, cepat administrasi vasopressors & cepat pembalikan kejutan yang mungkin memberikan kontribusi untuk mengurangi ICU LOS & penting, kematian. Dalam studi oleh Jones et al. [40], menargetkan terapi terhadap izin asam laktat adalah ditemukan noninferior untuk ScvO2 normalisasi, menawarkan potensi alternatif, atau tentu target metabolik tambahan resusitasi. Echocardiography Sebuah bukti yang semakin kuat dan semakin banyak dokter menggunakan samping tempat tidur, real-time echocardiography untuk membimbing manajemen hemodinamik mereka [12,13]. Beberapa ICU memiliki hampir ditinggalkan pengukuran hemodinamik invasif sama sekali [13]. Pertama dijelaskan oleh Parker et al. [41] depresi, miokard atau "global hypokinesia ventrikel kiri "mungkin memiliki insiden setinggi 60% di pasien syok septik [42]. Hal ini sering dikaitkan dengan peningkatan kadar biomarker jantung, seperti Troponin jantung I [43]. Paradoksnya, ini depresi miokard digambarkan sebagai reversibel dan juga terkait dengan prognosis yang lebih baik secara keseluruhan [41,42]. Ada bukti untuk mendukung sederhana evaluasi subyektif gambar echocardiographic untuk menentukan normal versus fraksi ejeksi normal [44]. Ini measurementsubjective atau dengan pengukuran obyektif formal - kemudian dapat digunakan untuk menentukan manfaat kemungkinan terapi inotropik. Yang penting, itu bisa kemudian dapat digunakan secara real time untuk memvisualisasikan efek terapi seperti itu. Kurang diketahui tentang gangguan fungsi diastolik pada sepsis, tetapi telah digambarkan sebagai baik dan juga dikaitkan dengan peningkatan troponin jantung I [45]. Sebagai disebutkan sebelumnya penilaian, echocardiographic dari syok septik Pasien adalah alat yang mungkin berharga untuk menilai tekanan mengisi dan lebih penting, volume responsif. Penilaian kembali setelah setiap intervensi, baik itu IVF lebih atau penambahan obat vasoaktif memungkinkan untuk konfirmasi efek positif diduga [12,13]. Antibiotik Ada data menarik tentang penggunaan awal, spektrum yang luasantibiotik dan dampak potensial mereka terhadap hasil. SSC menunjukkan bahwa antibiotik harus diberikan dalam waktu satu jam dari diagnosis

6 sepsis berat atau syok septik [6]. Sejak itu, Dr Gaieski et al. [46] memiliki menunjukkan bahwa pasien yang menerima antibiotik dalam waktu kurang dari satu jam dari triage baik atau kualifikasi untuk terapi tujuan awal diarahkan memiliki rasio odds yang lebih rendah untuk kematian. Sementara Puskarich et al. [47] gagal untuk menunjukkan manfaat yang sama untuk waktu terhadap antibiotik dari triase, mereka tidak menunjukkan manfaat kematian yang signifikan jika mereka antibiotik diberikan sebelum kejutan dikembangkan pasien. Dalam, retrospektif propensitymatched analisis kohort studi, Kumar et al. [48] mendeskripsikan data menunjukkan manfaat kematian terapi antibiotik kombinasi awal dibandingkan dengan monoterapi. Manfaat yang sama telah ditunjukkan untuk terapi kombinasi, terutama jika itu termasuk aminoglikosida, di pengaturan sepsis berat atau syok septik sekunder untuk gram negatif bakteremia [49]. Semua hal dipertimbangkan, faktor yang paling penting karena berkaitan dengan kematian, lebih daripada kecepatan yang mereka agen yang diberikan, adalah untuk menghindari antibiotik awal tidak pantas. Pada tahun 1999, Kumar et al. menerbitkan sebuah review retrospektif dari 5715 syok septik pasien. Mereka menggambarkan tingkat sekitar 20% dari yang tidak pantas awal antibiotik untuk cakupan sumber kemudian diidentifikasi dari infeksi. Ini cakupan antibiotik awal patut menghasilkan lebih dari lima kali lipat penurunan tingkat kelangsungan hidup [50]. Tentu saja unsur penting adalah kontrol sumber. Sebagai disarankan dalam studi di atas, tak jarang dokter mungkin tidak benar dalam memilih antibiotik yang tepat untuk menyinggung patogen. Oleh karena itu, spektrum luas terapi kombinasi antibiotik harus digunakan. Sumber infeksi harus dijelaskan dan dieliminasi sesegera mungkin, sehingga untuk menghapus nidus infeksi [51]. Lebih dari lima ribu pasien dirawat di ICU di Israel dari , sumber infeksi adalah 34% paru, saluran kemih 12%, 12% peritoneal rongga, infeksi jaringan lunak 5%, 4% gastrointestinal dan sumber itu tak dikenal dalam satu sepertiga pasien [3]. Ini besar proporsi pasien di mana organisme penyebab tidak diidentifikasi dapat membuat penggunaan spektrum luas terapi kombinasi rumit, karena keputusan untuk deescalate terapi antimikroba dapat sulit. Dalam sebuah studi terbaru yang dipublikasikan oleh Heenen et al. [52] memeriksa jangka waktu satu tahun dalam penulis 'ICU, data mikrobiologis hanya tersedia dalam 77% kasus sepsis parah selama tahun itu. Ada Tingkat 16% antibiotik awal tidak tepat dan de-eskalasi hanya diterapkan 43% dari waktu. Para penulis menyimpulkan bahwa hanya ada 4 kasus di mana kesempatan untuk de-meningkat mungkin telah terlewatkan. Sementara antimikroba de-eskalasi rumit, peningkatan risiko kematian dikaitkan dengan antibiotik awal patut dapat memiringkan risiko / manfaat Rasio kembali ke awal, agresif, antibiotik spektrum luas.

7 Proses Perbaikan Sungai telah menggambarkan hasil sangat mirip dari tidak kurang dari dua puluh tindak lanjut studi awal terapi tujuan-diarahkan dan mereka Temuan yang konsisten mendukung manfaat kematian dari EGDT [53]. Dia menulis, "... {stroke, trauma besar atau infark miokard akut} dengan cepat diakui dan diperlakukan oleh tim multidisiplin pada rumah sakit kedatangan, "dan bahwa penekanan yang sama pada deteksi dini dan Intervensi multidisipliner harus di tempat untuk sepsis berat [53,54]. Dalam artikel selanjutnya dan bantahan tandingan, Dr Gregory Schmidt [55,56] menguraikan banyak kritik dari EGDT, banyak dari mereka yang dibahas di atas. Namun, ia juga menyentuh pada penting titik, yaitu, bahwa banyak penelitian selanjutnya mengevaluasi EGDT yang lebih luas dalam lingkup dari sidang 2001 original [56]. Studi ini melibatkan tidak hanya memanfaatkan algoritma resusitasi, tetapi sering kali melibatkan lengkap pengerjaan ulang dari pendekatan lembaga untuk pasien septik. Pendekatan ini telah terbukti tidak hanya layak, tetapi juga menyebabkan kematian menurun [57], mirip dengan percobaan asli. Sebuah multidisiplin pendekatan untuk sepsis berat dan syok septik juga telah digambarkan sebagai biaya yang efektif [58,59]. Schramm et al. mampu menunjukkan bahwa pengenalan bertahap berbagai perubahan pada proses perawatan untuk parah sepsis dan syok septik, termasuk pendidikan, pengenalan sepsis rangka set, pelaksanaan tim respon cepat sepsis, akhirnya dikombinasikan dengan umpan balik kepada dokter mengenai kinerja, menyebabkan stepwise perbaikan sesuai sepsis bundel dari 12,7% menjadi 37,7% dan akhirnya sampai dengan 53,7% selama tiga tahun. Peningkatan ini kemudian menyebabkan tingkat kematian yang lebih rendah, dari 30,3%, turun menjadi 28,3% dan akhirnya 22% [60]. Jadi untuk merawat pasien dengan sepsis berat, memaksimalkan sebuah lembaga sumber daya untuk mengembangkan pendekatan multidisiplin efisien untuk Proses perawatan untuk pasien ini kemungkinan sama pentingnya dengan patientspecific Langkah-langkah yang terlibat dalam melakukannya. Perhatian terhadap berbagai aspek perawatan awal pasien ini adalah penting dan terus berusaha untuk tujuan-tujuan pengobatan dapat menghasilkan manfaat kematian di luar enam jam, mungkin keluar sejauh delapan belas [61]. Beberapa berpendapat bahwa hal itu akan menjadi ideal jika kita hanya bisa mengidentifikasi pasien dengan cepat dan campur tangan lebih cepat. Dengan meningkatnya teknologi, real-time monitoring pasien mungkin akan menjadi lebih mudah. Dengan perluasan Electronic Health Records (EHR) dan kemudian Kombinasi dari data EHR dengan pemantauan pasien elektronik, sebelumnya diagnosis & pengobatan pasien septik mungkin menjadi mungkin. Sawyer et al. mampu menunjukkan bahwa peringatan sepsis elektronik untuk pasien tidak dalam memimpin ICU ke peningkatan jumlah awal diagnostik dan

8 intervensi terapeutik [62]. Masih harus dilihat apakah strategi secara signifikan akan mengubah hasil di semua pengaturan. Penelitian untuk tempat yang tepat untuk seperti alat masih diperlukan sebagai ide memegang Kelebihan intuitif, namun data tersebut tidak memiliki konsistensi. Baru-baru ini, hal itu menunjukkan bahwa sistem surveilans yang sama elektronik yang digunakan untuk pasien yang sudah di ICU tidak mempengaruhi intervensi atau hasil [63]. Sebagai lebih dari sistem ini dikembangkan, penelitian lebih lanjut diharapkan akan membawa wawasan. Ringkasan Rivers et al. pertama kali diperkenalkan diarahkan pada tujuan terapi awal lebih dari 10 tahun lalu [7] dan pedoman Sepsis Kampanye asli Bertahan lebih dari delapan tahun [5]. Kematian, LOS dan biaya tampaknya akan menurun [4], menunjukkan bahwa ada sesuatu yang bekerja. Namun, hal ini tugas tidak mudah dan tingkat kepatuhan miskin umumnya dikutip [64]. Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membantu dokter mengoptimalkan pasien hemodinamik, sebaiknya dengan cepat, efisien, murah dan noninvasif cara-cara seperti echocardiography dan penggunaan lainnya perangkat. Strategi-strategi non-invasif perlu dievaluasi dalam konteks resusitasi, tim khusus berorientasi, multidisiplin algoritma dan proses perawatan. Bimbingan lebih lanjut diperlukan mengenai apa penanda metabolisme perfusi jaringan harus diikuti dan bagaimana mereka harus diikuti. Penelitian ini sedang berlangsung untuk mengevaluasi sesuai peran dan spektrum antibiotik, serta sebagai penanda biologis sugestif infeksi, seperti procalcitonin [66]. Sebuah peran potensial untuk terapi statin dalam pencegahan dan pengobatan sepsis layak studi lebih lanjut [67]. Terakhir, penelitian peran potensial pengawasan elektronik dalam nya bayi dan suatu hari nanti dapat menjelaskan cara yang tepat untuk lebih cepat mengidentifikasi pasien sepsis cepat dan campur tangan lebih cepat. Semua pertanyaan ini harus dijawab dengan cara yang efisien akan memaksimalkan sumber daya yang terbatas kami kesehatan sistem '. Penelitian di berat sepsis terus berkembang dan tidak mungkin bahwa salah satu-sizefits- Strategi semua akan sesuai untuk semua pasien di semua rumah sakit. Itu Tampak jelas bahwa menggunakan pendekatan multidisiplin untuk menjadi agresif dalam mengidentifikasi dan kemudian tepat intervensi awal sepsis berat dan syok septik akan menyelamatkan nyawa.