Laktat clearance sebagai prediktor mortalitas pada neonatal sepsis

Transkripsi

1 Laktat clearance sebagai prediktor mortalitas pada neonatal sepsis Abstrak Felix Nathan Trisnadi, Ekawaty Lutfia Haksari, Tunjung Wibowo Latar Belakang : Sepsis pada neonatus masih menjadi penyebab utama kematian neonatal. Oleh karena itu, harus dilakukan upaya untuk mengurangi angka kematian nya. Laktat clearance dapat digunakan sebagai penanda terjadinya hipoksia dan gangguan mikrosirkulasi, serta untuk memprediksi kematian dari sepsis neonatus. Tujuan : Digunakan untuk menilai kegunaan dari laktat clearance untuk memprediksi kematian dari sepsis neonatal. Metode : Kami melakukan studi kohort prospektif di tingkat 2 dan 3 diunit keperawatan neonatal, Departemen Kesehatan Anak, Rumah Sakit Dr. Sardjito, Yogyakarta, dari bulan Oktober hingga November Kami terdaftar 40 pasien sepsis neonatal, yang dibagi menjadi baik tinggi atau rendah kelompok laktat clearance. Semua neonatus ditindaklanjuti sampai mereka keluar dari rumah sakit, apakah mereka hidup atau meninggal. Kami melakukan pengukuran laktat darah awal setelah diagnosis mereka sepsis, dan setelah enam jam berikutnya, pemberian antibiotik pertama. Regresi logistik untuk analisis multivariat dan kurva ROC untuk analisis akurat dari faktor hasil prediksi yang dilakukan. Hasil : Lebih banyak kematian terjadi pada neonatus dengan rendah laktat di enam jam (48%) dibandingkan pada mereka dalam kelompok laktat tinggi (7%). Laktat rendah pada enam jam adalah prediktor signifikan dari kematian (RR 15,1; 95% CI 1,7-133), sedangkan analisis ROC menunjukkan akurasi yang moderat. Kesimpulan : Laktat clearance dienam jam dapat digunakan sebagai prediktor kematian pada bayi dengan sepsis neonatal. [Paediatr Indones. 2016; 56: doi: 10,14238 / pi ]. Kata kunci: cukai laktat; prediktor; kematian; sepsis neonatal LATAR BELAKANG Sepsis neonatus merupakan masalah kesehatan utama dalam perawatan neonatal. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), lima juta kematian neonatal terjadi setiap tahun dengan angka kematian neonatal dari 34 per kelahiran hidup, 98% di antaranya berasal dari negara-negara berkembang. upaya, oleh karena itu, diperlukan untuk mengurangi angka kematian akibat sepsis neonatal. 1

2 Penyebab utama kematian pada sepsis adalah system kegagalan organ yang diprakarsai oleh hipoksia seluler. 2 Kondisi ini disebabkan oleh pembentukan microthrombi di pembuluh darah kecil yang mengganggu aliran darah. 3 Gangguan perfusi jaringan dan hipoksia seluler dapat terjadi sebelum respon kardiovaskular muncul. Beberapa tanda-tanda klinis seperti perubahan denyut jantung, tekanan darah dan urin, tidak dapat digunakan sebagai penanda sensitif untuk hipoksia dan perfusi gangguan, oleh karena itu, kita perlu parameter lain untuk memantau perfusi jaringan sebagai alat penilaian awal untuk gangguan mikrosirkulasi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa tingkat laktat darah dapat digunakan untuk menilai perfusi jaringan dan menjadi penanda awal jaringan hypoxia. 4-6 Terdapat sebuah peningkatan proporsional antara tingkat laktat darah dan tingkat keparahan hipoksia jaringan. 7-8 Beberapa penelitian lain menunjukkan bahwa pengukuran laktat serial memiliki keunggulan dibandingkan pengukuran laktat tunggal, dan dapat digunakan sebagai prediktor mortalitas Nilai pada laktat clearance dapat dihitung dengan pengukuran laktat serial. 12 penelitian lain menunjukkan bahwa laktat clearance dapat digunakan sebagai indikator pemulihan perfusi jaringan pada syok septik, sepsis setelah resusitasi dan terapi, dan sebagai indikator prediksi kematian pada pasien sepsis dewasa Studi laktat clearance untuk memprediksi mortalitas dan prognosis pada pasien sepsis neonatal telah pernah dilakukan. Enam jam laktat clearance mungkin berguna sebagai indikator prediksi kematian pada penyakit neonates yang kritis dan mereka yang menderita asfiksia berat. 15 penelitian kami dilakukan untuk mengetahui kegunaan laktat clearance sebagai prediktor mortalitas pada pasien sepsis neonatal. 16 METHODS Kami melakukan studi kohort prospektif pada tingkat 2 dan 3 dari Care Neonatal Unit dirumah Sakit Umum Dr. Sardjito, Yogyakarta dari Oktober sampai November Kriteria inklusi adalah neonatus dengan diagnosis klinis sepsis, 17 yaitu, kehadiran lebih dari satu gejala atau tanda, setidaknya dalam empat kelompok gejala dari enam kelompok gejala: 1) gejala umum: penampilan tampak sakit, tidak ingin minum, peningkatan atau penurunan suhu tubuh (> 37,5 atau <36,5 C), sclerema / scleroderma; 2)gejala gastrointestinal termasuk muntah atau adanya isi lambung residual, diare, distensi abdomen, dan hepatomegali; 3)gejala pernapasan dyspnea, takipnea (frekuensi pernapasan> 60 kali per menit), sianosis; 4)gejala kardiovaskular takikardia (denyut jantung> 180 denyut per menit), edema, dehidrasi; 5)gejala sistem saraf pusat termasuk lesu, mudah marah, dan kejang; dan 6)gejala hematologi termasuk penyakit kuning, splenomegaly, perdarahan, leukopenia, dan segmen bands rasio > 0,2. Kriteria eksklusi adalah neonatus

3 dengan kelainan bawaan yang berat, mereka yang menerima transfusi laktat atau infus ringer ini sebelum pemeriksaan, atau mereka yang menderita shock dan gagal napas sebelum pemeriksaan. Prediktor pada mortalitas sepsis termasuk jenis kelamin, berat lahir, usia kehamilan, cara persalinan, asfiksia, dan hasil laboratorium, yang diambil dalam diagnosis awal dari sepsis termasuk leukosit, trombosit, dan gula darah vena (direkam dari catatan medis). Asfiksia didefinisikan sebagai ketika skor apgar adalah <7, atau ketika skor apgar tidak diketahui, dengan tekad berdasarkan kebutuhan resusitasi, atau hipoksemia pada analisis gas darah. Kami mengukur tingkat laktat darah kapiler menggunakan dengan Portable hand analyzer (Accutrend Lactate ). Spesimen dikumpulkan dengan mengambil 50 ul darah kapiler dari tumit pasien, yang ditusuk aseptik dengan lanset. tingkat laktat darah Serial awalnya dilakukan ketika sepsis neonatorum terdiagnosis dan diulang selama enam jam setelah pemberian antibiotik pertama. tingkat laktat yang dinyatakan dalam mmol/l. laktat clearance pada enam jam dihitung berdasarkan rumus berikut: 12 tingkat laktat awal - laktat pada 6 jam x 100% tingkat laktat awal Subyek diklasifikasikan menjadi dua kelompok berdasarkan laktat clearance: laktat clearance rendah atau laktat clearance yang tinggi. Kelompokclearance didasarkan pada pelemahan tingkat laktat lebih atau kurang dari 10% di enam jam setelah pemberian antibiotik pertama. Kami mengevaluasi hasil dari pemeriksaan tersebut apakah mereka hidup atau meninggal selama perawatan di rumah sakit tersebut. Semua subjek yang diterima intervensi sesuai dengan Medical Care Standart dan Standar Operating Procedure di ruang NICU Rumah Sakit Umum dr. Sardjito Yogyakarta. Kami menggunakan antibiotik ini pertama untuk mengobati sepsis neonatal. Data dianalisis dengan analisis regresi logistik. Variabel dengan nilai P> 0,2 dalam analisis univariat dimasukkan dalam analisis multivariat untuk mengetahui pengaruh masing-masing prediktor terhadap hasil dari sepsis neonatal. Tingkat kekuatan berkorelasi dinyatakan sebagai RR dengan 95 interva l % confidence (CI). Informed consent diperoleh dari orang tua pasien. Penelitian ini disetujui oleh Research Ethics Committee medis dan Kesehatan Universitas Gadjah Mada / Dr. Sardjito, Yogyakarta, Indonesia.

4 HASIL Sebanyak 45 neonatus dilibatkan dalam penelitian tersebut. Selama studi, lima orang tua menarik anak-anak mereka dari penelitian ini sebelum pengambilan sampel laktat, oleh karena itu, kami menganalisis 40 neonatus. Karakteristik dasar dari subyek penelitian disajikan pada Tabel 1. analisis univariat indikator prediktif kematian pada neonatal sepsis (Tabel 2) mengungkapkan bahwa gander, cara persalinan, berat lahir, usia kehamilan, kehadiran asfiksia, parameter laboratorium trombosit, leukosit, gula darah, dan kultur darah, bukan merupakan prediktor signifikan kematian pada pasien sepsis neonatal. Mean enam jam Laktat clearance pada kelompok yang meninggal [-37,4 (SD 33)%] secara signifikan lebih rendah dibandingkan pada kelompok yang selamat [5.3 (SD 33)%; (P = 0,001)]. Analisis univariat menunjukkan bahwa hanya usia kehamilan dan laktat clearance pada 6 jam memiliki nilai P <0,2, oleh karena itu, variabel-variabel yang termasuk dalam analisis multivariat. Analisis multivariat menunjukkan bahwa laktat clearance pada 6 jam adalah prediktor hasil yang signifikan secara statistik dari sepsis neonatal (RR 15,1; 95% CI 1,7-133).

5

6 Sebagian besar subjek laktat clearance rendah (48%) kelompok meninggal daripada mereka dalam kelompok laktat clearance tinggi (7%). ROC analisis kurva untuk laktat clearance enam jam menunjukkan area di bawah kurva (AUC) dari 73% (P <0,05), menunjukkan bahwa enam jam pengukuran laktat clearance memiliki kekuatan moderat sebagai hasil yang prediktor. DISKUSI penelitian kami menunjukkan bahwa proporsi yang lebih besar dari kematian terjadi pada kelompok neonatus dengan laktat clearance yang rendah di enam jam (48%) dibandingkan pada mereka dengan laktat clearance yang tinggi pada enam jam (7%). analisis regresi logistik menunjukkan bahwa pembukaan laktat pada enam jam adalah prediktor signifikan dari kematian (rr 15,1; 95% CI 1,7-133). Demikian pula, penelitian lain, ditemukan bahwa kematian pada neonatus kritis dengan laktat clearance rendah pada enam jam secara signifikan lebih tinggi daripada kelompok laktat clearance yang tinggi (50% vs 9,4%, 15 masing-masing, dan 68% vs 13,1%, 16 masing-masing). Proporsi yang tinggi dari kematian pada kelompok laktat clearance yang rendah dalam penelitian sebelumnya dibandingkan dengan penelitian kami mungkin karena subjek mereka direkrut kemudian dalam perjalanan penyakitnya, dibandingkan dengan subyek kami yang direkrut di diagnosis. 15,16 Bayi yang meninggal karena sepsis neonatal menunjukkan persentase laktat clearance yang lebh rendah pada enam jam dibandingkan mereka yang selamat [-37,4 (SD 33)% vs 5,3 (SD33)%; (P = 0,001)], mirip dengan penelitian lain yang melibatkan penyakit neonates yang kritis. 15 Karakteristik subjek penelitian mereka mirip dengan kita. Kehadiran membran lipopolisakarida bakteri dan eksotoksin mendorong produksi sitokin pro inflamasi, mengaktifkan jalur koagulasi menginduksi produksi jaringan, serta perubahan protrombin menjadi trombin dan memicu produksi fibrin. Hasil akhir dari proses ini adalah bekuan fibrin deposisi pada endothelium, pelepasan sitokin proinflamasi mengaktivasi kaskade koagulasi, dan gangguan fibrinolisis. Kondisi ini cenderung meningkatkan akumulasi bekuan fibrin yang dapat menyebabkan fibrin darah menjadi mikrotrombus dipembuluh darah kecil, sehingga menyebabkan interferensi dengan mikrosirkulasi. Di daerah gangguan mikrosirkulasi, hipoperfusi menyebabkan peningkatan kadar laktat, sementara daerah dengan pengalaman mikrosirkulasi terbuka keadaan hyperoxia. 18,19 Hasil gangguan dihipoksemia jaringan dan hipotensi, menghasilkan perubahan disfungsi berbagai organ tubuh. Manifestasi ini disfungsi multiorgan muncul secara klinis sebagai gejala sindrom pernafasan distress, hipotensi, dan gagal ginjal. Jika tidak diselesaikan, kondisi ini dapat fatal. 3

7 Beberapa studi telah menunjukkan bahwa tingkat laktat dapat digunakan sebagai penanda awal hipoksia jaringan, penilaian keparahan penyakit, dan indikator prediksi penyakit yang kritis. 4 Laktat clearance yang rendah pada enam jam menunjukkan keadaan tingkat laktat darah tinggi yang terjadi dalam enam jam sebelumnya. Kondisi ini menyumbang hipoksia yang tetap dalam jaringan, menyebabkan disfungsi organ dan kematian. 11 Laktat clearance yang tinggi menunjukkan kembalinya tingkat laktat untuk nilai normal setelah pengobatan. Tinggi laktat clearance pada pasien sepsis dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah untuk sitokin proinflamasi (IL-1, IL-6, IL-8 dan TNF-alpha) setelah 72 jam treatment. 18 Pelepasan sitokin proinflamasi di sepsis neonatal dapat dihambat dengan pemberian antibiotik yang sesuai bagi bakteri menghasilkan perubahan sepsis. Antibiotik mengurangi jumlah bakteri, menyebabkan penurunan dalam produksi endotoksin bakteri gram negatif, dan eksotoksin oleh bakteri gram positif. endotoksin dan eksotoksin merangsang pelepasan sitokin proinflamasi sebagai awal dari kaskade sepsis yang menghasilkan gangguan microcirculation. 3 Peningkatan kadar laktat clearance dilaporkan memiliki korelasi yang signifikan dengan peningkatan microcirculation. 20 Kondisi ini dikaitkan dengan diciptakan hasil yang lebih baik dengan pasien sepsis, 21 seperti dalam penelitian kami, di mana kelompok laktat yang tinggi jelas memiliki angka kematian yang lebih rendah. keterbatasan penelitian kami adalah bahwa jumlah subyek penelitian kurang dari minimum ukuran sampel dihitung karena kurangnya strip reagen laktat. kekuatan dikoreksi dari penelitian kami dengan seperti ukuran sampel adalah 50%. Kelemahan lain adalah bahwa diagnosis sepsis neonatal dalam penelitian kami didasarkan pada tanda-tanda klinis dari sepsis, bukan kultur darah positif. Kesimpulannya, laktat clearance pada enam jam dapat digunakan sebagai prediktor kematian pada pasien dengan sepsis neonatal. Tak satu pun diumumkan. Konflik kepentingan References 1. WHO. Perinatal mortality. Report No: HO/FRH/MSM/967. Geneva:WHO; : 9 2. Evans TW, Smithies M. ABC of intensive care: organ dysfunction. bmj. 1999;318:

8 3. Short MA. Linking the sepsis triad of inflammation, coagulation, and suppressed fibrinolysis to infants. Adv Neonatal Care. 2004;4: Koliski A, Cat I, Giraldi DJ, Cat ML. Blood actate concentration as prognostic marker in critically ill children. J Pediatr (Rio K). 2005;81; Kruse JA. Blood lactate concentration in sepsis. In: Vincent JL, Carlet J, Opal SM, editors. The sepsis text. 2 nd ed. Massachussets: Kluwer Academics Publisher; p Haque KN. Definitions of bloodstream infection in the newborn. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:S Weil MH, Afifi AA. Experimental and clinical studies on lactate and pyruvate as indicators of the severity of acute circulatory failure (shock). Circulation. 1970;41: Rashkin MC, Bosken C, Baughman RP. Oxygen delivery in critically ill patients. relationship to blood lactate and survival. Chest. 1985;87: Vincent Jl, Dufaye P, berré J, leeman m, Degaute JP, Kahn rj. Serial lactate determinations during circulatory shock. Crit Care Med. 1983;11: Bakker J, Gris P, Coffernils M, Kahn RJ, Vincent JL.Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure following septic shock. Am J Surg. 1996;171: Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich b, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N engl J med. 2001;345: Nguyen HB, Rivers EP, Knoblic BP, Jacobsen G, Muzzin A, ressler JA, et al. early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32: Jones AE, Puskarich MA. Sepsis-induced tissue hypoperfu- sion. Crit Care Clin. 2009;25: Arnold RC, Shapiro NI, Jones AE, Schorr C, Pope J, Casner e, et al. multicenter study of early lactate clearance as a determinant of survival patients with presumed sepsis. Shock. 2009;32:35-9.

9 15. Li-Xing Q, Zuan-Hao Q, Yi-Nan Z, Hai-Lang L, Xi-Rong G. Primary study on prognostic value of early arterial blood lactate clearance rate in the neonatal critical illness. Chinese Journal of Evidence -Based Pediatric.2010,5(6): Li-Juan Q, Li Y, Li-Xing Q, Yi-Nan Z. Clinical value of early lactate clearance rate on evaluation of prognosis in severe asphyxia neonate. J Appl Clin Pediatr. 2011,26: Surjono A. Pencegahan dan pengobatan terhadap infeksi pada anak dan neonates dalam Kumpulan makalah reuni Dokter Spesialis Anak ke II FK UGM/RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta Nguyen HB, Loomba M, Yang JJ, Jacobsen G, Shah K, otero rm, et al. early lactate clearance is associated with biomarkers of inflamation, coagulation, apoptosis, organ dysfunction and mortality in severe sepsis and septic shock. J Inflamm. 2010;7: De Backer D, Verdat C, Chierego M, Koch M, Gullo A, et al. effects of drotrecogin alfa activated on microcirculatory alterations in patients with severe sepsis. Crit Care Med. 2006;34: Ince C. The microcirculation is the motor of sepsis. Crit Care. 2005;9:S Krishna U, Joshi SP, Modh M. An evaluation of serial blood lactate measurement as an early predictor of shock and its outcome in patients of trauma or sepsis. Indian J Crit Care med. 2009;13:66 73.