PEDOMAN PENILAIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL BERPRESTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

Transkripsi

1 LMPIRN I : PRTURN UPTI PNG LWS UTR NOMOR : 18. THUN 2017 TNGGL : 4 Mei 2017 TNTNG : TNTNG PNGHRGN KP PGWI NGRI SIPIL RPRSTSI ILINGKUNGN PMRINTH KUPTN PNG LWS UTR POMN PNILIN PGWI NGRI SIPIL RPRSTSI I LINGKUNGN PMRINTHN KUPTN PNG LWS UTR 1. UNSUR PNILIN Unsur penilaian untuk Pegawai Negeri Sipil erprestasi Golongan II, III dan IV meliputi faktor umum, kuesioner, dan keterampilan kinerja: 1.1. Faktor Umum: Mutu : kecermatan, ketuntasan dan rapat dilaksanakannya tugas yang dibebankan sesuai Standar Operasional Prosedur Produktivitas : mutu dan efesiensi kerja yang dihasilkan dalam periode waktu tertentu Pengetahuan tentang Tugas Pokok dan Fungsi (TUPOKSI): keterampilan dan informasi praktis/ teknis yang digunakan pada pelaksanaan tugas pokok dan fungsi Kehandalan : sejauh mana seorang pegawai dapat diandalkan menyangkut penyelesaian tugas dan tindak lanjutnya Ketersediaan : sejauh mana seorang pegawai tepat pada waktunya berada di tempat kerja, kehadiran pada periode waktu tertentu Ketidaktergantungan : sejauh mana pegawai dapat melaksanakan pekerjaan dengan sedikit atau tanpa supervise dan pengawasan atasan Kuesioner Kualitas Kerja a. Pegawai cakap dalam menguasai bidang pekerjaannya. b. Pegawai teliti dalam bekerja. c. Pegawai dapat memenuhi standar kerja yang ditentukan. d. Pegawai dapat bekerja dengan cekatan, cepat dan tepat. e. Pegawai cepat tanggap terhadap tugas baru yang diberikan Tanggung Jawab terhadap pekerjaan a. Menyelesaikan tugas dengan cepat dan tepat. b. Melapor kepada atasan jika ada masalah dalam pekerjaan. c. atang dan pulang kerja tepat waktu. d. erani menerima resiko atas apa yang ia kerjakan. e. Mengutamakan kepentingan pekerjaan. f. Memelihara alat, sarana dan prasarana yang dipertanggungjawabkan padanya Kerjasama dengan rekan kerja a. apat membangun hubungan baik dengan sesama rekan kerja. b. apat membangun hubungan baik dengan atasan. c. Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja dari sub bagian/ seksi lain. d. Memberikan kontribusi kepada tim dalam setiap kegiatan. e. Memberikan kritik dan saran yang membangun kepada sesame rekan kerja. f. apat menerima kritik dan sarana dari rekan kerja.

2 Inisiatif Pegawai a. ersedia melakukan pekerjaan tanpa harus diperintah atau diminta dahulu oleh batasan. b. ersedia memperbaiki kesalahan tanpa harus diperintah atasan. c. Mampu memodifikasi pekerjaan yang diminta atasan tanpa keluar dari ketentuan yang berlaku. d. Mampu memberikan ide kreatif dan inovatif untuk kemajuan Organisasi. e. Memanfaatkan umpan balik yang kongkirt dalam setiap kegiatan yang dilakukan. 2. OOT PNILIN 2.1. Penilaian dari atasan langsung Presentase pembobotan pada unsur penilaian berdasarkan pada beban kerja disesuaikan dengan kedudukan pegawai yang dinilai. Penilaian kinerja Jabatan Pelaksana lebih ditekankan kepada penguasaan teknis dan administrasi. No Komponen yang dinilai % obot Jabatan Pelaksana 1 Umum a. Mutu 17.5 b. Produktivitas 17.5 Keterangan c. Pengetahuan Tentang Tupoksi 15 d. Kehandalan 20 e. Ketersedian 10 f. Ketidaktergantungan 10 Total Penilaian dari teman sekerja Penilaian berdasarkan kuesioner dengan jawaban Ya dan Tidak, nilai dari masing-masing jawaban adalah 1 (satu). No Komponen Yang inilai % obot Jabatan Pelaksana 1 a. Kualitas Kerja 26.5 Keterangan b. Tanggung jawab terhadap pekerjaan 26 c. Kerjasama dengan rekan kerja 20 d. Inisiatif Pegawai 27.5 Total 80

3 3. LNGKH-LNGKH PNILIN Penilaian dalam pemberian penghargaan kepda Pegawai Negeri Sipil erprestasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Padang Lawas Utara melalui langkah sebagai berikut: 3.1. Membuat daftar nama pegawai yang akan dinilai Melakukan penilaian terhadap semua pegawai yang telah didaftar dengan menggunakan instrumen penilaian sebagaimana tercantum dalam pedoman penilaian Pegawai Negeri Sipil erprestasi. Komponen yang dinilai hanya mempunyai bobot nilai, sesuai dengan status dan kedudukan pegawai Skala nilai yang diperoleh kemudian dikalikan dengan bobot nilai yang telah ditentukan dan dimasukkan dalam rekapitulasi bobot penilaian per orang sesuai dengan format lampiran obot nilai yang telah diperoleh kemudian dijumlahkan antara bobot nilai penilaian dari atasan langsung dan bobot nilai dari teman sekerja Membuat peringkat pegawai menurut skor terbaik sampai dengan terjelek untuk tiap-tiap komponen kinerja yang dinilai Pegawai yang dinyatakan lulus seleksi pada tingkat SKP adalah: Penilaian dari atasan langsung Fungsional Umum/Pelaksana Nilai minimal untuk masing-masing komponen 85, dengan total skor minimal setelah dikalikan bobot nilai Penilaian dari teman sekerja Fungsional Umum/ Pelaksana Total skor minimal adalah 346 setelah dikalikan bobot nilai Sehingga skor minimal ketika Pegawai dinyatakan lolos seleksi adalah: = Penilaian dari atasan langsung + Penilaian teman sekerja = = Jika penilaian pada tingkat Kabupaten terdapat dua atau lebih pegawai dengan perolehan nilai yang sama, maka akan diadakan tes tambahan, yang akan ditetapkan kemudian ontoh Penilaian dari atasan langsung Penilaian Pegawai Negeri Sipil erprestasi untuk jabatan Pelaksana: PNILIN KINRJ : UI NIP : Jabatan : Pengadministrasi Persuratan Unit Organisasi : Sekretariat aerah Tanggal Penilaian : 24 Juli 2017 atatan : valuasi secara cermat prestasi pegawai dalam hubungan pelaksanaan tugasnya yang sekarang. eri tanda dalam kotak skala penilaian sesuai dengan prestasi yang dicapai. Nilai-nilai tersebut akan dijumlahkan dan dirata-ratakan untuk mendapatkan satu skor secara keseluruhan.

4 INTIFIKSI PMRINGKTN : Luar iasa : Sangat baik : aik : ukup : Kurang No Faktor komponen Umum Skala Pemeringkatan Ket 1 Mutu : Kecermatan, ketuntasan dan dapat dilaksanakannya pekerjaan yang ditugaskan Kurang dari Produktivitas : Mutu dan efesiensi kerja yang dihasilkan dalam periode waktu tertentu. Kurang dari Pengetahuan Tentang Tupoksi Keterampilan dan informasi praktis/teknis yang digunakan pada jabatan Kurang dari Kehandalan Sejauh mana seorang pegawai dapat diandalkan menyangkut penyelesaian tugas dan tindak lanjutnya. Kurang dari Ketersediaan sejauh mana seorang pegawai tepat pada waktunya berada di tempat kerja, kehadiran pada periode waktu tertentu. Kurang dari Ketidaktergantungan Sejauh mana pegawai dapat melaksanakan pekerjaan dengan sedikit atau tanpa supervise dan pengawasan atasan. Kurang dari Kepala SKP... NIP....

5 Pembahasan : Pembobotan instrumen penilaian dari atasan langsung : obot = (Nilai Mutu x 17.5) + (Nilai Produktivitas x 17.5) + (Nilai Pengetahuan Tentang Tuposi x 15) + (Nilai Kehandalan x 20) + (Nilai Ketersediaan x 15) + (Nilai Ketidaktergantungan x 15) = (90 x 17.5) = (85 x 17.5) = (85 x 15) = (88 x 20) = (95 x 15) = (85 x 15 ) = Total obot = Perhitungan penilaian sdr. UI tersebut diatas selanjutnya dimasukkan dalam rekapitulasi bobot penilaian sebagai berikut : RKPITULSI OOT PNILIN KINRJ RSRKN PNILIN RI TSN LNGSUNG : UI NIP : Jabatan : Pengadministrasi Persuratan Unit Organisasi : Sekretariat aerah Tanggal Penilaian : 24 Juli 2017 NO Komponen Yang inilai Nilai x obot Jumlah 1 Mutu 90 x Produktivitas 85 x Pengetahuan Tentang 85 x Tupoksi 4 Kehandalan 88 x Ketersediaan 95 x Ketergantungan 85 x Jumlah Penilaian dari atasan langsung Penilaian Pegawai Negeri Sipil erprestasi untuk jabatan Pelaksana. KUSIONR PNILIN KINRJ RSRKN PNILIN RI TMN SKRJ : UI NIP : Jabatan : Pengadministrasi Persuratan Unit Organisasi : Sekretariat aerah Tanggal Penilaian : 24 Juli 2017

6 atatan : Petunjuk Pengisian a. Isilah kolom jumlah jawaban Ya dan Tidak berdasarkan hasil rekapitulasi jumlah jawaban seluruhnya berdasarkan masingmasing pernyataan. b. Jumlahkan jawaban dari masing-masing kriteria (Kriteria Kerja + Tanggung Jawab Terhadap Pekerjaan + Kerjasama Terhadap Pekerjaan + Inisiatif Pegawai). c. obot jawaban Ya atau Tidak adalah 1 (satu).. Kualitas Kerja Jawaban No Pernyataan Ya Tidak 1 Pegawai cakap dalam menguasai bidang V perkerjaannya 2 Pegawai teliti dalam bekerja V 3 Pegawai dapat memenuhi standar kerja V yang ditentukan 4 Pegawai dapat bekerja dengan cekatan, V cepat dan tepat 5 Pegawai cepat tanggap terhadap tugas V baru yang diberikan Jumlah Jawaban 4 1. Tanggung Jawab Terhadap Pekerjaan Jawaban No Pernyataan Ya Tidak 6 Menyelesaikan tugas sesuai dengan V waktu yang telah ditentukan 7 Melapor kepada atasan jika ada masalah V dalam pekerjaan 8 atang dan pulang kerja tepat waktu V 9 erani menerima resiko atas apa yang V dikerjakan 10 Mengutamakan kepentingan pekerjaan V 11 Memelihara alat, sarana dan prasarana V yang dipertanggungjawabkan padanya Jumlah Jawaban 5. Kerjasama dengan rekan kerja No Pernyataan 12 apat membangun hubungan baik dengan sesama rekan kerja 13 apat membangun hubungan baik denganm atasan 14 Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja dari sub.bagian/seksi lain 15 Memberikan kontribusi kepada tim dalam setiap kegiatan 16 Memberikan kritik dan saran yang membangun kepada sesama rekan kerja Jawaban Ya Tidak V V V V V

7 17 apat menerima kritik dan saran dari V rekan kerja Jumlah Jawaban 5. Inisiatif Pegawai Jawaban No Pernyataan Ya Tidak 18 ersedia melakukan pekerjaan tanpa V harus diperintah atau diminta dahulu oleh atasan 19 ersedia memperbaiki kesalahan tanpa V harus diperintah atasan 20 Mampu memodifikasi perkerjaan yang V diminta atasan tanpa keluar dari ketentuan yang berlaku 21 Mampu memberikan ide kreatif dan V inovatif untuk kemajuan organisasi 22 Memanfaatkan umpan balik yang V kongkrit dalam setiap kegiatan yang dilakukan Jumlah Jawaban 4 1 Perhitungan penilaian sdr. UI tersebut diatas selanjutnya dimasukkan dalam rekapitulasi bobot penilaian sebagai berikut : RKPITULSI OOT PNILIN KINRJ RSRKN PNILIN RI TMN SKRJ : UI NIP : Jabatan : Pengadministrasi Persuratan Unit Organisasi : Sekretariat aerah Tanggal Penilaian : 24 Juli 2017 NO Komponen Yang inilai Nilai x Jumlah obot 1 Kualitas Kerja 4 x Tanggung Jawab Terhadap 5 x Pekerjaan 3 Kerjasama engan Rekan Kerja 5 x Inisiatif Pegawai 4 x Jumlah 446 Sehingga : = obot penilaian dari atasan langsung + obot penilaian teman sekerja = = 9.244

8 ari bobot perhitungan diatas maka sdr. UI dapat diusulkan untuk mengikuti seleksi Pegawai Negeri Sipil erprestasi tingkat kabupaten karena hasil akhir bobot penilaiannya lebih dari bobot minimal penilaian yang telah ditentukan yaitu sebesar PROSS PNILIN Penilaian dilakukan secara tertutup dengan mempertimbangkan kinerja dan aspek perilaku, dengan ketentuan sebagai berikut: 4.1. Setiap Kepala SKP menginstruksikan pejabat selon III dan IV untuk memberikan penilaian secara tertutup terhadap pegawai dibawahnya yang dianggap layak untuk diusulkan Kepala SKP memilih 1 (satu) orang pegawai dari kategori pelaksana dilingkungannya yang memperoleh nilai tertinggi untuk diusulkan kepada Tim Penilai Tingkat Kabupaten Penilaian dari aspek perilaku mempertimbangkan: Penilaian langsung dari atasan langsung Penilaian dari teman sekerja ila perlu meminta pendapat pihak luar (lintas sektor) 4.4. Instrumen Penilaian Penilaian langsung dari atasan langsung untuk jabatan jabatan Pelaksana. PNILIN KINRJ : UI NIP : Jabatan : Pengadministrasi Persuratan Unit Organisasi : Sekretariat aerah Tanggal Penilaian : 24 Juli 2017 atatan : valuasi secara cermat prestasi pegawai dalam hubungan pelaksanaan tugasnya yang sekarang. eri tanda dalam kotak skala penilaian sesuai dengan prestasi yang dicapai. Nilai-nilai tersebut akan dijumlahkan dan dirata-ratakan untuk mendapatkan satu skor secara keseluruhan. INTIFIKSI PMRINGKTN : Luar iasa : Sangat baik : aik : ukup : Kurang No Faktor komponen Umum Skala Pemeringkatan Keterangan 1 Mutu : Kecermatan, ketuntasan dan dapat dilaksanakannya pekerjaan yang ditugaskan Kurang 59 dari

9 2 Produktivitas : Mutu dan efesiensi kerja yang dihasilkan dalam periode waktu tertentu. Kurang 59 dari 3 Pengetahuan Tentang Tupoksi Keterampilan dan informasi praktis/teknis yang digunakan pada jabatan 4 Kehandalan Sejauh mana seorang pegawai dapat diandalkan menyangkut penyelesaian tugas dan tindak lanjutnya. 5 Ketersediaan sejauh mana seorang pegawai tepat pada waktunya berada di tempat kerja, kehadiran pada periode waktu tertentu. 6 Ketidaktergantunga n Sejauh mana pegawai dapat melaksanakan pekerjaan dengan sedikit atau tanpa supervise dan pengawasan atasan. Kurang 59 Kurang 59 Kurang 59 Kurang 59 dari dari dari dari Kepala SKP... NIP....

10 Penilaian dari teman sekerja untuk jabatan jabatan Pelaksana. KUSIONR PNILIN KINRJ PGWI OLH TMN SKRJ : UI NIP : Jabatan : Pengadministrasi Persuratan Unit Organisasi : Sekretariat aerah Tanggal Penilaian : 24 Juli 2017 atatan : Petunjuk Pengisian 1. Isilah kolom jumlah jawaban Ya dan Tidak berdasarkan hasil rekapitulasi jumlah jawaban seluruhnya berdasarkan masingmasing pernyataan. 2. Jumlahkan jawaban dari masing-masing kriteria (Kriteria Kerja + Tanggung Jawab Terhadap Pekerjaan + Kerjasama Terhadap Pekerjaan + Inisiatif Pegawai). 3. obot jawaban Ya atau Tidak adalah 1 (satu). Kualitas Kerja No Pernyataan 1 Pegawai cakap dalam menguasai bidang perkerjaannya 2 Pegawai teliti dalam bekerja 3 Pegawai dapat memenuhi standar kerja yang ditentukan 4 Pegawai dapat bekerja dengan cekatan, cepat dan tepat 5 Pegawai cepat tanggap terhadap tugas baru yang diberikan Jumlah Jawaban Jawaban Ya Tidak. Tanggung Jawab Terhadap Pekerjaan No Pernyataan 6 Menyelesaikan tugas sesuai dengan waktu yang telah ditentukan 7 Melapor kepada atasan jika ada masalah dalam pekerjaan 8 atang dan pulang kerja tepat waktu 9 erani menerima resiko atas apa yang dikerjakan 10 Mengutamakan kepentingan pekerjaan 11 Memelihara alat, sarana dan prasarana yang dipertanggungjawabkan padanya Jumlah Jawaban Jawaban Ya Tidak

11 . Kerjasama dengan rekan kerja No Pernyataan 12 apat membangun hubungan baik dengan sesama rekan kerja 13 apat membangun hubungan baik denganm atasan 14 Tidak kesulitan bekerja bersama-sama dengan rekan kerja dari sub.bagian/seksi lain 15 Memberikan kontribusi kepada tim dalam setiap kegiatan 16 Memberikan kritik dan saran yang membangun kepada sesama rekan kerja 17 apat menerima kritik dan saran dari rekan kerja Jumlah Jawaban. Inisiatif Pegawai No Pernyataan 18 ersedia melakukan pekerjaan tanpa harus diperintah atau diminta dahulu oleh atasan 19 ersedia memperbaiki kesalahan tanpa harus diperintah atasan 20 Mampu memodifikasi perkerjaan yang diminta atasan tanpa keluar dari ketentuan yang berlaku 21 Mampu memberikan ide kreatif dan inovatif untuk kemajuan organisasi 22 Memanfaatkan umpan balik yang kongkrit dalam setiap kegiatan yang dilakukan Jumlah Jawaban Jawaban Ya Tidak Jawaban Ya Tidak UPTI PNG LWS UTR, dto HRUM HRHP

12 LMPIRN II : PRTURN UPTI PNG LWS UTR NOMOR : 18. THUN 2017 TNGGL : 4 Mei 2017 TNTNG : TNTNG PNGHRGN KP PGWI NGRI SIPIL RPRSTSI ILINGKUNGN PMRINTH KUPTN PNG LWS UTR LOGO PMK PMRINTH KUPTN PNG LWS UTR STUN KRJ PRNGKT RH Jalan... Gunungtua Kepada : Yth. Kepala adan Kepegawaian aerah Kab. Padang Lawas Utara di Gunungtua SURT PNGNTR Nomor :... No Jenis yang dikirim anyaknya Keterangan Gunungtua,... Kepala SKP NIP.... UPTI PNG LWS UTR, dto HRUM HRHP

13 LMPIRN III : PRTURN UPTI PNG LWS UTR NOMOR : 18. THUN 2017 TNGGL : 4 Mei 2017 TNTNG : TNTNG PNGHRGN KP PGWI NGRI SIPIL RPRSTSI ILINGKUNGN PMRINTH KUPTN PNG LWS UTR FORMT HSIL PNILIN LON PNRIM PNGHRGN PGWI NGRI SIPIL RPRSTSI TINGKT SKP 1. FORMT RKPITULSI OOT PNILIN KINRJ RI TSN LNGSUNG UNTUK JTN PLKSN : NIP : Jabatan : Unit Kerja : RKPITULSI OOT PNILIN KINRJ Ketegori Pelaksana NO Komponen Yang inilai Nilai x obot Jumlah 1 Mutu... x Produktivitas... x Pengetahuan tentang... x TUPOKSI 4 Kehandalan... x Ketersediaan... x Ketidaktergantungan... x Jumlah... Gunungtua, Kepala SKP NIP....

14 2. FORMT RKPITULSI OOT PNILIN KINRJ RI TMN SKRJ UNTUK JTN PLKSN : NIP : Jabatan : Unit Kerja : RKPITULSI OOT PNILIN KINRJ Ketegori Pelaksana NO Komponen Yang inilai Nilai x obot Jumlah 1 Kualitas Kerja... x Tanggung Jawab... x Terhadap Pekerjaan 3 Kerjasama engan... x Rekan Kerja 4 Inisiatif Pegawai... x Jumlah... Gunungtua, Kepala SKP NIP.... UPTI PNG LWS UTR, dto HRUM HRHP

15 LMPIRN IV : PRTURN UPTI PNG LWS UTR NOMOR : 18. THUN 2017 TNGG : 4 Mei 2017 TNTNG : TNTNG PNGHRGN KP PGWI NGRI SIPIL RPRSTSI ILINGKUNGN PMRINTH KUPTN PNG LWS UTR FORMT SURT PRNYTN TIK PRNH IJTUHI HUKUMN ISIPLIN N HUKUMN PIN KURUNGN TU PNJR LOGO PMK PMRINTH KUPTN PNG LWS UTR STUN KRJ PRNGKT RH Jalan... Gunungtua SURT PRNYTN TIK PRNH IJTUHI HUKUMN ISIPLIN N HUKUMN PIN KURUNGN TU PNJR Nomor Yang bertanda tangan di bawah ini : a. :... b. NIP :... c. Pangkat/Gol. Ruang :... d. Jabatan :... dengan ini menerangkan bahwa PNS : a. :... b. NIP :... c. Tempat/TGl. Lahir :... d. Jenis Kelamin :... e. Pangkat/Gol. Ruang :... f. Jabatan :... g. Unit Kerja :... dalam jangka waktu 2 (dua) tahun terakhir sejak Surat Pernyataan ini ditetapkan, tidak pernah menjalani Hukuman isiplin Tingkat Sedang/erat, Tidak sedang dalam proses pemeriksaan berkaitan dengan pelanggaran disiplin pegawai dan tidak pernah menjalani hukuman pidana umum. 2. Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi Surat Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. 3. Untuk menjadi maklum dan bahan seperlunya. Gunungtua,... Kepala SKP NIP... UPTI PNG LWS UTR, dto HRUM HRHP

16 LMPIRN V : PRTURN UPTI PNG LWS UTR NOMOR : 18. THUN 2017 TNGGL : 4 Mei 2017 TNTNG : TNTNG PNGHRGN KP PGWI NGRI SIPIL RPRSTSI ILINGKUNGN PMRINTH KUPTN PNG LWS UTR KPUTUSN KPL N KPGWIN NGR NOMOR : 11 THUN 2002 TNGGL : 17 JUNI 2002 FTR RIWYT HIUP Pas Photo 3 x 4 I. KTRNGN PRORNGN 1 lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin Pria/Wanita *) 6 g a m a 7 Status perkawinan elum kawin /Kawin/Janda/uda*) 8 lamat rumah a. Jalan 9 b. Kelurahan / esa 10 c. Kecamatan 11 d. Kabupaten / Kota 12 e. Propinsi 13 Keterangan badan a. Tinggi ( cm ) 14 b. erat badan (kg ) 15 c. Rambut 16 d. entuk muka 17 e. Warna kulit 18 f. iri-ciri khas 19 g. acat tubuh 20 Kegemaran ( Hobby ) *) oret yang tidak perlu

17 II. PNIIKN 1. Pendidikan di alam dan di Luar Negeri Tingkat Pendidikan Jurusan STT/T anda Lulus/I jasah Tahun Tempat Kepala Sekolah/ire ktur/ ekan/prom otor S 2 SLTP 3 SLT 4 I 5 II 6 III/ KMI 7 IV 8 S 1 9 S 2 10 S 3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi Kursus/Latihan di alam dan di Luar Negeri /Kursus /Latihan Lamanya Tgl/ln/Thn s/d Tgl/ln/Thn Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun Tempat Keteranga n

18 III. RIWYT PKRJN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian Gol. erlaku Surat Keputusan Pangkat ruang Penggajian terhitung mulai tgl. Gaji Pokok Pejabat No Tanggal Peraturan yang dijadikan dasar Pengalaman Jabatan / Pekerjaan Mulai Golongan Jabatan / Pekerjaan dan Sampai Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat No Tgl IV. TN JS / PNGHRGN intang / Satya Lencana / Penghargaan Tahun Perolehan Negara / Instansi yang memberi

19 V. PNGLMN 1. Kunjungan ke Luar Negeri N e g a r a Tujuan Kunjungan Lamanya Yang membiayai VI. KTRNGN KLURG 1. Isteri / Suami N a m a Tempat Lahir Tanggal Lahir Tanggal Nikah Pekerjaan Keterangan n a k N a m a Jenis kelamin Tempat lahir Tangga l lahir Pekerjaan Keteranga n

20 3. apak dan Ibu Kandung N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan apak dan Ibu mertua N a m a Tgl. lahir / umur Pekerjaan Keterangan Saudara Kandung N a m a Jenis Kelamin Tanggal lahir / umur Pekerjaan Keterangan

21 VII. KTRNGN ORGNISSI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLT ke bawah Organisasi Kedudukan dalam Organisasi alam Th. s/d Th. Tempat Pimpinan Organisasi Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi Organisasi Kedudukan dalam Organisasi alam Th. s/d Th. Tempat Pimpinan Organisasi Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai Organisasi Kedudukan dalam Organisasi alam Th. s/d Th. Tempat Pimpinan Organisasi

22 VIII. KTRNGN LIN-LIN Keterangan Surat Keterangan Pejabat Nomor Tanggal Keterangan erkelakuan aik 2 Keterangan erbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu emikian aftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah. PRHTIN :...,... Yang membuat, Materai 6000 (... ) 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda ( - ). UPTI PNG LWS UTR, dto HRUM HRHP