LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG NOMOR : 4 TAHUN : 1994 SERI : B

Transkripsi

1 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG NOMOR : 4 TAHUN : 1994 SERI : B PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG NOMOR : 11 TAHUN : 1994 TENTANG : PERUBAHAN KEDUA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG NOMOR 12 TAHUN 1988 TENTANG TARIF BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PADA LABORATORIUM DINAS KESEHATAN, PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING, BALAI PENGOBATAN, BALAI KESEJAHTERAAN IBU DAN ANAK DI KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI KEPALA DAERAH TINGKAT II SUMEDANG Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan pengelolaan dan kualitas pelayanan kepada masyarakat juga sekaligus sebagai upaya meningkatkan pendapatan Daerah. b. bahwa Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Nomor 12 Tahun 1988 yang telah diubah untuk pertama kalinya dengan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Nomor 11 Tahun 1990 tentang Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan, Puskesmas, Puskesmas pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak di Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang, terdapat beberapa bagian yang sudah tidak sesuai dengan perkembangan saat ini.

2 c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butir (a) diatas perlu ditetapkan dalam Peraturan Daerah. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Pemerintah di Daerah. 2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Provinsi Jawa Barat. 3. Undang-Undang Nomor 12 Drt Tahun 1957 tentang peraturan Umum Retribusi Daerah. 4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. 5. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1987 tentang penyerahan sebagian urusan Pemerintah Pusat mengenai Kesehatan kepada Daerah. 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 8 Tahun 1983 tentang Bentuk Peraturan Daerah Perubahan. 7. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor : 684a/Men.Kes/SKB/IX/87 / 87 Tahun 1987 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan Dasar. 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 66/Men.Kes/SK/II/1987 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah. 9. Keputusan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor : 153/Men.Kes/SKB/II/1988 dan Nomor : 11 Tahun 1988 tentang Pola Tarif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama dan Rawat Lanjutan pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Umum Daerah bagi peserta PERUM HUSADA BHAKTI. 10. Keputusan bersama Direktur Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat, Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan dan Direktur Jenderal Pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah Departemen Dalam Negeri Nomor : 259/Binkesmas/Dj/III/88, Nomor : 173/YanMed/Keu/1988 dan

3 tentang Penetapan Tarif Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama bagi peserta PERUM HUSADA BHAKTI. 11. Keputusan bersama Direktur Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat, Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan dan Direktur Jenderal Pemerintahan Umum dan Otonomi Daerah Departemen Dalam Negeri dan Direktur Utama PERUM HUSADA BHAKTI Nomor : 258/Binkesmas/DJ/III/1988, Nomor : 22/Kep/IV.2/20-Med/0388 tentang Pedoman Tata Laksana Pelayanan Kesehatan dan administrasi Keuangan Rawat Lanjutan pada Pusat Kesehatan Masyarakat dan Rumah Sakit Umum Daerah bagi peserta PERUM HUSADA BHAKTI. 12. Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Nomor 11 Tahun 1990 tentang Perubahan untuk Pertama Kalinya Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Nomor 12 Tahun 1988 tentang Tarif biaya Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Dinas Kesehatan, Puskesmas, puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak di Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang. DENGAN PERSETUJUAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG TENTANG PERUBAHAN KEDUA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG NOMOR 12 TAHUN 1988 TENTANG TARIF BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PADA PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU, PUSKESMAS KELILING, BALAI PENGOBATAN,

4 BALAI KESEJAHTERAAN IBU DAN ANAK DI KABUPATEN DAERAH TINGKAT II SUMEDANG. Pasal I Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Nomor 12 Tahun 1988 tentang Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan pada Laboratorium Dinas Kesehatan, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak di Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang yang telah disahkan oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Barat dengan Surat Keputusannya tanggal 11 Maret 1989 Nomor : /sk.344-Huk/1989 dan diundangkan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang tanggal 18 Maret 1989 Nomor 5 Tahun 1989 Seri B.13, yang telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Nomor 11 Tahun 1990 tentang Perubahan untuk pertama kalinya Peraturan Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang Nomor 12 Tahun 1988 tentang Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan pada Puskesmas, puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak di Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang yang disahkan dengan Surat Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Barat Nomor : /sk.1405-Huk/1991 tanggal 8 Juli 1991, diubah lagi sebagai berikut : BAB V, BESARNYA TARIF, pasal 7 yang semula berbunyi : I. TARIF RAWAT JALAN. 1. Besarnya tarif Pelayanan Kesehatan Dasar per Penderita setiap kali kunjungan adalah : a. Jasa Pelayanan Obat-obatan, pemeriksaan laboratorium dan medik Rp. 300,- b. Karcis Rp. 100,- c. Embalage Rp. 100,-

5 II. TARIF PERAWATAN/PENGOBATAN GIGI. 1. Tanpa konflikasi Rp ,- 2. Dengan Konflikasi Rp ,- III. TARIF PERAWATAN DI PUKESMAS. 1. Biaya Perawatan Rp ,- 2. Biaya perawatan bayi sehat 50 % dan tarif biaya perawatan ibu IV. TARIF PENGAWASAN MEDIS 1. Dokter Umum Rp. 500,- V. TARIF TINDAKAN OPERASI. 1. Operasi Ringan Rp ,- VI. TARIF PERTOLONGAN BERSALIN 1. Normal oleh Bidan Rp ,- 2. Normal oleh Dokter Umum Rp ,- VII. TARIF LABORATORIUM A. URINE / AIR SENI : 1. Albumun Rp. 350,- 2.. Reduksi Rp. 450,- 3. Urobilin Rp. 750,- 4. Sedimen Rp. 600,- 5. Reaksi /PH Rp. 450,- 6. Esbach Rp Berat Jenis Rp Bilirubin Rp. 350,-

6 B. PEMERIKSAAN TINJA. 1. Proses Routoin Rp Feaces Garam Jenuh Rp. 800,- 3. Bezidin Test Rp C. PEMERIKSAAN HAEMATOLOGI 1. Haemoglobin Rp Leukosit Rp Hitung jenis loukosit Rp LED/DSE Rp Eritrisit Rp Trombosit Rp Waktu Pendarahan Rp Waktu Pembekuan /CT Rp Rumple Leed Rp. 350 VIII. TARIF LABORATORIUM DINAS KESEHATAN. a. PEMERIKSAAN URINE 1. Albumin / Protein Rp Redusi Rp Urobilin Rp Sedimen Rp Reaksi / ph Rp Esbach Rp Berat jenis Rp Billirubin Rp. 350 b. PEMERIKSAAN TINJA 1. Feaces Ruotine Rp Feaces Garam Jenuh Rp Benzidin Test Rp. 900

7 c. PEMERIKSAAN HEMATOLOGI 1. Haemoglobin Rp Leukosit Rp Hitung jenis Leukosit Rp LE / DSE Rp Eritrosit Rp Trombosit Rp Waktu Pendarahan Rp Waktu Pembekuan (CT) Rp Rimple Leed Rp Morpologi Eritrisit/Leukosit Rp Jumlah Eusinopil Rp Fibrinogin Rp H b f Rp LE Test Rp LE sel Rp N S U Rp Partial Trhomboplastine Rp Osmotiefragility Rp Retikulosit Rp Recalsification Rp Trombogeneration Rp Trombo Test Rp Waktu Prothombin Rp. 500 d. PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI 1. Preparat STA (Kusta/TBC) Rp Preparat Difteri Rp Presparat CC Rp Presparat KOH Rp Biakan RTA Rp

8 6. Biakan Empedu/Cell Cultura Rp Biakan sigella Rp Biakan Cholera Rp Identifikasi Kuman Rp Biakan Jamur Rp Besistensi Test Rp Pemeriksaan Air Minum secara bakteriologi Rp Pemeriksaan Minuman secara bakteriologi Rp Pemeriksaan Makana secara bakteriologi Rp Pemeriksaan Makanan tersangka keracunan secara bakteriologi Rp Pemeriksaan Minuman tersangka keracunan secara bakteriologi Rp Pemeriksaan Air Kolam Renang Pemandian secara bateriologi Rp e. PEMERIKASAAN KIMIA 1. Pemeriksaan Air Minum/Kimia sederhana (Perusahaan) Rp Pemeriksaan Air Minum/Kimia sederhana (perorangan) Rp Pemeriksaan Air Minum/Kimia Lengkap (perusahaan) Rp Pemeriksaan Air Minum/Kimia Lengkap (perorangan) Rp Pemeriksaan Minuman/Kimia Sederhana (persahaan) Rp Pemeriksaan Minuman/Kimia Sederhana (perorangan) Rp Pemeriksaan Minuman /Kimia Lengkap (perusahaan) Rp Pemeriksaan Minuman/Kimia Lengkap (perorangan) Rp Pemeriksaan Makanan/Kimia Sederhana (perusahaan) Rp Pemeriksaan Makana/Kimia Sederhana (perorangan) Rp Pemeriksaan Makanan/Kimia Lengkap (perusahaan) Rp Pemeriksaan Makan.Kimia Lengkap (perorangan) Rp Pemeriksaan Makanan/Minuman tersangka Keracunan Pestisida Rp

9 14. Pemeriksaan Air Buangan/Kimia Lengkap Rp Pemeriksaan Air Kolam/Pemandian secara Kimia Rp f. PEMERIKSAAN SEROLOGI 1. Pemeriksaan Test Kehamilan 2. Pemeriksaan widal 3. Pemeriksaan VDRL 4. Analisa sperma Rp Galli Maining Rp Golongan Darah Rp Hemaktorit Rp Laten Aglutinasi (ASTC/CRP) dari harga pembelian 50% 9. Cresh Mainch Rp Preparat Malaria Rp Pemeriksaan Liquor Lengkap Rp g. PEMERIKSAAN BIOKIMIA / KIMIA DAERAH 1. Analisa Batu Kencing 2. Alkali Postafase 3. Billirubi Direct 4. Billirubi Indirect 5. Bicarbonat 6. Billirubin Total 7. B S P 8. Cholin Esterase 9. Tryglyaerida 10. Fe serum 11. Glucosa 1x 12. Kreatinin 13. T T T 14. Kunkel

10 15. Diastase analase 16. Maneka Sommer 17. Natrium 18. Kalsium 19. LDH Total 20. Protein Total 21. Globulin 22. Albumin 23. Phospor Anorganik 24. S G O T 25. S G P T 26. Chiosterol 27. Urine Acid 28. Urea N 29. Chlorida 30. Lain-lain Untuk semua pemeriksaan ditambah dari harga pembelian maksimal 20% h. LAIN-LAIN 1. Untuk pengambilan dan pengantaran bahan pemeriksaan Air, makanan, minuman Rp Kartu golongan darah Rp. 150 i. Setiap tindakan tersebut diatas pada butir VII. A dan VII.B disetorkan ke Kas Daerah dan untuk keperluan operasional Laboratorium Kesehatan Daerah dapat dipergunakan sebagai berikut : - Jasa pelasana tersebut sebesar 30% tarif pemeriksaan. - Bahan dan alat sebesar 70%

11 TARIF ADMINISTRASI 1. Kartu Rawat Inap Penderita Rp Kartu Penderita Sekali Ganti Rp. 150 Dirubah dan harus dibaca : I. TARIF RAWAT JALAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS DENGAN TEMPAT PERAWATAN, PUSKESMAS PEMBANTU, BALAI PENGOBATAN. 1. Besarnya tarif pelayanan Kesehatan Dasar Penderita setiap kali kunjungan : a. Jasa pelayanan, pemeriksaan dan obat Rp. 300,- b. Karcis Rp. 200,- c. Embalage Rp. 200,- d. Kartu pasein Rp. 200,- e. Imunisasi calon pengantin Rp ,- f. Keuring Rp ,- 2. Penggunaan hasil pungutan retribusi point 1 a diatas adalah sebagai berikut : a. 75% disetor ke Kas Daerah sebagai tambahan APBD II untuk biaya Pelayanan Kesehatan b. 25% merupakan potongan langsung oleh unit pelayanan kesehatan untuk keperluan pembiayaan operasional c. penggunaan biaya operasional tersebut, pada point 2 b diatas adalah sbb : 1. 30% untuk biaya Pembinaan 2. 20% untuk biaya pengembangan 3. 50% untuk biaya pelayanan II. TARIF PENGOBATAN /PERAWATAN GIGI Tarif Pengobatan gigi di puskesmas, puskesmas dengan tempat perawatan dan puskesmas pembantu. a. Pencabutan gigi dan suntikan 1 gigi Rp ,- b. Pencabutan gigi tanpa disuntik (pakai Chloratyl) 1 gigi Rp ,- c. Tambahan sementara (flather) 1 gigi Rp ,- d. Tambahan tetap (amalgaam silikat) 1 ragio Rp ,-

12 e. Pembersihan karang gigi (scalling) 1 ragio Rp ,- f. Pencabutan gigi dengan komplikasi/jahitan Rp ,- g. Pencabutan M.3 miring Rp ,- h. Insisi abses Rp ,- III. TARIF PERAWATAN DI PUSKESMAS 1. Biaya perawatan per hari Rp ,- 2. Biaya perawatan bayi sehat 50% tarif perwatan Ibu IV. TARIF PENGAWASAN MEDIS a. Dokter Umum Rp ,- b. Dokter Spesialis Rp ,- V. TARIF TINDAKAN OPERASI 1. Tarif tindakan operasi di Puskesmas dan Puskesmas dengan tempat perawatan : a. Tindakan Operasi Ringan - Insisi abses Rp ,- - Eksterpasi Rp ,- - Khitanan Rp ,- b. Tindakan Operasi Sedang - Katarak Rp ,- - Curretage Rp ,- 2. Tarif Visum et Repertum di Puskesmas dan puskesmas dengan tempat perawatan : a. Visum et Repertrum korban hidup Rp ,- b. Visum et Repertrum korban mati Rp ,- 3. Tarif gawat darurat di Puskesmas dan Puskesmas dengan tempat perawatan dan Puskesmas Pembantu : a. Tanpa jahitan Rp. 500,- b. Dijahit (tiap satu jahitan) Rp ,- c. Dijahit lebih dari 10 jahitan Rp ,-

13 4. Tarif tindakan lain di Puskesmas, Puskesmas dengan tempat perawatan, Puskesmas Pembantu : a. Katheter Rp ,- b. Infus Rp ,- c. Lapermen Rp ,- d. Pengambilan benda asing (Cerpu Alinium) pada mata, telinga, hidung dan tenggorokan Rp ,- 5. Penggunaan hasil pungutan retribusi tindakan tersebut pada point V 1 s/d 4 diatas adalah : a. 55% Untuk pelayanan b. 20% untuk pembinaan dan pembangunan c. 25% jasa tindakan VI. TARIF PERTOLONGAN PERSALINAN Tarif pertolongan persalinan di Puskesmas dengan tempat perawatan : a. Normal oleh Bidan Rp ,- b. Normal oleh Dokter Umum Rp ,- Penggunaan hasil pungutan retribusi tindakan pertolongan persalinan sama dengan Bab. V pasal 5. VII. TARIF LABORATORIUM A. TARIF LABORATORIUM DI PUSKESMAS a. URINE / AIR SENI 1. Labumin/Protein Rp. 350,- 2. Reduksi Rp. 450,- 3. Urobilin Rp. 750,- 4. Sediman Rp. 600,- 5. Reaksi Rp. 450,- 6. Esbach Rp. 700,- 7. Berat jenis Rp. 350,- 8. Billirubin Rp. 350,-

14 9. Makroskopis Urine (warna, kekeruhan/kejernihan, buih dll) Rp. 250,- 10. Test kehamilan harga pembelian ditambah 20% b. PEMERIKSAAN TINJA 1. Feaces Routine Rp. 650,- 2. Feases garam jernih Rp. 800,- 3. Bensidin Test Rp. 900,- c. PEMERIKSAAN HAEMATOLOGI 1. Haemoglobin (Hb) Rp. 500,- 2. Leukosit Rp. 750,- 3. Hitung jenis Leukosit Rp ,- 4. LED/BSE Rp. 500,- 5. Eritrosit Rp. 800,- 6. Trombosit Rp. 800,- 7. Waktu pendarahan/ BT Rp. 650,- 8. Waktu pembekuan/ CT Rp. 575,- 9. Rumple Leed Rp. 350,- 10. Golongan darah Rp ,- 11. Gula darah : harga opembelian ditambah 20% d. SEROLOGI 1. Pemeriksaan Widal 2. Pemeriksaan VDRL Harga pembelian ditambah 20% e. MIKROBIOLOGI 1. Preparat gram Rp ,- 2. Preparat P T A Rp ,- 3. Preparat malaria Rp ,-

15 4. Preparat dipteria Rp ,- 5. Preparat jamur/ K.O.H Rp ,- B. TARIF LABORATORIUM DINAS KESEHATAN a. PEMERIKSAAN URINE 1. Albumin/protein Rp. 350,- 2. Reduksi Rp. 450,- 3. Urobillin Rp. 350,- 4. Sedimen Rp. 600,- 5. Reaksi / ph Rp. 450,- 6. Esbach Rp. 700,- 7. Berat jenis Rp. 350,- 8. Billirubin Rp. 350,- 9. Makroskopin Rp. 250,- b. PEMERIKSAAN TINJA 1. Feaces Reutine Rp. 650,- 2. Feaces garam jernih Rp. 800,- 3. Benzidin Test Rp. 900,- c. PEMERIKSAAN HAEMATOLOGI 1. Haemoglobi Rp. 500,- 2. Leukosit Rp. 750,- 3. Hitung jenis Leukosit Rp ,- 4. L E D / B S E Rp. 500,- 5. Eritrosit Rp. 800,- 6. Trombosit Rp. 800,- 7. Waktu pendarahan /BT Rp. 650,- 8. Waktu pembekuan /CT Rp. 575,- 9. Rumple Leed Rp. 350,- 10. Morfologi eritrosit / Leukosit Rp. 900,-

16 11. Jumlah Eosinopil Rp. 600,- 12. Fibrinogen Rp. 650,- 13. H b f Rp ,- 14. L E Test Rp. 600,- 15. L E sel Rp. 650,- 16. P C V Rp. 850,- 17. Partial Thromboplastine Rp ,- 18. Osmotio Fragility Rp ,- 19. Retikulosit Rp. 600,- 20. Recalcification Rp. 350,- 21. Tarombo Test Rp ,- 22. Waktu Test Rp ,- 23. Waktu Prothrombin Rp. 500,- d. PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI 1. praeparat BTA (kusta/ TBC) Rp ,- 2. praeparat Difteri Rp ,- 3. praeparat G O Rp. 900,- 4. praeparat K O H Rp. 550,- 5. biakan RTA Rp ,- 6. biakan empedu / Call Cultura Rp ,- 7. biakan Cholera Rp ,- 8. biakan Shigella Rp ,- 9. identifikasi kuman Rp ,- 10. biakan jamu Rp. 950,- 11. resistensi Test Rp ,- 12. pemeriksaan air minum secara bakteriologi Rp ,- 13. pemeriksaan makana secara bakteriologi Rp ,- 14. pemeriksaan minuman secara bakteriologi Rp ,- 15. pemeriksaan makanan tersangka keracunan secara bakteriologi Rp ,-

17 16. pemeriksaan minuman tersangka keracunan secara bakteriologi Rp ,- 17. pemeriksaan air kolam renang/ pemandian secara bakteriologi Rp ,- e. PEMERIKSAAN KIMIA 1. Pemeriksaan Air Minum / Kimia Sederhana (Perusahaan) Rp ,- 2. Pemeriksaan Air Minum / Kimia Sederhana (perorangan) Rp ,- 3. Pemeriksaan Air Minum / Kimia Lengkap (Perusahaan) Rp ,- 4. Pemeriksaan Air Minum / Kimia Lengkap (perseorangan) Rp ,- 5. Pemeriksaan Minuman / Kimia Sederhana (perusahaan) Rp ,- 6. Pemeriksaan Minuman / Kimia Sederhana (perseorangan) Rp ,- 7. Pemeriksaan Minuman / Kimia Lengkap (perusahaan) Rp ,- 8. Pemeriksaan Minuman / Kimia Lengkap (perseorangan) Rp ,- 9. Pemeriksaan Makanan / Kimia Sederhana (perusahaan) Rp ,- 10. Pemeriksaan Makanan / Kimia Sederhana (perseorangan) Rp ,- 11. Pemeriksaan Makanan / Kimia Lengkap (perusahaan) Rp Pemeriksaan Makan / Kimia Lengkap (perseorangan) Rp ,-

18 13. Pemeriksaan Makanan / Minuman tersangka keracunan pestisida Rp ,- 14. Pemeriksaan air buangan/kimia lengkap Rp ,- 15. Pemeriksaan air kolam renang / pemandian secara kimia Rp ,- f. PEMERIKSAAN SEROLOGI 1. Pemeriksaan Test Kehamilan 2. Pemeriksaan Widal 3. Pemeriksaan VDRL Harga pembelian ditambah 20% 4. Analisa Sperma Rp.5.500,- 5. Galli nainini Rp. 700,- 6. Golongan darah Rp. 575,- 7. Nematokrit Rp. 575,- 8. Latex agglutinasi (ASTC/CRP) ditambah dari harga pembelian 50% 9. Cross Match / Coomb test Rp. 800,- 10. Pemeriksaan liquor lengkap Rp. 800,- 11. Pemeriksaan malaria Rp.4.000,- 12. Pemeriksaan H I V dari harga pembelian ditambah 20% g. PEMERIKSAAN BIO KIMIA/KIMIA DARAH 1. Analisa batu kencing 2. Alkali postafase 3. Billirubin direst 4. Billirubin indirect 5. Bicarbonet 6. Billirubin Total 7. B S P 8. Kolin Estrase

19 9. Tryglyerida 10. Fe Serum 11. Glucosa 1x 12. kreatinin 13. T T T 14. Kunkel 15. Diastaso Amylase 16. Maneke Sommer 17. Natrium 18. Kalium 19. Kalsium 20. LDH Total 21. Protein Total 22. Globulin 23. Albumin 24. Phospat Anorganik 25. S C O T 26. S P G T 27. Cholesterol 28. Urine Acid 29. Urea N 30. Chlorida h. LAIN-LAIN Untuk pengambilan dan pengantaran bahan pemeriksaan air, makanan, minuman dll Rp ,- VIII. TARIF OBAT-OBATAN/ALAT KESEHATAN DI PUSKESMAS DENGAN PERAWATAN Harga pembelian obat0obatan dan alat kedokteran ditambah 20%

20 IX. TARIF SEWA KAMAR Tarip sewa kamar di Puskesmas dan Puskesmas dengan perawatan. 1. Sewa kamar bersalin Rp ,- 2. Sewa kamar mati Rp ,- X. TARIF SEWA AMBULANCE/ KENDARAAN JENAZAH Biaya pemakaian Ambulance Rp. 400,-/km Dengan ketentuan : Bensin ditanggung oleh pemakai XI. TARIF ADMINISTRASI Kartu rawat inap penderita/ kartu data pasien Rp ,- XII. TARIF PT. ASKES 1. Tarif rawat jalan tingkat pertama a. Retibusi Rp. 160,-/KTP b. bantuan jasa Rp. 150,-/KTP c. bantuan obat Rp. 400,-/KTP 2. Tarif rawat nginap a. Tarif per hari rawat nginap Rp ,- b. Pengguna biaya rawat nginap ASKES adalah sebagai berikut : - Disetor ke Kas Negara 25% - Bantuan alat kesehatan habis pakai 30% - Jasa medis dan administrasi 45% Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

21 Ditetapkan di : SUMEDANG Pada tanggal : 24 Januari 1994 DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH BUPATI KEPALA DAERAH KABUPATEN DAERAH TK. II SUMEDANG TINGKAT II SUMEDANG Ketua, Cap Ttd. Cap Ttd. H. ATJEP ABDUL LATIEF Drs.H. MOCH. HUSEIN JACHJASAPUTRA Peraturan Daerah ini disahkan oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Jawa Barat denga Surat Keputusan Nomor /sk.1434-Huk/1994 tanggal 3 Agustus GUBERNUR KEPALA DAERAH TINGKAT I JAWA BARAT Ttd R. NURIANA Diundangkan dalam Lembaran Daerah Kabupaten Daerah Tingkat II Sumedang tanggal 12 September 1994 Nomor 4 Tahun 1994 Seri B. SEKRETARIS WILAYAH/DAERAH TINGKAT II SUMEDANG Drs. H. YITNO Pembina Tk I NIP