PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG

Transkripsi

1 PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 22 TAHUN 2001 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUMBAWA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan pelayanan prima kepada masyarakat dalam bidang kesehatan, terutama masyarakat pedesaan sebagai upaya pemberdayaan masyarakat yang mampu untuk membiayai kesehatannya sendiri, maka perlu memberikan pelayanan kesehatan dengan biaya secara mandiri. b. Bahwa dengan terjadinya kenaikan harga bahan farmasi, obatobatan dan alat-alat kesehatan, maka tarif retribusi Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 22 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2002, perlu disesuaikan dengan perkembangan kenaikan harga tersebut; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b diatas, perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 22 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Nomor 1665); 1

2 2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3209) ; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 4. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 346, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048) ; 5. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang Bersih dan Bebas dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851); 6. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389); 7. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 8. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983 tentang Pelaksanaan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Tahun 1983 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3258) ; 10. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewengangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); 2

3 11. Peraturan Pemerintah Nomor 105 Tahun 2000 tentang Pengelolaan dan Pertanggungjawaban Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 202, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4022); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139); 13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah. 14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah. 15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 147 Tahun 1998 tentang Komponen Pendapatan Tarif Retribusi. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN SUMBAWA dan BUPATI SUMBAWA MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 22 TAHUN 2001 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN. Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 22 Tahun 2001 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan, diubah sebagai berikut : 1. Ketentuan Pasal 1 diubah dan ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : 3

4 Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Sumbawa. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah. 3. Bupati adalah Bupati Sumbawa. 4. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 5. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa. 6. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseron terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya Badan Usaha Milik Negara atau Daerah, dengan nama dan dalam bentuk apapun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial atau organisasi yang sejenis lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk badan lainnya. 7. Retribusi Jasa Umum adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan. 8. Retribusi Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD), Puskesmas, Puskemas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes, tidak termasuk pelayanan pendaftaran. 9. Pelayanan Kesehatan adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya. 10. Pelayanan kesehatan di Puskesmas adalah pelayanan kesehatan jenis pelayanan publik dan pelayanan mandiri. 11. Pelayanan Publik adalah jenis pelayanan kesehatan di Puskesmas yang berorientasi kepuasan pelanggan bagi golongan masyarakat kurang mampu yang sebagian besar memanfaatkan subsidi pemerintah dalam pembiayaan. 12. Pelayanan Mandiri adalah jenis pelayanan yang dikembangkan berdasarkan mekanisme pasar (market driven), manajemen pelayanan kesehatan wirausaha dan berorientasi kepada kepuasan pelanggan (customes satisfaction) serta tidak ada unsur pemaksaan. 4

5 13. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di rawat inap. 14. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur dan menginap. 15. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat. 16. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sumbawa. 17. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah instansi kesehatan kabupaten yang mempunyai kegiatan pelayanan kunjungan rawat jalan atau rawat inap. 18. Puskesmas Keliling adalah pelayanan kesehatan oleh Puskesmas dengan mempergunakan kendaraan roda 4 (empat), kendaraan roda 2 (dua) atau transportasi lainnya dilokasi yang relatif sulit dijangkau oleh pelayanan yang ada. 19. Pengobatan adalah tindakan yang diberikan oleh dokter atau jika dokter Puskesmas berhalangan, maka pendelegasian tugas diserahkan kepada pengatur rawat atau bidan yang ditunjuk untuk menjalankan pengobatan, perawatan dan lain-lain yang ada hubungannya dengan kesehatan. 20. Tindakan Medis dan Cacat Badan atau jiwa, pencegahan dan peningkatan kesehatan dengan menggunakan atau tanpa menggunakan alat kesehatan/medis dan/atau bahan terapi adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diagnostik, terapi/pengobatan, pemulihan keadaan serta dilakukan oleh tenaga medis yang mempunyai keahlian untuk itu. 21. Penunjang Diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang dalam menegakkan diagnosa. 22. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi okupasional, ortotik/prostetik, wicara, bimbingan sosial medis. 23. Administrasi dan Rekam Medis adalah proses administrasi dan pencatatan data medik pasien selama pasien mendapatkan pelayanan medik. 24. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menurut peratuaran perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi termasuk pungutan atau pemotongan retribusi tertentu. 5

6 25. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah yang bersangkutan. 26. Surat Setoran Retribusi Daerah yang dapat disingkat SSRD, adalah surat yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau ke tempat pembayaran lain yang ditetapkan oleh Kepala Daerah. 27. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang dapat disingkat SKRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnyaa pokok retribusi. 28. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang dapat disingkat STRD adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada retribusi yang terutang atau tidak seharusnya terutang. 29. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang dapat disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda. 30. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpul, mengola data dan atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk tujuan lain dalam melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan Retribusi Daerah. 31. Penyidikan Tindak Pidana di bidang Retribusi Daerah adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut Penyidik, untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribisi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 2. Ketentuan Pasal 2 ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : Pasal 2 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Polindes, Puskesmas Keliling dan Pelayanan Kesehatan Mandiri. 3. Ketentuan Pasal 3 diubah dan ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : 6

7 Pasal 3 (1) Obyek Retribusi adalah pelayanan kesehatan yang meliputi : a. Pelayanan kesehatan di RSUD. b. Pelayanan kesehatan di Puskesmas. c. pelayanan kesehatan di Puskesmas Pembantu. d. Pelayanan kesehatan di Polindes. e. Pelayanan kesehatan di Puskesmas Keliling. f. Pelayanan kesehatan mandiri. (2) Tidak termasuk obyek retribusi adalah : a. Pelayanan pendaftaran. b. Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah maupun pihak swasta yang bersifat sosial. c. Bahan farmasi, obat-obatan dan bahan habis pakai yang dipergunakan dalam pelayanan kesehatan mandiri. d. Penggunaan bahan farmasi, obat-obatan dan bahan habis pakai sebagaimana dimaksud huruf c, dipungut sesuai Peraturan Daerah ini dan akan langsung dipergunakan untuk kepentingan pelayanan itu sendiri dan tidak disetorkan ke kas daerah. 4. Pasal 4 ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : Pasal 4 Subyek retibusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari RSUD, Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan Polindes. 5. Diantara Pasal 4 dan Pasal 5 disisipkan 1 (satu) pasal, yakni Pasal 4 A yang berbunyi sebagai berikut : Pasal 4 A Pelayanan Kesehatan Mandiri sebagaimana dimaksud Pasal 2, tidak boleh menggunakan bahan farmasi, obat-obatan dan bahan habis pakai yang bersumber dari pembiayaan pelayanan publik. 6. Pasal 7 diubah dan ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : 7

8 Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan. (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan ditetapkan sebagai berikut : I. JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI RSUD BESARNYA PUNGUTAN NO PELAYANAN PUNGUTAN KOMPONEN BIAYA UTAMA I II KETERANGAN (Rp) (Rp) (Rp) I Harga Obat ditetapkan sesuai standar harga Obat Rumah Sakit II RAWAT JALAN 1. Rujukan dari Puskesmas per satu kali Kunjungan dan Instansi Pelayanan Jasa Sarana Rp Kesehatan Pemerintah lainnya Jasa Pelayanan Rp - Jumlah Rp Tanpa rujukan dari Puskesmas Dan Instansi Pelayanan Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp - jumlah Rp Konsultasi Dokter Rp per satu kali Kunjungan 4. Instalasi Gawat Darurat Komponen : per satu kali tindakan - Pemeriksaan Dokter Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp a. Tarif tindakan medis non operatif bedah IGD - Sederhana Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Kecil Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Sedang Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp b. Tarif tindakan medis per satu kali tindakan Operatif bedah IGD - Sederhana Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Kecil Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp

9 Sedang Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp c. Tarif tindakan medis per satu kali tindakan Non bedah IGD - Sederhana Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Kecil Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Khusus Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Jasa pelayanan untuk imunisasi Komponen : per satu kali kunjungan - Imunisasi Jasa Pelayanan Rp Tumbuh Kembang Jasa Pelayanan Rp Khusus Untuk Cerkumsisi Jasa Sarana Rp per satu kali tindakan Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp III RAWAT INAP Minimal 1 (satu) hari Komponen biaya untuk Komponen : rawat inap dihitung Jasa Sarana berdasarkan Jasa Pelayanan hari perawatan IV ICU/ICCU/NICU Jasa Sarana Rp V RAWAT GABUNG BAYI BARU LAHIR 30% DARI KOMPONEN BIAYA IBUNYA Jumlah Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Visite Dokter Umum Jasa Pelayanan Komponen biaya dihitung Visite Dokter Spesilis Jasa Pelayanan berdasarkan hari perawatan Konsultasi antar Dokter Spesialis Jasa Pelayanan (bukan intensitas Visite atau konsultasi) Test Mantoux/ BCG Jasa Sarana Rp dihitung per kali tindakan Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Pasang Infus/ Spalk Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Perawatan Tali Pusat Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Nasal Wash Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah RESUSITASI BAYI BARU LAHIR Foto Terapi Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

10 RKP Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Lumbal Fungsi (BMP) Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah VI A. TINDAKAN MEDIK dan TERAPI 1. SEDERHANA Jasa Sarana Cyto ditambah 30% Jasa Pelayanan Apabila tindakan Medik Jumlah Cyto, maka tarif ditambah 30% dari biaya 2. KECIL Jasa Sarana yang ditetapkan sesuai jenis Jasa Pelayanan tindakan Jumlah SEDANG Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah BESAR Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah KHUSUS Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah B. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. SEDERHANA Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah KECIL Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah SEDANG Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah VII PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSA A. LABORATORIUM KLINIK 1. Darah lengkap/dl=ddr Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp a. HB Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp b. Hitung leukosid Jasa Sarana Rp Jumlah Rp c. Diff. Count Jasa Sarana Rp Jumlah Rp d. Hitung trombosit Jasa Sarana Rp Jumlah Rp e. Hematokrit Jasa Sarana Rp Jumlah Rp

11 Hitung Eritrosit Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Bleeding Time Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Clotting Time Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Malaria Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Golongan darah Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Rhesur faction Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Albumin urine/ui Al Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Reduksi urine/u Red Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Bilirubin urine/u Bi Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Sedimen urine/u sed Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Urine lengkap/ul Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Feces lengkap Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Pengecatan gram Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Pengecatan gremsa Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp SGOT Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp S.G.P.T Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Alkali postpat Ap/AT Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp

12 S. Creatinin/Creat Jasa Sarana Rp Jumlah Rp B.U.N / UN (ureum) Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Uric Acid/UA Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Glucose/GDS Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Total Cholesterol Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Widal Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Bilirobin direct/bill direct Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Bilirobin direct/bill total Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Tryglyserida Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp HBs Ag Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Anti HBS Jasa Sarana Rp Jumlah Rp BSN Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Total Protein Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Non pandy Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Kehamilan/PPT Jasa Sarana Rp Jumlah Rp BTA sputum Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah Rp Albumin Jasa Sarana Rp Jumlah Rp

13 Skeren/Pre-Op Jasa Sarana Rp Jasa Pelayanan Rp Jumlah γ (Gamma) GT Jasa Sarana Rp Jumlah Rp H D L Cholesterol Jasa Sarana Rp Jumlah Rp L D L Cholesterol Jasa Sarana Rp Jumlah Rp Narkoba Terdiri dari pemeriksaan: a. Ampeyamine Jasa Sarana Rp b. Cocain Jasa Pelayanan Rp c. Morphine Jumlah Rp d. Marijuana B. RADIOLOGI DIAGNOSTIK 1. Sederhana - Jasa Sarana Untuk pasien rawat jalan be- - Jasa Pelayanan sar biaya terafi dan tindakan Jumlah komponen biaya sama dgn biaya pd perawatan kelas II 2. Sedang - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Canggih A - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Canggih B - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Myelografi - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Arterlografi - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah VIII DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK 1. Sederhana - Jasa Sarana Untuk pasien rawat jalan - Jasa Pelayanan besar biaya terafi dan tindkn Jumlah komponen biaya sama dgn biaya pada perawatan 2. Sedang kelas II - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah IX TERAPI DAN TINDAKAN MEDIK Sederhana GIGI DAN MULUT Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

14 Kecil Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Besar Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah X REHABILITASI MEDIK a. FISIOTERAPI 1. Sederhana Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah TERAPI WICARA TERAPI OKUPASI PSIKOLOGI 3. Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah b. ORTHOTIK/PROSTETIK 1. Sederhana Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Sedang Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Canggih Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah XI KONSULTASI GIZI Komponen - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

15 XII PELAYANAN AMBULANCE (PER KM ) - Jasa Sarana Komponen tidak termasuk - Jasa Pelayanan Jasa penyebrangan/ferri NO NAMA DAN JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) KETERANGAN Pelayanan Pemulasaran Jenazah a. Penyimpanan Jenazah tanpa Pendingin - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah b. Penyimpanan Jenazah dengan pendingin - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah c. Perawatan Jenazah - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah d. Konservasi Jenazah - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah e. Bedah Mayat - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah Pelayanan Medico Legal a. Visum et-repertum - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah b. Pemberian Surat Keterangan Sehat - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah

16 c. Pemberian Surat Keterangan Buta Warna - Jasa Sarana Jasa Pelayanan Jumlah II. JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS DAN PUSKESMAS PEMBANTU : No JENIS PELAYANAN TARIF I JENIS PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN PUSKESMAS KELILING Jasa Sarana Jasa Pelayanan A RAWAT JALAN Poliklinik 1. Kunjungan Puskesmas Kunjungan Puskesmas Pembantu Kunjungan Puskesmas Keliling Pengujian Kesehatan Pelajar Pengujian Kesehatan Umum... Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp.,- Rp.,- Rp.,- Rp ,- Total Rp ,- Rp , Rp ,- Rp ,- B. RAWAT INAP (per hari ) Rp ,- Rp ,- Rp ,- C. TINDAKAN MEDIK 1. Tindakan Perawatan Gigi - Penambalan... Rp ,- Rp ,- - Pencabutan dengan chloretyl... Rp ,- Rp ,- Rp ,- - Pencabutan dengan anestesi... Rp ,- Rp ,- - Pencabutan M3 miring... Rp ,- Rp ,- Rp ,- - Pembersihan karang gigi... Rp ,- Rp ,- Rp ,- 2. Tindakan Medik Kebidanan - Persalinan Normal... Rp ,- Rp ,- Rp ,- - Persalinan Patologis Ringan... Rp ,- Rp ,- Rp ,- - Curettase... Rp ,- Rp ,- Rp ,- - Pemasangan IUD (tidak termasuk bahan)... - Pemasangan Implant (tidak termasuk bahan)... Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 3. Tindakan Medik Bedah - Perawatan luka... - Jahit luka... - Bedah Minor... Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp 5.000,- Rp ,- Rp ,- 16

17 4. Visum et Repertum (pemeriksaan luar) Rp. Rp ,- Rp ,- D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboratorium - Pemeriksaan golongan darah... - Pemeriksaan darah rutin (HB, Leuco, LED)... - Pemeriksaan Hb (Sahli)... - Pemeriksaan kehamilan (Bio strep)... - Pemeriksaan Urine (Reduksi, Protein, Sedimen)... - Pemeriksaan Mikroskopik faeces, urine - Pemeriksaan darah malaria... Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp 1.500,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp 2.500,- Rp ,- 2. Pemeriksaan Kualitas Air - Sampel Bakteriologis... - Sampel Kimia terbatas... Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- 7. Pasal 11 ditambah, sehingga selengkapnya berbunyi sebagai berikut : Pasal 11 (1) Pembayaran retribusi yang terutang harus dilunasi sekaligus. (2) Retribusi yang terutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati. (4) Penyetoran sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disetorkan ke Kas Daerah, dengan pembagian sebagai berikut : a. Terhadap Pelayanan Kesehatan di RSUD, yaitu : - Untuk Jasa Sarana sebesar 100 % disetor ke Kas daerah. - Untuk Jasa Pelayanan sepenuhnya diserahkan kembali kepada RSUD. b. Terhadap Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, yaitu : - Untuk pelayanan Rawat Jalan, Rawat Inap dan Pemeriksaan Penunjang, disetor ke Kas Daerah sebesar 100 %. - Untuk Pelayanan Kesehatan Mandiri sepenuhnya dipergunakan untuk kelangsungan pelayanan kesehatan mandiri tersebut. 17

18 Pasal II Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Sumbawa. Ditetapkan di Sumbawa Besar pada tanggal 14 Nopember 2005 BUPATI SUMBAWA, JAMALUDDIN MALIK Diundangkan di Sumbawa Besar pada tanggal 14 Nopember 2005 Plt. SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SUMBAWA, CHAIRUDDIN KARIM LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2005 NOMOR 25 18

19 PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 25 TAHUN 2005 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR 22 TAHUN 2001 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN I. PENJELASAN UMUM Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada masyarakat dalam bidang kesehatan terutama masyarakat pedesaan sebagai upaya pemberdayaan masyarakat yang mampu untuk membiayai kesehatan sendiri, maka perlu memberikan pelayanan kesehatan dengan biaya secara mandiri. Sejalan dengan perkembangan zaman dan perubahan kenaikan harga khususnya bahan farmasi, obat-obatan dan alat kesehatan, maka tarif retribusi Peraturan Daerah Kabupaten Sumbawa Nomor 22 Tahun 2001 tentang retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2002, perlu disesuaikan dengan perkembangan kenaikan harga dimaksud. Dengan diundangkannya Undang-undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang perubahan atas Undang-undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak dan Retribusi Daerah selanjutnya Peratuaran daerah tentang retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengatur lebih lanjut beberapa hal yang diperlukan. II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL Pasal I Angka 1 Cukup jelas 19

20 Angka 2 Pasal 2 Cukup jelas Angka 3 Pasal 3 Cukup jelas Angka 4 Pasal 4 Cukup jelas Angka 5 Pasal 4a Cukup jelas Angka 6 Pasal 7 Cukup jelas Angka 7 Pasal 11 Cukup jelas Pasal II Cukup jelas TAMBAHAN LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMBAWA NOMOR