LAMPIRAN 1 SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG BADAN KESATUAN BANGSA, PERLINDUNGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

Transkripsi

1 LAMPIRAN 1 SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG BADAN KESATUAN BANGSA, PERLINDUNGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 57

2 t)t l\/t I trlnialt l(u ta ttl\trjtrr Nl r; BADAN KESATUAN BANGSA, PE[.{LINDUI{{-AN DAN P E M BEH DAYAAN IVIASYARAKA'T Jararr wastukencana No. 2Trp. (o2z) BandLr.rq 0I1()r atllplratl t:t'ihli : {) /()il(}-{0r'l} [ P P11,11i\ ihs,,.]ti I l :- : I\nthtriluhttiur Sttrrrr; l'r t t d i t iu tt/l't! htt k 4' a i u Bantlurrg. i..iurri.-l(,1.i Kcltirrla Ytli il:,,,,l, llrlr',.ir. Dir*;lilur I itluri,, ;i.s. ]rliii,r::, lti, iii::.,\ii:l!, Ktlta lllrntlurrl: di Surat Kcpi i sltlt CitllrcrtrUr I)rt,r iri:i.l:rrrir llir irt r'itrntrrt- : l?4ir\-lj?.,iin_'ir; tclltilltg I)ctiittttitti tiltit t'iii'ii ilei'r-'iiiii'iiii rili;t r.:iiilisii iitii Srtrr.c,l)...iii:iiiii;li,i Sttrat l.,tlitrittl \\'itlikrllittrtitthl K('piil;l Ir;rt'r':rh Iirri.rkirt,, []arrrr.,rrr: ;rjpprrr. r,,r.,.i I..; I ii-.', i't.',. i...,.i,, iii;.. iiriilriiiiii\., irir',..i i I I..lr; rri l,jjr. ljcrs:ttttir itri.listrrrrp;tiliitl rll'lll.rirl irtrrrrrtrl. lrrrlrl,a : 'ilusiilkan sulat tl.r'i : i in I \r l ;l(s l r i\s ir lil:; l i. ir fulr\lt,\ni\'l l lrr mpat 'l-arrggai Lahir : ir.laiirrrc. i -j.ilrrrrlr.i i r.rir l kcrjaan. NI{l)ii\il,iV{ : (}9 i (X)7ii : Ktrtiip.iiukiuituttitlr iritiuit l-t - i4 til.il0s/'ot)[ Ds.il,largrur.l.yLr h,rrt).lj.ilr(1r rrs arlg bel'siurgkutan tclah nicnglia.lalr kanri raiiggal : l2 Juni l)i:ttgan lrrcrttpcrlih{ttl'lln itrclcrttit*s s;crh untuk kelancarnn n:crnpcnrli:lr brrlrrrr llsillrlya Larrri titlak.,,1:* kr:lrutaiutt -\'iutu lx'r'sr.urglutarr ntclaksanakan Surve1.,'f ',,,,.fiiu,,,ri;,;ri.,r;. lk tnerlggattggtt tttuas Yilllt rlleuvatrs:kut rahasiir.iahatan nrasipg-prasilu lrrt;,rsiiil.,l,i). tuk N4elakuka' : I)cugirmbilarr L)irta tla' wa*,ancara li1l..'r'l uhrr:- ixltlr. crj a. :;cgrrrrr.i;'ur g 7'eniuu14 " iittitutriitut i't'rtvriuirtttttt iiihup iutt Parilrthu itt.i;t;<itt1t.i,t'i i.i.itt:tt1 tli lltrtttttlt Sakit,,X,, Rufldutrs,,. tangaal : 1l,trrni l{) ll s.tl l l Scptr.nther 2012 Demikian. atas kerjas^nrar1\,n kar,i ucapka, terima kasih. An- KEPALA BADAN KESA"I-LJ A N BAN(;S A. p I-. r,i^ t-r N DLJruc;..rN DAN PEMBERDAYAAN MASy;\riAh, i.t.

3 LAMPIRAN 2 SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK 59

4 PEMERINTAH KOTA BANDUNG RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK Jl- AstanaanyarNomor.224 Trp. (022) s20lt39 Far (022) s200s0s Bandung AT IZIN TENTANG SURVEY/PENELITIANIPRAKTEK KERJA DIREKTUR RS KHUSUS IBU DAI{ AIYAK KOTA BAIYDUNG : a' Surat Edaran Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat II Bandung Nomor 7 tanggal I I Pebruari b' surat dari Badan Kesatuan Bangsa, Perlindungan dan pemberdayaan Masyarakat Pemerintah Kota Bandung Nomor 070l204a,8,KPPM/lvlhsl20l2 tanggal 12 Juni 2012 Perihal Pemberitahuan Survey/peneritian/praktek Kerja. MENGIZINKAN MARIA STEFANNIE SOESANTO Komp. sukamenah indah H - 54 RT. 005/001 Ds. Margahayu Kab. Bandung Melal.;ukarr Perrgarnbil;rr: [)ata <iirn Wa,"r:ancara Tentang,,Fiufrungan p*ngetahuan Sikap dan Perilaku terhadap ASI Ekslusif di Rumah sakit.x,o Bandung,,. Ditetapkan di Pada tanggal : Ban,trng : t9 liru,ii?ar. IllR.r:lK1'UR. RS KH{JSIIS ibu DAN ANAK KOTA BANDUNG tlr. Hj: N-I.NA-$4NAROSANA R, M. Kes :.:, '",..R.:rnl:irte'ik i NII'. 1q i9970i 2 0{ii,Klpiii * S,.:k-si Pr:i *3, aiiiui,j irn Penr:uj ii,,-rg i,..itc i s K*pala,Seksi Keperavratan Kcpaiia instlt-lasi iitkiat K:;r4i;, lilsi:1...1: Iir-;,-iiin i, i*uiis

5 LAMPIRAN 3 KUESIONER 61

6 62 KUESIONER Hubungan Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Terhadap ASI Eksklusif di RSKIA X di Kota Bandung Identitas Responden 1. Nama Responden : 2. Alamat Responden : 3. Usia : 4. Agama : 5. Pendidikan terakhir : 6. Pekerjaan : 7. Jumlah anak : 8. Jumlah partus : 9. Riwayat ASI Eksklusif : Tanda tangan PENGETAHUAN 1. Apakah ibu mengetahui tentang ASI Eksklusif? a. Ya, pemberian ASI selama 6 bulan tanpa dicampur dengan apa pun b. Ya, pemberian ASI selama 6 bulan + air putih c. Ya, pemberian ASI selama 6 bulan + susu formula d. Ya, pemberian ASI selama 1 tahun e. Tidak tahu 2. Apakah ibu mengetahui manfaat ASI Eksklusif bagi bayi? a. Meningkatkan kesehatan bayi, mencerdaskan anak di masa mendatang, memperkuat ikatan ibu anak

7 63 b. Untuk kesehatan bayi c. Untuk kecerdasan anak di masa mendatang d. Untuk memperkuat ikatan ibu anak e. Tidak tahu 3. Apakah manfaat pemberian ASI Eksklusif bagi ibu? a. Diet alami, lebih ekonomis b. Tidak mengeluarkan biaya banyak c. Memperkuat ikatan batin ibu anak d. Mengurangi berat badan ibu e. Tidak bermanfaat 4. Apakah pemberian ASI Eksklusif ditambah yang lainnya? a. Tidak b. Ya, ditambah air putih c. Ya, ditambah susu formula d. Ya, ditambah vitamin e. Tidak tahu 5. Apa yang harus dilakukan jika ibu bekerja? a. Memberikan ASI sebelum dan setelah bekerja, saat bekerja beri ASI yang sudah diperah sebelumnya b. Memberikan ASI sebelum dan setelah bekerja, saat bekerja beri susu formula c. Memberi air putih d. Memberi air putih dan susu formula e. Menghentikan ASI Eksklusif 6. Apakah ibu mengetahui kolostrum? a. ASI dari hari ke-1 sampai ke-4 dan berwarna kekuningan b. ASI yang pertama keluar c. ASI yang keluar dari hari ke-2 d. ASI yang keluar dari hari ke-3 e. Tidak tahu 7. Berapa kali frekuensi pemberian ASI? a. Setiap bayi meminta ASI

8 64 b. 3x sehari c. Bangun tidur, sebelum tidur d. Sebelum tidur e. Tidak tahu 8. Berapa lamakah waktu menyusui? a. Sampai bayi berhenti menyusu b. 60 menit c. 30 menit d. 5 menit e. Tidak tahu 9. Kapankah bayi diberikan makanan pendamping? a. Bersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari 6 bulan b. Bersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari 4 bulan c. Bersama dengan ASI setelah usia bayi lebih dari 12 bulan d. Bersama dengan ASI setelah bayi tumbuh gigi e. Sejak lahir 10. Apa yang harus ibu konsumsi selama memberikan ASI Eksklusif? a. Makan makanan yang bergizi, tidak banyak mengandung bahan kimia b. Makan makanan sehari hari seperti biasa c. Minum susu untuk ibu menyusui d. Banyak makan daging e. Tidak tahu SIKAP 1. Apakah ibu setuju dengan program ASI Eksklusif? a. Sangat setuju 2. Apakah ibu setuju ASI Eksklusif bermanfaat bagi bayi?

9 65 a. Sangat setuju 3. Apakah ibu setuju ASI Eksklusif bermanfaat untuk ibu? 4. Apakah ibu setuju memberikan ASI saja tanpa susu formula? 5. Apakah ibu setuju tetap memberikan ASI Eksklusif meskipun sudah kembali bekerja? 6. Apakah ibu setuju memberikan kolostrum? 7. Apakah ibu setuju pemberian ASI dilakukan setiap bayi meminta ASI?

10 66 8. Apakah ibu setuju memberikan ASI sampai bayi berhenti menyusu? 9. Apakah ibu setuju memberikan makanan pengganti ASI setelah bayi berusia lebih dari 6 bulan? 10. Apakah ibu setuju bila ibu menyusui harus mengkonsumsi makanan yang bergizi, tidak banyak mengandung bahan kimia selama memberikan ASI Eksklusif? PERILAKU 1..Apakah ibu melakukan program ASI Eksklusif?

11 67 2. Apakah ibu memberikan ASI murni tanpa tambahan lainnya? 3. Apakah ibu merasakan manfaat ASI Eksklusif untuk bayi? 4. Apakah ibu merasakan manfaat ASI Eksklusif untuk ibu sendiri? 5. Apakah ibu memberikan ASI Eksklusif meskipun ibu sudah kembali bekerja? 6. Apakah ibu memberikan kolostrum?

12 68 7. Apakah ibu memberikan ASI sesering bayi meminta ASI? 8. Apakah ibu memberikan ASI sampai bayi berhenti menyusu? 9. Apakah ibu memberikan makanan pengganti ASI setelah bayi berusia lebih dari 6 bulan? 10. Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi, tidak banyak mengandung bahan kimia selama memberikan ASI Eksklusif?

13 69

14 RIWAYAT HIDUP Nama : Maria Stefannie Soesanto Nomor Pokok : Tempat dan Tanggal Lahir : Malang, 15 Januari 1991 Alamat : Sukamenak Indah blokh-54 Bandung Riwayat Pendidikan: Tahun 2003 Tahun 2006 Tahun 2009 Tahun 2009 : Lulus SDK Bina Bakti 3 Bandung : Lulus SMP St. Angela Bandung : Lulus SMA St. Angela Bandung : Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung (2009 sekarang) 69