Hepatitis A. Pendahuluan. Anamnesis

Transkripsi

1 Hepatitis A Pendahuluan Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis virus akut disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu : virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV), virus hepatitis E (HEV). Salah satu yang akan saya bahas dari skenario yang saya dapatkan adalah mengenai hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatitis A. Anamnesis Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang dokter dengan cara melakukan wawancara dengan pasien (autoanamnesis), keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong pasien (aloanamnesis). Anamnesis dilakukan berdasarkan pengetahuan tentang penyakit dan dasardasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan oleh pasien. 1 Halhal yang perlu ditanyakan dalam anamnesis Data diri Riwayat penyakit Riwayat perjalanan ke tempat endemik Riwayat alkohol, pengguna obatobatan / jarum suntik Keadaan keluarga tertular atau tidak Riwayat transfusi darah Kelengkapan vaksin Kebiasaan tertentu Aloanamnesis yang di dapat dari scenario: Jenis kelamin = lakilaki Usia = 10 tahun Keluhan utama= pasien dengan keluhan kedua mata kuning sejak 3 hari yang lalu, keluhan diawali dengan demam ringan sejak 2 minggu yang lalu dan disertai mual, cepat lelah, dan nafsu makan menurun. Keluhan ini disertai BAK berwarna seperti air teh sejak 1 hari yang lalu.

2 1 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik yang didapatkan dari skenario adalah : BAK berwarna seperti air teh Sakit sedang TTV dalam batas normal Sklera ikterik Lainlainnya dalam batas normal Pemeriksaan penunjang Untuk menegakan diagnosis, pemeriksaan penunjang merupakan kebutuhan wajib untuk virus hepatitis. Pemeriksaan penunjang yang didapatkan dari scenario: Tidak ada Working diagnose (WD) Hepatitis A adalah hepatitis yang disebabkan oleh virus hepatitis A. Virus hepatitis A ini digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus. Diameter 2728 nm dengan bentuk kubus simetrik. Untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier: 7,2kb. Pada manusia terdiri atas satu serotipe, tiga atau lebih genotipe. Mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal. Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer. Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti nyata adanya replikasi di usus. Menyebar pada primata non manusia dan galur sel manusia. Virus hepatitis A ini merupakan virus tanpa selubung, tahan terhadap cairan empedu, ditemukan di tinja, tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik, tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal. 2 Transmisi hepatitis A

3 2 Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat diklasifikasikan kedalam dua grup yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah. Hepatitis A termasuk dalam transmisi secara enterik (begitu juga hepatitis E). 2 Epidemiologi dan Etiologi Virus hepatitis A (HAV) masa inkubasi 1550 hari (ratarata 30 hari). Distribusi di seluruh dunia; endemisitas tinggi di negara berkembang. HAV di sekresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 12 minggu sebelum dan 1 minggu setelah awitan penyakit. Viremia muncul singkat ( tidak lebih dari 3 minggu), kadangkadang sampai 90 hari pada infeksi yang membandel atau infeksi yang kambuh. Ekskresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi. Transmisi enterik (fecaloral) predominan di antara anggota keluarga. Kejadian luar biasa dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama, makanan terkontaminasi dan air. Faktor resiko yang lain, meliputi pusat perawatan sehari untuk bayi atau balita, institusi untuk developmentally disadvantage,berpergian ke negara berkembang, perilaku seks oralanal, pemakaian bersama pada IVDU (intravena drug user). Tak terbukti adanya penularan maternalneonatal. Prevalensi berkolerasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal ukuran besar. Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang. 2 Patofisiologi Yang bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan sel hati melibatkan respons CD8 dan CD4 sel T dan produksi sitokin di hati dan sistemik. Efek sitopatik langsung dari virus. Pada pasien imunosupresi dengan replikasi tinggi, akan tetapi tidak ada bukti langsung. 2 Gambaran klinis Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa kuning sampai sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu :

4 3 Fase inkubasi. Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase ini berbedabeda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan. Semakin besar dosis inokulum, makin pendek fase inkubasi ini Fase prodormal (pra ikterik). Fase diantarnya timbulnya keluhankeluhan utama pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau insidious ditandai dengan malaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Mual muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap. Diare atau konstipasi dapat terjadi. Demam derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistitis. Fase Ikterus. Ikterus muncul setelah 510 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodormal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata. Fase konvalesen (penyembuhan). Diawali dengan menghilangnya ikteris dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 23 minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu. Pada 510% kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya <1% yang menjadi fulminan. 4 Pada tiap kasus, tidak mungkin dibuat perbedaan klinis yang dapat diandalkan di antara kasus yang disebabkan oleh infeksi virus hepatitis. Penyakit virus lain yang mungkin menyerupai hepatitis, antara lain mononukleosis infeksiosa, demam kuning, infeksi sitomegalovirus, herper simpleks, rubela dan beberapa infeksi enterovirus. Hepatitis sesekali timbul sebagai komplikasi leptospirosis, sifilis, tuberkulosis, toksoplasmosis, dan amebiasis, semua yang rentan terhadap terapi obat yang spesifik. Penyebab noninfeksius mencakup obstruksi empedu, sirosis empedu primer, penyakit wilson, toksisitas obat dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat.

5 4 Pada hepatitis virus, awitan ikterus sering kali didahului oleh gejala gastrointestinal seperti mual, muntah, anoreksia, dan demam ringan. Ikterus timbul beberapa hari setelah periode prodormal, tetapi hepatitis anikterik jauh lebih sering dijumpai. 3 Diagnosis Diagnosis untuk HAV adalah melalui uji serologis. IgM anti HAV dapat diditeksi selama fase akut dan 36 bulan setelahnya. Anti HAV yang positif tanpa IgM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau. 2 HAV dapat terdeteksi di dalam hati, feses, empedu, dan darah manusia yang terinfeksi secara alamiah, dan primata nonhuman yang terinfeksi secara eksperimental melalui imunoasai, assay hibridisasi asam nukleat, atau PCR. HAV terdeteksi dalam feses mulai dari sekitar 2 minggu sebelum munculnya ikterus hingga 2 minggu selanjutnya. AntiHAV muncul di dalam fraksi IgM selama fase akut, memuncak sekitar 2 minggu setelah enzim hati meningkat (aminotransferase). IgM antihav biasanya menurun hingga mencapai kadar yang tidak terdeteksi dalam waktu 36 bulan. IgG antihav tampak sgera setelah munculnya penyakit dan bertahan selama bertahuntahun. Dengan demikian, deteksi antihav spesifikigm di dalam darah seorang pasien yang terinfeksi secara akut memastikan diagnosis hepatitis A, ELISA merupakan metode pilihan untuk mengukur antibodi HAV. Diferensial Diagnosis Diferensial diagnosis untuk hepatitis A antara lain adalah hepatitis tipe lain (B,C,D,E,G) karena memiliki gejala yang mirip dan ikterus. Pada masa akut, dari Gejala klinisnya saja sulit untuk ditentukan tipe hepatitis apa yang menginfeksi pasien. Namun hal ini dapat dibedakan melalui anamnesis (dari kebiasaan/etiologi penyebabnya(fecaloral atau suntikan)) dan juga yang paling penting adalah dari serologi. Salah satu ciri yang dapat membedakan hepatitis A adalah hepatitis A merupakan virus yang fecal oral, dan juga tidak memiliki masa kronis/carrier seperti hepatitis B. Penyakit virus lain yang mungkin menyerupai hepatitis, antara lain mononukleosis infeksiosa, demam kuning, infeksi sitomegalovirus, herper simpleks, rubela dan beberapa infeksi

6 5 enterovirus. Hepatitis sesekali timbul sebagai komplikasi leptospirosis, sifilis, tuberkulosis, toksoplasmosis, dan amebiasis, semua yang rentan terhadap terapi obat yang spesifik. Penyebab noninfeksius mencakup obstruksi empedu, sirosis empedu primer, penyakit wilson, toksisitas obat dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat 2 Pengobatan untuk infeksi yang sembuh spontan Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat, dalam hal ini tidak ada rekomendasi diet khusus, makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makan yang paling baik ditoleransi, menghindari konsumsi alkohol selama fase akut. Aktivitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari Pembatasan aktivitas seharihari tergantung dari derajat kelelahan dan malaise Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A,E,D. Obatobatan yang tidak perlu harus dihentikan. 2 Pencegahan Vaksin HAV yang dibuat tidak aktif (mati) dengan formalin, diciptakan dari virus yang beradaptasi dengan kultur sel, diberi lisensi oleh amerika serikat pada tahun Vaksin ini aman, efektif, dan dianjurkan penggunaannya pada orang yang berusia diatas 1 tahun. Vaksinasi rutin terhadap semua anak sekarang dianjurkan, begitu pula dengan vaksinasi pada orang yang risikonya meningkat, termasuk pelancong international, lakilaki yang berhubungan seksual dengan lakilaki, dan pengguna obatobatan.

7 6 Sampai semua kelompok yang rentan beresiko mendapat imunisasi, pencegahan dan pengendalian hepatitis A masih harus dikerjakan dengan memutus rantai transmisi dan menerapkan imunisasi pasif. 3 Vaksin kombinasi untuk perlindungan dari hepatitis A dan B (Twinrix GlacoSmithKline ) mengandung 20μg protein HbsAg (Engerix B ) dan >720 unit elissa hepatitis A virus yang dilemahkan (Harvix ) memberikan proteksi ganda dengan pemberian suntikan 3 kali berjarak 0,1 dan 6 bulan. Diindikasikan untuk individu dengan risiko baik terhadap infeksi HAV maupun HBV. 2 Munculnya hepatitis di perkemahan atau institusi sering kali merupakan tanda buruknya sanitasi dan higiene perorangan. Tindakan pengendalian diarahkan terhadap pencegahan kontaminuasi feses pada makanan, air, atau sumber lain yang ada pada tiap individu. Higiene yang mudah diterapkanseperti cuci tangan, penggunaan piring dan alat makan sekali pakai, dan penggunaan 0,5 sodium hypochlorite (misalnya, pengenceran 1:10 larutan pemutih klorin) sebagai disinfektanpenting untuk mencegah penyebaran HAV selama fase akut penyakit ini. ( ɣ) globulin imun (IG) dibuat dari kumpulan plasma dewasa normal dalam jumlah besar dan menimbulkan perlindungan pasif pada sekitar 90% orang yang terpajan jika diberikan dalam waktu 12 minggu setelah terpajan hepatitis A. Nilai profilaktisnya menurun seiring dengan waktu, dan pemberian yang melebihi 2 minggu dari waktu pajanan atau setelah munculnya gejala klinis tidaklah dianjurkan. Pada dosis yang biasa diresepkan, IG tidak mencegah infeksi, tetapi lebih membuat infeksi itu menjadi lebih ringan atau subklinis dan memberi kesempatan bagi imunitas aktif untuk berkembang. Vaksin HAV menghasilkan imunitas yang lebih bertahan lama dan sebaiknya menggantikan penggunaan IG bulan. Jadwal pemberian vaksin Jika pasien berumur >19 tahun. 2 dosis of HARVIX (1440 unit Elisa) dengan interval 6 Anak > 2 tahun. 3 dosis of HARVIX (360 unit Elisa), 0, 1, dan 612 bulan atau dua dosis (720 unit Elisa), 0,6 12 bulan. 5 Indikasi vaksinasi

8 7 Indikasi pemberian vaksinasi antara lain: Pengunjung ke daerah risiko tinggi Homoseksual dan biseksual IVDU Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian luar biasa yang luas Anak pada daerah diaman angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka nasional Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik Pekerjaan laboratorium yang mengangani HAV Pramusaji Pekerja pada bagian pembuangan air Penutup Hepatitis A merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus hepatitis A, dimana salah satu gejala khas dari penyakit hati adalah gangguan pembuangan bilirubin yang dapat mengakibatkan ikterus. Namun ikterus saja tidak cukup untuk mendiagnosis hepatitis A, diperlukan anamnesis yang jelas dan pemeriksaan penunjang serologi (utama) dan fungsi hati (sebagai pembantu) untuk mendiagnosis. Hepatitis A jarang mengalami komplikasi yang berat, biasanya dapat sembuh dengan sendirinya. Namun untuk mencegah segala kemungkinan buruk yang dapat terjadi, para dokter sangat menganjurkan untuk melakukan vaksinasi. Daftar Pustaka 1. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2007.h Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I Edisi V.Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam; 2009.h Jawetz, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi Kedokteran. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran; h Ndraha Suzanna. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UKRIDA; Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Ilmu Kesehatan Anak ed 15. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; H.1262.