PERBANDINGAN LUAS DINDING SEPERTIGA APEKS SALURAN AKAR YANG TIDAK TERPREPARASI ANTARA INSTRUMEN OSILASI RECIPROC DAN WAVEONE

Transkripsi

1 UNIVERSITAS INDONESIA PERBANDINGAN LUAS DINDING SEPERTIGA APEKS SALURAN AKAR YANG TIDAK TERPREPARASI ANTARA INSTRUMEN OSILASI RECIPROC DAN WAVEONE (EKSPERIMENTAL LABORATORIK) TESIS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis dalam Ilmu Konservasi Gigi Ike Dwi Maharti FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER GIGI SPESIALIS ILMU KONSERVASI GIGI JAKARTA NOVEMBER 2012

2

3

4 KATA PENGANTAR Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas rahmat dan kekuatan yang diberikan-nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penulisan tesis ini. Penelitian ini merupakan salah satu syarat dalam menyelesaikan Pendidikan Spesialis Ilmu Konservasi Gigi. Penelitian dan tesis ini tidak mungkin dapat diselesaikan tanpa bantuan, bimbingan dan dukungan moril dari berbagai pihak. Pada kesempatan ini, perkenankan penulis untuk menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang sebesar-besarnya kepada yang terhormat: 1. Rektor yang telah memberi kesempatan kepada penulis untuk menempuh pendidikan spesialis, serta kepada Prof. Bambang Irawan, drg., Ph.D dan jajarannya selaku Dekan dan Pimpinan Fakultas Kedokteran Gigi (FKGUI), yang telah mengizinkan mengikuti program pendidikan ini. 2. Dr. Ellyza Herda, drg., MSi selaku Manajer Pendidikan FKGUI atas arahan yang diberikan dalam menjalankan program pendidikan. Dr. Ratna Meidyawati, drg., SpKG (K) selaku Koordinator Pendidikan Pasca Sarjana FKGUI atas arahan serta bimbingan dalam pengolahan data statistik penelitian ini. Kamizar, drg., SpKG (K) selaku Koordinator Pendidikan Spesialis Ilmu Konservasi Gigi FKGUI periode atas arahan, dukungan dan motivasi yang diberikan kepada penulis selama menjalani pendidikan. 3. Bambang Nursasongko, drg., SpKG (K) selaku Ketua Departemen Ilmu Konservasi Gigi FKGUI sekaligus pembimbing I, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk melakukan penelitian di Departemen Ilmu Konservasi Gigi, senantiasa menyediakan waktu dan tenaga serta mencurahkan pikiran, dukungan dan banyak pelajaran berharga bagi penulis selama menyelesaikan laporan kasus, sari pustaka, proposal hingga penulisan tesis. iv

5 4. Prof. Dr. Narlan Sumawinata, drg., SpKG (K) selaku pembimbing II, yang tak kenal lelah membimbing dan memberikan arahan kepada penulis dalam penulisan tesis ini. 5. Nilakesuma Djauharie, drg., MPH, SpKG (K) selaku penguji I, yang telah memberikan banyak masukan bermanfaat dalam penulisan tesis ini. 6. Dr. Endang Suprastiwi, drg., SpKG (K) selaku Koordinator Program Pendidikan Dokter Gigi Spesialis Ilmu Konservasi Gigi FKGUI yang terus memotivasi penulis dalam menyelesaikan studi, dan selaku penguji II yang telah memberikan banyak masukan berharga untuk perbaikan tesis ini. 7. Dr. Anggraini Margono, drg., SpKG (K) selaku penguji III, yang telah menginspirasi dan memberikan banyak saran bermanfaat untuk penyempurnaan tesis ini. 8. Drs. Anwar Soefi Ibrahim, M.Eng selaku penanggung jawab penggunaan mikroskop stereo di Laboratorium Teknologi Biomedis Program Pascasarjana, yang telah memfasilitasi penulis dalam melakukan pengukuran sampel penelitian. Sdr. Aris selaku operator mikroskop stereo yang telah membantu penulis menyelesaikan pengukuran sampel penelitian. 9. Orang tua penulis, H. Eddy Efendi, MBA dan Sri Suningsih yang telah membesarkan, mendidik, menyekolahkan, serta memberikan dukungan baik materi maupun moril kepada penulis hingga dapat menyelesaikan pendidikan hingga ke jenjang spesialis. Juga saudara penulis, Dipl.Ing. Arie Primarwira dan Trista Prihartini, SKom. atas segala dorongan dan semangat yang diberikan. 10. Teman PPDGS Konservasi angkatan 2010: Aditya Wisnu P., drg, Andika Damayanti K., drg., Itja Risanti, drg., M. Furqan, drg., Nurina Anggraeni P., drg., Olivia Sari, drg., Ratna Hardhitari, drg., Rio Suryantoro, drg., Titty Sulianti, drg., Trini Santi P., drg., Vastya Ihsani, drg., Wahyuni Suci D., drg. yang telah menemani penulis dalam menjalani suka dan duka masa pendidikan. 11. Karyawan FKG UI, khususnya Bagian Administrasi Pendidikan (Ibu Daryati dan Ibu Emy) yang telah membantu pengaturan jadwal kegiatan pendidikan dan memasukkan nilai-nilai mata kuliah penulis, klinik spesialis Konservasi v

6 Gigi (Pak Moh. Yani, Sdr. Erwin, Pak Rapin) dan Staf Departemen Konservasi Gigi (Sdri. Yuli Kuswandani dan Sdri. Devi Wulandari), Bagian Perlengkapan FKGUI (Pak Sukeri) yang telah banyak membantu kelancaran selama masa pendidikan. 12. Pimpinan perpustakaan FKG UI beserta staf (Pak M. Enoh, Pak Asep Rahmat Hidayat, Pak Suryanto) yang selalu siap membantu pengadaan literatur selama penulis menjalani masa pendidikan spesialis. 13. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu persatu yang telah banyak membantu dalam penulisan tesis ini. Penulis memohon maaf apabila terdapat kesalahan yang tidak disadari selama menjalani masa pendidikan. Penelitian ini mungkin masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan penelitian dan pengembangan ilmu di masa yang akan datang. Akhir kata, semoga tesis ini dapat bermanfaat dan menambah ilmu pengetahuan, khususnya di bidang konservasi gigi. Jakarta, November 2012 Penulis vi

7

8 ABSTRAK Nama : Ike Dwi Maharti Program studi : Ilmu Konservasi Gigi Judul : Perbandingan Luas Dinding Sepertiga Apeks Saluran Akar yang Tidak Terpreparasi antara Instrumen Osilasi Reciproc dan WaveOne Latar belakang: Instrumentasi saluran akar masih meninggalkan area tidak terpreparasi. Insrumen osilasi diklaim dapat membersihkan dinding saluran akar secara optimal. Tujuan: Membandingkan luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi antara instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne. Metode: Tiga puluh dua saluran akar premolar mandibula diisi tinta cina kemudian dibagi menjadi dua kelompok berjumlah sama (n=16): Reciproc dan WaveOne. Luas dinding yang tertutup tinta cina dianalisis dengan Adobe Photoshop CS5. Hasil: Kelompok II mempreparasi lebih banyak dinding tetapi tidak berbeda bermakna dengan kelompok I (p=0,265). Kesimpulan: Reciproc dan WaveOne tetap meninggalkan area tidak terpreparasi di sepertiga apeks saluran akar. Kata kunci: luas dinding yang tidak terpreparasi, sepertiga apeks saluran akar, Reciproc, WaveOne. viii

9 ABSTRACT Name : Ike Dwi Maharti Study Program : Conservative Dentistry Title : The Comparison of Noninstrumented Area at The Apical Third Root Canal Wall after Instrumented by Reciproc and WaveOne Oscillation Instrument. Background: Thirty five percents area of root canal wall was left uninstrumented after instrumentation. Oscillation instrument was claimed able to clean whole area of root canal walls. Objective: to compare uninstrumented area of root canal at the apical third after instrumented by oscillation instrument. Methods: Thirty two human mandibular premolar root canals were dyed with china ink and were divided equally into Reciproc and WaveOne group. The area was analyzed using Adobe Photoshop CS5. Results: WaveOne showed a better result than Reciproc, but not statistically significant (p=0,265). Conclusion: The Reciproc and WaveOne showed no difference in cleaning the root canal. Keywords: noninstrumented area, one third apical root canal, Reciproc, WaveOne. ix

10 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS.. HALAMAN PENGESAHAN. KATA PENGANTAR. HALAMAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ABSTRAK... ABSTRACT. DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... DAFTAR LAMPIRAN... BAB 1. PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang. 1.2 Rumusan Masalah 1.3 Tujuan Penelitian. 1.4 Manfaat Penelitian... BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Saluran Akar di Sepertiga Apeks. 2.2 Perawatan Saluran Akar Instrumen Preparasi Saluran Akar Desain File Gerakan Osilasi Reciproc WaveOne Kerangka Teori BAB 3. KERANGKA TEORI DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Konsep. 3.2 Hipotesis.. BAB 4. METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian. 4.3 Sampel Penelitian. 4.4 Definisi Operasional 4.5 Alat dan Bahan Alat Penelitian Bahan Penelitian 4.6 Cara Kerja Persiapan Sampel Preparasi Saluran Akar dengan Reciproc Preparasi Saluran Akar dengan WaveOne Pengambilan Data. i ii iii iv vii viii ix x xii xiv xv x

11 4.6.5 Analisis Data. 4.7 Alur Penelitian BAB 5. HASIL PENELITIAN BAB 6. PEMBAHASAN. 36 BAB 7. KESIMPULAN DAN SARAN 7.1 Kesimpulan Saran DAFTAR PUSTAKA.. 45 LAMPIRAN. 51 xi

12 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1 Variasi anatomi akar dan saluran akar, bentuk akar merefleksikan bentuk saluran akarnya. 7 Gambar 2.2 Potongan melintang gigi geligi mandibula... 8 Gambar 2.3 Saluran akar harus dibentuk mengikuti metode Schilder. 9 Gambar 2.4 Beberapa komponen file yang terdapat pada Quantec (SybronEndo, Orang, CA) 11 Gambar 2.5 Berbagai desain penampang instrumen rotari NiTi: (A) ProFile; (B) ProTaper; (C) Hero; (D) RaCe; (E) Quantec; (F) K Gambar 2.6 Perbandingan bentuk ujung file ProFile dengan file-k Gambar 2.7 Berbagai tingkat kecorongan file Quantec (SybronEndo) 14 Gambar 2.8 Gambar 2.9 Bentuk land pada penampang melintang file ProFile (kiri) dan K3(kanan).. 14 Rake angle positif menciptakan gerakan memotong, sedangkan rake angle negatif menciptakan gerakan scraping Gambar 2.10 Ilustrasi gerakan resiprokal multipel 18 Gambar 2.11 Potongan melintang Reciproc berbentuk S Gambar 2.12 Pemilihan instrumen Reciproc Gambar 2.13 Tiga jenis file WaveOne : Small, Primary dan Large Gambar 2.14 Gambar 2.15 Gambar 2.16 Ilustrasi dua potongan melintang berbeda dalam satu file WaveOne. Potongan melintang yang berbeda semakin ke distal meningkatkan keamanan dan gerakan file masuk ke dalam saluran akar 22 Siklus gerakan engaged/disengaged, file akan berputar 360 yang meningkatkan pergerakan file masuk ke dalam saluran akar dan menarik debris keluar saluran akar 22 Motor e3 yang didesain untuk menggerakkan file dalam gerakan rotari kontinyu maupun osilasi spesifik untuk sistem WaveOne 23 xii

13 Gambar 2.17 Skema Kerangka Teori. 25 Gambar 3.1 Skema penelitian luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi.. 26 Gamabr 4.1 Skema Alur Penelitian.. 33 Gambar 5.1 Perhitungan data Gambar 6 Alat dan bahan penelitian: (a)vdw Silver Reciproc ; (b) e3 Dentsply; (c) semen ionomer kaca; (d) pinset; (e) plastic filling; (f) spesimen penelitian; (g) file-k, R25, Primary 25/08; (h) Endo Access Bur; (i) EndoActivator; (j) insulin syringe dengan jarum 31G; (l) tinta cina. 51 Gambar 7 Stereo mikroskop (SteREO Discovery.V12, Carl-Zeiss).. 51 Gambar 8 Gambar 9 Gambar 10 Beberapa foto penelitian: (a) tinta cina dimasukkan ke saluran akar dengan bantuan alat sonik; (b) sampel yang telah diisi tinta cina didiamkan selama 48 jam; (c) potongan longitudinal sampel yang akan diamati dalam penelitian Kelompok Perlakuan I: luas dinding saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc. 53 Kelompok Perlakuan II: luas dinding saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi WaveOne xiii

14 DAFTAR TABEL Tabel 2.1 Berbagai desain instrumen rotari Tabel 5.1 Distribusi nilai rerata luas dinding sepertiga apeks saluran akar setelah dipreparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne xiv

15 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Alat dan Bahan Penelitian.. 51 Lampiran 2 Foto Spesimen Penelitian Lampiran 3 Tabel Hasil Penelitian 54 Lampiran 4 Hasil Pengolahan Data xv

16 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tindakan perawatan saluran akar terdiri atas tiga bagian yang disebut triad endodontik, yakni preparasi akses, preparasi saluran akar (cleaning and shaping), serta pengisian saluran akar. 1 Menurut Grossman, 1970 (dalam Baugh dan Wallace, 2005) 2 preparasi saluran akar merupakan salah satu tahap penting dalam perawatan saluran akar. Schilder (1974) 3 menyatakan bahwa tujuan umum preparasi saluran akar adalah untuk membersihkan sisa-sisa zat organik dan membentuk saluran akar sedemikian rupa sehingga dapat diisi secara hermetis dalam tiga dimensi. Prinsip preparasi saluran akar yang saat ini diterima adalah preparasi biomekanis yaitu menghilangkan jaringan pulpa dengan mempertahankan foramen apikal sekecil mungkin, membentuk saluran akar menjadi bentuk corong dari arah mahkota ke apeks, dengan menggunakan instrumen endodontik yang dikombinasikan dengan bahan irigan kimiawi. 4 Salah satu kriteria keberhasilan preparasi adalah kebersihan saluran akar, yang dapat ditentukan dengan terpreparasinya seluruh dinding saluran akar. Anatomi atau morfologi saluran akar mempengaruhi kebersihan preparasi saluran akar, terutama daerah sepertiga apeks. Wu dkk., 2000 dan Weiger dkk., 2006 (dalam Silveira dkk., 2010) 5 mengemukakan bahwa banyak daerah di sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi karena bentuknya yang oval atau konfigurasi yang ireguler. Selain itu, Jain dan Bahuguna (2010) 6 mengemukakan bahwa daerah sepertiga apeks merupakan daerah saluran akar yang paling banyak ramifikasinya (84,74%). Silveira dkk. (2010) 5 menyatakan bahwa hanya sekitar 40% dinding apeks yang terpreparasi menggunakan teknik crown-down. Menurut Camara dkk. (2007) 7 sampai saat ini belum ada instrumen saluran akar yang dapat mempreparasi dinding saluran akar dengan sempurna. Hal ini didukung oleh penelitian yang dilakukan Indari (2010) 8 yang menyatakan bahwa secara statistik tidak semua daerah sepertiga apeks terpreparasi setelah dipreparasi dengan ProTaper (gerakan push-pulling filing), HeroShaper (gerakan circumferential filing rotary) dan LightSpeed (gerakan pecking). Penelitian yang dilakukan oleh 1

17 2 Peters dkk. (2004) 9 menyatakan bahwa apabila anatomi saluran akar di sepertiga apeks tidak terpreparasi dengan baik, maka dapat menyebabkan perjalanan penyakit lebih lanjut ke periapeks. Instrumentasi sangat berperan dalam keberhasilan preparasi saluran akar. Instrumen yang digunakan untuk preparasi saluran akar harus dapat membentuk saluran akar sehingga memungkinkan dilakukannya irigasi dan pengisian saluran akar secara optimal. 10 Teknologi terus dikembangkan untuk membuat teknik preparasi saluran akar menjadi lebih efektif dan efisien, mulai dari instrumen yang berbahan dasar stainless steel (SS) hingga nikel-titanium (NiTi), dan dari manual hingga dengan tenaga mesin. Instrumen dengan bahan SS berisiko tinggi terhadap terjadinya perforasi karena sifatnya yang tidak elastis. Preparasi dengan instrumen SS memiliki beberapa kekurangan, yaitu: membutuhkan sejumlah file dari berbagai ukuran agar dapat mempreparasi saluran akar secara adekuat, membutuhkan waktu yang lama, dan berisiko tinggi terhadap terjadinya transportasi saluran akar. 11 Di sisi lain, instrumen berbahan NiTi dengan sifat superlastis memungkinkan untuk mempreparasi saluran akar dengan gerakan putar (rotari) dan mengikuti lengkung anatomi saluran akar. Dengan perkembangan henpis dewasa ini, preparasi saluran akar dapat dilakukan dengan lebih efisien sehingga perlahan-lahan instrumen manual mulai ditinggalkan. Henpis rotari dengan torsi yang sesuai membuat preparasi saluran akar menjadi lebih sederhana dan berstandar. Sebetulnya, konsep instrumentasi dengan gerakan rotari bukanlah hal yang baru; sebelumnya pernah diperkenalkan gerakan rotari dengan instrumen SS tetapi memberikan hasil yang tidak memuaskan. Instrumen rotari tidak dapat digunakan pada kasus kalsifikasi, birai, saluran akar bengkok, konfigurasi saluran akar tipe II (dua saluran akar bermuara di satu foramen apikal), dan saluran akar berbentuk S. 12 Gerakan rotari dapat sangat agresif dan tanpa kontrol yang baik sehingga seringkali menyebabkan fraktur instrumen di dalam saluran akar. Fraktur dapat terjadi karena fatik (fatigue) torsional dan fleksural. Fatik torsional terjadi ketika ada bagian instrumen terkunci di dalam saluran akar sedangkan instrumen terus berputar. 12 Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain tekanan berlebih terhadap

18 3 henpis, kontak area yang besar antara permukaan dinding saluran akar dengan cutting edge instrumen, dan diameter saluran akar yang lebih kecil dibandingkan non-active/ non-cutting tip instrumen. 13 Faktor terakhir ini, dapat menyebabkan taper lock khususnya instrumen dengan kecorongan besar yang digunakan dalam urutan tertentu. Setelah generasi rotari, maka dikembangkanlah henpis dengan gerakan osilasi untuk mengatasi kekurangan preparasi dengan henpis rotari. Gerakan osilasi (berputar bolak-balik) membentuk gerakan resiprokal. Dasar gerakan ini adalah gerakan watch-winding, yang kurang agresif dibandingkan gerakan rotari sehingga sangat baik untuk menjajaki dan memperbesar saluran akar yang kecil atau terkalsifikasi, dengan file berukuran kecil dan gerakan ringan. 14 Gerakan osilasi dapat menggerakkan instrumen ke segala arah dengan amplitudo yang pendek, sehingga menurunkan kemungkinan terjadinya fatik siklik sekaligus membersihkan seluruh dinding saluran akar secara optimal dengan tetap mempertahankan bentuk anatominya. 15 Beberapa instrumen osilasi yang dapat ditemui di pasaran antara lain: Endo-Eze TiLos, Reciproc dan WaveOne. TiLos adalah sistem yang mengkombinasikan instrumen NiTi dan instrumen SS dengan sequence tertentu, sedangkan Reciproc dan WaveOne menggunakan sistem satu file NiTi tanpa sequence. Menurut beberapa penelitian, teknik tersebut empat kali lebih aman dan hampir tiga kali lebih cepat dibandingkan teknik rotari untuk mendapatkan bentuk saluran akar yang sama. Endo-Eze TiLos terdiri dari Shaping file yang digerakkan mesin dan file apikal NiTi dengan gerakan osilasi 30 menggunakan henpis. Kombinasi dua jenis bahan instrumen dan gerakan osilasi dimaksudkan agar preparasi menjadi lebih aman dan efektif. Sistem ini mampu mengatasi pengaruh bentuk saluran akar oval, menghindari pembuangan struktur gigi yang berlebih dan patahnya alat dalam saluran akar, khususnya di daerah 3-5 mm dari apeks yang merupakan zona kritis. Instrumen TiLos patient packs terdiri dari tiga Shaping file berwarna ungu, putih dan kuning dengan nomor dan tingkat kecorongan secara berurutan #10/.02, #15/.03, #20,.04, digerakkan dengan Endo-Eze AET contra-angle, kecepatan 5000 r.p.m dengan gerakan osilasi 30 ; dua instrumen manual tipe K

19 4 SS #15 dan #20; dan tiga instrumen transisi NiTi dengan nomor instrumen #25 kecorongan.08,.04, File memiliki bentuk penampang kotak dengan ujung (tip) membulat. Reciproc memiliki bentuk penampang S dengan ujung (tip) file noncutting, dan tingkat kecorongan yang regresif. Sistem ini terdiri dari tiga pilihan instrumen (R25, R40, dan R50), endomotor (VDW.SILVER Reciproc ), paper point dan gutaperca khusus. R25 memiliki diameter tip sebesar 0,25 mm, kecorongan 8% sampai dengan 3 mm dari ujung file dan diameter D16 adalah 1,05 mm, R40 memiliki diameter tip sebesar 0,40 mm, kecorongan 6% sampai dengan 3 mm dari ujung file dan diameter D16 adalah 1,10 mm, R50 memiliki diameter tip sebesar 0,50 mm, kecorongan 5% sampai dengan 3 mm dari ujung file dan diameter D16 adalah 1,17 mm. Di sisi lain, WaveOne memiliki bentuk penampang segitiga dengan ujung (tip) modifikasi non-cutting, dan tingkat kecorongan regresif. Sistem WaveOne memiliki tiga jenis file yang dapat dipilih sesuai kondisi saluran akar, yaitu Small (kuning 21/06), Primary (merah 25/08), dan Large (hitam 40/08), endomotor (WaveOne ), paper point dan gutaperca khusus. File Small 21/06 mempunyai tingkat kecorongan 6% di bagian aktifnya. File Primary 25/08 dan Large 40/08 mempunyai tingkat kecorongan 8 % dari D1-D3, dari D4-D16 secara progresif tingkat kecorongan didesain berkurang. Hal ini dimaksudkan untuk meningkatkan fleksibilitas dan menghindari pengambilan jaringan dentin yang berlebihan di duapertiga korona. File mempunyai dua reverse helix dan dua potongan melintang yang berbeda dalam satu instrumen, D1-D8 potongan melintang berbentuk segitiga konveks modifikasi, D9-D16 potongan melintang berbentuk segitiga konveks. Perbedaan desain dua jenis potongan melintang terletak pada perubahan pitch dan sudut helikal di bagian aktif file. Selain itu, file ini juga memiliki ujung non-cutting modifikasi. Kehadiran Reciproc dan WaveOne di pasaran mengubah paradigma preparasi saluran akar selama ini, yaitu untuk menyelesaikan preparasi saluran akar hanya membutuhkan satu file bahkan untuk saluran akar sempit dan bengkok serta tidak membutuhkan glide path preparasi saluran akar. Gerakan osilasi diharapkan mampu memperbaiki kekurangan gerakan rotari kontinyu, dengan

20 5 menghindari tercapainya fatik siklik instrumen yang akan mengurangi risiko terjadinya separasi instrumen di dalam saluran akar. Penelitian mengenai efektivitas kedua instrumen osilasi tersebut dalam mepreparasi saluran akar belum banyak dilakukan. Penelitian yang telah dilakukan sebelumnya terhadap kedua file dibandingkan dengan dua file rotari berbentuk penampang melintang sejenis (Mtwo dan ProTaper) menyatakan bahwa keempat produk mampu mempertahankan kelengkungan dan bentuk natural saluran akar serta aman digunakan. Mtwo dan Reciproc memperlihatkan tingkat kebersihan yang lebih baik di daerah sepertiga apeks saluran akar dibandingkan ProTaper dan WaveOne. 17 Namun, penelitian mengenai luas area dinding saluran akar yang terpreparasi di daerah sepertiga apeks dengan gerakan osilasi sistem satu file belum pernah diteliti. Oleh karena itu, perlu dilakukan penelitian mengenai luas sepertiga apeks dinding saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne. Dalam hal ini, penelitian akan dilakukan pada saluran akar gigi premolar mandibula. 1.2 Rumusan Masalah Dari uraian di atas dapat dirangkum beberapa hal, yaitu daerah sepertiga apeks merupakan daerah yang sulit dibersihkan, sehingga untuk meningkatkan kebersihan preparasi telah dikembangkan bahan instrumen, desain instrumen maupun teknik preparasi. Saat ini di pasaran dapat ditemui instrumen dengan gerakan osilasi, di antaranya Reciproc dan WaveOne. Keduanya memiliki desain file yang berbeda dengan gerakan yang sama tetapi keefektifan kedua sistem ini belum banyak diteliti. Dengan demikian, muncul pertanyaan penelitian: Apakah terdapat perbedaan luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne? 1.3 Tujuan Penelitian Membandingkan luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne.

21 6 1.4 Manfaat Penelitian 1. Memberikan informasi mengenai gerakan dan instrumen preparasi saluran akar yang dapat mempreparasi dan membersihkan dinding saluran akar di sepertiga apeks. 2. Memberikan data awal hasil penelitian mengenai luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan dua instrumen dengan gerakan osilasi. 3. Memberikan informasi ilmiah bagi dokter gigi mengenai pemilihan instrumen osilasi sistem satu file.

22 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Saluran Akar di Sepertiga Apeks Keterbatasan pengetahuan mengenai anatomi saluran akar menyebabkan kesulitan dalam perawatan saluran akar. Teknik radiografis paralel yang rutin dilakukan dalam perawatan gigi hanya menampilkan gambaran dua dimensi (2D) sehingga tidak cukup mewakili anatomi saluran akar sebenarnya. Anatomi saluran akar bagian lateral tidak dapat terlihat melalui radiograf, khususnya bagian bukolingual atau bukopalatal. Gambaran detil dan akurat secara tiga dimensi (3D) hanya dihasilkan menggunakan microfocus computed tomography (micro-ct). 18 Saluran akar kebanyakan berbentuk kurva dibandingkan lurus. Kurva saluran akar terbagi menjadi bagian korona, tengah dan apeks. Kompleksitas anatomi saluran akar terletak di bagian apeks. Hampir sebagian besar kurva saluran akar berbentuk multiplanar yang terlihat dalam arah mesiodistal dan bukolingual atau bukoplatal. Saluran akar tersebut memiliki diameter yang lebih sempit yang menyulitkan preparasi saluran akar. Berdasarkan penampang melintangnya, saluran akar berbentuk bulat, oval, oval panjang, pin bowling, ginjal, jam pasir, dan ireguler atau bentuk pita (Gambar 2.1 dan 2.2). 18, 19 Penelitian Jain dan Bahuguna (2010) mengemukakan bahwa saluran akar berbentuk melengkung pada gigi premolar satu mandibula ditemukan sebesar 64,1% di sepertiga apeks dan 23,07% di sepertiga tengah. Selain itu, sebesar 37,82% gigi premolar mandibula memiliki saluran akar aksesoris dengan jumlah bervariasi (1-4 saluran akar aksesoris), 15,89% memiliki anastomosis dan 4,48% memiliki delta apeks. 6 Gambar 2.1. Variasi anatomi akar dan saluran akar, bentuk akar merefleksikan bentuk saluran akarnya. 19 7

23 8 Gambar 2.2. Potongan melintang gigi geligi mandibula. 20 Wu MK dkk., 2000 (dalam Ruttermann S, 2007) 21 menyatakan bahwa 56% gigi insisif bawah dan 63% saluran akar tunggal gigi premolar memiliki bentuk saluran oval pada daerah sepertiga tengah dan sepertiga apeks saluran akarnya. Prevalensi saluran akar berbentuk oval pada gigi kaninus bawah sebesar 57,1%, akar palatal gigi molar atas sebesar 54,5%, dan akar distal gigi molar bawah sebesar 30% pada sepertiga apeks saluran akar. 22 Menurut penelitian Wu MK (2001) 23 sebesar 65% daerah dinding saluran akar seringkali tidak terpreparasi di 5 mm dari apeks dan 45% di daerah 3 mm dari apeks. Hal ini disebabkan daerah dinding saluran akar 5 mm dari apeks lebih oval dibandingkan daerah 3 mm dari apeks. Sandhya R (2010) 24 menyatakan bahwa sebesar 80% gigi premolar satu bawah memiliki saluran akar tipe I (jumlah saluran akar tunggal dari kamar pulpa hingga apeks) dan sebagian besar berbentuk oval di sepertiga apeks. Selaras dengan hal tersebut, Afianita R (2007) 25 juga menyatakan bahwa 100% gigi premolar satu bawah memiliki saluran akar tunggal dengan persentase bentuk oval yang besar, sehingga dalam preparasi saluran akar harus mempertimbangkan dimensi horisontalnya. 2.2 Perawatan Saluran Akar Cidera pulpa menyebabkan iskemik jaringan pulpa yang berujung pada kematian pulpa sehingga menyebabkan kelainan periapeks. Hal ini disebabkan adanya hubungan antara saluran akar dengan lingkungan di luar saluran akar melalui konfigurasi anatomis dan kerumitan saluran akar. Oleh karena itu, semua bentuk saluran komunikasi antara saluran akar dengan jaringan periodonsium akan

24 9 menjadikannya sebagai portal of exit (POE) dari produk infeksi. 26 Schilder (1974) 3 mendefinisikan tujuan umum dari preparasi saluran akar itu adalah sistem saluran akar itu harus dibersihkan dan dibentuk: bersih dari sisa-sisa zat organik dan dibentuk sedemikian rupa sehingga seluruh ruang saluran akarnya dapat diisi dengan hermetis dalam tiga dimensi. Lima sasaran utama perawatan saluran adalah (1) membentuk saluran akar yang mengerucut secara kontinyu pada preparasi saluran akar; (2) membentuk kanal yang mengecil kearah apeks, diameter paling kecil terletak di ujung akar; (3) mempertahankan bentuk kurva saluran akar; (4) memperhatikan letak foramen; (5) mempertahankan bentuk foramen sekecil mungkin (Gambar 2.3). 26 Gambar 2.3. Saluran akar harus dibentuk mengikuti metode Schilder Instrumen Preparasi Saluran Akar Instrumen yang digunakan dalam preparasi saluran akar terus berkembang seiring dengan berkembangnya berbagai temuan logam campur dan desain instrumen. Beberapa jenis logam campur yang digunakan untuk membuat instrumen endodontik, yaitu carbon steel, stainless steel (SS), titanium, dan nikel-titanium (NiTi). 27, 28 Carbon steel adalah yang paling brittle, kaku dan korosif. Tingkat fleksibilitas mulai dari yang paling rendah, yaitu SS, titanium dan NiTi. 27 Instrumen berbahan dasar SS tidak mudah terkorosi tetapi memiliki fleksibilitas yang terbatas. Nitinol 55% (berat) nikel dan 45% (berat) titanium memiliki sifat shape memory. Instrumen NiTi ukuran #15 akan dua sampai tiga kali lebih fleksibel daripada instrumen SS, resistensi paling baik terhadap angular deflection, fraktur setelah dua setengah kali revolusi penuh (900 derajat) dibandingkan instrumen SS setelah 540 derajat. Sifat NiTi terlihat pada struktur kristal spesifik fase austenite

25 10 dan fase mastensite logam campur tersebut. Memanaskan logam sampai di atas 212 F (100 C) akan menyebabkan transisi fase, dan sifat shape memory memaksa instrumen kembali ke bentuk semula. Dalam kondisi istirahat, instrumen NiTi berada dalam fase austenite sedangkan di bawah stress (saat digunakan) instrumen berada pada fase mastensite yang lebih rentan terhadap deformasi permanen dan fraktur. Ketika gaya deformasi linear diberlakukan dari austentic ke mastensitic, sifat ini dapat menyebabkan respons elastis yang dapat pulih kembali hingga sampai 7%. Sedangkan pada instrumen SS, kemampuan pemulihan deformasi adalah kurang dari 1,3%. Sifat superelastik NiTi mengharuskan logam campur digiling untuk memproduksi file-k atau reamer, sedangkan SS polos hanya perlu dipilin/ diputar sehingga instrumen NiTi memiliki ketidaksempurnaan, seperti tanda bekas penggilingan. Secara umum, instrumen putar dapat patah dengan dua cara yaitu karena fatik torsional atau fleksural. Fraktur torsional terjadi ketika ujung instrumen terkunci dalam saluran sedangkan shank tetap berputar sehingga menyebabkan patahnya ujung alat. Sebaliknya, fraktur fleksural terjadi ketika beban siklik menyebabkan fatik logam, sehingga material SS tidak sesuai dijadikan instrumen putar karena fatik logam telah tercapai hanya dengan beberapa putaran sedangkan NiTi dapat bertahan setelah ratusan putaran fleksural sebelum akhirnya patah Desain File Desain file berperan penting dalam preparasi saluran akar. Suatu desain instrumen endodontik bertujuan untuk mencegah kesalahan prosedur, meningkatkan efisiensi dan kualitas preparasi saluran akar. Pada beberapa pasien, diameter saluran akar apeks lebih besar dari ukuran file terbesar sepanjang kerja, sehingga desain banyak disesuaikan untuk dapat mempreparaasi daerah apeks seoptimal mungkin. 29 Setiap desain menentukan cara kerja file terhadap saluran akar yang akan dipreparasi. Memahaminya akan membuat operator lebih memahami cara kerja instrumen dan mampu menggunakannya secara efektif, efisien dan tepat sasaran. Desain file terdiri dari beberapa komponen, yaitu bentuk penampang melintang, tip, taper, flute, radial land, helix angle, rake angle, dan pitch (Gambar 2.4).

26 11 Gambar 2.4. Beberapa komponen file yang terdapat pada Quantec (SybronEndo, Orang, CA) 29 Bentuk penampang instrumen bervariasi dan mempengaruhi efektivitasnya dalam preparasi saluran akar. Beberapa bentuk penampang instrumen adalah S, U dan segitiga dengan atau tanpa radial land (Gambar 2.5). Semakin besar bentuk penampang maka semakin besar core instrumen, sehingga semakin tinggi resistensi torsionalnya. 30 Gambar 2.5. Berbagai desain penampang instrumen rotari NiTi: (A) ProFile; (B) ProTaper; (C) Hero; (D) RaCe; (E) Quantec; (F) K3. 31 Menurut Schafer dan Tepel (2001) 32 selain jumlah flute dan proses pembuatannya, bending dan torsional properties instrumen endodontik terutama dipengaruhi oleh desain penampang melintangnya. Instrumen dengan bentuk penampang romboid memperlihatkan ketahanan terendah dalam bending properties sedangkan bentuk segiempat sebaliknya. Secara umum, bentuk penampang S dan tipe H menerima angular deflection lebih rendah

27 12 dibandingkan semua bentuk penampang, penampang segitiga dengan 32 flute menunjukkan angular deflection terbesar. 32 Centering ability merupakan kemampuan mempertahankan instrumen agar tetap berada di posisinya, terutama di bagian tengah saluran akar sehingga mampu mengurangi transportasi apikal. Dinding saluran akar seringkali tidak terpreparasi di sepertiga apeks saat preparasi dengan instrumen NiTi karena sifatnya yang superelastis sehingga tidak dapat ditekan ke lateral dinding saluran akar, khususnya saluran akar berbentuk oval. Suatu penelitian oleh Al-Sudani D. dan Al-Shahrani S. (2006) 33 tentang perbandingan centering ability instrumen berbentuk penampang U (ProFile), asimetris (K3) dan segitiga konveks (RaCe) menyimpulkan bahwa instrumen berbentuk penampang U secara signifikan mengurangi terjadinya transportasi apikal dibandingkan instrumen lain. ProFile dengan bentuk penampang U memiliki rake angle negatif yang memotong dentin 360 sehingga instrumen dapat berada di tengah saluran akar. Di sisi lain, K3 dengan bentuk penampang asimetris dan rake angle positif menyebabkan instrumen sulit dikontrol untuk tetap berada di tengah saluran akar. Hal ini menunjukkan bahwa centering ability suatu instrumen dipengaruhi oleh bentuk penampangnya. Iqbal dkk. (2004) 34 dalam penelitiannya tentang perbandingan transportasi apikal yang terjadi setelah preparasi saluran akar dengan ProFile dan ProTaper menunjukkan bahwa kemampuan file untuk berada di tengah saluran akar tidak sepenuhnya dipengaruhi oleh bentuk penampang U dan adanya radial land. Desain kecorongan ProTaper yang bervariasi mengurangi efek screw-in. Oleh karena itu, desain segitiga konveks ProTaper menunjukkan hasil yang sama baiknya atau sedikit lebih baik dari ProFile. Schafer dkk. (2006) 35 mengemukakan bahwa file rotari dengan penampang melintang berbentuk S menunjukkan hasil yang memuaskan. Camps dan Pertot, 1995 (dalam Wan dkk., 2010) 36 menyatakan bahwa bentuk penampang melintang yang lebih kecil dapat menciptakan ruang lebih besar antara instrumen dan dinding saluran akar yang akan memudahkan pengeluaran debri. Kim dkk., 2009 (dalam Burklein dkk., 2011) 37 menyimpulkan bahwa instrumen NiTi dengan bentuk penampang segiempat dilaporkan akan mengalami stress deformasi plastis

28 13 yang lebih tinggi selama preparasi saluran dibandingkan dengan bentuk penampang segitiga. Massa metal mempengaruhi ketahanan instrumen terhadap fatik, instrumen dengan massa metal yang lebih besar menunjukkan ketahanan terhadap fatik yang lebih rendah. 37 Selaras dengan hal tersebut, Schafer dkk. (2001) 32 menyatakan bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara perubahan dimensi dengan bentuk penampang pada instrumen rotari NiTi. Diameter bentuk penampang yang lebih kecil meningkatkan fleksibilitas dan centering ability instrumen. Oleh karena itu, instrumen dengan bentuk penampang S menunjukkan fleksibilitas yang lebih tinggi dibandingkan bentuk penampang segitiga. 17 Ujung file (tip) dapat berupa cutting atau non-cutting (Gambar 2.6). Cutting tip memiliki kemampuan untuk menembus saluran akar yang sempit atau terkalsifikasi. 38 Cutting tip sangat baik diterapkan pada instrumen manual, sedangkan pada instrumen rotari harus disertai kontrol yang baik. Beberapa instrumen dengan cutting tip adalah K-file, ProTaper dan the RaCe, sedangkan non-cutting tip terdapat pada ProFile dan GT. Kekurangan instrumen dengan cutting tip yaitu dapat menyebabkan elliptical tear dan perforasi apikal. Gambar 2.6. Perbandingan bentuk ujung file ProFile dengan file-k. 38 Taper (tingkat kecorongan) merupakan pertambahan diameter pada setiap millimeter sepanjang permukaan daerah kerja, dari ujung sampai dengan daerah pegangan file (Gambar 2.7), contoh: file dengan ukuran #25 taper #.02, artinya adalah pada 1 mm dari ujung alat mempunyai diameter 0,27mm, 2 mm dari ujung alat mempunyai diameter 0,29 mm, 3 mm dari ujung alat mempunyai diameter 0,31 mm. Beberapa pabrik menuliskan taper #.02 dengan taper 2%. Berdasarkan ISO, file mempunyai flute dan tingkat kecorongan 2% untuk 16 mm, tetapi

29 14 sekarang file memiliki panjang dan tingkat kecorongan sisi kerja yang bervariasi. 29 Gambar 2.7. Berbagai tingkat kecorongan file Quantec (SybronEndo). 38 Flute merupakan galur yang terdapat pada sisi kerja yang berfungsi mengumpulkan jaringan lunak dan serpihan dentin yang dibuang dari dinding saluran akar. Efektivitas flute tergantung kedalaman, lebar, konfigurasi dan bentuk permukaan. 29 Land merupakan permukaan yang terdapat diantara flute, berguna untuk mengurangi tendensi file berputar secara berlebihan di dalam saluran akar sehingga mengurangi transportasi di saluran akar, terjadinya microcrack, mendukung cutting edge (Gambar 2.8). 29 Kombinasi non-cutting tip dan radial land membuat file senantiasa berada di tengah saluran akar selama berputar. 38 Gambar 2.8. Bentuk land pada penampang melintang file ProFile (kiri) dan K3(kanan). 38 Helix angle merupakan sudut dari cutting edge yang terbentuk sepanjang sumbu file, untuk mengambil debris dan dikumpulkan ke dalam flute. 29 File dengan helix angle konstan menyebabkan debri terakumulasi pada daerah koronal

30 15 file. Sedangkan debri akan dikeluarkan dengan lebih efisien dan memperkecil efek screw-in. pada file dengan helix angle yang bervariasi. Rake angle adalah sudut yang dibentuk oleh cutting edge dalam potongan melintang yang tegak lurus sumbu panjang instrumen. Jika sudut dibentuk dari leading edge dan permukaan yang dipotong adalah tumpul, maka rake angle disebut positif/ cutting. Sebaliknya, jika sudut yang terbentuk antara leading edge dan permukaan yang dipotong lancip maka rake angle dikatakan negatif/ scraping (Gambar 2.9). 29 Berbagai desain instrumen rotari dijelaskan dalam tabel di bawah ini (Tabel 2.1). Gambar 2.9. Rake angle positif menciptakan gerakan memotong, sedangkan rake angle negatif mencipatakan gerakan scraping. 38 Pitch adalah jumlah spiral atau ulir per unit panjang. Sebuah baut memiliki pitch yang konstan. Pitch yang konstan akan menghasilkan efek pulling down atau sucking down ke dalam saluran akar. Panjang pitch yang meningkat dari ujung ke pangkal daerah kerja instrumen mampu mencegah efek screw-in dan terkuncinya instrumen di dalam saluran akar saat bergerak dalam gerakan rotari yang kontinyu serta mengurangi kemungkinan terjadinya transportasi debri ke apeks. 35 Hal ini penting dalam instrumentasi rotari bila menggunakan file dengan taper konstan. Semakin kecil pitch atau semakin pendek jarak antara dua pitch

31 16 akan semakin banyak spiral yang terbentuk dan semakin besar helix angle yang terbentuk. 29 Tabel 2.1. Berbagai desain instrumen rotari. 39 Instrumen Bentuk Rake Penampang Angle Tingkat Kecorongan Tip ProFile Bentuk U Negatif 0,02 0,06 Non-cutting Light Speed LS1 Bentuk U Negatif Taperless Non-cutting Quantec Double helical Negatif 0,02 0,12 Cutting, non-cutting Hero 642 Trihelical hedstrom Positif 0,02 0,06 Guiding RaCe Segitiga Negatif 0,02 0,10 Safe-cutting ProTaper Segitiga konveks Negatif Meningkat/berkurang Guiding K3 File-K modifikasi Positif 0,02 0,10 Safe-cutting Endowave Segitiga Negatif 2,4,6,8,12 Rounded safety M two Bentuk S Positif 4,6 Non-cutting Light speed LSX Bentuk sekop Negatif Taperless Non-cutting V Taper Parabolik Netral 6,8,10 Non-cutting Liberator Segitiga Negatif 2,4,6 Non-cutting EZ-fill safe sider Bentuk D Negatif 2,4,6,8,10,12 Non-cutting 2.5 Gerakan Osilasi Gerakan osilasi adalah gerakan berputar bolak-balik (resiprokal). Osilasi terdapat dalam gerakan watch-winding dan balanced force. Gerakan watchwinding sangat baik untuk menjajaki dan memperbesar saluran akar kecil atau 14, 26 yang terkalsifikasi, menggunakan file berukuran kecil dengan gerakan ringan. Gerakan osilasi dan balanced force menunjukkan hasil lebih unggul untuk filing saluran akar karena insidens transportasi saluran akar yang lebih rendah dan centering ability yang lebih baik. 14 Era henpis osilasi telah dimulai sejak tahun 1964 dengan dipasarkannya Giromatic (MicroMega, Besancon, Perancis) yang menggunakan gerakan osilasi dengan sudut putaran Seiring berjalannya waktu, banyak produk serupa dipasarkan dengan sudut putaran yang lebih kecil dan sama besarnya ketika berputar bolak-balik, seperti M4 (SybronEndo), Endo-Eze AET (Ultradent), Endo-Express (Essential Dental Systems) yang menggunakan sudut putaran 30 bolak-balik. Sudut putaran bolak-balik yang sama dan berukuran kecil menurunkan efisiensi pemotongan dentin, lebih membutuhkan tekanan ke apeks, dan pembuangan debris minimal. 41 Keunggulan preparasi saluran akar menggunakan gerakan osilasi antara lain centering ability yang cukup baik, mempertahankan bentuk anatomi saluran akar, mempreparasi seluruh dinding saluran akar pada saluran akar oval, dan

32 17 tingkat keamanan penggunaan yang lebih baik. 42 Centering ability merupakan kemampuan untuk mempertahankan instrumen agar tetap berada di posisinya, terutama di bagian tengah saluran akar sehingga mampu mengurangi transportasi apikal. Instrumen rotari seringkali mengalami fraktur ketika terkunci di dalam saluran akar, terutama bagian ujung instrumen. Ketika ujung instrumen terkunci, motor akan terus berputar sehingga menyebabkan instrumen semakin terkunci dan mencapai tingkat fatik siklik, kemudian fraktur pada sudut putaran tertentu. Oleh karena itu, motor endodontik seringkali dilengkapi auto-reversed, agar ketika instrumen mengalami hambatan, secara otomatis instrumen dibebaskan dengan diputar berlawanan jarum jam. Sudut-sudut putaran bolak-balik pada gerakan osilasi menentukan besarnya amplitudo. Besarnya sudut-sudut putaran resiprokal ini telah diprogram ke dalam motor sehingga tidak melebihi sudut putaran yang dapat menyebabkan instrumen fraktur. Jika instrumen terkunci di dalam saluran akar, instrumen tidak akan fraktur karena putaran yang dihasilkan motor tidak akan melebihi putaran yang menyebabkan fraktur. 42 Penelitian Peters dkk. (2001) 43 mengemukakan bahwa preparasi saluran akar molar maksila menggunakan instrumen rotari menghasilkan pembersihan dan pembentukan yang tidak sempurna, meninggalkan rata-rata 43% (akar mesiobukal) dan 33% (akar distobukal) tidak terpreparasi. Selaras dengan penelitian tersebut, Metzger dkk. (2010) 44 menyatakan bahwa instrumentasi dengan file rotari meninggalkan 60% dinding saluran akar tidak terpreparasi dan 45% dinding saluran akar tidak tertutup bahan obturasi. Di sisi lain, Zmener dkk. (2005) 45 menyatakan bahwa walaupun tidak sempurna, tetapi instrumen EndoEze AET (gerakan osilasi dengan sudut putaran ) memberikan hasil instrumentasi yang lebih baik dibandingkan ProFile dan instrumen manual melalui pengamatan scanning electron microscopic (SEM). Wisesa A (2012) 46 dalam penelitiannya tentang hasil preparasi dinding saluran akar pada sepertiga apeks antara gerakan circumferential filing rotary dengan circumferential filing reciprocal menggunakan metode tinta menyatakan bahwa hasil preparasi keduanya tidak berbeda bermakna secara statistik. Akan tetapi, jika dihitung dari jumlah sampel, preparasi dengan gerakan circumferential filing reciprocal memperlihatkan sisa tinta lebih sedikit.

33 18 Pada awal tahun 2011, perusahaan Dentsply dan VDW memperkenalkan sistem instrumentasi NiTi tipe M-Wire (WaveOne dan Reciproc ) berdasarkan penelitian Yared (2008). Sistem yang diperkenalkan adalah preparasi saluran akar hanya menggunakan satu instrumen NiTi dengan gerakan osilasi multipel dalam rotasi 360 (Gambar 2.10). Hal ini memungkinkan instrumen untuk mempreparasi seluruh area dinding saluran akar dan mengurangi terjadinya transportasi apikal. Gerakan Resiprokal 90 Gerakan Resiprokal 90 multipel dalam rotasi 360 Gambar Ilustrasi gerakan resiprokal multipel Reciproc Sistem ini menggunakan satu file saja tanpa diawali penggunaan file manual terlebih dahulu. Preparasi saluran akar hanya menggunakan satu instrumen Reciproc yang disesuaikan dengan ukuran file awal. Instrumen ini dibuat dari NiTi M-Wire yang memiliki fleksibilitas dan resistensi terhadap fatik siklik lebih besar dibandingkan NiTi konvensional. Instrumen berputar dalam gerakan osilasi dengan sudut putaran berlawanan jarum jam lebih besar daripada searah jarum jam. Sudut putaran tersebut menurunkan gaya tekan yang meningkatkan deformasi plastis, mengurangi fatik fleksural dan terjadinya fraktur torsional yang disebabkan taper lock. 30 Instrumen ini memliki potongan melintang berbentuk S di sepanjang instrumen dan memiliki cutting edge yang tajam (Gambar 2.11) dan tersedia tiga ukuran dengan kecorongan regresif. Sistem ini terdiri dari instrumen Reciproc (R25, R40, dan R50), endomotor (VDW.SILVER Reciproc ), paper point dan gutaperca khusus. R25 memiliki diameter tip sebesar 0,25 mm, kecorongan 8% sampai dengan 3 mm dari ujung file dan diameter D16 adalah 1,05 mm. R40 memiliki diameter tip sebesar 0,40 mm, kecorongan 6% sampai dengan 3 mm dari ujung file dan diameter D16 adalah 1,10 mm. R50 memiliki diameter tip sebesar

34 19 0,50 mm, kecorongan 5% sampai dengan 3 mm dari ujung file dan diameter D16 adalah 1,17 mm. Gambar Potongan melintang Reciproc berbentuk S. Akses yang dibutuhkan sama seperti jika menggunakan instrumen lain, yaitu lurus ke saluran akar, tidak diperlukan pembesaran orifis menggunakan GGD atau pembuka orifis. Teknik instrumentasi sistem ini terdiri dari 1) pemilihan instrumen Reciproc ; 2) tahap preparasi tanpa membuat glide path; 3) preparasi saluran akar dengan membuat glide path; 4) preparasi apikal dengan instrumen tangan; 5) pembesaran apikal. Pemilihan instrumen Reciproc yang akan digunakan didasarkan pada gambaran saluran akar di radiograf, jika saluran akar terlihat sebagian atau tidak terlihat sama sekali maka saluran akar dikatakan sempit, jika saluran akar dapat terlihat di radiograf dari akses hingga apeks maka saluran akar dikatakan berukuran sedang atau lebar. Jika file-k no.30 dapat masuk secara pasif hingga sepanjang kerja, maka saluran akar dikatakan lebar dan diindikasikan menggunakan R50, jika file-k no.30 tidak dapat masuk secara pasif sepanjang kerja tetapi file-k no.20 dapat masuk secara pasif sepanjang kerja maka diindikasikan R40, sedangkan jika file-k no.20 tidak dapat masuk secara pasif sepanjang kerja maka diindikasikan R25 (Gambar 2.12). Preparasi awal dilakukan hingga duapertiga panjang kerja berdasarkan panjang kerja radiograf. Instrumen dimasukkan ke dalam saluran akar dengan gerakan pecking masuk dan keluar tetapi tanpa menarik instrumen seluruhnya dari saluran akar. Amplitudo gerakan masuk dan keluar tidak melebihi 3-4 mm. Preparasi dilakukan dengan tekanan ringan. Setelah tiga kali gerakan masuk dan keluar, instrumen dikeluarkan dan bagian flute dibersihkan. Instrumen juga dikeluarkan dari saluran akar ketika dirasakan terdapat tahanan dalam saluran akar. Setelah itu, saluran akar diirigasi. Setelah preparasi sepanjang duapertiga panjang kerja estimasi, file-k no.10 digunakan untuk menentukan panjang kerja, kemudian instrumen kembali

35 20 digunakan untuk preparasi sepanjang kerja. Instrumen Reciproc juga dapat digunakan dengan gerakan brushing ke dinding-dinding lateral pada saluran akar yang lebar. Gambar Pemilihan instrumen Reciproc 42 Glide path pada sistem Reciproc dibutuhkan untuk menghindari terkuncinya file di dalam saluran akar. Jika pergerakan file menemui hambatan, file tidak boleh ditekan, sebaiknya file dikeluarkan dari saluran akar kemudian dilakukan irigasi. Jika masih terdapat hambatan, maka file-k no.10 atau no.15 dapat digunakan untuk menciptakan glide path sepanjang kerja. Pada beberapa kasus, pembesaran apikal terkadang diperlukan. Preparasi saluran akar dapat dilanjutkan dengan file Reciproc berukuran lebih besar atau instrumen manual. Baik file Reciproc maupun instrumen manual dapat digunakan setelah R25 dan R40, tetapi setelah R50 hanya dapat dilanjutkan dengan instrumen manual saja. Cutting efficiency dan centering ability yang dimiliki Reciproc memungkinkan instrumen ini memperbesar saluran akar yang sulit diinstrumentasi dan sempit. Untuk mencegah kontaminasi silang dalam perawatan dan adanya fatik siklik setelah digunakan, maka Reciproc direkomendasikan penggunaannya untuk satu kasus. Pita plastik yang terdapat pada handle

36 21 instrumen akan berubah bentuk dalam autoclave sehingga tidak dapat digunakan kembali WaveOne File didesain bersama dengan motor yang memfasilitasi gerakan osilasi. Sistem satu file yang diusung produk ini memungkinkan preparasi saluran akar hanya dengan satu jenis file saja, tanpa sequence. Menurut beberapa penelitian, teknik tersebut empat kali lebih aman dan hampir tiga kali lebih cepat dibandingkan teknik rotari untuk mendapatkan bentuk saluran akar yang sama. 41 Sistem memiliki tiga jenis file (Gambar 2.13) yang dapat dipilih sesuai kondisi saluran akar, yaitu Small (kuning 21/06), Primary (merah 25/08), dan Large (hitam 40/08). File Small 21/06 mempunyai tingkat kecorongan 6% di bagian aktifnya. File Primary 25/08 dan Large 40/08 mempunyai tingkat kecorongan 8 % dari D1-D3, dari D4-D16 secara progresif tingkat kecorongan didesain berkurang untuk meningkatkan fleksibilitas dan menghindari pengambilan jaringan dentin yang berlebihan di duapertiga korona. 41 Gambar Tiga jenis file WaveOne : Small, Primary dan Large. 41 File WaveOne mempunyai dua reverse helix dan dua penampang melintang yang berbeda dalam satu instrumen, D1-D8 penmapang melintang berbentuk segitiga konveks modifikasi dengan radial land, D9-D16 penampang melintang berbentuk segitiga konveks dengan rake angle netral menyerupai ProTaper F2 (Gambar 2.14). 17 Perbedaan desain dua jenis potongan melintang terletak pada perubahan pitch dan sudut helikal di bagian aktif file. Selain itu, file ini juga memiliki ujung non-cutting modifikasi.

37 22 Gambar Ilustrasi dua potongan melintang berbeda dalam satu file WaveOne. Potongan melintang yang berbeda semakin ke distal meningkatkan keamanan dan gerakan file masuk ke dalam saluran akar. 41 Bahan yang digunakan untuk file ini adalah Niti jenis M-Wire yang berdasarkan penelitian secara signifikan meningkatkan ketahanan terhadap fatik siklik sebesar 400% dibandingkan dengan bahan komersial lain, sehingga mengurangi potensi patahnya instrumen. 41 Motor e3 (Dentsply) diprogram khusus untuk menggerakkan file WaveOne (Gambar 2.16). Mesin menghasilkan gerakan bolak-balik parsial dengan sudut putar berlawanan jarum jam lima kali lebih besar daripada searah jarum jam. 30 Dalam penelitian Kim dkk. (2012) 30 disebutkan sudut putaran osilasi WaveOne adalah sebesar Gerakan berlawanan jarum jam akan memotong dentin dan gerakan searah jarum jam sebaliknya akan mengeluarkan debris. Sudut putar berlawanan jarum jam (memotong dentin) lebih besar sehingga dalam 3 siklus gerakan osilasi parsial akan membentuk Rotating Effect 360 dalam arah berlawanan jarum jam (Gambar 2.15). Gambar Siklus gerakan engaged/disengaged, file akan berputar 360 yang meningkatkan pergerakan file masuk ke dalam saluran akar dan menarik debris keluar saluran akar. 41

38 23 Gambar Motor e3 yang didesain untuk menggerakkan file dalam gerakan rotari kontinyu maupun osilasi spesifik untuk sistem WaveOne. 41 File Small 21/06 didesain bagi saluran akar dengan diameter kecil, lebih panjang dan daerah apikal lebih berkurva. Indikasinya adalah jika file-k no.10 sulit atau masuk dengan sedikit hambatan sampai dengan foramen apikal. Jika file 21/06 telah sampai sepanjang kerja maka operator dapat menyudahi preparasi atau dapat melanjutkan ke Primary 25/08. Dua sequence ini dinyatakan masih lebih aman dibandingkan sequence multipel instrumen lain. File Primary 25/08 diindikasikan jika file-k no.10 dapat masuk tanpa hambatan sampai dengan foramen apikal. File Large 40/08 diindikasikan untuk saluran akar dengan diameter yang lebih lebar dan relatif lurus. File 25/08 dapat digunakan sebagai preparasi inisial, ketika file mencapai apikal dan dirasa diameter foramen apikal lebih dari 0.25 mm maka preparasi dapat dilanjutkan ke file 40/08. File dimasukkan ke dalam saluran akar tanpa tekanan 2, 3, 4 mm, sedikit demi sedikit, jika dirasa ada hambatan, atau file tidak dapat masuk dengan mudah maka file perlahan-lahan dikeluarkan kemudian flute dibersihkan. Rekapitulasi dengan file-k no.10 dan irigasi setiap setelah file WaveOne digunakan sangat baik untuk melarutkan debris sekaligus mengkonfirmasi glide path. Glide path harus didapatkan sebelum preparasi dengan file WaveOne dimulai. Gerakan brushing dapat membantu dalam menghilangkan hambatan di saluran akar, internal triangle of dentin, sangat membantu dalam preparasi saluran akar dengan potongan melintang ireguler. 2.6 Kerangka Teori Tindakan perawatan saluran akar terdiri atas preparasi akses, preparasi saluran akar dan pengisian saluran akar. Tahap preparasi saluran akar yang disebut juga tahap cleaning and shaping adalah tahap membersihkan saluran akar dan

39 24 membentuknya demikian rupa sehingga dapat diisi dengan baik secara tiga dimensi. Salah satu penentu keberhasilan perawatan adalah kebersihan saluran akar. Beberapa faktor yang menentukan tingkat kebersihan hasil preparasi adalah anatomi saluran akar, teknik preparasi dan instrumen yang digunakan. Sampai saat ini terdapat beberapa teknik dan instrumen yang digunakan dalam perawatan saluran akar yakni teknik step back, crown down, secara manual atau dengan bantuan mesin, dan menggunakan instrumen stainless steel atau nikel titanium. Gerakan instrumen mesin pun telah berkembang, ada yang digerakkan rotari secara kontinyu dan secara osilasi atau resiprokal. Beberapa kelemahan instrumen mesin dengan gerakan rotari kontinyu adalah agresif, seringkali menyebabkan taper lock, dan tidak dapat digunakan pada kasus kalsifikasi, birai, saluran akar bengkok, konfigurasi saluran akar tipe II serta saluran akar S. Gerakan osilasi menunjukkan kelebihan yaitu centering ability yang baik, mengurangi terjadinya transportasi saluran akar, mempertahankan bentuk anatomi saluran akar dan mengurangi separasi instrumen. Dewasa ini terdapat dua macam instrumen instrumen osilasi dengan sistem satu file. Pada penelitian ini akan dikaji bagaimana kemampuan kedua intrumen dalam membersihkan saluran akar, karena belum ada data mengenai hal tersebut. Fokus penelitian ini adalah daerah sepertiga apeks karena merupakan daerah yang kompleks dengan bentuknya yang ireguler, banyak terdapat saluran akar aksesoris, ramifikasi dan delta apeks.

40 25 Perawatan Saluran Akar Anatomi saluran akar Preparasi Akses Preparasi saluran akar Pengisian saluran akar Gerakan Instrumen Desain file Jenis Instrumen 1/3 apeks 1/3 tengah 1/3 korona Ramifikasi Saluran akar aksesoris Delta apeks Kelengkungan Konfigurasi ireguler Rotari Agresif Taper lock Tidak dapat digunakan pada kasus kalsifikasi, birai, saluran akar bengkok, konfigurasi saluran akar tipe II dan saluran akar S. Reciproc Osilasi WaveOne Stainless Steel NiTi Centering ability baik Mengurangi terjadinya transportasi saluran akar Mempertahankan bentuk anatomi saluran akar Mengurangi separasi Sistem satu file Luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi Gambar Skema Kerangka Teori

41 BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS 3.1 Kerangka Konsep Saluran akar dipreparasi dengan menggunakan dua instrumen osilasi untuk melihat luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi (diuji secara in-vitro). Saluran akar dipreparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc Saluran akar dipreparasi menggunakan instrumen osilasi WaveOne Luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi Gambar 3.1 Skema penelitian luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne. 3.2 Hipotesis Terdapat perbedaan luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne. 26

42 BAB 4 METODE PENELITIAN 4.1 Jenis Penelitian Eksperimental Laboratorik 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian Klinik Spesialis Konservasi Rumah Sakit Gigi dan Mulut-Pendidikan FKGUI dan Laboratorium Teknologi Biomedis Pascasarjana Universitas Indonesia, Oktober-November Sampel Penelitian Besar sampel ditentukan berdasarkan rumus Frederer: (t 1)(n 1) 15 t = jumlah kelompok dalam perlakuan n = jumlah sampel Dalam penelitian ini t = 2 (2-1)(n-1) 15 (n-1) 15 n 16 27

43 Definisi Operasional No. 1. Bebas Variabel Preparasi saluran akar menggunakan instrumen osilasi Reciproc Deskripsi Variabel Gerakan instrumen osilasi dengan kecepatan 300 r.p.m. menggunakan file Reciproc R25. Metode Pengukuran Skala - - Preparasi saluran akar menggunakan instrumen osilasi WaveOne Gerakan instrumen osilasi menggunakan file WaveOne Primary 25/ Terikat Dinding saluran akar yang tidak terpreparasi di daerah sepertiga apeks Luas area dinding saluran akar yang tidak terpreparasi setelah dipreparasi dengan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne yang ditandai dengan terdapatnya sisa tinta cina. Pengamatan dilihat di bawah mikroskop stereo perbesaran 20x dalam arah bukal-lingual dan dihitung dengan bantuan software Adobe Photoshop CS5. Numerik 4.5 Alat dan Bahan Alat Penelitian 1. Henpis endodontik dan endomotor Reciproc (VDW) 2. Henpis endodontik dan endomotor WaveOne (Dentsply) 3. File Reciproc (VDW) R25 4. File Waveone (Dentsply) Primary #25/08 5. Henpis kecepatan tinggi

44 29 6. Jarum ekstirpasi 7. File-K SS #10- #20 dengan panjang 25 mm (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) 8. Syringe dan jarum irigasi 31-gauge (Navy Tip, Ultradent) 9. Insulin syringe 10. Access Bur Kit (Dentsply) 11. Endo-Gauge 12. Pinset 13. Sonde lurus 14. Semen spatula 15. Plastic filling 16. Alat pembelah (stainless steel chisel) 17. Lup dengan pembesaran 2.5x 18. Stereo microscope (SteREO Discovery.V12, Carl-Zeiss) dengan perbesaran 20x dilengkapi kamera digital (AxioCam) Bahan Penelitian 1. Gigi premolar rahang bawah kasus ortodontik yang telah diekstraksi (akar tunggal). 2. NaOCl 2,5% sebagai irigan 3. Alkohol 70% 4. Cairan saline 5. Paper point 6. Semen ionomer kaca (SIK) 7. Dental film 8. Tinta cina (Talon) 4.6 Cara Kerja Persiapan sampel Pengendalian variabel bebas: a. Gigi premolar satu bawah yang digunakan dalam penelitian harus memenuhi kriteria inklusi:

45 30 1. masih utuh dengan akar gigi tumbuh sempurna 2. belum pernah dirawat endodontik 3. saluran akar tunggal 4. tidak terdapat karies atau tumpatan di permukaan akar 5. saluran akar lurus b. Semua gigi dibersihkan dari jaringan yang menempel dengan NaOCl 2,5% dan alkohol 70% kemudian direndam dalam larutan salin sampai saat waktu penelitian. c. Bentuk saluran akar di sepertiga apeks dipastikan melalui radiograf dalam arah mesial-distal dan bukal-lingual. Batas inklinasi di bagian apeks gigi adalah Kriteria yang masuk dalam penelitian, yaitu panjang gigi mm (panjang akar gigi mm dan panjang mahkota 8 mm). d. Sampel dibagi acak menjadi dua kelompok penelitian, yaitu: kelompok I (preparasi menggunakan instrumen osilasi dengan Reciproc dan kelompok II (preparasi menggunakan instrumen osilasi WaveOne. Masing-masing kelompok penelitian terdiri dari 16 gigi. e. Dilakukan preparasi akses menggunakan bur intan bulat (Endo Access Bur, Dentsply). Sisa jaringan pulpa diambil menggunakan jarum ekstirpasi. Saluran akar diirigasi dengan NaOCl 2,5%. Panjang kerja saluran akar diukur secara klinis, yaitu dengan menjajaki saluran akar menggunakan file-k no.10 hingga tip mencapai foramen apikal, panjang kerja merupakan jarak tersebut dikurangi 1 mm. 17, 37, 48 File awal sampel dalam kelompok penelitian adalah file-k no.15. f. Tinta cina disuntikkan sebanyak 1 ml ke dalam saluran akar melalui orifis menggunakan insulin syringe dan jarum irigasi 31-gauge sampai tinta terlihat keluar dari foramen apikal. Tinta diratakan ke seluruh permukaan saluran akar dengan bantuan instrumen sonik (EndoActivator, Dentsply) selama 1 menit. g. Seluruh tahapan instrumentasi dilakukan operator dengan menggunakan lup pembesaran 2,5 kali.

46 Preparasi saluran akar dengan Reciproc Kelompok I menggunakan instrumen R25 Reciproc dengan endomotor VDW Silver Reciproc. Glide path dibuat menggunakan file-k no.10 dan no.15. Preparasi awal dilakukan sepanjang 2/3 panjang kerja dengan gerakan pecking masuk dan keluar dengan tekanan ringan tanpa menarik instrumen seluruhnya dari saluran akar. Instrumen dikeluarkan dari saluran akar dan bagian flute dibersihkan setelah tiga kali gerakan masuk dan keluar atau ketika dibutuhkan tekanan lebih untuk instrumen agar bisa masuk dalam saluran akar atau ketika dirasakan terdapat tahanan dalam saluran akar. Setelah itu, saluran akar diirigasi dengan NaOCl 2,5% sebanyak 2 ml dan dikeringkan dengan paper point. 17 Setelah itu preparasi dilanjutkan dengan gerakan yang sama hingga mencapai panjang kerja. Preparasi saluran akar dikombinasi dengan gerakan brushing. Satu file hanya digunakan untuk empat saluran akar Preparasi saluran akar dengan WaveOne Kelompok II menggunakan file Primary 25/08 WaveOne dengan endomotor WaveOne. Glide path dibuat menggunakan file-k no.10 dan no.15. File dimasukkan ke dalam saluran akar tanpa tekanan 2, 3, 4 mm, sedikit demi sedikit, jika dirasa ada hambatan, atau file tidak dapat masuk dengan mudah maka file perlahan-lahan dikeluarkan kemudian flute dibersihkan. Setelah itu, saluran akar diirigasi dengan NaOCl 2,5% sebanyak 2 ml dan dikeringkan dengan paper point. 17 Preparasi dilanjutkan dengan gerakan yang sama hingga mencapai panjang kerja. Preparasi saluran akar dikombinasi dengan gerakan brushing. Satu file hanya digunakan untuk empat saluran akar Pengambilan data a. Setelah semua sampel dipreparasi, akses ditutup menggunakan semen ionomer kaca (Fuji IX, GC Corp, Jepang).

47 32 b. Sampel dibelah longitudinal dalam arah bukolingual menggunakan stainless steel chisel. Setelah itu sampel dibelah horisontal 5 mm dari apeks saluran akar. c. Sampel diletakkan tegak lurus dan diamati dengan menggunakan mikroskop stereo (SteREO Discovery.V12, Carl-Zeiss) pembesaran 20x kemudian didokumentasikan menggunakan kamera digital dan data disimpan ke dalam komputer. d. Sisa tinta cina diukur menggunakan software Adobe Photoshop CS5 dalam satuan pixels. Dinding saluran akar di sepertiga apeks yang tidak terpreparasi ditunjukkan dengan luas area sisa tinta cina yang menutup dinding sepertiga apeks saluran akar dibagi dengan luas keseluruhan dinding sepertiga apeks saluran akar kemudian dikali seratus persen. e. Untuk menghindari kesalahan, pengamatan dilakukan oleh satu pengamat dan dilakukan sebanyak dua kali pada setiap kelompok. Angka yang diperoleh dicatat sebagai data penelitian Analisis data Hasil penelitian dianalisa menggunakan uji t tidak berpasangan dengan batas kemaknaan p<0.05 untuk melihat perbedaan luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne. Uji t tidak berpasangan digunakan jika distribusi data normal. Jika disribusi data tidak normal, maka akan digunakan uji Mann-Whitney.

48 Alur Penelitian 32 gigi manusia premolar satu RB Preparasi akses menggunakan Access Bur Kit Irigasi NaOCl 2,5% sebanyak 2 ml, keringkan dengan paper point Injeksikan 1 ml tinta cina ke dalam saluran akar melalui orifis 16 gigi dipreparasi dengan menggunakan Reciproc 16 gigi dipreparasi dengan menggunakan WaveOne Potong longitudinal pada sepertiga apeks Evaluasi luas dinding saluran akar yang tidak terpreparasi Gambar 4.1. Skema alur penelitian.

49 BAB 5 HASIL PENELITIAN Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak preparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne. Penelitian dilakukan pada bulan Oktober - November Kelompok instrumen osilasi Reciproc dan kelompok instrumen osilasi WaveOne masing-masing terdiri atas 16 sampel. Luas area dinding saluran akar yang tidak terpreparasi ditandai dengan banyaknya sisa tinta cina yang menutup dinding saluran akar di sepertiga apeks dan diamati menggunakan mikroskop stereo dengan pembesaran 20x. Data penelitian diperoleh dengan menghitung persentase luas area dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi dengan menggunakan software Adobe Photoshop CS5 sesuai metode penelitian Aripin H. (2011). 49 Pengamatan dilakukan oleh satu pengamat dan dilakukan sebanyak dua kali pada setiap kelompok. Angka yang diperoleh dicatat sebagai data penelitian. Perbedaan hasil preparasi kedua instrumen osilasi digambarkan dengan persentase luas area dinding yang tidak terpreparasi, yaitu perbandingan luas area sisa tinta cina yang menutupi dinding saluran akar dengan luas area seluruh dinding sepertiga apeks saluran akar dikali seratus persen. Contoh perhitungannya dapat dilihat dari Gambar 5.1. (a) (b) (c) Gambar 5.1. Perhitungan data (a) Contoh foto sampel. (b) Luas daerah sepertiga apeks (warna hitam) didapat hasil pixels. (c) Luas area sisa tinta yang menutupi dinding saluran akar didapat hasil pixels. Daerah yang tidak terpreparasi = pixels/ pixels x 100% = 25,854%. 34

50 35 Berdasarkan uji normalitas Saphiro-Wilk pada setiap kelompok ditemukan adanya nilai p < 0,050 sehingga disimpulkan bahwa distribusi data penelitian tidak normal. Untuk itu, dilakukan transformasi data untuk menormalkan data dengan distribusi tidak normal. Setelah data ditranformasi kemudian dilakukan uji normalitas kembali. Uji normlaitas Saphiro-Wilk menghasilkan nilai p < 0,050 sehingga disimpulkan transformasi data tidak berhasil, distribusi data penelitian tidak normal (Lampiran 4). Dengan demikian, uji statistik untuk menganalisis perbedaan hasil preparasi dinding saluran akar di sepertiga apeks setelah dipreparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne adalah uji Mann-Whitney. Perbedaan nilai luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne dapat dilihat pada Tabel 5.1. Tabel 5.1 Distribusi nilai rerata luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne. Kelompok n Rerata ± SD IK 95% (Batas Bawah Batas Atas) Nilai p Reciproc 16 11,71744 ± 11, , , ,265 WaveOne 16 6,27913 ± 7, , ,02985 Keterangan: Uji Mann-Whitney dengan batas kemaknaan p < 0,050 Pada penelitian ini diperoleh angka kemaknaan 0,265 (nilai p < 0,050), sehingga menunjukkan bahwa perbedaan ini dinyatakan tidak bermakna. Dengan demikian tidak terdapat perbedaan nilai rerata luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi antara instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne. Dari hasil tersebut maka hipotesis yang menyatakan bahwa terdapat perbedaan luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne, ditolak.

51 BAB 6 PEMBAHASAN Preparasi saluran akar merupakan salah satu tahap penting dalam perawatan saluran akar. Berdasarkan prinsip preparasi biomekanis, preparasi saluran akar dilakukan untuk menghilangkan jaringan pulpa dengan mempertahankan foramen apikal sekecil mungkin, membentuk saluran akar menjadi bentuk corong dari arah mahkota ke apeks, dengan menggunakan instrumen endodontik yang dikombinasikan dengan bahan irigan kimiawi. 4 Hal ini menunjukkan bahwa selain irigasi, instrumentasi memegang peranan penting dalam preparasi saluran akar. Instrumen endodontik harus mampu mempreparasi seluruh area dinding saluran akar agar dapat membersihkan dinding saluran akar. Berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan sebelumnya, hampir semua metode instrumentasi saluran akar meninggalkan sedikitnya 35% atau lebih area permukaan dinding saluran akar yang tidak terpreparasi. 43 Hal ini dikarenakan bentuk saluran akar di daerah sepertiga apeks yang cenderung oval sedangkan penampang instrumen endodontik berbentuk bulat sehingga dibutuhkan instrumen endodontik yang dapat mempreparasi seluruh dinding saluran akar. Penelitian ini membandingkan luas area dinding saluran akar yang tidak terpreparasi di daerah sepertiga apeks dengan pertimbangan bahwa sampai saat ini belum ada instrumen saluran akar yang dapat mempreparasi dinding saluran akar dengan sempurna. 7 Keunggulan preparasi saluran akar menggunakan gerakan osilasi antara lain centering ability yang cukup baik, mempertahankan bentuk anatomi saluran akar, mempreparasi seluruh dinding saluran akar pada saluran akar oval, dan tingkat keamanan penggunaan yang lebih baik. 14, 15, 42 Saat ini di pasaran dapat ditemukan dua instrumen osilasi dengan sistem satu file sekali pakai. Tujuan preparasi saluran akar dapat dicapai tidak lagi menggunakan beberapa instrumen, tetapi hanya dengan menggunakan satu file. Akan tetapi, belum banyak penelitian mengenai sistem ini untuk mempreparasi seluruh dinding saluran akar. Oleh karena itu, preparasi dinding saluran akar menggunakan instrumen dengan gerakan osilasi perlu diteliti lebih lanjut. 36

52 37 Beberapa metode yang dapat digunakan untuk meneliti hasil preparasi saluran akar, yaitu micro-computed tomography, 50 scanning electronic microscopy (SEM), 17, 21, 45, saluran akar buatan dari bahan resin poliester, 54 software komputer, 17, 35, 37 transparansi saluran akar 55 46, 56, 57 dan metode tinta. Kuttler dkk. (2001) memperkenalkan teknik Bramante modifikasi yaitu suatu teknik pemeriksaan saluran akar dalam tiga dimensi menggunakan computed tomography. 58 Akan tetapi, prosedur tersebut membutuhkan biaya yang cukup tinggi terutama dengan jumlah spesimen yang banyak. Metode SEM memberikan resolusi gambar tingkat perbesaran yang sangat tinggi dan memungkinkan untuk mengamati debris dan smear layer di saluran akar. Kekurangannya adalah area pengamatan yang sempit sehingga tidak dapat dilakukan pengamatan area yang luas secara langsung, tekniknya yang cukup kompleks serta biaya yang cukup tinggi. Penelitian menggunakan saluran akar buatan memiliki keuntungan berupa keseragaman dimensi sampel tetapi tingkat kekerasannya berbeda dengan dentin saluran akar sehingga menunjukkan ekstrapolasi berbeda pada penerapan klinis. 43 Teknik transparansi mudah dilakukan, menggunakan bahan-bahan kimia dengan toksisitas rendah, dan proses dan peralatan yang digunakan tidak terlalu rumit. Namun kekurangannya adalah bila proses demineralisasi tidak adekuat dapat menyebabkan hasil akhir transparansi yang kurang baik. Selain itu, waktu yang dibutuhkan untuk melakukan proses demineralisasi bergantung kepada kepadatan dentin, sehingga semakin tebal dentin, maka waktu yang dibutuhkan untuk transparansi akan semakin lama. 59 Metode tinta umum digunakan untuk meneliti tingkat kebocoran bahan pengisi dan preparasi saluran akar, tetapi dapat juga digunakan untuk melihat luas area dinding saluran akar yang tidak terpreparasi oleh instrumen saluran akar. Hal ini ditandai dengan adanya sisa tinta yang menutupi dinding saluran akar setelah dipreparasi. Silva dkk. (2004) 57 menggunakan metode tinta untuk membandingkan efisiensi dan area dinding saluran akar yang terpreparasi dari suatu metode instrumentasi. Penelitian ini mengadopsi metode tersebut dengan mengamati sisa tinta yang terdapat di dinding saluran akar. Tidak seperti metode micro-computed tomography yang memungkinkan pengamatan dalam tiga dimensi, metode tinta menyajikan sampel dalam dua dimensi. Meskipun

53 38 demikian, metode ini cukup jelas memberikan visualisasi dinding saluran akar yang tidak terpreparasi, mudah dilakukan dengan biaya yang ekonomis. Pewarnaan saluran akar pada penelitian ini menggunakan tinta cina (Talons) dengan alasan partikel tinta cina berukuran kurang dari 3 µm yang mampu berpenetrasi ke dalam tubuli dentin. Komposisi tinta cina tidak larut dalam air dan merupakan bahan anorganik, sehingga irigan yang digunakan dalam preparasi saluran akar hanyalah NaOCl 2,5% yang diketahui hanya melarutkan zat organik. Tinta cina dipastikan mencapai daerah sepertiga apeks menggunakan instrumen irigasi tenaga sonik (EndoActivator, Dentsply) karena getaran yang dihasilkan mampu mengantarkan tinta mencapai apeks secara merata. Hal ini ditandai dengan keluarnya tinta melalui foramen apikal. Kemudian sampel didiamkan selama 48 jam untuk memberi waktu bagi tinta cina mengering. Hal ini sesuai dengan metode yang digunakan oleh Grecca dkk. (2007) dalam penelitiannya tentang analisis quantitatif preparasi saluran akar menggunakan instrumen rotari, ultrasonik dan manual pada saluran akar pipih. 56 Pemilihan instrumen Reciproc dan WaveOne dalam penelitian ini karena keduanya menggunakan prinsip gerakan osilasi dengan sistem satu file sekali pakai. Selain itu, kedua instrumen memiliki diameter ujung file dan tingkat kecorongan yang sama (25/.08), yaitu file R25 (Reciproc ) dan Primary 25/08 (WaveOne ). File Primary 25/08 memiliki tingkat kecorongan yang berkurang secara kontinyu dari ujung hingga pangkal file (0.8, 0.65, 0.6, 0.55) dan dua jenis potongan melintang sepanjang daerah kerja file. Di ujung file potongan melintang berbentuk segitiga konveks modifikasi dengan radial land, sedangkan di bagian tengah dan pangkal file potongan melintang berbentuk segitiga konveks dengan rake angle netral. Di sisi lain, file R25 memiliki tingkat kecorongan kontinyu pada 3 mm pertama daerah kerja file kemudian berkurang hingga pangkal file. Penampang melintang file R25 berbentuk S di sepanjang daerah kerja file. Camps dan Pertot, 1995 (dalam Wan dkk., 2010) 36 menyatakan bahwa bentuk penampang melintang yang lebih kecil dapat menciptakan ruang lebih besar antara instrumen dan dinding saluran akar yang akan memudahkan pengeluaran debri. Bentuk penampang melintang yang lebih besar tidak memberikan cukup ruang untuk debri yang dapat menghalangi instrumen dalam pemotongan dentin. Sedangkan

54 39 Ingle dkk. (2002) mengemukakan bahwa bentuk penampang melintang segitiga meningkatkan keamanan, efektivitas pemotongan dan sensasi taktil saat instrumentasi, dan mengurangi area kontak antara instrumen dengan dinding saluran akar. 28 Kedua variabel bebas merupakan sistem satu file sekali pakai yang dapat mengurangi waktu kerja dengan menyederhanakan tahapan penggunaan instrumen sekaligus mengurangi biaya operasional sehingga perawatan saluran akar dapat menjadi lebih efektif dan ekonomis. Alasan didesain sistem sekali pakai adalah potensi terjadinya fraktur instrumen disebabkan penggunaan berulang-ulang dan bahaya kontaminasi silang melalui instrumen disebabkan sterilisasi yang tidak tepat untuk instrumen berbahan dasar NiTi. 60 Paque dkk (2011) 50 melakukan penilaian terhadap hasil preparasi saluran akar menggunakan satu file F2 ProTaper dibandingkan dengan teknik ProTaper full sequence. Penilaian dilakukan terhadap perubahan volume dentin, persentase dinding yang terbentuk, derajat transportasi saluran akar, dan waktu kerja yang dibutuhkan F2 untuk mencapai panjang kerja. Saluran akar yang terbentuk diantara kedua teknik tidak berbeda signifikan, tetapi teknik satu file F2 memiliki waktu kerja yang lebih singkat. Terlihat bahwa ternyata preparasi saluran akar menggunakan kedua instrumen osilasi tetap menyisakan tinta cina. Berdasarkan data penelitian, hanya tiga sampel dari masing-masing kelompok perlakuan yang menunjukkan nilai preparasi sempurna, yaitu persentase luas dinding sepertiga apeks saluran akar yang tidak terpreparasi sebesar 0% (sampel RC 6, RC 9, RC 13 dan WV 5, WV 9, WV 15). Peters dkk. (2001) 43 menyatakan bahwa semua metode instrumentasi saluran akar meninggalkan sedikitnya 35% atau lebih area permukaan dinding saluran akar yang tidak terpreparasi. Dibandingkan dengan penelitian tersebut, penelitian ini menunjukkan hasil lebih baik dengan nilai terendah 0% dan nilai tertingginya 31,455% untuk semua sampel (Lampiran 3). Hal ini selaras dengan penelitian Burklein dkk. (2011) 17 yang menyatakan bahwa area yang tidak terpreparasi terdapat di semua regio saluran akar (sepertiga korona, sepertiga tengah dan sepertiga apeks) setelah preparasi menggunakan Reciproc, WaveOne, Mtwo dan ProTaper. Hal ini didukung oleh penelitian sejenis 43, 50 menggunakan micro-computed tomography.

55 40 Nilai rerata untuk masing-masing kelompok perlakuan secara berurutan adalah 11,71744 dan 6, Nilai minimum pada kelompok Reciproc adalah 5,84585 dan nilai maksimumnya adalah 17, Nilai minimum pada kelompok WaveOne adalah 2,52840 dan nilai maksimumnya 10, Berdasarkan nilai rerata, instrumen WaveOne meninggalkan lebih sedikit area dinding saluran akar yang tidak terpreparasi dibandingkan instrumen Reciproc yang berarti instrumen WaveOne lebih banyak mempreparasi dinding saluran akar walaupun perbedaan keduanya tidak bermakna. Nilai SD yang besar menunjukkan tingginya persebaran data di luar jangkauan kelompok, artinya data yang terdapat di dalamnya sangat bervariasi. Hal ini terlihat pada masing-masing kelompok perlakuan, keduanya menunjukkan nilai SD yang cukup besar. Berdasarkan uji Mann-Whitney tidak terdapat perbedaan bermakna diantara dua kelompok perlakuan. Tidak adanya perbedaan yang bermakna diantara dua kelompok perlakuan mungkin dikarenakan penyeragaman pembesaran diameter apeks dan tingkat kecorongan, yaitu 0,25 mm/.08. Perbedaan besar sudut putar kedua instrumen masih menjadi pertanyaan hingga saat ini, tetapi keduanya memiliki selisih 120 sehingga dalam tiga siklus membentuk gerakan , 41, 47 Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan Burklein dkk. (2011) 17 bahwa baik Reciproc maupun WaveOne menunjukkan kemampuan membersihkan saluran akar yang baik meskipun menggunakan sistem satu file. Jika dibandingkan dengan sistem rotari full-sequence kemampuannya tidak berbeda bermakna, tetapi sistem satu file menunjukkan waktu preparasi yang lebih cepat (waktu preparasi berkurang 60%). 17 Walaupun tidak terdapat perbedaan bermakna antara hasil preparasi dinding saluran akar di sepertiga apeks setelah dipreparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne, tetapi kelompok perlakuan yang dipreparasi dengan instrumen osilasi WaveOne menunjukkan nilai rerata luas area dinding saluran akar yang tidak terpreparasi lebih sedikit. Hal ini sejalan dengan Ingle dkk. (2002) mengemukakan bahwa bentuk penampang melintang segitiga meningkatkan keamanan, efektivitas pemotongan dan sensasi taktil saat instrumentasi, dan mengurangi area kontak antara instrumen dengan dinding saluran akar. 28 Selain itu, file Primary (bentuk penampang segitiga) memiliki

56 41 pitch yang lebih rapat di bagian ujung file. Semakin kecil pitch atau semakin pendek jarak antara dua pitch akan semakin banyak spiral yang terbentuk dan semakin besar helix angle yang terbentuk. 29 Kemampuan memotong instrumen menunjukkan efektivitasnya dalam memotong dentin dalam preparasi dinding saluran akar. Salah satu faktor yang mempengaruhi kemampuan memotong suatu instrumen adalah helix angle, yaitu sudut dari cutting edge yang terbentuk sepanjang sumbu file yang dilihat secara longitudinal. 29 Menurut Grande dkk. (2012) instrumen dengan helix angle seperti reamer (45 ) bila digunakan secara rotari akan memberikan kemampuan memotong yang agresif dibandingkan instrumen dengan helix angle seperti file-k (30 ). File Primary memiliki helical angle yang lebih besar dibandingkan file R25 sehingga memberikan kemampuan memotong dentin yang lebih baik. 61 Ditinjau dari bentuk penampang instrumen, file R25 memiliki bentuk S dan file Primary memiliki bentuk segitiga. Dibandingkan bentuk segitiga, penampang dengan bentuk S menunjukkan kontak area antara instrumen dan dinding saluran akar yang lebih sedikit sehingga tidak semua dinding saluran akar dapat terpreparasi, tetapi instrumen dengan bentuk penampang S memiliki fleksibilitas yang lebih tinggi. Pada penelitian ini digunakan gigi premolar satu rahang bawah dengan kriteria masih utuh dengan akar gigi tumbuh sempurna, belum pernah dirawat endodontik saluran akar tunggal, dan tidak terdapat karies atau tumpatan di permukaan akar, dan saluran akar lurus. Kriteria yang masuk dalam penelitian, yaitu panjang gigi mm (panjang akar gigi mm dan panjang mahkota 8 mm) dan instrumen awal menggunakan file-k no.15 (sampel yang digunakan dalam masing-masing kelompok adalah sampel dengan FA #15) sampai konstriksi apikal, tujuannya untuk menentukan panjang kerja (melalui radiograf). Penelitian dilakukan pada sepertiga apeks atau 5 mm dari apeks karena dinding saluran akar yang tidak terpreparasi lebih banyak terjadi pada 5 mm dari apeks (65%) 23 dan bagian apeks merupakan bagian penting yang harus terpreparasi sebab kompleksitas anatominya membuat mikrorganisme banyak tertinggal di daerah ini dan menyebabkan kegagalan perawatan saluran akar. 9

57 42 Sampel penelitian berjumlah 32 yang terbagi ke dalam dua kelompok perlakuan, yaitu kelompok pertama preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan kelompok kedua preparasi menggunakan instrumen WaveOne. Masing-masing kelompok perlakuan terdiri dari 16 gigi yang didapat dari rumus perhitungan sampel Frederer. Alasan penggunaan rumus tersebut adalah karena sampel yang digunakan diambil dari makhluk hidup, pengumpulan sampel tidak mudah dan banyak kriteria yang harus dipenuhi sehingga jumlah sampel yang dibutuhkan tidak banyak. Penetrasi irigan dan aksi pembilasan irigasi bergantung pada sistem saluran akar, distribusi, kedalaman penempatan, volume serta sifat irigan itu sendiri. 62 Penelitian ini menggunakan bahan irigasi NaOCl 2,5%. Bahan irigasi NaOCl umum digunakan karena larutan tersebut bersifat antimikroba dan dapat melarutkan jaringan organik. 63 Trapegnie dkk. (2008) mengemukakan bahwa NaOCl dengan konsentrasi 5,25% dan 2,625% tidak terdapat perbedaan kemampuan dalam melarutkan jaringan. Sedangkan NaOCl 1% dan 0,5% sudah cukup efektif sebagai disinfektan tetapi tidak cukup efektif dalam melarutkan jaringan organik. 64 Volume larutan irigasi yang digunakan pada penelitian ini adalah sebanyak 2 ml. Abou Rass dkk. (2004) bahwa volume NaOCl 0,75-3 ml tidak terdapat perbedaan yang signifikan dalam fungsinya sebagai antimikroba tetapi larutan harus dapat mencapai daerah sepertiga apeks. 65 Bahkan penambahan volume 6 ml, 12 ml, dan 50 ml sama-sama memberikan hasil yang efektif dalam membersihkan debris dentin. 66 Jarum yang digunakan untuk mendistribusikan irigan berukuran 31G atau lebih kecil dari 0.3 mm dengan side-vented untuk mengoptimalkan irigasi dan debridement saluran akar. Selain gerakan pecking, preparasi saluran akar di kedua kelompok juga menggunakan gerakan brushing sesuai saran pabrik. Gerakan brushing berguna untuk menghilangkan internal triangle of dentin sekaligus membantu membentuk saluran akar dengan penampang melintang ireguler. 41 Pembuatan spesimen pada penelitian ini telah didasarkan pada beberapa literatur sebelumnya, yaitu pembuatan longitudinal dengan alat tajam (chisel dari bahan stainless steel). Setelah gigi terbelah, salah satu bagian dipilih secara acak kemudian daerah sepertiga apeks diperiksa secara visual menggunakan mikroskop

58 43 stereo. Beberapa keunggulan mikroskop stereo adalah memungkinkan persepsi kedalaman yang lebih baik sehingga dapat mengamati objek dalam tiga dimensi, memiliki dua eyepieces yang memudahkan operator untuk melihat objek dengan kedua mata terbuka, serta fitur lensa pembesaran yang memudahkan pengaturan fokus dan resolusi. 67 Pengukuran hasil preparasi saluran akar adalah analisis gambar menggunakan software Adobe Photoshop CS5. Spesimen merupakan potongan vertikal sampel dalam arah bukal-lingual sehingga dianggap mewakili bagian dinding yang terpreparasi. Pengamatan dilakukan oleh satu pengamat sebanyak dua kali pada setiap kelompok. Angka yang diperoleh dicatat sebagai data penelitian. Perhitungan statistik untuk melihat perbedaan pada kesua kelompok penelitian menggunakan uji statistik Mann-Whitney (uji hipotesis komparatif variabel numerik tidak berpasangan), yang merupakan uji alternatif dari uji t tidak berpasangan. Hal ini dilakukan karena data tidak memenuhi syarat uji t tidak berpasangan (distribusi data tidak normal, nilai kemaknaan p < 0,05 yaitu 0,048 untuk kelompok Reciproc dan 0,003 untuk kelompok WaveOne ). Pada hasil uji, didapatkan nilai kemaknaan p antara kelompok Reciproc dan WaveOne adalah 0,265 (p > 0,05) yang berarti luas area dinding saluran akar yang tidak terpreparasi diantara kedua kelompok tidak berbeda bermakna. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa tidak terdapat perbedaan luas area dinding saluran akar yang tidak terpreparasi di daerah sepertiga apeks setelah preparasi menggunakan instrumen osilasi Reciproc dan WaveOne.

59 BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN 7.1. Kesimpulan Dari hasil penelitian ini dapat disimpulkan bahwa kedua instrumen osilasi, baik Reciproc dan WaveOne tetap meninggalkan area yang tidak terpreparasi di daerah sepertiga saluran akar. Secara substansi, instrumen WaveOne menunjukkan hasil yang lebih baik walaupun secara statistik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna Saran 1. Diperlukan penyeragaman sampel dengan kriteria inklusi yang lebih spesifik sehingga didapat sampel yang lebih homogen. 2. Perlu penelitian lebih lanjut tentang kedua instrumen dalam penelitian ini dengan menggunakan metode microcomputed tomography. 44

60 45 DAFTAR PUSTAKA 1. Johnson WT, Noblett WC. Cleaning and Shaping. In: Torabinejad M, Walton RE, editors. Endodontics: Principles and Practice. 4 ed: Saunders/Elsevier; p Baugh D, Wallace J. The Role of Apical Instrumentation in Root Canal Treatment: A Review of the Literature. Journal of Endodontics 2005;31(5): Schilder H. Cleaning and Shaping the Root Canal. Dent Clin North Am 1974;18: Cheung GSP, Bian Z, Shen Y, Peng B, Darvell BW. Comparison of Defects in ProTaper Hand-Operated and Engine-Driven Instruments after Clinical Use. International Endodontic Journal 2007;40(3): Silveira LFM, Silveira CF, de Castro LAS, Neto JBC, Martos J. Crown-down Preflaring in the Determination of the First Apical File. Brazilian Oral Research 2010;24(2): Jain A, Bahuguna R. Pulpal Morphology of Apical Third of Root of Mandibular First Premolar: A Laboratory Study. Priory Lodge Education Ltd Câmara AC, Aguiar CM, de Figueiredo JAP. Assessment of the Deviation after Biomechanical Preparation of the Coronal, Middle, and Apical Thirds of Root Canals Instrumented with Three HERO Rotary Systems. Journal of Endodontics 2007;33(12): Indari TR. Perbandingan Kebersihan Dinding Sepertiga Apeks setelah Preparasi dengan Tiga Jenis File Niti Mesin [Tesis] Jakarta: Universitas Indonesia; Peters OA. Current Challenges and Concepts in the Preparation of Root Canal Systems: A Review. Journal of Endodontics 2004;30(8): Young GR, Parashos P, Messer HH. The Principles of Techniques for Cleaning Root Canals. Australian Dental Journal 2007;52:S52-S Walmsley AD, Walsh TF, Lumley PJ, Burke FJT, Shortall AC, Hayes-Hall R, et al. Management of Pulpal and Periradicular Disease. Restorative Dentistry. 2 ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; p

61 Erickson TE, Johnson WT. Rotary Canal Preparation. In: Johnson WT, editor. Color Atlas of Endodontics. Philadelphia: W. B. Saunders Company; p Berutti E, Paolino DS, Chiandussi G, Alovisi M, Cantatore G, Castellucci A, et al. Root Canal Anatomy Preservation of Waveone Reciprocating Files With or Without Glide Path. Journal of Endodontics 2012;38(1): Luis Cardoso RASQUIN FBdC, Regina Karla de Pontes LIMA. In Vitro Evaluation of Root Canal Preparation Using Oscillatory and Rotary Systems in Flattened Root Canals. J Appl Oral Sci 2007;15(1): Riitano F. Anatomic Endodontic Technology (Aet) A Crown-Down Root Canal Preparation Technique: Basic Concepts, Operative Procedure and Instruments. International Endodontic Journal 2005;38(8): Endo-Eze TiLOS ; A unique hybridization technology; Bürklein S, Hiller C, Huda M, Schäfer E. Shaping Ability and Cleaning Effectiveness of Mtwo versus Coated and Uncoated Easyshape Instruments in Severely Curved Root Canals of Extracted Teeth. International Endodontic Journal 2011;44(5): Bergmans L, Lambrechts P. Root Canal Instrumentation. In: Bergenholtz G, Horsted-Bindslev P, Reit C, editors. Textbook of Endodontology. 2ed. Singapore: Wiley-Blackwell; p Walton RE, Vertucci` FJ. Internal Anatomy. In: Walton RE, Torabinejad M, editors. Principles and Practice of Endodontics. Philadelphia: W.B Saunders Company; p Versiani MA, Pecora JD, Neto MDS. Axial Cross-Sections of Mandibular Teeth: 1 September Rüttermann S, Virtej A, Janda R, Raab WHM. Preparation of the Coronal and Middle Third of Oval Root Canals with A Rotary or an Oscillating System. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontology 2007;104(6): Wu MK, R'Oris A, Barkis D, Wesselink PR. Prevalence and Extent of Long Oval Canals in the Apical Third. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 2000;89(6): Wu MK, Wesselink PR. A primary Observation on the Preparation and Obturation of Oval Canals. International Endodontic Journal 2001;34(2):137.

62 Sandhya R, Velmurugan N, Kandaswamy D. Assessment of Root Canal Morphology of Mandibular First Premolars in the Indian Population Using Spiral Computed Tomography: An In Vitro Study. Indian Journal of Dental Research 2010;21: Arfianita R. Variasi Morfologi Saluran Akar Gigi Insisif, Kaninus, Premolar dan Molar pada Penampang Melintang 1/3 Servikal, 1/3 Tengah, Dan 1/3 Apikal Akar [Tesis] Jakarta: ; West JD, Roane JB, Goerig AC. Cleaning and Shaping the Root Canal System. In: Cohen S, Burns RC, editors. Pathways of The Pulp. 6 ed. Philadelphia: Mosby; p Gulabivala K, Stock CJR. Root Canal System Preparation. In: Stock C, Walker R, Gulabivala K, editors. Endodontics. London: Elsevier Mosby; p Ingle J, Himel VT, Hawrish CE, Gerald N. Glickman, Serene T, Rosenberg PA, et al. Endodontic Cavity Preparation. In: Ingle JI, Bakland LK, editors. Endodontics. 5 ed. Hamilton: BC Decker Inc.; p Metzger Z, Basrani B, Goodis HE. Instruments, materials and devices. In: Hargreaves KM, Cohen S, editors. Pathways of The Pulp. 10 th ed. St.Louis: Elsevier Mosby; p Kim H-C, Kwak S-W, Cheung GS-P, Ko D-H, Chung S-M, Lee W. Cyclic Fatigue and Torsional Resistance of Two New Nickel-Titanium Instruments Used in Reciprocation Motion: Reciproc versus Waveone. J Endod 2012;38: AdigÜzel Ö. A Literature Review of Self Adjusting File. International Dental Research 2011;1: Schäfer E, Tepel J. Relationship Between Design Features of Endodontic Instruments and Their Properties. Part 3. Resistance to Bending and Fracture. Journal of Endodontics 2001;27(4): Al-Sudani D, Al-Shahrani S. A Comparison of the Canal Centering Ability of ProFile, K3, and RaCe Nickel Titanium Rotary Systems. Journal of Endodontics 2006;32(12): Iqbal M, Firic S, Tulcan J, Karabucak B, Kim S. Comparison of Apical Transportation Between Profile and Protaper Ni-Ti Rotary Instruments. Int Endod J 2004;37: Schäfer E, Erler M, Dammaschke T. Comparative Study on the Shaping Ability and Cleaning Efficiency of Rotary Mtwo Instruments. Part 2.

63 48 Cleaning Effectiveness and Shaping Ability in Severely Curved Root Canals of Extracted Teeth. International Endodontic Journal 2006;39(3): Jeffrey W, B.J R, B.L M, A.S D. Cutting Efficiency of 3 Different Instrument Designs Used in Reciprocation. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontology 2010;109(5):e82-e Bürklein S, Hiller C, Huda M, Schäfer E. Shaping ability and cleaning effectiveness of Mtwo versus coated and uncoated EasyShape instruments in severely curved root canals of extracted teeth. International Endodontic Journal 2011;44(5): Koch K, Brave D. Real World Endo: Design Features of Rotary Files and How They Affect Clinical Performance. Oral Health 2002: Kandaswamy D, Venkateshbabu N, Porkodi I, Pradeep G. Canal-Centering Ability: An Endodontic Challenge. Journal of Conservative Dentistry 2009;12(1): Hülsmann M, Peters OA, Dummer PMH. Mechanical Preparation of Root Canals: Shaping Goals, Techniques and Means. Endodontic Topics 2005;10(1): Ruddle CJ. Endodontic Canal Preparation WaVeOne Single-File Technique. Dentistry Today 2012: Yared G. Canal Preparation with Only One Reciprocating Instrument without Prior Hand Filing: A New Concept [Thesis] Toronto: University of Toronto; Peters O, Schönenberger K, Laib A. Effects of Four Ni-Ti Preparation Techniques on Root Canal Geometry Assessed by Micro Computed Tomography. International Endodontic Journal 2001;34(3): Metzger Z, Teperovich E, Zary R, Cohen R, Hof R. The Self-Adjusting File (SAF). Part 1: Respecting the Root Canal Anatomy A New Concept of Endodontic Files and Its Implementation. Journal of Endodontics 2010;36(4): Zmener O, Pameijer CH, Banegas G. Effectiveness in Cleaning Oval-Shaped Root Canals Using Anatomic Endodontic Technology, Profile and Manual Instrumentation: A Scanning Electron Microscopic Study. International Endodontic Journal 2005;38: Wisesa AT. Hasil Preparasi Dinding Saluran Akar pada Sepertiga Apeks antara Gerakan Cicumferential Filing Rotary dengan Circumferential Filing Reciprocal [Tesis] Jakarta: ; 2012.

64 Alshehri M. Mechanical Endodontic Instrumentation [Thesis] Riyadh: King Saud University; Grande NM, Plotino G, Butti A, Messina F, Pameijer CH, Somma F. Cross- Sectional Analysis of Root Canals Prepared with NiTi Rotary Instruments and Stainless Steel Reciprocating Files. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology & Endodontology 2007;103(1): Aripin H. Perbandingan Kebersihan Daerah Sepertiga Apeks pada Perawatan Ulang dengan Instrumen Rotari Nikel Titanium dan Kombinasi Gates Glidden Drill - Kirgi Hedstrom [Tesis] Jakarta: ; Paqué F, Zehnder M, De-Deus G. Microtomography-based Comparison of Reciprocating Single-File F2 ProTaper Technique versus Rotary Full Sequence. Journal of Endodontics 2011;37(10): Schäfer E, Schlingemann R. Efficiency of Rotary Nickel Titanium K3 Instruments Compared with Stainless Steel Hand K-Flexofile. Part 2. Cleaning Effectiveness and Shaping Ability in Severely Curved Root Canals of Extracted Teeth. International Endodontic Journal 2003;36(3): Schäfer E, Vlassis M. Comparative Investigation of Two Rotary Nickel Titanium Instruments: ProTaper versus RaCe. Part 2. Cleaning Effectiveness and Shaping Ability in Severely Curved Root Canals of Extracted Teeth. International Endodontic Journal 2004;37(4): Sheng-Bo LIU, Bin FAN, Cheung GSP, Bing P, Ming-Wen FAN, Gutmann JL, et al. Cleaning Effectiveness and Shaping Ability of Rotary Protaper Compared with Rotary GT and Manual K-Flexofile. American Journal of Dentistry 2006;19(6): Thompson S, Dummer P. Shaping Ability of Profile.04 Taper Series 29 Rotary Nickel-Titanium Instruments in Simulated Root Canals. Part 1. Int Endod J 1997;30(1): Moghaddam KN, Mehran M, Zadeh HF. Root Canal Cleaning Efficacy of Rotary and Hand Files Instrumentation in Primary Molars. Iranian Endodontic Journal 2009;4(2): Grecca FS, Garcia RB, Bramante CM, Moraes IGD, Bernardineli N. A Quantitative Analysis of Rotary, Ultrasonic and Manual Techniques to Treat Proximally Flattened Root Canals. J Appl Oral Sci 2007;15(2): Silva LAB, Leonardo MR, Nelson-Filho P, Tanomaru JMG. Comparison of Rotary and Manual Instrumentation Techniques on Cleaning Capacity and Instrumentation Time in Deciduous Molars. Journal of Dentistry for Children 2004;71(1):45-47.

65 Kuttler S, Garala M, Perez R, Dorn SO. The Endodontic Cube: A System Designed for Evaluation of Root Canal Anatomy and Canal Preparation. J Endod 2001;27: Verissimo DM, Vale MS. Methodologies for Assessment of Apical and Coronal Leakage of Endodontic Filling Materials: A Critical Review. Journal of Oral Science 2006;48(3): Yared G. Canal Preparation Using Only One Ni-Ti Rotary Instrument: Preliminary Observations. International Endodontic Journal 2008;41(4): Grande NM, Plotino G, Butti A, Buono L. Modern Endodontic NiTi Systems: Morphological and Technical Characteristics Part I: "New Generation" NiTi Systems. Endodontic Therapy 2012;5(1):A-E. 62. Boutsioukis C, Lambrianidis T, Kastrinakis E, Bekiaroglou P. Measurement of Pressure and Flow Rates during Irrigation of a Root Canal Ex Vivo with Three Endodontic Needles. International Endodontic Journal 2007;40(7): Anusavice, Karim E, Kennedy J, Hussey D. The Antimikrobial Effect of Root Canal Irrigation and Medication. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Rad Endod 2007;103(4): Trapegnie N, Christensen C, McNeal S, Eleazer P. Effect of Lowering the ph of Sodium Hypochlorite on Dissolving Tissue in Vitro. J Endod 2008;34(4): Abou RM, Piccicino MV. The Effectiveness of Four Clinical Irrigation Methods on The Removal of Root Canal Debris. Oral Surg 2004;54(2): Van der Sluis LWM, Gambarini G, Wu MK, Wesselink PR. The Influence of Volume, Type of Irrigant and Flushing Method on Removing Artificially Placed Dentine Debris from the Apical Root Canal During Passive Ultrasonic Irrigation. International Endod J 2006;39: Emerson P. The Benefits of Stereo Microscopes; Nov 2012.

66 51 Lampiran 1 Alat dan Bahan Penelitian (a) (b) (g) (c) (f) (k) (h) (h) (d) (e) (j) (i) Gambar 6. Alat dan bahan penelitian: (a)vdw Silver Reciproc ; (b) e3 Dentsply; (c) semen ionomer kaca; (d) pinset; (e) plastic filling; (f) spesimen penelitian; (g) file-k, R25, Primary 25/08; (h) Endo Access Bur; (i) EndoActivator; (j) insulin syringe dengan jarum 31G; (l) tinta cina. Gambar 7. Stereo mikroskop (SteREO Discovery.V12, Carl-Zeiss)