KARYA TULIS ILMIAH. Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK

Transkripsi

1 TINJAUAN KESIAPAN AKREDITASI KARS BAGIAN MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) STANDAR MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI DI RS. PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG TAHUN 2015 KARYA TULIS ILMIAH Disusun guna memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK Oleh : FEBRINA MEGA PRATAMA D PROGRAM STUDI DIII REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS DIAN NUSWANTORO SEMARANG 2015 i

2 HALAMAN HAK CIPTA 2015 Hak Cipta Karya Tulis Ilmiah ada pada Peneliti ii

3 iii

4 iv

5 HALAMAN PERSEMBAHAN Karya Tulis Ilmiah ini secara khusus saya persembahkan kepada: - Tuhan yang telah melimpahkan cinta kasih, berkat dan penyertaan-nya. - Ayah dan Ibu yang telah mencurahkan seluruh doa dan dukungannya kepadaku. - Adik-adikku yang telah mencurahkan seluruh doa dan dukungannya juga kepadaku. - Teman-teman kuliah dan sahabat-sahabtku yang senantiasa membantuku dan memberi semangat satu sama lain. - Almamater tercinta, Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. v

6 RIWAYAT HIDUP Nama : Febrina Mega Pratama Tempat & Tanggal Lahir : Semarang, 20 Februari 1994 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Katholik : Jalan Purwogondo I no 277/A RT 01/RW V Kel. Dadapsari Kec. Semarang Utara, Semarang Riwayat Pendidikan 1. SD Negeri Dadapsari Semarang tahun SMP Negeri 7 Semarang tahun SMA Negeri 14 Semarang tahun Program Studi D-III RMIK Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang tahun vi

7 KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Tuhan yang Maha Esa atas segala berkat yang telah diberikan-nya sehingga Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan. Karya Tulis Ilmiah dengan judul Tinjauan Kesiapan Akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Tahun 2015, ditujukan untuk memenuhi persyaratan untuk mencapai gelar Diploma (Amd, PK) dari Program Studi DIII RMIK di Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang. Penulis menyadari bahwa tanpa bimbingan, bantuan, dan doa dari berbagai pihak, Karya Tulis Ilmiah ini tidak akan dapat diselesaikan tepat waktu. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah membantu dalam proses penulisan Karya Tulis Ilmiah ini yaitu kepada: 1. Dr. Ir. Edi Noersasongko, M.Kom selaku Rektor Universitas Dian Nuswantoro 2. Dr dr. Sri Andarini Indreswari, M.Kes selaku Dekan Fakultas Ilmu Komputer 3. dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes selaku dosen pembimbing Karya Tulis Ilmiah 4. Arif Kurniadi M.Kom selaku Kepala Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan 5. Andri Asmorowati, SKM selaku kepala Rekam Medis Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang 6. Teman-teman Program Studi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan UDINUS vii

8 7. Keluarga yang paling banyak memberikan dukungan dan doa 8. Semua pihak yang tidak dapat disebutkan satu-persatu. Akhir kata penulis menyadari bahwa mungkin masih terdapat kekurangan dalam Karya Tulis Ilmiah ini. Oleh karena itu kritik dan saran dari pembaca sangat bermanfaat bagi penulis. Semoga Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat bagi semua pihak. Semarang, 27 Juli 2015 Febrina Mega Pratama viii

9 Program Studi D-III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang 2015 ABSTRAK TINJAUAN KESIAPAN AKREDITASI KARS BAGIAN MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) STANDAR MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI DI RS. PANTI WILASA DR. CIPTO SEMARANG TAHUN 2015 Akreditasi rumah sakit adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah lembaga independen pelaksana akreditasi rumah sakit. RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang sedang mempersiapkan akreditasi KARS, berdasarkan survei awal peneliti mengetahui persentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis mencapai 70% pada kasus bedah maupun non-bedah sehingga tidak sesuai standar MKI.19-MKI Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kesiapan akreditasi KARS pada standar MKI.19-MKI.19.4 ditinjau dari ketersediaan sumber daya manusia, sarana/prasarana, panduan/kebijakan/standar Prosedur Operasional, maupun kesesuaian pelaksanaan standar tersebut. Jenis Penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif, pengumpulan data dengan teknik observasi terhadap tupoksi masing-masing bagian pelaksana standar, wawancara dengan pokja MKI, dan kajian kelengkapan dokumen. Pengambilan sampel penelitian menggunakan random sampling, menghasilkan 100 sampel dokumen rawat inap, dan 98 Lembar Gawat Darurat. Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Berdasarkan hasil wawancara diketahui telah dibentuk pokja yang mengelola dan mengawasi jalannya standar MKI. Sarana yang dipersiapkan berupa pembaharuan formulir-formulir rekam medis sesuai kebutuhan unit pelayanan, dan tersedia ekspedisi dokumen rekam medis elektronik yang menghasilkan laporan kelengkapan. Tersedia 1 kebijakan penyelenggaraan rekam medis, 3 panduan, 2 pedoman dan 7 Standar Prosedur Operasional dalam mendukung standar MKI.19 MKI Hasil observasi kesiapan standar MKI.19 tentang pembuatan dan pemeliharaan rekam medis tercapai dengan persentase 100%. Pelaksanaan standar MKI.19.1 dan MKI tentang informasi dalam rekam medis tercapai dengan persentase 80% dan 50%. Pelaksanaan standar MKI.19.2 tentang identifikasi hak pengisian dan menentukan isi dan format rekam medis tercapai dengan persentase 83,33%. Pelaksanaan standar MKI.19.3 tentang identitas penulis dalam rekam medis tercapai dengan persentase 66,67%. Pelaksanaan standar MKI.19.4 tentang asesmen kelengkapan berkas rekam medis tercapai dengan persentase 85,71%. Upaya mengatasi ketidaklengkapan dokumen rekam medis dengan meningkatkan kepedulian tenaga kesehatan tentang kelengkapan pengisian dan kualitas dokumen rekam medis dalam mengupayakan kesinambungan informasi medis pasien. Kata kunci : Akreditasi, KARS, MKI, rekam medis Kepustakaan : 15 buah ( ) ix

10 Medical Record and Health Information of Health Faculty Dian Nuswantoro University Semarang 2015 ABSTRACT KARS ACCREDITATION READINESS REVIEW SECTION OF COMMUNICATION AND INFORMATION MANAGEMENT (ICM) STANDARD ICM. 19 ICM. 19.1, ICM , ICM. 19.2, ICM. 19.3, ICM IN PANTI WILASA "DR. CIPTO " HOSPITAL SEMARANG 2015 Hospital accreditation is acknowledgment of hospital given by the independent Accreditation caretaker specified by the Minister. Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) is an independent institution implementing hospital accreditation. Panti Wilasa Dr. Cipto Hospital Semarang is preparing KARS accreditation. Based on the initial survey researchers know the percentage of incomplete medical record documents reached 70% in the surgical and nonsurgical case that not compliant to ICM.19-ICM The purpose of this research is to determine the readiness of KARS accreditation on ICM standard ICM in terms human resources availability, facilities / infrastructure, guidelines / policies/standard Operational Procedure (SOP), and the implementation suitability of these standards. The type of this research is descriptive research. Data collection by observation in the duties of each part in implementing a standard, an interview with ICM working groups, and study the documents. Sampling studies using random sampling resulted in 100 medical record samples and 98 Emergency forms. This research was conducted at Medical Record Installation of Panti Wilasa "Dr. Cipto" Hospital Semarang. Based on interview results known that working groups that manage and supervise ICM standard have formed. Facilities that prepared are renewal of medical record forms according to the needs of service unit and electronic medical record documents expeditions that produced completeness report. There are 1 implementation of medical records policy, 3 guides, 2 guidelines and 7 standard operational procedures supporting ICM.19 - ICM.19.4 standards. Observation results in ICM.19 standards readiness about manufacture and maintenance of medical records is achieved with 100% percentage. ICM.19.1 and ICM standard implementation about information in medical record is achieved with 80% and 50% percentage. ICM.19.2 standard implementation about filling right identification and determine the content and medical records format is achieved with 83.33% percentage. ICM.19.3 standard implementation about medical record author identity is achieved with 66.67% percentage. ICM.19.4 standard implementation about medical record file assessment completeness is achieved with 85.71% percentage. Efforts to overcome medical record incompleteness is by raising health workers awareness about medical record completeness and quality in pursuing patient medical information sustainability. Keywords : accreditation, ICM, KARS, medical records Literatures : 15 literatures ( ) x

11 DAFTAR ISI Halaman Halaman Judul i Halaman Hak Cipta ii Halaman Persetujuan iii Halaman Pengesahan iv Halaman Persembahan v Halaman Riwayat Hidup vi Kata Pengantar vii Abstrak ix Daftar Isi xi Daftar Tabel xiv Daftar Gambar xv Daftar Lampiran xvi BAB I : PENDAHULUAN A. Latar Belakang 1 B. Rumusan Masalah 4 C. Tujuan Penelitian 4 D. Manfaat Penelitian 6 E. Lingkup Penelitian 6 xi

12 F. Keaslian Penelitian 7 BAB II : TINJAUAN PUSTAKA A. Prinsip 5M dalam manajemen 12 B. Input Proses Output 12 C. Rumah Sakit 13 D. Akreditasi Rumah Sakit 15 E. Rekam Medis 72 F. Kerangka Teori 82 G. Kerangka Konsep 83 BAB III : METODOLOGI PENELITIAN A. Jenis Penelitian 84 B. Variabel Penelitian 84 C. Definisi Operasional 85 D. Populasi dan Sampel 89 E. Teknik Pengambilan Data Penelitian 93 F. Pengolahan Data Penelitian 96 G. Analisis Data 98 H. Instrumen Penelitian 100 BAB IV : HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Sejarah Singkat Rumah Sakit 102 B. Letak Geografis 103 C. Status Kepemilikan 103 xii

13 D. Organisasi dan Tata Laksana Rumah Sakit 103 E. Pelayanan Rumah Sakit 105 F. Gambaran Umum Unit Rekam Medis 107 G. Hasil Pengamatan 116 H. Pembahasan 148 BAB V : PENUTUP A. Simpulan 160 B. Saran 163 DAFTAR PUSTAKA 165 xiii

14 Daftar Tabel 1. Tabel 1.1 Keaslian penelitian 2. Tabel 3.1 Definisi operasional 3. Tebel 4.1 Ketercapaian standar MKI Tabel 4.2 Ketercapaian standar MKI Tabel 4.3 Analisa Catatan Perkembangan Terintegrasi 6. Tabel 4.4 Ketercapaian standar MKI Tebel 4.5 Ketercapaian standar MKI Tabel 4.6 Ketercapaian standar MKI Tabel 4.7 Analisa kelengkapan elemen penilaian standar MKI Tabel 4.8 Ketercapaian standar MKI Tabel 4.9 Akumulasi total ketercapaian elemen penilaian standar MKI di URM RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun 2015 xiv

15 Daftar Gambar 1. Gambar 2.1 Kerangka Teori 2. Gambar 2.2 Kerangka Konsep xv

16 Daftar Lampiran 1. Kebijakan Penyelenggaran Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto 2. SPO Pemberian Nomor Rekam Medis (One Numbering System) 3. SPO Daftar Lampiran Dokumen Yang Harus Diisi 4. SPO Penggunaan Sticker Labeling 5. Panduan dan SPO Pengisian Dokumen Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto 6. SPO Assembling dan Evaluasi 7. SPO Analisa Kelengkapan Isi Rekam Medis 8. SPO Penyusunan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap 9. Lembar Gawat Darurat (satu) berkas Formulir Rawat Inap 11. Review Kelengkapan Catatan Perkembangan terintegrasi. Item : tanggal, pencatatan 12. Review Kelengkapan Catatan Perkembangan terintegrasi. Item : pelaporan, konsistensi 13. Review Kelengkapan Lembar Gawat Darurat 14. Laporan Assessmen Awal Rawat Inap Triwulan I Tahun Laporan Assessmen DPJP Triwulan I Tahun Laporan Informed Consent General Bulan Triwulan I Tahun Laporan Informed Consent Khusus (Bedah) Triwulan I Tahun Laporan Kelengkapan Askep Triwulan I Tahun Rekapitulsi Penerimaan Ekspedisi Pasien Inap Per Ruang Triwulan I Tahun Laporan Lembar Keluar Masuk Triwulan I Tahun 2015 xvi

17 21. Laporan Status Diagnosa Akhir Triwulan I Tahun Laporan Status Tanda Tangan Dokter Triwulan I Tahun Rekapitulasi Penerimaan Laporan Operasi Triwulan I Tahun Rekapitulasi Kunjungan Pasien Rawat Inap Berdasarkan Klinik Periode S/D Pedoman Wawancara 26. Pedoman Observasi 27. Instrumen Akreditasi KARS edisi Surat Ijin Penelitian 29. Surat Keterangan Telah Melakukan Penelitian xvii

18 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. [1] Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. [2] Manajemen pelayanan rekam kesehatan (rekam medis) yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. [3] Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan tersebut, maka Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali. [1] Akreditasi Rumah Sakit adalah pengakuan terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkesinambungan. Sebuah proses akreditasi dirancang untuk meningkatkan budaya keselamatan dan budaya mutu di Rumah Sakit, sehingga Rumah Sakit senantiasa berusaha meningkatkan akan mutu dan juga keamanan dari pelayanan kesehatan 1

19 2 yang diberikannya. [4] Pada tahun 2011 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia mengeluarkan standar akreditasi rumah sakit yang telah diperbaharui sesuai perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Standar akreditasi terbaru ini akan diselenggarakan di bawah badan akreditasi yaitu Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS). [5] Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah lembaga independen pelaksana akreditasi rumah sakit yang bersifat fungsional, non struktural dan bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan. [5] KARS mengembangkan standar akreditasi versi Standar akreditasi versi 2012 ini memiliki kelebihan yaitu lebih berfokus pada pasien; kuat dalam proses, output dan outcome; kuat pada implementasi serta melibatkan seluruh petugas dalam proses akreditasinya. Dengan adanya perbaikan ini diharapkan rumah sakit yang lulus proses akreditasi versi 2012 ini benarbenar dapat meningkatkan mutu pelayanannya dengan lebih berfokus pada keselamatan pasien. Akreditasi versi 2012 memiliki standar akreditasi terdiri dari 4 (empat) kelompok yaitu Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien, Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit, Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien, Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development. [5] Salah satu Bagian dalam kelompok standar manajemen Rumah Sakit yaitu Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI). Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi berkaitan erat dengan penyelenggaraan rekam medis di suatu sarana pelayanan kesehatan mengingat salah satu fungsi rekam medis yaitu mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan.

20 3 Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien. Rekam kesehatan juga sebagai sarana komunikasi antar tenaga lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola risiko manajemen. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data atau informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. [3] Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto merupakan rumah sakit tipe C yang sedang mempersiapkan akreditasi KARS pada tahun Berbagai persiapan dilakukan termasuk dalam Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) yang terdapat di unit rekam medis. Berdasarkan hasil survei awal persiapan akreditasi di unit rekam medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto, panduan pelaksanaan akreditasi yang digunakan adalah panduan akreditasi KARS Berdasarkan survei awal tersebut diketahui persentase ketidaklengkapan dokumen rekam medis mencapai 70% pada kasus bedah maupun non-bedah, hal ini tidak sesuai dengan standar akreditasi KARS bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) standar MKI.19-MKI Mengacu pada persoalan diatas maka penelitian kali ini dimaksudkan untuk mengetahui kesiapan penyelenggaraan akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) secara khusus pada standar MKI. 19 yang berkaitan dengan kelengkapan dokumen rekam medis di Unit Rekam Medis RS. Pantiwilasa Dr. Cipto pada tahun 2014.

21 4 Penelitian tentang kesiapan akreditasi KARS di Rumah Sakit sebelumnya pernah dilakukan oleh peneliti-peneliti lain dengan berbagai metode. Penelitian-penelitian tersebut menyoroti pada unit tertentu seperti penyelenggaraan unit administrasi dan penggunaan simbol pada dokumen rekam medis kaitannya dengan elemen penilaian akreditasi. Sedangkan pada penelitian kali ini berfokus pada penilaian terhadap standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI B. RUMUSAN MASALAH Berdasarkan masalah yang telah dikemukakan dalam latar belakang diatas terkait kesiapan akreditasi rumah sakit standar Manajemen Komunikasi Dan Informasi (MKI) di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang maka timbul pertanyaan sebagai berikut: Bagaimana kesiapan akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun 2015? C. TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan Umum Mengetahui kesiapan terhadap penilaian akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun Tujuan Khusus

22 5 a. Mengetahui sumber daya manusia yang masuk dalam pokja (kelompok kerja) tim akreditasi KARS dan tenaga rekam medis yang memiliki tugas pokok berhubungan langsung dengan pelaksanaan akreditasi KARS 2012 standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun b. Mengetahui Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan rekam medis sesuai akreditasi KARS 2012 Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), khususnya standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun c. Mengetahui sarana/prasarana yang mendukung pelaksanaan akreditasi KARS 2012 Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), khususnya standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun d. Mengetahui pelaksanaan terhadap penilaian akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), khususnya standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun e. Mengetahui persentase kesiapan akreditasi KARS 2012 Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), khususnya standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di

23 6 Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun D. MANFAAT PENELITIAN 1. Bagi peneliti Untuk memenuhi Tugas Akhir sebagai mahasiswa program studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang serta meningkatkan kompetensi dan wawasan penulis tentang penilaian akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI). 2. Bagi Akademik Sebagai referensi untuk penelitian yang akan datang. 3. Bagi Rumah Sakit Diperolehnya informasi tentang kesiapan akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi, standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun E. LINGKUP PENELITIAN 1. Lingkup Keilmuan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 2. Lingkup Materi Kesiapan akreditasi rumah sakit Bagian Manajemen Komunikasi Dan Informasi (MKI), standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2,

24 7 MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun Lingkup Lokasi RS. Pantiwilasa Dr. Cipto Semarang tahun Lingkup Metode Observasi, wawancara mendalam, kajian dokumen. 5. Lingkup Objek/Sasaran Obyek yang diamati dalam penelitian adalah pelaksanaan akreditasi KARS 2012 standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun Lingkup Waktu Bulan Juni sampai dengan Juli tahun F. KEASLIAN PENELITIAN Berikut ini adalah penelitian-penelitian yang telah dilakukan terkait dengan tinjauan kesiapan akreditasi KARS di Rumah Sakit : Tabel 1.1 Keaslian penelitian No Judul Penelitian/Lokasi 1. Analisis Kesiapan Menghadapi Akreditasi pada Pelayanan Administrasi dan Manajemen di Rumah Sakit Umum Rajawali Citra Kabupaten Bantul Tahun 2013 Metode Penelitian kuantitatif Variabel Sumber daya manusia, fasilitas, dokumentasi Hasil Adanya praktik manipulasi dokumen akreditasi yang disiapkan oleh rumah sakit, adanya persiapan asal-asalan baik segi software maupun hardware, untuk untunguntungan mendapatkan nilai baik/lulus, adanya ketidaksiapan personil

25 8 2. Kepatuhan Penggunaan Simbol dan Singkatan Medis dalam Berkas Rekam Medis Terkait Persiapan Akreditasi Kars di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Tahun 2014 deskriptif Pemahaman, kepatuhan, faktor penghambat dalam memahami K3, dan sikap tidak konsisten pada sumberdaya manusia rumah sakit, bahwa yang penting bisa lulus akreditasi, tetapi pelaksanaan K3 secara riil, itu perkara lain, adanya ketidaksiapan anggaran menjadi kendala pada ketidakmampuan rumah sakit untuk siap diakreditasi. Bidang pelayanan K3B memang masih menjadi bidang terberat dalam akreditasi rumah sakit di Indonesia sampai saat ini. [6] Kesesuaian singkatan diperoleh sejumlah 75,11% untuk spesialis bedah, 79,42% untuk spesialis obstetric and gynecology, 84,63% untuk spesialis anak, 84,98% untuk spesialis dalam. Simbol yang sesuai adalah sejumlah 100% untuk tiap spesialis. Sementara singkatan yang tidak sesuai sejumlah 24,89% untuk spesialis bedah, 19,82% untuk spesialis obstetric and gynecology, 15,37% untuk spesialis anak, dan 15,02% untuk spesialis dalam. Faktor penghambat dari unsur Man (Manusia) adalah kurang pedulinya tenaga medis dan keperawatan mengenai penggunaan simbol dan singkatan medis, sulitnya menemui tenaga medis dan keperawatan untuk melakukan klarifikasi, adanya simbol dan

26 9 3. Analisis kelengkapan, ringkasan keluar (resume), akreditasi KARS 2012 Deskriptif Kelengkapan, ketercapaian. singkatan yang digunakan tanpa disahkan oleh direktur rumah sakit, dari unsur method (metode) adalah kurangnya sosialisasi terkait penggunaan simbol dan singkatan medis. Upaya untuk mengatasi faktor penghambat adalah meningkatkan kepedulian tenaga medis dengan memahami buku panduan simbol dan singkatan medis yang berlaku, mengadakan sosialisasi dan pertemuan rutin. [7] Prosentase kelengkapan lembar ringkasan keluar (resume) di RSUD Sleman adalah 51% untuk komponen identitas pasien, untuk komponen bukti rekaman prosentase kelengkapannya sebesar 27%, dan komponen keabsahan rekaman dan Pendokumentasian yang benar prosentase kelengkapannya sebesar 11%. Prosentase kelengkapan lembar ringkasan keluar (resume) berdasarkan elemen penilaian (EP) APK standar Akreditasi KARS tahun 2012 di RSUD Sleman adalah 64,5% lengkap, 16% tidak lengkap, dan 19,5% tidak terisi. Hasil analisis kelengkapan ringkasan keluar pasien (resume) di RSUD Sleman menunjukkan bahwa standar APK akreditasi KARS 2012 tentang ringkasan keluar (resume) pasien pulang

27 10 lengkap mendapatkan skor 5 dan tercapai sebagian (TS). [8] Berdasarkan tabel perbandingan diatas dapat diketahui bahwa penelitian tentang tinjauan kesiapan akreditasi KARS di rumah sakit telah dilakukan oleh beberapa peneliti sebelumnya. Penelitian oleh Widodo Hariyono dalam tabel nomor 1 dilakukan di unit Pelayanan Administrasi dan Manajemen Di Rumah Sakit Umum Rajawali Citra Kabupaten Bantul tahun 2013, menyoroti terhadap variabel sumberdaya manusia, fasilitas dan dokumen. Berdasarkan hasil dari penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa kesiapan akreditasi di unit pelayanan administrasi dan manajemen Rumah Sakit Umum Rajawali Citra Kabupaten Bantul belum baik. [6] Sedangkan pada penelitian tabel nomor 2 dilakukan oleh Roro Ayu memfokuskan penilaian standar akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) terkait kepatuhan staff terhadap penggunaan simbol sebagai media komunikasi. Penelitian tersebut menggunakan metode penelitian deskriptif dengan pendekatan kuantitatif. Berdasarkan hasil dari penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa pemahaman staf mengenai penggunaan simbol dan singkatan medis masih kurang. [7] Selanjutnya penelitian pada tabel nomor 3 dilakukan oleh Hastuti dengan judul Analisis kelengkapan, ringkasan keluar (resume), akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman memfokuskan pada kelengkapan formulir resume di RSUD Sleman Yogyakarta mengacu pada kesiapan standar APK akreditasi KARS 2012 tentang ringkasan pasien pulang (resume). Penelitian tersebut menggunakan metode penelitian deskriptif.

28 11 Berdasarkan hasil dari penelitian tersebut dapat disimpulkan bahwa ringkasan keluar (resume) pasien pulang lengkap mendapatkan skor 5 dan tercapai sebagian (TS). [8] Penelitian kali ini menggunakan metode penelitian deskriptif. peneliti ingin menggambarkan kesiapan akreditasi KARS bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Variabel yang digunakan adalah man/sumber Daya Manusia, method/kebijakan/panduan/spo, dan machine/sarana/prasarana terhadap standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI Kemudian dari variabel tersebut peneliti melakukan observasi maupun kajian dokumen terhadap pelaksanaan/implementasi standar sehingga dapat diketahui sejauh mana kesiapan standar yang diteliti dalam bentuk persentase ketercapaian masing-masing standar maupun persentase ketercapaian total. Selanjutnya dari persentase kesiapan tersebut dapat ditarik kesimpulan kesiapan standar yaitu Tercapai Penuh, Tercapai Sebagian, atau Tidak Tercapai.

29 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Prinsip 5M dalam Manajemen 5M adalah istilah yang merujuk pada faktor produksi utama yang dibutuhkan oleh suatu organisasi agar dapat beroperasi secara maksimal. [9] 1. Man (Manusia), merujuk pada manusia sebagai tenaga kerja. 2. Machines (Mesin), merujuk pada mesin sebagai fasilitas/alat penunjang kegiatan perusahaan baik operasional maupun non-operasional. 3. Money (Uang/Modal), merujuk pada uang sebagai modal untuk pembiayaan seluruh kegiatan perusahaan. 4. Method (Metode/Prosedur), merujuk pada metode/prosedur sebagai panduan pelaksanaan kegiatan perusahaan. 5. Materials (Bahan baku), merujuk pada bahan baku sebagai unsur utama untuk diolah sampai menjadi produk akhir untuk diserahkan pada konsumen. [9] B. Input Proses Output 1. Standar input Standar input terdiri dari sumber daya manusia (kualifikasi tenaga medis, non-medis dan perawat), perangkat lunak (organisasi dan tata kerja, prosedur, pendidikan dan latihan), perangkat keras (fasilitas, peralatan medik dan non-medik), sistem informasi (rekam 12

30 13 medik/manajemen dokumen) dan sistem pendanaan serta lingkungan fisik yang mendukung. [10] 2. Standar proses Standar proses adalah interaksi antara input dengan pasien. Pada akreditasi lima pelayanan yang dinilai adalah ketersediaan Standard Operation Procedure (SOP) yaitu: pelaksanaan SOP, evaluasi SOP dan tindak lanjut perbaikan (antara lain studi kasus kematian, audit medik, gugus kendali mutu, penilaian efisiensi melalui grafik Barber- Johnson dan analisis biaya). Pada akreditasi 12 pelayanan penilaian lebih pada pelaksanaan program. [10] 3. Standar outcome Standar outcome adalah penilaian terhadap indikator klinik, yang baru mulai dilaksanakan pada tahun 2002, kegiatan ini terdapat pada self assesment akreditasi yang lima standar diantaranya: pada kegiatan rekam medik, indikator klinik adalah: kekurang-lengkapan pengisian catatan medik dan catatan penderita yang dirawat ulang, kegiatan keperawatan adalah: angka kejadian dicubitus dan infeksi jarum infus, kegiatan gawat darurat adalah : kecepatan waktu penanganan pasien gawat darurat, kegiatan pelayanan medik adalah: kamar operasi dan lain-lain. [10] C. Rumah Sakit 1. Pengertian Rumah Sakit Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna

31 14 yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. [1] 2. Pelayanan Rumah Sakit a. TPPRJ (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ) yaitu bagian yang bertanggungjawab terhadap data dan informasi identitas pasien rawat jalan. [3] b. URJ (Unit Rawat Jalan) Unit Rawat Jalan (URJ) yaitu bagian yang bertanggung jawab terhadap data dan informasi medis serta keperawatan pasien rawat jalan. [3] c. UGD (Unit Gawat Darurat) Unit Gawat Darurat (UGD) yaitu bagian ini yang bertanggung jawab terhadap data dan informasi pasien tentang perawatan gawat darurat. [3] d. TPPRI (Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI) yaitu bagian ini yang bertanggung jawab terhadap data dan informasi identitas pasien yang akan dan sedang dirawat inap. [3] e. URI (Unit Rawat Inap) Unit Rawat Inap (URI) yaitu bagian ini bertanggung jawab terhadap data dan pelayanan medis pasien yang dirawat inap. [3] f. IPP (Instalasi Pemeriksaan Penunjang)

32 15 Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) yaitu bagian ini bertanggung jawab terhadap data dan informasi hasil pemeriksaan penunjang. [3] Tujuan pemeriksaan penunjang medis: 1) Terapeutik yaitu untuk pengobatan tertentu atau 2) Diagnostik yaitu untuk membantu menegakkan diagnosis tertentu. g. SIM Rumah Sakit Sistem informasi manajemen rumah sakit merupakan sebuah sistem yang terpadu yang menyajikan informasi bagi manajemen rumah sakit guna mendukung fungsi operasional, manajemen serta pengambilan keputusan serta untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit. Sistem informasi manajemen rumah sakit juga berfungsi mendukung kemudahan dan kecepatan pelayanan kesehatan kepada pasien, serta menghindari duplikasi dalam pencatatan dan pengolahan data pasien sehingga tercapai pelayanan yang efisien dan akurat di sebuah organisasi yaitu rumah sakit. [3] D. Akreditasi Rumah Sakit Akreditasi Rumah Sakit, selanjutnya disebut Akreditasi, adalah pengakuan terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkesinambungan. [4]

33 16 1. Tujuan dan Manfaat Akreditasi Rumah Sakit a. Tujuan Tujuan Umum Mendapatkan gambaran seberapa jauh rumah sakit di Indonesia telah memenuhi berbagai standar yang ditentukan, dengan demikian mutu pelayanan rumah sakit dapat dipertanggung-jawabkan. [10] Tujuan Khusus 1) Memberikan pengakuan dan penghargaan kepada rumah sakit yang telah mencapai tingkat pelayanan kesehatan sesuai dengan standar yang ditetapkan. 2) Memberikan jaminan kepada petugas rumah sakit bahwa semua fasilitas, tenaga dan lingkungan yang diperlukan tersedia, sehingga dapat mendukung upaya penyembuhan dan pengobatan pasien dengan sebaik-baiknya. 3) Memberikan jaminan dan kepuasan kepada customer dan masyarakat bahwa pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit diselenggarakan sebaik mungkin. [10] b. Manfaat Akreditasi 1) Bagi Rumah Sakit a) Akreditasi merupakan forum komunikasi dan konsultasi antara rumah sakit dan badan akreditasi yang akan memberikan saran perbaikan atau rekomendasi untuk peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui pencapaian standar yang ditentukan.

34 17 b) Dengan adanya metode delf-evaluation, rumah sakit dapat mengetahui pelayanan yang berada di bawah standar atau perlu ditingkatkan. Dengan demikian, hal ini akan meningkatkan kesadaran rumah sakit akan pentingnya upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. c) Penting untuk rekrutmen dan membatasi "turn over" staf rumah sakit (tenaga medis/paramedis/non-medis) karena para pegawai akan lebih senang, tenang dan aman bekerja di rumah sakit yang telah terakreditasi. d) Dengan perkembangan asuransi kesehatan, akan semakin banyak perusahaan asuransi yang memberikan syarat untuk pesertanya agar berobat di rumah sakit yang memiliki status akreditasi, sehingga suatu saat nanti rumah sakit yang telah terakreditasi saja yang mendapat penggantian biaya pengobatan/perawatan dari pihak ketiga tersebut. e) Status akreditasi juga menjadi alat untuk negosiasi dengan perusahaan asuransi kesehatan f) Status akreditasi dapat dijadikan alat untuk memasarkan (marketing) pada masyarakat. g) Suatu saat pemerintah akan mempersyaratkan akreditasi sebagai kriteria untuk memberi izin rumah sakit yang menjadi tempat pendidikan tenaga medis/paramedis. h) Status akreditasi merupakan status simbol bagi rumah sakit dan dapat meningkatkan citra dan kepercayaan masyarakat atas rumah sakit.

35 18 i) Dengan diketahuinya kekurangan dibandingkan dengan standar yang ada, rumah sakit dapat menggunakannya untuk kepentingan pengajuan anggaran dan pengembangan rumah sakit kepada pemilik (pemberi bantuan). [10] 2) Bagi Pemerintah a) Akreditasi merupakan salah satu pendekatan untuk meningkatkan dan membudayakan konsep mutu pelayanan rumah sakit melalui pembinaan yang terarah dan berkesinambungan. b) Akreditasi dapat memberikan gambaran keadaan rumah sakit di Indonesia dalam pemenuhan standar yang ditentukan sehingga menjadi bahan masukan untuk rencana pengembangan pembangunan kesehatan pada masa yang akan datang. [10] 3) Bagi Perusahaan Asuransi a) Akreditasi penting untuk negosiasi klaim asuransi kesehatan dengan rumah sakit. b) Akreditasi memberi gambaran rumah sakit mana yang dapat dijadikan mitra kerja. [10] 4) Bagi Masyarakat a) Masyarakat dapat mengenal (secara formal) dengan melihat sertifikat akreditasi yang biasanya dipajang di rumah-rumah sakit yang pelayanannya telah memenuhi standar, sehingga dapat membantu mereka memilih rumah sakit yang dianggap baik pelayanannya.

36 19 b) Masyarakat akan merasa lebih aman mendapat pelayanan dari rumah sakit yang sudah diakreditasi daripada yang belum diakreditasi. [10] 5) Bagi Pemilik a) Memiliki rasa kebanggaan bila rumah sakitnya diakreditasi. b) Pemilik dapat menilai seberapa baik pengelolaan sumber daya (efisiensi) rumah sakit ini dilakukan oleh manajemen dan seluruh tenaga yang ada, sehingga misi dan program rumah sakit dapat lebih mudah tercapai (efektivitas). [10] 6) Bagi Pegawai/Petugas (Medis, paramedis, non-medis) [10] a) Petugas merasa lebih senang dan aman serta terjamin bekerja pada rumah sakit yang terakreditasi. b) Umumnya pegawai pada unit pelayanan yang mendapat nilai baik sekali akan mendapat imbalan (materi/non-materi) dari manajemen atas usahanya selama ini dalam mememenuhi standar. c) Self-assesment akan menambah kesadaran akan pentingnya pemenuhan standar peningkatan mutu sehingga dapat memotivasi pegawai tersebut untuk bekerja lebih baik. [10] 2. Maksud Akreditasi Rumah Sakit Maksud dan tujuan dalam akreditasi rumah sakit adalah: a. Memberikan standar-standar operasional rumah sakit dan fasilitas kesehatan dan pelayanan lain yang berhubungan. [10]

37 20 b. Untuk menghubungkan program survei dan akreditasi yang akan menjadi anggota dari profesi kesehatan, rumah sakit, fasilitas kesehatan lain yang berhubungan secara sukarela [10] 1) Meningkatkan mutu tinggi dari pelayanan dalam semua aspek dengan maksud untuk memberikan pasien manfaat yang optimal dengan ilmu kedokteran. 2) Untuk menggunakan prinsip dasar dari rencana keselamatan, pemeliharaan fisik, organisasi, dan administrasi. Bertujuan untuk meningkatkan fungsi dari pelayanan pasien yang efisien. 3) Untuk menjaga pelayanan esensial dalam beragam fasilitas melalui usaha koordinasi dari staf yang terorganisir dan badanbadan pemerintah dari fasilitas-fasilitas. [10] c. Untuk menghubungkan dan menerbitkan program-program pendidikan dan riset. [10] d. Untuk memberikan tanggung jawab dan menghubungkan kegiatankegiatan lain menyesuaikan dengan operasional dari penyusunan standar, survei dan program akreditasi. Standar pada umumnya mempunyai ciri-ciri tertentu: [10] 1) Berhubungan dengan mutu pemeliharaan atau pelayanan yang disediakan. 2) Berhubungan dengan optimalisasi sumber daya yang ada. 3) Kepatuhannya dapat diukur.

38 21 3. Akreditasi KARS 2012 a. Pengertian KARS 2012 Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) adalah lembaga independen pelaksana akreditasi rumah sakit yang bersifat fungsional, non struktural dan bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan. [5] b. Kelompok Standar KARS 1) Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien [11] a. Bagian 1. Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Rumah sakit seyogyanya mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional di bidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Maksud dan tujuannya adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Informasi penting untuk membuat keputusan yang benar tentang : - Kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani rumah Commented [F1]: Tekan kene :* sakit

39 22 - Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien. - Rujukan ke pelayanan lain baik di dalam maupun keluar rumah sakit dan pemulangan pasien yang tepat ke rumah. [11] b. Bagian 2. Hak Pasien Dan Keluarga (HPK) Setiap pasien adalah unik, dengan kebutuhan, kekuatan, nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing. Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk memahami dan melindungi nilai budaya, psikososial serta nilai spiritual setiap pasien. Hasil pelayanan pasien akan bertambah baik bila pasien dan keluarga yang tepat atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikut sertakan dalam keputusan pelayanan dan proses yang sesuai harapan budaya. Untuk meningkatkan hak pasien di rumah sakit, harus dimulai dengan mendefinisikan hak tersebut, kemudian mendidik pasien dan staf tentang hak tersebut. Pasien diberitahu hak mereka dan bagaimana harus bersikap. Staf dididik untuk mengerti dan menghormati kepercayaan dan nilainilai pasien dan memberikan pelayanan dengan penuh perhatian dan hormat guna menjaga martabat pasien. Bagian ini mengemukakan proses untuk: - Mengidentifikasi, melindungi dan meningkatkan hak pasien - Memberitahukan pasien tentang hak mereka - Melibatkan keluarga pasien, bila memungkinkan, dalam keputusan tentang pelayanan pasien

40 23 - Mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent) - Mendidik staf tentang hak pasien. Bagaimana proses tersebut dilaksanakan di rumah sakit tergantung pada undang-undang dan peraturan yang berlaku serta konvensi internasional, perjanjian atau persetujuan tentang hak asasi manusia yang disahkan oleh negara. Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan dengan cara yang wajar, sesuai kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku. Bagian ini juga berisi hak pasien dan keluarganya berkaitan dengan penelitian dan donasi juga transplantasi organ serta jaringan tubuh. [11] c. Bagian 3. Asesmen Pasien (AP) Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama: - Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.

41 24 - Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Imaging Diagnostic (Radiologi) untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. - Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi. Asesmen pasien sudah benar bila memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan permintaan atau preferensinya. Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama. [11] d. Bagian 4. Pelayanan Pasien (PP) Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan pasien. Penyediaan pelayanan yang paling sesuai di suatu rumah sakit untuk mendukung dan merespon terhadap setiap kebutuhan pasien yang unik, memerlukan perencanaan dan koordinasi tingkat tinggi. Ada beberapa aktivitas tertentu yang bersifat dasar bagi pelayanan pasien. Untuk semua disiplin yang memberikan pelayanan pasien, aktivitas ini termasuk: - Perencanaan dan pemberian asuhan kepada setiap/masing-masing pasien; - Pemantauan pasien untuk mengetahui hasil asuhan pasien; - Modifikasi asuhan pasien bila perlu; - Penuntasan asuhan pasien; dan - Perencanaan tindak lanjut.

42 25 Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi, dan praktisi jenis pelayanan kesehatan lain melaksanakan aktivitas tersebut. Masing-masing praktisi pelayanan kesehatan mempunyai peran yang jelas dalam asuhan pasien. Peran tersebut ditentukan oleh lisensi; kredensial; sertifikat; undang-undang dan peraturan; ketrampilan (skill) khusus individu, pengetahuan, dan pengalaman; juga kebijakan rumah sakit atau uraian tugas. Sebagian pelayanan bisa dilaksanakan oleh pasien, keluarganya, atau pembantu pelaksana asuhan lainnya yang terlatih. Standar Asesmen Pasien (AP, Kelompok I Bagian 3) yang menguraikan dasar pemberian asuhan, suatu rencana untuk masing-masing pasien berdasarkan asesmen atas kebutuhannya. Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif, termasuk anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya. Suatu rencana pelayanan pasien tidak cukup untuk mencapai hasil optimal. Pemberian pelayanan pasien harus dikoordinir dan diintegrasikan oleh semua individu yang terkait dalam asuhan pasien. [11] e. Bagian 5. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses yang umum dan merupakan prosedur yang kompleks di Rumah Sakit. Tindakan-tindakan ini membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif,

43 26 perencanaan asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer maupun pemulangan pasien (discharge). Anestesi dan sedasi umumnya dipandang sebagai suatu rangkaian kegiatan (continuum) dari sedasi minimal sampai anestesi penuh. Karena respons pasien dapat bergerak pada sepanjang kontinuum, maka penggunaan anestesi dan sedasi dikelola secara terintegrasi. Bagian ini meliputi anestesi, dari sedasi moderat maupun dalam (deep sedation), dimana refleks protektif pasien dibutuhkan untuk fungsi pernafasan yang berisiko. Dalam bagian ini tidak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis). Jadi penggunaan terminologi anestesi mencakup sedasi yang moderat maupun yang dalam. Catatan : Standar Anestesi dan Bedah dapat dipakai dalam tata (setting) anestesi apapun dan atau sedasi moderat maupun dalam serta prosedur invasif lain yang membutuhkan persetujuan (lihat juga HPK.6.4). Penataan tersebut termasuk kamar bedah rumah sakit, unit bedah sehari (day surgery) atau unit pelayanan sehari, unit gigi dan klinik rawat jalan lainnya, pelayanan emergensi, pelayanan intensif dan pelayanan lain di manapun. [11]

44 27 f. Bagian 6. Manajemen Dan Penggunaan Obat (MPO) Manajemen obat merupakan komponen yang penting dalam pengobatan simptomatik, preventif, kuratif dan paliatif, terhadap penyakit dan berbagai kondisi. Manajemen obat mencakup sistem dan proses yang digunakan rumah sakit sakit dalam memberikan farmakoterapi kepada pasien. Ini biasanya merupakan upaya multidisiplin, dalam koordinasi para staf rumah sakit, menerapkan prinsip rancang proses yang efektif, implementasi dan peningkatan terhadap seleksi, pengadaan, penyimpanan, pemesanan/peresepan, pencatatan (transcribe), pendistribusian, persiapan (preparing), penyaluran (dispensing), pemberian, pendokumentasian dan pemantauan terapi obat. Peran para praktisi pelayanan kesehatan dalam manajemen obat sangat bervariasi dari satu negara ke negara lain, namun proses manajemen obat yang baik bagi keselamatan pasien bersifat universal. Catatan : Pemberian obat (medication) digambarkan sebagai peresepan obat; obat contoh; obat herbal; vitamin; nutriceuticals; obat OTC; vaksin; atau bahan diagnostik dan kontras yang digunakan atau diberikan kepada orang untuk mendiagnosis, untuk pengobatan, atau untuk mencegah penyakit atau kondisi abnormal lainnya; pengobatan radioaktif; terapi pernapasan; nutrisi parenteral; derivative darah; dan larutan intravena (tanpa tambahan, dengan tambahan elektrolit dan atau obat) [11]

45 28 g. Bagian 7. Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK) Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien berpartisipasi lebih baik dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang asuhannya. Berbagai staf yang berbeda dalam rumah sakit memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarganya. Pendidikan diberikan ketika pasien berinteraksi dengan dokter atau perawatnya. Petugas kesehatan lainnya juga memberikan pendidikan ketika memberikan pelayanan yang spesifik, diantaranya terapi diet, rehabilitasi atau persiapan pemulangan pasien dan asuhan pasien berkelanjutan. Mengingat banyak staf terlibat dalam pendidikan pasien dan keluarganya, maka perlu diperhatikan agar staf yang terlibat dikoordinasikan kegiatannya dan fokus pada kebutuhan pembelajaran pasien. Pendidikan yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan pembelajaran pasien dan keluarganya. Asesmen ini menentukan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga bagaimana pembelajaran dapat dilaksanakan dengan baik. Pembelajaran paling efektif ketika cocok dengan pilihan pembelajaran yang tepat, agama, nilai budaya, juga kemampuan membaca, serta bahasa. Pembelajaran akan berdampak bila terjadi selama proses asuhan. Pendidikan termasuk pengetahuan yang diperlukan selama proses asuhan, maupun pengetahuan yang dibutuhkan setelah pasien dipulangkan (discharged) ke pelayanan kesehatan lain atau ke

46 29 rumah. Sehingga, pendidikan dapat mencakup informasi sumber sumber di komunitas untuk tambahan pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana akses ke pelayanan emergensi bila dibutuhkan. Pendidikan yang efektif dalam suatu rumah sakit hendaknya menggunakan format visual dan elektronik, serta berbagai pembelajaran jarak jauh dan teknik lainnya. [11] 2. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit a. Bagian 1. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) Bagian ini menjelaskan (describe) sebuah pendekatan komprehensif dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Peningkatan mutu secara menyeluruh adalah memperkecil (reduction) risiko pada pasien dan staf secara berkesinambungan. Risiko ini dapat diketemukan baik diproses klinis maupun di lingkungan fisik. Pendekatan ini meliputi: - memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program keselamatan pasien; - merancang proses-proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar; - mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan data; - analisis data; - menerapkan dan melanjutkan (sustaining) perubahan yang dapat menghasilkan perbaikan.

47 30 Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien, keduanya adalah: - digerakkan oleh kepemimpinan; - upaya menuju perubahan budaya rumah sakit; - identifikasi dan menurunkan risiko dan penyimpangan secara proaktif; - menggunakan data agar fokus pada isu prioritas; - mencari cara yang menunjukkan perbaikan yang langgeng sifatnya. Mutu dan keselamatan pasien sebenarnya sudah ada tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari-hari dari tenaga kesehatan profesional dan staf lainnya. Pada waktu dokter dan perawat menilai kebutuhan pasien dan memberikan asuhan, bagian ini dapat membantu mereka memahami bagaimana perbaikan dapat benarbenar membantu pasien dan mengurangi risiko. Demikian juga bagi para manajer, staf pendukung staf dan lainnya, mereka dapat menerapkan standar pada pekerjaan sehari-hari untuk memahami bagaimana proses bisa lebih efisien, penggunaan sumber daya lebih arif dan risiko fisik dikurangi. Bagian ini menekankan bahwa perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses klinis serta proses manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini memberi arti bahwa sebagian besar

48 31 proses pelayanan klinis terkait dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan-kegiatan individual. Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari komite perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Standar akreditasi ini mengatur seluruh struktur dari kegiatan klinis dan manajemen dari sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan variasi-variasi dari proses. Jadi, kerangka yang disajikan dalam standar ini dapat diserasikan dengan berbagai bentuk program terstruktur sehingga mengurangi pendekatan-pendekatan yang kurang formal terhadap perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Kerangka ini juga dapat memuat program monitoring tradisional seperti manajemen risiko dan manajemen sumber daya (manajemen utilisasi). Di kemudian hari, rumah sakit yang mengikuti kerangka ini: - mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar bagi program rumah sakit; - melatih untuk melibatkan lebih banyak staf; - menetapkan prioritas apa yang harus di ukur; - membuat keputusan berdasarkan data pengukuran;

49 32 - membuat perbaikan merujuk pada organisasi lain, baik nasional maupun internasional. b. Bagian 2. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI) Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko infeksi yang didapat dan ditularkan diantara pasien, staf, tenaga profesional kesehatan, tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa dan pengunjung. Risiko infeksi dan kegiatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit lainnya, tergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien dan jumlah pegawai. Program akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan staf yang baik, metode untuk mengidentifikasi dan proaktif pada tempat berisiko infeksi, kebijakan dan prosedur yang memadai, pendidikan staf dan melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit. [11] c. Bagian 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, Dan Pengarahan (TKP) Memberikan pelayanan prima kepada pasien menuntut kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan ini dalam sebuah rumah sakit dapat berasal dari berbagai sumber, termasuk pimpinan badan pengelola (governing leaders, badan pengelola = governing board, merupakan badan yang mewakili pemilik, dengan berbagai istilah, misalnya Dewan Pengawas, Board of Directors/BOD, Steering Committee, Badan Direksi,

50 33 dsb), pimpinan, atau orang lain yang menjabat posisi pimpinan, tanggung jawab dan kepercayaan. Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi orang-orang ini dan melibatkan mereka dalam memastikan bahwa rumah sakit merupakan sumber daya yang efektif dan efisien bagi masyarakat dan pasiennya. Secara khusus, para pemimpin ini harus mengidentifikasi misi rumah sakit dan menjamin bahwa sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi ini tersedia. Bagi banyak rumah sakit, hal ini tidak berarti harus menambah sumber daya baru, tetapi menggunakan sumber daya yang ada secara lebih efisien, bahkan bila sumber daya ini langka. Selain itu, para pemimpin harus bekerja sama dengan baik untuk mengkoordinasikan dan mengintegrasikan semua kegiatan rumah sakit, termasuk kegiatan yang dirancang untuk meningkatkan asuhan pasien dan pelayanan klinis. Kepemimpinan yang efektif dimulai dengan pemahaman tentang berbagai tanggung jawab dan kewenangan/otoritas dari orang-orang dalam organisasi dan bagaimana orang-orang ini bekerja sama. Mereka yang mengendalikan, mengelola dan memimpin rumah sakit mempunyai kewenangan dan tanggung jawab. Secara kolektif maupun perorangan mereka bertanggung jawab untuk mematuhi peraturan perundang-undangan serta memenuhi

51 34 tanggung jawab rumah sakit terhadap populasi pasien yang dilayaninya. Dari waktu ke waktu, kepemimpinan yang efektif membantu mengatasi hambatan yang dirasakan dan masalah komunikasi antara unit kerja serta pelayanan di rumah sakit, dan rumah sakit menjadi lebih efisien dan efektif. Pelayanan menjadi semakin terpadu. Khususnya, integrasi dari semua kegiatan manajemen mutu dan peningkatan di seluruh rumah sakit sehingga memberikan hasil (outcome) yang lebih baik bagi pasien. [11] d. Bagian 4. Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) Rumah sakit dalam kegiatannya menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi dan supportif bagi pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan ini, fasilitas fisik, medis dan peralatan lainnya dan orang-orang harus dikelola secara efektif. Secara khusus, manajemen harus berusaha keras untuk: - mengurangi dan mengendalikan bahaya dan risiko; - mencegah kecelakaan dan cidera ; dan - memelihara kondisi aman. Manajemen yang efektif meliputi perencanaan, pendidikan dan pemantauan yang multi disiplin: - Pimpinan merencanakan ruang, peralatan dan sumber daya yang dibutuhkan agar aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan.

52 35 - Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, dan bagaimana memonitor dan melaporkan situasi yang menimbulkan risiko. - Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting dan untuk mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan. Perencanaan tertulis dibuat dan mencakup enam bidang berikut, sesuai dengan fasilitas dan kegiatan rumah sakit: 1) Keselamatan dan Keamanan Keselamatan---Suatu tingkatan keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung Keamanan----Proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang 2) Bahan berbahaya-----penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan radioaktif dan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman. 3) Manajemen emergensi----tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi direncanakan dan efektif 4) Pengamanan kebakaran----properti dan penghuninya dilindungi dari kebakaran dan asap.

53 36 5) Peralatan medis---peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sedemikian rupa untuk mengurangi risiko. 6) Sistem utilitas----listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian Bila di rumah sakit ada unit non-hospital di dalam fasilitas pelayanan pasien yang disurvei (seperti sebuah warung kopi yang atau toko souvenir independen), rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa unit independen tersebut mematuhi rencana manajemen dan keselamatan fasilitas, sebagai berikut: - Rencana keselamatan dan keamanan - Rencana penanganan bahan berbahaya - Rencana manajemen emergensi - Rencana pengamanan/penanggulangan kebakaran Peraturan perundangan dan pemeriksaan/inspeksi oleh yang berwenang di daerah banyak menentukan bagaimana fasilitas dirancang, digunakan dan dipelihara. Seluruh rumah sakit, tanpa mempedulikan ukuran dan sumber daya yang dimiliki, harus mematuhi ketentuan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien, keluarga, staf dan para pengunjung. Pertama-tama rumah sakit harus mematuhi peraturan perundangan. Kemudian, rumah sakit harus lebih memamahami tentang detail fasilitas fisik yang mereka tempati.

54 37 Mereka mulai secara proaktif mengumpulkan data dan menggunakannya dalam strategi mengurangi risiko dan meningkatkan keamanan lingkungan asuhan pasien. [11] e. Bagian 5. Kualifikasi Dan Pendidikan Staf (KPS) Rumah sakit membutuhkan cukup banyak orang dengan berbagai ketrampilan, dan orang yang kompeten untuk melaksanakan misi rumah sakit dan memenuhi kebutuhan pasien. Pimpinan rumah sakit bekerja sama untuk mengetahui jumlah dan jenis staf yang dibutuhkan berdasarkan rekomendasi dari unit kerja dan direktur pelayanan. Rekrutmen, evaluasi dan penugasan staf dapat dilakukan sebaik-baiknya melalui proses yang terkoordinasi, efisien dan seragam. Juga penting untuk mendokumentasikan ketrampilan, pengetahuan, pendidikan, dan pengalaman sebelumnya dari pelamar. Terutama sekali penting untuk secara seksama mereview / melakukan proses kredensial dari staf medis dan perawat, sebab mereka terlibat dalam proses asuhan klinis dan bekerja langsung dengan pasien. Rumah sakit harus memberikan kesempatan bagi staf untuk belajar dan mengembangkan kepribadian dan profesionalitasnya. Karenanya, pendidikan in-service dan kesempatan pembelajaran lain harus ditawarkan kepada staf. [11]

55 38 f. Bagian 6. Manajemen Komunikasi Dan Informasi (MKI) Memberikan asuhan pasien adalah suatu upaya yang kompleks dan sangat tergantung pada komunikasi dan dari informasi. Komunikasi tersebut adalah kepada dan dengan komunitas, pasien dan keluarganya, serta dengan profesional kesehatan lainnya. Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar masalah yang paling sering menyebabkan insiden keselamatan pasien. Untuk memberikan, mengkoordinasikan dan mengintegrasikan pelayanan, rumah sakit mengandalkan pada informasi tentang ilmu pengasuhan, pasien secara individual, asuhan yang diberikan dan kinerja mereka sendiri. Seperti halnya sumber daya manusia, material dan finansial, maka informasi juga merupakan suatu sumber daya yang harus dikelola secara efektif oleh pimpinan rumah sakit. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola dan menggunakan informasi untuk meningkatkan/memperbaiki outcome pasien, demikian pula kinerja individual maupun kinerja rumah sakit secara keseluruhan. Seiring perjalanan waktu, rumah sakit akan menjadi lebih efektif dalam: - mengidentifikasi kebutuhan informasi; - merancang suatu sistem manajemen informasi; - mendefinisikan dan mendapatkan data dan informasi; - menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;

56 39 - mentransmisi/mengirim serta melaporkan data dan informasi; dan - mengintegrasikan dan menggunakan informasi. Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas maupun elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem non-komputerisasi dan teknologi masa depan. [11] 3. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien a. Sasaran I. Ketepatan Identifikasi Pasien Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap individu tersebut.

57 40 Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, nomor identifikasi umumnya digunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (-identitas pasien) dengan bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi. [11] b. Sasaran II. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. Komunikasi dapat secara elektronik,

58 41 lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan STAT/segera/cito. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang adalah akurat. Kebijakan dan/atau prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi gawat darurat/emergensi di IGD atau ICU. [11] c. Sasaran III. Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obatobatan yang perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang prosentasenya tinggi dalam menyebabkan terjadi

59 42 kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA). Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 2 meq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini bisa terjadi bila staf tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tsb adalah dengan mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi. Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana saja yang

60 43 membutuhkan elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek profesional, seperti di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas serta bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja/kurang hati-hati. [11] d. Sasaran IV. Kepastikan Tepat Lokasi,Tepat Prosedur,Tepat Pasien Operasi Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi operasi. Di samping itu juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang sering terjadi. Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan termasuk definisi dari operasi yang memasukkan

61 44 sekurang-kurangnya prosedur yang menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan. Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission s Universal Protocol for Preventing Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery. Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan harus dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang). Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk: - memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar; - memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;

62 45 - Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan. Tahap Sebelum insisi / Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan akan dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan (secara ringkas, misalnya menggunakan checklist) [11] e. Sasaran V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemihterkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi mekanis). Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO, Pusat Pengendalidan dan Pencegahan Penyakit

63 46 Amerika Serikat (US CDC) berbagai organisasi nasional dan internasional. Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara umum untuk implementasi pedoman itu di Rumah Sakit. [11] f. Sasaran VI. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program ini memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja terhadap langkahlangkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan yang tidak benar dari alat penghalang atau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun. Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit. [11]

64 47 4. Kelompok Sasaran Menuju Millenium Development a. Sasaran I. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu Mengingat kematian bayi mempunyai hubungan erat dengan mutu penanganan ibu, maka proses persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan dalam sistem terpadu di tingkat nasional dan regional. Pelayanan obstetri dan neonatal regional merupakan upaya penyediaan pelayanan bagi ibu dan bayi baru lahir secara terpadu dalam bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di Rumah Sakit dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (PONED) di tingkat Puskesmas. Rumah Sakit PONEK 24 Jam merupakan bagian dari sistem rujukan dalam pelayanan kedaruratan dalam maternal dan neonatal, yang sangat berperan dalam menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Kunci keberhasilan PONEK adalah ketersediaan tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang handal. Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkahlangkah pelaksanaan sebagai berikut: [11] Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan standar.

65 48 Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam) Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu [11] b. Sasaran II. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Dalam waktu yang singkat virus HIV (human immunodeficiency virus) telah mengubah keadaan sosial, moral, ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDS merupakan masalah kesehatan terbesar yang dihadapi oleh komunitas global. Saat ini, Kementerian Kesehatan telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi pelayanan kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) melalui penetapan rumah sakit rujukan

66 49 ODHA dan satelitnya Kebijakan ini menekankan kemudahan akses bagi ODHA untuk mendapatkan layanan pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak ODHA yang memperoleh pelayanan yang berkualitas. Sasaran ini khusus ditujukan bagi rumah sakit yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan sebagai rumah sakit rujukan ODHA dan satelitnya. Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan ODHA dan satelitnya dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut: [11] Meningkatkan fungsi pelayanan VCT (Voluntary Counseling and Testing); Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antiretroviral Therapy); Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision); Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO); Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko IDU; dan Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan [11] c. Sasaran III. Penurunan Angka Kesakitan TB Pada tahun 1993, WHO telah menyatakan bahwa TB merupakan keadaan darurat dan pada tahun 1995

67 50 merekomendasikan strategi DOTS sebagai salah satu langkah yang paling efektif dan efisien dalam penanggulangan TB. Intervensi dengan strategi DOTS kedalam pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas) telah dilakukan sejak tahun DOTS atau Directly Observe Therapy of Shortcourse merupakan pengamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB. Pelaksanaan DOTS di rumah sakit mempunyai daya ungkit dalam penemuan kasus (care detection rate, CDR), angka keberhasilan pengobatan (cure rate), dan angka keberhasilan rujukan (success referal rate). TB DOTS merupakan salah satu indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit (SPRS). Untuk melaksanakan program penanggulangan TB diperlukan Pedoman Manajerial dalam program penanggulangan TB di rumah sakit dengan strategi DOTS. [11] d. Bagian MKI (Manajemen Komunikasi dan Informasi) Berikut dibawah ini standar MKI yang berkaitan erat dengan penyelenggaraan rekam medis sesuai ketentuan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) : [11] 1) Standar MKI. 19 Rumah sakit membuat / memprakarsai dan memelihara rekam medis untuk setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati. [11]

68 51 a) Maksud dan tujuan MKI. 19 Setiap pasien yang menjalani asesmen/pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan maupun dilayani di unit emergensi harus punya rekam medis. Rekam medis diberi pengenal/pengidentifikasi (identifier) yang unik untuk masing-masing pasien, atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien dengan rekam medisnya. Rekam medis tunggal dan pengidentifikasi tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu. [11] b) Elemen Penilaian MKI. 19 (1) Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit. (2) Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode lain yang efektif. c) Sasaran telusur (1) Pimpinan RS (2) Kepala unit rekam medis (3) Pelaksana pelayanan rekam medis

69 52 (4) Pelaksana pelayanan kepada pasien (DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya) d) Materi Pelaksanaan pencatatan dalam rekam medis Sistem penyimpanan dan pengambilan rekam medis e) Dokumen PMK 269/Menkes/Per/III/2008 f) Regulasi RS Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM) 2) Standar MIK.19.1 Rekam medis memuat informasi yang memadai/cukup untuk mengidentifikasi pasien, mendukung diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan dan hasil pengobatan dan meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara para praktisi pelayanan kesehatan. [11] 3) Standar MKI Rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat/mencantumkan jam kedatangan, kesimpulan saat mengakhiri pengobatan, kondisi pasien pada saat dipulangkan, dan instruksi tindak lanjut pelayanan. [11]

70 53 a) Maksud dan tujuan MKI dan MKI Rekam medis masing-masing pasien harus menyajikan informasi yang memadai/cukup untuk mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan yang diberikan, dan untuk mendokumentasikan langkahlangkah/course dan hasil pengobatan. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan kepada pasien. Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baik sebagai pasien rawat jalan, emergensi atau rawat inap. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI [11] b) Elemen Penilaian MKI (1) Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit. (Lihat juga AP.1.5) (2) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, (3) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis, (Lihat juga PAB.7)

71 54 (4) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. (Lihat juga PAB.7.3) (5) Rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan jalannya/course dan hasil pengobatan. (Lihat juga AP.1.5; AP.2) [11] c) Sasaran telusur MKI.19.1 (1) Pimpinan RS (2) Kepala unit rekam medis (3) Pelaksana pelayanan rekam medis (4) Pelaksana pelayanan kepada pasien (DPJP, dokter ruangan, perawat pelaksana, dan tenaga kesehatan lainnya) [11] d) Materi MKI.19.1 Sistem pencatatan rekam medis, yang meliputi informasi tentang: (1) Identitas pasien (2) Hasil pemeriksaan untuk menetapkan diagnosis (3) Justifikasi pelayanan dan pengobatan (4) Hasil pelayanan/pengobatan [11] e) Dokumen MKI.19.1 Dokumen rekam medis [11] f) Elemen Penilaian MKI (1) Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan.

72 55 (2) Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri. (3) Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan. (4) Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan. [11] g) Sasaran telusur MKI (1) Pimpinan RS (2) Kepala unit rekam medis (3) Kepala unit gawat darurat (4) Pelaksana pelayanan rekam medis [11] (5) Pelaksana pelayanan gawat darurat h) Materi MKI Pengisian rekam medis pasien gawat darurat yang memuat tentang: [11] (1) Jam kedatangan pasien (2) Kesimpulan setelah penanganan/pengobatan selesai (3) Kondisi pasien yang dipulangkan (4) Instruksi tindak lanjut pelayanan 2) Standar MKI Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis pasien dan menentukan isi dan format rekam medis [11]

73 56 3) Standar MKI.19.3 Setelah mengisi catatan di rekam medis setiap pasien, dituliskan juga identitas penulisnya. [11] a) Maksud dan tujuan MKI.19.2 dan MKI [11] Akses ke masing-masing kategori informasi didasarkan atas kebutuhan dan diatur oleh jabatan dan fungsi, termasuk mahasiswa yang sedang pendidikan. Proses yang efektif menentukan : (1) siapa yang punya akses ke informasi; (2) jenis informasi yang dapat diakses oleh petugas; (3) kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi; dan (4) proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar. Salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien dan mengisi (memasukkan catatan ke dalam) rekam medis pasien. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otorisasi individu dan mengidentifikasi isi dan format dalam memasukkan catatan ke rekam medis pasien. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang mengisi dan tanggalnya. Kebijakan juga harus meliputi

74 57 proses bagaimana pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis. Jika dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu pengisian juga dicatat, seperti halnya waktu pengobatan yang waktunya ditetapkan dan waktu pemberian obat. b) Elemen Penilaian MKI [11] (1) Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit. (2) Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit. (3) Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien. (4) Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang. (5) Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. (6) Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien [11] c) Sasaran telusur MKI [11] (1) Pimpinan RS (2) Kepala unit rekam medis

75 58 (3) Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) (4) Pelaksana pelayanan rekam medis d) Materi MKI [11] (1) Siapa saja staf RS yang berwenang mengisi rekam medis (2) Penjelasan tentang lembar rekam medis yang berlaku (3) Pengendalian dalam pengisian rekam medis (4) Pelaksanaan bila melakukan koreksi atau penulisan ulang (5) Identifikasi bagi staf yang mempunyai kewenangan dalam mengisi rekam medis (6) Proses evaluasi bahwa hanya staf yang berwenang yang mempunyai akses ke rekam medis e) Dokumen MKI [11] (1) UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran (2) UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit (3) PMK 269/Menkes/Per/III/2008 f) Regulasi RS MKI [11] (1) Kebijakan Pelayanan Rekam Medis (2) Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas rekam medis yang berlaku di RS

76 59 (3) Dokumen rekam medis g) Elemen Penilaian MKI [11] (1) Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi (2) Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi (3) Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. h) Sasaran telusur MKI [11] (1) Pimpinan RS (2) Kepala unit rekam medis (3) Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) (4) Pelaksana pelayanan rekam medis i) Materi MKI [11] (1) Kepastian untuk dapat mengidentifikasi staf yang mengisi rekam medis (2) Waktu pengisian rekam medis dapat diketahui (3) Waktu pengisian rekam medis, meliputi tanggal dan jam 4) Standar MKI.19.4 Sebagai bagian dalam kegiatan peningkatan kinerja, rumah sakit secara reguler melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis pasien. [11]

77 60 a) Maksud dan tujuan MKI.19.4 [11] Setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan profesional klinis lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, dan seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. b) Elemen Penilaian MKI [11] (1) Rekam medis pasien direview secara reguler/teratur (2) Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif

78 61 (3) Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien. (4) Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis (5) Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review (6) Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review (7) Hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit c) Sasaran telusur [11] (1) Pimpinan RS (2) Kepala unit rekam medis (3) Kepala unit kerja yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (rawat jalan, rawat inap, rawat intensif, dll) (4) Pelaksana pelayanan rekam medis d) Materi [11] (1) Pelaksanaan review rekam medis yang dilakukan: (2) secara teratur

79 62 (3) menggunakan sampel yang tepat oleh tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lain yang berwenang mengisi rekam medis (4) fokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan lengkap (5) pengisian rekam medis sesuai dengan regulasi yang berlaku (6) meliputi rekam medis pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang (7) sebagai bagian dari program mutu RS e) Regulasi RS: [11] (1) Panduan upaya peningkatan mutu RS (2) Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis f) Dokumen: [11] (1) Dokumen pelaksanaan review (2) Dokumen pelaksanaan program mutu e. Bagian Assesmen Pasien (AP) 1) Standar AP.1.5 Maksud dan tujuan Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen lain yang berarti, didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat dan

80 63 mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan standar dan digunakan oleh staf yang melayani pasien. Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. Hal ini tidak menghalangi penempatan tambahan hasil asesmen yang lebih detail pada lokasi lain yang terpisah dalam rekam medis pasien, sepanjang tetap mudah diakses bagi mereka yang melayani pasien. [11] 2) Standar AP.2 Maksud dan tujuan Asesmen ulang oleh para praktisi pelayanan kesehatan adalah kunci untuk memahami apakah keputusan pelayanan sudah tepat dan efektif. Pasien dilakukan asesmen ulang selama proses pelayanan pada interval tertentu berdasarkan kebutuhan dan rencana pelayanan atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit. Hasil asesmen ulang dicatat dalam rekam medis pasien untuk informasi dan digunakan oleh semua staf yang memberi pelayanan (lihat juga MKI.19.1, EP). Asesmen ulang oleh dokter terintegrasi dalam proses asuhan pasien yang sedang berlangsung. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi

81 64 pasien. Asesmen ulang dilaksanakan dan hasilnya dicatat dalam rekam medis pasien : [11] Pada interval yang reguler selama pelayanan (contoh, secara periodik perawat mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien). Setiap hari oleh dokter pada pasien akut atau lebih jarang sesuai kebijakan rumah sakit. Sebagai respons terhadap perubahan kondisi pasien yang signifikan. Bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuhan memerlukan perubahan rencana. Untuk menetapkan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan. [11] f. Bagian Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 1) Standar MPO.4.3 Maksud dan tujuan Pencatatan setiap pasien yang menerima obat, rekam medisnya berisi daftar obat yang diresepkan atau dipesan untuk pasien beserta dosis dan berapa kali obat diberikan. Termasuk pula obat yang diberikan bila perlu. Bila informasi ini dicatat pada lembaran obat yang terpisah, maka lembaran tersebut diselipkan dalam rekam medis pasien saat dipulangkan atau dipindahkan. [11]

82 65 g. Bagian Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) 1) Standar PAB.5.2 a) Maksud dan tujuan Anestesi yang digunakan dan teknik anestesi ditulis di rekam medis anestesi pasien. [11] b) Elemen Penelitian PAB.5.2 EP1 Anestesi yang digunakan dituliskan dalam rekam medis pasien. [11] 2) Standar PAB.5.3 a) Maksud dan tujuan Monitoring fisiologis memberikan informasi yang dapat diandalkan tentang status pasien selama pemberian anestesi (umum, spinal dan regional) dan periode pemulihan. Metode monitoring tergantung pada status pra anestesi pasien, anestesi yang dipilih dan kompleksitas dari pembedahan atau prosedur lain yang dikerjakan selama anestesi. Namun demikian, dalam semua kasus, proses monitoring dilakukan terus menerus dan hasilnya dituliskan ke dalam rekam medis pasien. [11] b) Elemen Penelitian PAB.5.3 EP2 Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai kebijakan dan prosedur [11]

83 66 3) Standar PAB.6 a) Maksud dan tujuan Monitoring selama anestesi adalah dasar dari monitoring selama periode pemulihan pasca anestesi. Pengumpulan data secara sistematik dan analisis data yang berlangsung terhadap kondisi pasien yang dalam pemulihan, mendukung keputusan untuk memindahkan pasien ke setting pelayanan lain dengan pelayanan yang kurang intensif. Pencatatan data monitoring merupakan dokumentasi untuk mendukung keputusan untuk memindahkan pasien. Memindahkan dari ruang pulih pasca anestesi atau menghentikan monitoring pemulihan, memakai salah satu cara alternatif berikut ini: [11] (1) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang anestesiolog yang kompeten penuh atau petugas lain yang diberi otorisasi oleh petugas yang bertanggung jawab untuk mengelola pelayanan anestesi [11] (2) Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang perawat atau seorang petugas yang setaraf dan kompetensinya sesuai dengan kriteria pasca anestesi yang dikembangkan oleh pimpinan rumah sakit dan bukti pemenuhan

84 67 kriteria didokumentasikan dalam rekam medis pasien [11] (3) Pasien dipindahkan ke suatu unit yang telah ditetapkan sebagai tempat yang mampu memberikan pelayanan pasca anestesi atau pasca sedasi terhadap pasien tertentu, antara lain seperti pada unit pelayanan intensif kardiovaskuler atau unit pelayanan intensif bedah saraf. Waktu tiba dan pemindahan dari ruang pulih (atau menghentikan monitoring pemulihan) dicatat. [11] b) Elemen Penelitian PAB.6 EP2 Temuan selama monitoring dimasukkan ke dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau secara elektronik [11] 4) Standar PAB.7 a) Maksud dan tujuan Karena pembedahan membawa risiko dengan tingkatan yang tinggi, maka penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen pasien adalah dasar untuk memilih prosedur pembedahan yang tepat. Asesmen memberikan informasi penting terhadap: - Pemilihan prosedur yang tepat dan waktu yang optimal; - Melaksanakan prosedur secara aman; dan - Menginterpretasi temuan dalam monitoring pasien

85 68 Pemilihan prosedur tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes diagnostik, dan sumber lain yang tersedia. Proses asesmen dijalankan dalam kerangka waktu dipersingkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pembedahan. Asuhan bedah yang direncanakan bagi pasien didokumentasikan dalam status pasien, termasuk diagnosis pra operatif. Nama dari prosedur bedah saja tidak bisa untuk menegakkan suatu diagnosis. [11] b) Elemen Penelitian PAB.7 EP3 Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab. [11] 5) Standar PAB.7.3 a) Maksud dan tujuan Status fisiologis pasien dimonitor selama pembedahan dan segera sesudahnya. Monitoring yang tepat mengenai kondisi pasien dan prosedur yang dijalankan. Hasil monitoring memicu keputusan kunci intraoperatif termasuk keputusan pasca bedah seperti kembali ke pembedahan, pemindahan ke tingkat asuhan yang lain, atau dipulangkan. Informasi monitoring

86 69 menjadi pedoman pelayanan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan pelayanan diagnostik maupun pelayanan lain. Temuan monitoring dimasukkan ke dalam status pasien. Persyaratan ini berhubungan dengan persyaratan yang sama bagi monitoring fisiologis selama anestesi. [11] b) Elemen Penelitian PAB.7.3 EP1 Status fisiologis pasien dimonitor secara terus menerus selama pembedahan. Temuan dimasukkan ke dalam status pasien. [11] h. Bagian Pelayanan Pasien (PP) 1) Standar PP.5 a) Maksud dan tujuan Pada asesmen awal, pasien diperiksa / ditapis untuk mengidentifikasi adanya risiko nutrisi. Pasien ini akan dikonsultasikan ke nutrisionis untuk asesmen lebih lanjut. Bila ternyata ada risiko nutrisi, dibuat rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan dicatat dalam rekam medisnya. Dokter, perawat dan ahli diet dan kalau perlu keluarga pasien, bekerjasama merencanakan dan memberikan terapi gizi. [11]

87 70 4. Kriteria Kelulusan Akreditasi Rumah Sakit a. Akreditasi Tingkat Dasar RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila nilai masing-masing 4 bagian dasar (SKP, HPK, PPK, PMKP) minimal 80%, bagian lainnya nilai kurang dari 80% tetapi masih diatas 20%. [12] b. Akreditasi Tingkat Madya RS mendapat sertifikat tingkat madya bila nilai masingmasing 4 bagian dasar dan 4 bagian lainnya minimal 80% dan 7 bagian lainnya nilai kurang dari 80% tetapi masih diatas 20%. [12] c. Akreditasi Tingkat Utama RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila nilai masing-masing 4 bagian dasar dan 8 bagian lainnya minimal 80% dan 3 bagian lainnya nilai kurang dari 80% tetapi masih diatas 20%. [12] d. Akreditasi Tingkat Paripurna RS mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila setiap bagian dari standar akreditasi rumah sakit mempunyai nilai minimal 80%. [12]

88 71 5. Standar Prosedur Operasinal Standar Prosedur Operasional, selanjutnya disingkat SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu, atau langkah-langkah yang benar dan terbaik berdasarkan konsensus bersama dalam melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh fasilitas pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi. [13] a. Cara Membuat SPO [12] 1) Format SPO sesuai dengan lampiran Surat Edaran Direktur Pelayanan Medik Spesialistik noor YM tertanggal 1 Juni 2001 perihal bentuk SPO. 2) Format mulai diberlakukan 1 Januari 2002 b. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SPO. c. Format SPO sebagai berikut: [12]

89 72 E. Rekam Medis 1. Pengertian Rekam Medis Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. [2] 2. Tujuan Rekam Medis Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. [14] Tujuan utama (primer) rekam kesehatan (rekam medis) terbagi dalam lima kepentingan yaitu untuk : [14] a. Pasien, rekam kesehatan (rekam medis) merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya. [14] b. Pelayanan pasien, rekam kesehatan (rekam medis) mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam berbagai fasilitas pelayanan kesehatan. Dengan demikian rekaman itu membantu pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan dan penentuan diagnosis pasien. Rekam kesehatan juga sebagai sarana komunikasi antartenaga lain yang sama-sama terlibat dalam menangani dan merawat pasien. Rekaman yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola risiko

90 73 manajemen. Selain itu rekam kesehatan setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data atau informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. [14] c. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan(rekam medis) yang lengkap memuat segala aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan. [14] d. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan(rekam medis) yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di Rumah Sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengkomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda. [14] e. Pembiayaan, rekam kesehatan (rekam medis) yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien. Informasi ini menentukan pembayaran yang harus dibayar, baik secara tunai atau melalui asuransi. [14]

91 74 3. Bagian-Bagian Rekam Medis a. Assembling 1) Pengerting Assembling Bagian yang bertanggung jawab terhadap penelitian kelengkapan isi dokumen rekam medis dan pengendalian nomor rekam medis serta mengendalikan formulir rekam medis. [3] 2) Tugas Assembling a) Menerima dokumen rekam medis dan sensus harian dari unitunit pelayanan b) Meneliti kelengkapan isi dan merakit kembali urutan formulir rekam medis c) Mencatat dan mengendalikan dokumen rekam medis yang isinya belum lengkap dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai ketidak lengkapan isi dokumen dan pertugas yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi tersebut. d) Mengendalikan penggunaan formulir-formulir rekam medis dan secara periodik melaporkan kepada kepala unit rekam medis mengenai jumlah dan jenis formulir yang telah digunakan. e) Mengalokasikan dan mengendalikan nomor rekam medis f) Menyerahkan dokumen rekam medis yang sudah lengkap ke fungsi pengkode dan pengindeks. g) Menyerahkan sensus harian ke fungsi analis dan pelaporan.

92 75 3) Kelengkapan Dokumen Rekam Medis a) Review Identifikasi Review identifikasi merupakan kegiatan meneliti kelengkapan data identitas pasien dengan cara memeriksa setiap halaman atau lembar rekam medis yang meliputi nomor rekam medis pasien, nama pasien, jenis kelamin, umur. Apabila ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar RM tersebut b) Review Pelaporan Review pelaporan merupakan kegiatan mereview beberapa laporan tertentu yang ada di laporan rekam medis dalam pelayanan kesehatan sedangkan laporan yang lainnya disesuaikan dengan penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik, anastesi, informed consent, konsultasi, dan pemeriksaan penunjang. c) Review Autentifikasi Review autentifikasi merupakan data yang memastikan bahwa penulisan data rekam medis tersebut mempunyai autentifikasi meliputi nama dokter, tanda tangan dokter, dan stempel d) Review Pencatatan Review pencatatan merupakan kegiatan mereview pencatatan yang tidak lengkap atau tidak bisa dibaca yang meliputi cara penulisan, cara pembetulan kesalahan, penggunaan simbol, dan istilah yang sah. [15]

93 76 e) Concerrent analysis Concerrent analysis adalah kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan saat pasien dalam perawatan. f) Retrospectif analysis Retrospectif analysis adalah analisa kelengkapan dokumen rekam medis yang digunakan pada saat pasien saat sudah pulang atau dokumen rekam medis kembali kebagian assembling. [15] 4) Coding dan Indexing a) Pengertian Coding dan Indexing Bagian coding adalah bagian bertanggung jawab terhadap penelitian dan penulisan kode international classification of disease (ICD) dan indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, serta indeks dokter, analizing dan reporting. [3] b) Tugas Coding dan Indexing [3] (1) Membuat daftar penyakit dan tindakan yang sering ditulis dokter dengan nomer kode sesuai. (2) Meneliti dan mengoreksi kode ICD-X dan ICOPIM yang ditulis dokter, para dokter dan perawat. (3) Menyusun nama-nama dokter dan masing-masing diberi nomor. (4) Membuat indeks penyakit, tindakan, kematian dan indeks dokter.

94 77 (5) Membuat daftar 20 besar penyakit dan tindakan berdasarkan indeks. (6) Menyimpan dan menyediakan indeks untuk menganalisis data rekam medis. (7) Membuat catatan penggunaan indeks. [3] c) Aturan Coding [3] Kode penyakit dengan menggunakan International Clasifikation of Disease rev 10 (ICD-X) dan kode tindakan menggunakan Internatinal Clasifikation of Prosedures in Medicine (ICOPIM) telah ditetapkan penggunaanya di Indonesia Departeman Kesehatan RI sejak tanggal 19 Februari ICD-X terdiri dari : [3] (1) Volume 1 yang berisi: - Daftar semua terminology ( Ilmu mengenai istilah istilah medis) klasifikasi pada Bab I-XIX dan Bab XXI, kecuali obat dan bahan kimia lain. - Indeks penyebab luar dari morbiditas dan mortalitas dan semua terminology yang diklasifikasikan pada Bab XX, kecuali obat dan bahan kimia lain. - Daftar setiap bahan yang dikode sebagai keracunan dan klasifikasi efek keracunan karena kecelakaan, bunuh diri, tidak jelas atau efek samping obat yang di berikan sesuai aturan. (2) Volume 2 berisi cara penggunaan buku volume 1 dan 3 (3) Volume 3 berisi alphabetic penyakit

95 78 5) Filling a) Pengertian Filling Di dalam rekam medis bagian ini adalah bagian yang bertanggung jawab terhadap penyimpanan, retensi, dan pemusnahan dokumen rekam medis. [3] b) Tugas Filling [3] (1) Menerima dokumen RM yang telah lengkap. (2) Menyimpan dokumen RM (3) Menyediakan dokumen RM untuk keperluan pelayanan pasien dengan menggunakan tracer (4) Mencatat penggunaan dokumen RM (5) Melacak dokumen yang tidak ditemukan pada tempat penyimpanan (6) Melakukan retensi dan penyortiran dokumen RM menjadi dokumen yang aktif dan inaktif (7) Bersama tim pemusnah melakukan pemusnahan formulir yang tidak dilestarikan (8) Bersama kepala Unit Rekam Medis kriteria dokumen RM yang dilestarikan. 6) Analizing dan Reporting a) Pengertian Analizing dan Reporting Bagian yang bertanggung jawab terhadap analisa data dan informasi rekam medis yang sudah terkumpul untuk diolah menjadi laporan atau informasi yang dibutuhkan oleh manajemen rumah sakit. [2]

96 79 b) Tugas Analizing/Reporting [2] (1) Setiap tribulan menyusun laporan RL 1 berdasarkan rekapitulasi dan data tambahan lain yang diperlukan. (2) Setiap bulan menyusun laporan RL 2a dan RL 2b berdasarkan indeks penyakit rawat inap dan rawat jalan. (3) Setiap tahun menyusun RL 3 berdasarkan data dari bagian tatausaha, perlengkapan dan IPSRS. (4) Setiap tahun menyusun RL 4 berdasarkan data dari bagian kepegawaian. (5) Mengirim laporan rumah sakit berdasarkan Peraturan Departemen Kesehatan. (6) Membuat analisis dan laporan untuk keperluan manajemen rumah sakit. 4. Isi Spesifik Rekam Medis a. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat [2] identitas pasien; tanggal dan waktu; hasil anamnesis. mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan; pengobatan dan/atau tindakan:

97 80 pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan persetujuan tindakan bila diperlukan. b. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : [2] identitas pasien, tanggal dan waktu; hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; rencana penatalaksanaan: pengobatan daril atau tindakan; persetujuan tindakan bila diperlukan; catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; ringkasan pulang (discharge summary); nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. c. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurangkurangnya memuat : [2] identitas pasien;

98 81 kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; identitas pengantar pasien; tanggal dan waktu: hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; diagnosis; pengobatan dan/atau tindakan, ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; nama dan tanda tangan dokter. dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

99 82 F. KERANGKA TEORI Input Proses Outcome man Akreditasi Ter-Akreditasi material money method Pelayanan Berfokus Pada Pasien : Bagian: 1. Akes Ke Pelayanan Dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 2. Hak Pasien Dan Keluarga (HPK) 3. Asesmen Pasien (AP) 4. Pelayanan Pasien (PP) 5. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB) 6. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) 7. Pendidikan Pasien Dan Keluarga (PPK) Paripurna Utama Madya Dasar machine Manajemen Rumah Sakit : Bagian: 1. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien (PMKP) 2. Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi (PPI) 3. Tata Kelola, Kepemimpinan Dan Pengarahan (TKP) 4. Manajemen Fasilitas Dan Keselamatan (MFK) 5. Kualifikasi Dan Pendidikan Staf (KPS) 6. Manajemen Komunikasi Dan Informasi (MKI) Sasaran Keselamatan Pasien : Sasaran I Ketepatan Identifikasi Pasien Sasaran II Peningkatan Komunikasi Yang Efektif Sasaran III Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Di Waspadai Sasaran IV Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi Sasaran V Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Sasaran VI Pengurangan Risiko Pasien Jatuh Milenium Development Goals : Sasaran I Penurunan Angka Kematian Bayi Dan Peningkatan Kesehatan Ibu Sasaran II Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III Penurunan Angka Kesakitan Tb Gambar 2.1 Kerangka teori

100 83 G. KERANGKA KONSEP Berdasarkan tinjauan pustaka dan tujuan khusus penelitian, maka variabel yang akan diteliti dalam penelitian ini adalah man/sumber Daya Manusia, method/kebijakan/panduan/spo, dan machine/sarana/ prasarana dalam pelaksanaan Akreditasi KARS bagian MKI, standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI Pola pemikiran yang mendasari kerangka konsep dalam penelitian ini digambarkan pada bagan berikut : Input Proses Outcome Man Method Machine Pelaksanaan Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI. 19.4) Gambaran ketercapaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI Gambar 2.2 Kerangka konsep

101 BAB III METODOLOGI PENELITIAN A. JENIS PENELITIAN Metode penelitian ini dilakukan dengan metode deskriptif, yaitu metode yang menggambarkan keadaan objek penelitian pada saat sekarang berdasarkan data faktual, data yang terkumpul kemudian disusun, diolah, dan disajikan dalam bentuk laporan. Sedangkan pendekatan yang digunakan adalah pendekatan case report yaitu penelitian berdasarkan kasus yang terjadi. B. VARIABEL PENELITIAN Variabel yang digunakan dalam penelitian Tinjauan Kesiapan Akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Tahun 2015 adalah sebagai berikut : 1. Input a. Man/Sumber Daya Manusia b. Method/Kebijakan/Panduan/SPO c. Machine/sarana 2. Proses/pelaksanaan a. Sesuai b. Tidak Sesuai 84

102 85 3. Outcome/gambaran ketercapaian a. Tercapai Sebagian b. Tercapai Penuh C. DEFINISI OPERASIONAL Tabel 3.1 Definisi operasional No Variabel Definisi Operasional Kode Skala 1. Input a. Man Sumber daya Manusia Orang/individu Rasio yang masuk dalam pokja (kelompok kerja) tim akreditasi KARS dan tenaga rekam medis yang memiliki tugas pokok berhubungan langsung dengan pelaksanaan akreditasi KARS 2012 standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun 2015 b. Method Panduan / kebijakan / SPO yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan Ada = 1 Tidak Ada = 0 Nominal akreditasi KARS 2012 standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis dan informasi kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun 2015 c. Machine Sarana / prasarana / alat / fasilitas yang diperlukan Ada = 1 Tidak Ada = Nominal dalam mendukung 0 pelaksanaan akreditasi KARS 2012 standar MKI.

103 86 2. Proses/ Pelaksanaan a. Standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI b. Butir-butir penilaian c. Elemen penilaian 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun 2015 perbandingan setiap butir penilaian maupun elemen penilaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI dalam panduan akreditasi KARS 2012 dengan pelaksanaan di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun 2015 Standar yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2012 sebagai pedoman penilaian akreditasi KARS kelompok standar Manajemen Rumah Sakit Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Masing-masing poin penilaian di dalam standar akreditasi KARS 2012 Bagian MKI yang membentuk elemen penilaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI yang akan dinilai pada tabel akumulasi kesesuaian butir penilaian Penilaian masing-masing standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI berisi butir-butir penilaian dalam panduan akreditasi KARS 2012 yang akan dibandingkan dengan pelaksanaan di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Sesuai = 1 Tidak Sesuai = 0 Sesuai = 1 Tidak Sesuai = 0 Sesuai = 1 Tidak Sesuai = 0 Nominal Nominal Nominal

104 87 Semarang pada tahun 2015 d. Sesuai Nilai yang dinyatakan terhadap kesesuaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI dengan Kebijakan/ panduan/sop yang berlaku di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang dibandingkan dengan pelaksanaan masing-masing standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI Nilai kesesuaian dinyatakan apabila persentase sesuai e. Tidak Sesuai >= 80% Nilai yang dinyatakan terhadap ketidaksesuaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI dengan Kebijakan/ panduan/sop yang berlaku di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang dengan pelaksanaan masingmasing standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI Nilai ketidaksesuaian dinyatakan apabila persentase sesuai < 80% f. Ada Nilai yang dinyatakan terhadap ketersediaan Sarana/Prasarana dan Kebijakan/Panduan/SOP yang diperlukan dalam mendukung pelaksanaan akreditasi KARS 2012 standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Sesuai = 1 Tidak Sesuai = 0 Ada = 1 Nominal Nominal Nominal

105 88 Semarang pada tahun 2015 g. Tidak Ada Nilai yang dinyatakan terhadap ketidaktersediaan Sarana/ Prasarana dan Kebijakan/ Panduan/SOP yang diperlukan dalam mendukung pelaksanaan akreditasi KARS 2012 standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun Outcome/hasil ketercapaian Hasil perbandingan dari pelaksanaan dengan standar akreditasi KARS Bagian MKI MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI yang ditunjukkan dengan kriteria ketercapaian sebagai berikut : a. Tercapai Nilai yang dinyatakan terhadap masing-masing elemen penilaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI apabila seluruh kolom Observasi dalam Tabel Ketercapaian Elemen Penilaian masingmasing standar memiliki kode = 1 b. Tidak tercapai c. Tercapai Sebagian Nilai yang dinyatakan terhadap masing-masing elemen penilaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI apabila pada kolom Observasi dalam Tabel Ketercapaian Elemen Penilaian masingmasing standar terdapat minimal satu kode = 0 Nilai ketercapaian yang dinyatakan terhadap Tidak Ada = 0 20 % < persentase Nominal Interval

106 89 d. Tercapai Penuh seluruh standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI maupun terhadap masing-masing standar dengan batasan nilai Tercapai Sebagian apabila persentase ketercapaian dari butir penilaian yang dinyatakan Tercapai (kode ketercapaian = 1) terhadap jumlah seluruh butir penilaian yang ditinjau mencapai persentase lebih dari 20% dan kurang dari 80% Nilai ketercapaian yang dinyatakan terhadap seluruh standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI maupun terhadap masing-masing standar dengan batasan nilai Tercapai Sebagian apabila persentase ketercapaian dari butir penilaian yang dinyatakan Tercapai (kode ketercapaian = 1) terhadap jumlah seluruh butir penilaian yang ditinjau mencapai mencapai persentase minimal 80 % ketercapaian > 80 % persentase ketercapaian >= 80 % Interval D. POPULASI DAN SAMPEL 1. Populasi studi Populasi studi dalam penelitian ini adalah pelaksanaan akreditasi KARS Bagian MKI standar MKI 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun 2015

107 90 a. Subjek Subjek dalam populasi penelitian yaitu sumber daya manusia yang masuk dalam pokja (kelompok kerja) tim akreditasi KARS dan tenaga rekam medis yang memiliki tugas pokok terkait dalam pengambilan data penelitian elemen penilaian akreditasi KARS 2012 Bagian MKI, standar MKI19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI. 19.4, sebagai berikut : 1) Petugas yang masuk dalam pokja (kelompok kerja) tim akreditasi KARS dan mendapat tugas oleh direktur Rumah Sakit untuk mengelola standar akreditasi KARS di Unit Rekam Medis 2) Kepala Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Petugas TPPRJ, TPPRI, TPPGD RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Petugas assembling Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Petugas coding Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Petugas filling Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun 2015 b. Objek Objek dalam populasi yang digunakan dalam penelitian terhadap kesiapan akreditasi KARS 2012 Bagian MKI, standar

108 91 MKI19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun 2015, adalah : 1) Panduan/kebijakan/SPO yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis dan informasi kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Sarana/prasarana/alat/fasilitas yang digunakan dalam mendukung pelaksanaan standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Dokumen Rekam Medis yang digunakan dalam populasi penelitian yaitu lembar Gawat Darurat yang ditinjau dari jumlah kunjungan Gawat Darurat triwulan I tahun 2015 di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang yaitu kunjungan. Selanjutnya lembar Catatan Perkembangan Terintegrasi yang ditinjau dari jumlah kunjungan rawat inap triwulan I tahun 2015 di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang yaitu kunjungan. 2. Sampel a. Subjek Subjek yang menjadi sampel dalam penelitian ini yaitu sumber daya manusia yang melaksanakan elemen penilaian akreditasi KARS

109 Bagian MKI, standar MKI19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI : 1) Petugas yang masuk dalam pokja (kelompok kerja) tim akreditasi KARS dan mendapat tugas oleh direktur Rumah Sakit untuk mengelola standar akreditasi KARS di Unit Rekam Medis 2) Kepala Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Petugas TPPRJ, TPPRI, TPPGD RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Petugas assembling Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Petugas coding Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Petugas filing Unit Rekam Medis dan Informasi Kesehatan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun b. Objek 1) Panduan/kebijakan/SPO yang akan digunakan sebagai sampel adalah panduan/kebijakan/spo yang sesuai dengan kriteria regulasi pada standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI menurut panduan akreditasi KARS ) Sarana/prasarana/alat/fasilitas yang akan digunakan sebagai sampel adalah sarana/prasarana/alat/fasilitas yang sesuai

110 93 dengan kriteria elemen penilaian pada standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI menurut panduan akreditasi KARS ) Berdasarkan populasi dari jumlah kunjungan Gawat Darurat dan rawat inap triwulan I tahun 2015 di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang, ditentukan penggunaan sampel lembar Gawat Darurat dan Catatan Perkembangan Terintegrasi menggunakan teknik sampel secara acak dengan rumus : a) Sampel acak lembar gawat darurat n = N 1+N(d 2 ) = (0,1 2 = 100 dokumen ) b) Sampel acak Catatan Perkembangan Terintegrasi n = N 1+N(d 2 ) = (0,1 2 = = 98 dokumen ) Keterangan : n N = jumlah sampel = jumlah populasi d 2 = tingkat penyimpangan yang digunakan 10% (0,1) E. TEKNIK PENGAMBILAN DATA PENELITIAN 1. Jenis data Pengambilan data penelitian ini terbagi menjadi dua jenis yaitu : a. Data primer Data primer adalah data yang diperoleh peneliti melalui hasil observasi checklist kelengkapan terhadap lembar Gawat Darurat RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang, sesuai standar MKI

111 94 guna mengidentifikasi jam kedatangan, kesimpulan pengobatan dan instruksi tindak lanjut pelayanan. Data tersebut nantinya digunakan sebagai bahan analisa sesuai panduan instrumen penilaian standar MKI Data primer selanjutnya diperoleh melalui hasil wawancara dengan tenaga rekam medis untuk mendapat data mengenai input dan proses ditinjau dari sumber daya manusia, kebijakan/prosedur/spo, dan sarana/ prasarana yang tersedia dalam pelaksanaan akreditasi KARS Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi terutama standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI, 19.2, MKI. 19.3, MKI b. Data sekunder Sedangkan data sekunder adalah data yang telah ada dari suatu instansi terkait. Dalam penelitian ini data sekunder diperoleh dari Unit Rekam Medis (URM) dan Unit Sumber Daya Manusia (SDM) di RS. Pantiwilasa Dr. Cipto. Data yang dibutuhkan yaitu : 1) Jumlah kunjungan jumlah kunjungan yang digunakan yaitu jumlah kunjungan Gawat Darurat dan rawat inap diperoleh melalui data kunjungan periode bulan 1 Januari sampai dengan 31 Maret 2015 di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto untuk menentukan populasi dan sampel penelitian terhadap lembar Gawat Darurat dan Catatan Perkembangan Terintegrasi. 2) Laporan review kelengkapan dokumen di bagian assembling yang akan digunakan untuk mengisi penilaian terhadap

112 95 instrumen penelitian dari pelaksanaan standar MKI. 19.1, MKI dan MKI berdasarkan jumlah dokumen lengkap dan tidak lengkap pada triwulan I tahun ) Panduan/kebijakan/SPO yang tersedia di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto terkait regulasi pada akreditasi KARS 2012 Bagian MKI, standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI ) Sarana / prasarana / alat / fasilitas yang tersedia dan digunakan dalam mendukung persiapan akreditasi KARS 2012 Bagian MKI, standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun Langkah-langkah pengambilan data Penelitian ini dilakukan melalui tahap-tahap sebagai berikut : a. Tahap awal 1) Melakukan survei awal di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada periode 2 Maret sampai dengan 31 Maret (praktik lapangan siklus IV) 2) Membuat dan mengajukan proposal penelitian kepada pihak akademik yaitu Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro

113 96 b. Tahap pelaksanaan 1) Melakukan observasi, wawancara dan kajian dokumen untuk mendapatkan data primer dan data sekunder yang dibutuhkan dalam penelitian c. Tahap penyelesaian 1) Melakukan editing atau pengecekan data apakah sudah sesuai dengan kebutuhan penelitian. 2) Melakukan tabulating atau pengelompokan data. Pengelompokan data tersebut dilakukan terhadap instrumen penelitian yang berisi tentang uraian masing-masing variabel pada setiap butir penilaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang pada tahun ) Melakukan analisis kesiapan akreditasi KARS berdasarkan data yang diperoleh dalam instrumen penilaian akreditasi KARS 2012 Bagian MKI, standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI ) Menyajikan informasi dalam bentuk karya tulis ilmiah. F. PENGOLAHAN DATA PENELITIAN 1. Editing Editing merupakan proses koreksi kelengkapan data yang diperoleh dalam instrumen penelitian tentang kesiapan akreditasi KARS 2012 Bagian MKI, standar Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) secara khusus MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI.

114 , MKI. 19.3, MKI sehingga menghasilkan data yang cukup untuk diolah menjadi informasi. 2. Tabulasi Tabulasi merupakan pengelompokkan data yang dilakukan terhadap data pada instrumen penelitian yaitu tabel ketercapaian elemen penilaian pada masing-masing standar untuk mendapatkan persentase kesiapan akreditasi KARS 2012 Bagian MKI per standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI maupun persentase total. 3. Coding Coding merupakan pemberian kode pada data yang diperoleh. Penelitian kali ini menggunakan kode berskala nominal (membedakan) pada setiap variabel yang diteliti dan pada ketercapaian standar akreditasi. 4. Analisis data Analisis data dilakukan terhadap hasil wawancara, observasi, dan kajian dokumen dari masing-masing standar MKI yang diaplikasikan ke dalam instrumen penelitian. Hasil dari instrumen penelitian yang telah terisi tersebut akan dibandingkan dengan kesesuaian pelaksanaan terhadap penilaian setiap elemen penilaian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) sehingga diperoleh gambaran kesiapan dalam pelaksanaan akreditasi per masing-masing

115 98 standar yang diteliti. Selanjutnya analisa terhadap jumlah ketercapaian sehingga menghasilkan persentase ketercapaian akreditasi KARS Bagian MKI standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI Penyajian data Penyajian data akan berupa informasi gambaran kesiapan penilaian akreditasi KARS 2012 Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) masing-masing standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI maupun persentase kesiapan total di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun G. ANALISIS DATA Analisa data dalam penelitian ini menggunakan analisa deskriptif yang akan membandingkan hasil penelitian dengan teori akreditasi KARS 2012 Bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI, 19.2, MKI. 19.3, MKI 19.4 tanpa dilakukan uji statistik. Hasil perbandingan hasil penelitian dengan teori akreditasi tersebut nantinya akan menghasilkan : 1. Gambaran Kesiapan Akreditasi KARS Bagian MKI Gambaran kesiapan pelaksanaan akreditasi tinjau pada 3 (tiga) variabel penelitian yaitu sumber daya manusia, ketersediaan, sarana/prasarana, kebijakan/prosedur/spo pada masing-masing standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI.

116 di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun Persentase Ketercapaian Standar Akreditasi Standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI masing-masing memiliki butir penilaian, setelah instrumen observasi terisi oleh kode sesuai ketentuan pada definisi operasional maka dapat ditentukan ketercapaian masing-masing butir penilaian. Apabila seluruh hasil observasi memenuhi kode = 1 maka dapat dinyatakan bahwa butir penilaian tersebut Tercapai artinya kode pada kolom ketercapaian = 1. Analisa kesiapan akreditasi per standar dilakukan dengan menghitung persentase ketercapaian dengan rumus : Jumlah butir penilaian Persentase ketercapaian = per standar per standar yang dinyatakan Tercapai X 100 % Jumlah seluruh butir penilaian perstandar yang ditinjau Sedangkan analisa kesiapan akreditasi total standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI dilakukan dengan menghitung persentase ketercapaian total dengan rumus :

117 100 Jumlah seluruh butir Persentase ketercapaian = Total penilaian yang dinyatakan Tercapai X 100 % Jumlah seluruh butir penilaian yang ditinjau H. INSTRUMEN PENELITIAN Berikut di bawah ini instrumen penelitian yang digunakan dalam pengambilan data penelitian : 1. Pedoman wawancara a. Wawancara untuk mengetahui input dan proses Pedoman wawancara digunakan untuk mendapatkan informasi terkait man/sumber daya manusia, method/panduan/ kebijakan/ SPO, machine/sarana/prasarana dalam pelaksanaan elemen penilaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun 2015 sesuai dengan panduan penilaian akreditasi KARS Pedoman observasi a. Pedoman observasi terhadap proses/pelaksanaan standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI yang digunakan mencakup 3 review yang diamati yaitu ketersediaan sarana/prasarana, kebijakan/panduan/spo, dan kesesuaian

118 101 pelaksanaan. Instrumen observasi tersebut menggunakan kode penilaian pada masing-masing variabel yang diamati. b. Pedoman checklist kelengkapan lembar Gawat Darurat Pedoman checklist yang digunakan dalam mengamati kelengkapan lembar Gawat Darurat ditinjau sesuai standar MKI yaitu pada kelengkapan jam kedatangan, kesimpulan ketika pengobatan diakhiri, kondisi pasien pulang, dan instruksi tindak lanjut pelayanan.

119 BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Sejarah Singkat Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang didirikan pada tahun 1948, gagasan untuk mendirikan Rumah Sakit ini oleh pekerja Zending (Yayasan) di Semarang, yaitu Dr. N. G je Jong dan Drs. P. H. Van Eyk, dan akhirnya setelah zaman penjajahan selesai, yayasan ini menjadi YAKKUM (Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum). Mulai 1 April 1994 tetap pada permulaan Panjang Jangka Panjang II (PJP II ), rumah sakit ini juga mulai perjuangannya untuk Bangun dari apa yang selama ini menjadi kendala dalam utamanya, dan saat ini Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang telah memiliki 180 tempat tidur. Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto di sesuaikan dengan Rumah Sakit pemerintah terutama tipe C, dimana menggunakan bentuk, susunan serta hubungan antara bagian-bagian atau sub-sub bagian dari berbagai bidang. Struktur organisasi ini merinci pembagian aktivitas kerja juga berkaitan satu sama lain sampai tingkat tertentu. Struktur organisasi ini juga Menunjukkan hirarki dan wewenang serta memperlihatkan hubungan garis komando maupun koordinasi. Garis komando atau biasa disebut garis struktural ditentukan mulai dari Direksi, Koordinator Bidang, sedangkan garis koordinasi atau biasa disebut garis fungsional ditentukan mulai dari ketua Komite Medis beserta jajarannya. 102

120 103 B. Letak Geografis Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang berlokasi di jalan Dr. Cipto No. 50 Semarang, kelurahan Bungangan Kecamatan Semarang Timur, dengan luas gedung 5008 M2 di atas tanah seluas M2 C. Status Kepemilikan Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang adalah milik Swasta / YAKKUM (Yayasan Kristen untuk Kesehatan Umum). D. Organisasi dan Tata Laksana 1. Organisasi dan tata laksana RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang terdiri dari : a. Pengurus Yakkum b. Komite Teknis Setempat, Direktur dan Komite Medik c. Wakil Direktur Pelayanan membawakan : 1) Koordinator kepala Bid/Inst Pelayanan a) Kepala Bidang pelayanan Medik b) Kepala Bidang Keperawatan c) Kepala Instalasi Gawat Darurat d) Kepala Instalasi Rawat Intensive e) Kepala Instalasi Bedah Sentral f) Kepala Instalasi Rawat Bersalin g) Kepala Instalasi Rawat Inap h) Kepala Instalasi Rawat Jalan

121 104 2) Koordinator Kepala Instalasi Penunjang a) Kepala instalasi Pem. Sarana b) Kepala instalasi Farmasi c) Kepala instalasi Laboratorium d) Kepala instalasi Radiologi e) Kepala instalasi Rehabilitasi Medik f) Kepala instalasi Gizi g) Kepala instalasi Rekam Medik h) Kepala instalasi Sanitasi d. Kepala Bagian S.P.I 1) Koordinator Kepala Bagian Keuangan a) Kepala Bagian Keuangan b) Kepala Bagian Akuntansi c) Kepala Bagian P.D.E 2) Koordinator Kepala Bagian Umum a) Kepala Bagian S.D.M b) Kepala Bagian Tata Usaha c) Kepala Bagian Rumah Tangga d) Kepala Bagian Pastoral e) Kepala Bagian U.P.K.M f) Kepala Bagian Litbang g) Kepala Bagian Marketing & Humas.

122 Visi, Misi dan Motto RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang a. Visi 1) Rumah Sakit bermutu sebagai Rumah Sakit yang mampu memberikan pelayanan kesehatan sesuai standart pelayanan medis keperawatan dan menunjang secara prefesional untuk mewujudkan derajat kesehatan optimal bagi masyarakat. 2) Rumah Sakit pilihan masyarakat sebagai Rumah Sakit yang mampu menjadi rujukan masyarakat yang memiliki pelayanan yang berkualitas, penuh cinta yang tulus, hangat dan bersahabat. b. Misi 1) Meningkatkan nilai bagi stakeholder 2) Menciptakan pengalaman 3) Meningkatkan sistem pelayanan 4) Meningkatkan kualitas SDM 5) Budaya cinta kasih dan bertanggung jawab sosial. c. Motto Melayani dengan CINTA KASIH, mengutamakan KUALITAS PELAYANAN. E. Pelayanan di RS. panti Wilasa Dr. Cipto Semarang 1. Klinik Spesialis a. Kebidanan dan Penyakit Kandungan d. Kesehatan Anak e. Penyakit Dalam

123 106 f. Mata g. Bedah 1) Bedah umum 2) Bedah orthopedi 3) Bedah Tumor 4) Bedah digestive 5) Bedah syaraf 6) Bedah mulut 7) Bedah urologi h. Asma dan Paru i. Kesehatan Jiwa j. THT k. Kulit dan Kelamin l. Syaraf 2. Klinik Gigi 3. Klinik Umum 4. Klinik Alergi 5. Klinik Akupuntur Medik 6. Klinik Rehabilitasi Medik 7. Klinik Konsultasi Gizi 8. Klinik KIA & KB a. Ibu hamil dan anak sehat b. KB c. Imunisasi, pijat bayi, cukur rambut d. Klinik laktasi

124 107 e. Klinik tumbuh kembang anak f. Senam hamil dan persiapan persalinan g. MOW & MOP dengan anestesi local 9. Pelayanan khusus a. Laparascopy b. Endoscopy c. Klinik Tidur d. Klinik densitometri 10. Pelayanan Secara Paket a. Paketan medical check-up b. Paketan circumsis c. Pelayanan Penunjang Medik d. Apotek 24 jam e. Lab 24 jam f. USG g. ECG h. ECHO CARDIOGRAPHY F. Gambaran Umum Rekam Medis di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang 1. Tugas Pokok Dan Fungsi Jabatan a. Ka bidang rekam medis 1) Fungsi Administrasi a) Menyusun dan mengusulkan ke Direktur terkait pengorganisasian di Instalasi Rekam Medis

125 108 b) Menyusun tata laksana pekerjaan meliputi Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Pelayanan di Instalasi Rekam Medis c) Menyusun Program Kerja Instalasi Rekam Medis d) Menyusun laporan Instalasi Rekam Medis secara periodik 2) Komunikasi a) Menyelenggarakan pertemuan internal berkala dan insidentil dengan Instalasi Rekam Medis b) Menyelenggarakan dan atau aktif dalam pertemuan koordinasi lintas bagian apabila diperlukan dalam pelayanan c) Melakukan sosialisasi terkait kebijakan dan ketentuan pelayanan Rekam Medis. 3) Jaminan Mutu a) Menerapkan budaya dan tata laku karyawan Yakkum di Instalasi Rekam Medis b) Merencanakan dan mengusulkan program pendidikan, pelatihan dan pengembangan staf di Instalasi Rekam Medis c) Melakukan pembinaan terhadap staf di Instalasi Rekam Medis 4) Kepemimpinan a) Memberikan arahan/ petunjuk bagi staf Instalasi Rekam Medis b) Melakukan koordinasi dan melaksanakan penilaian kinerja staf di Instalasi Rekam Medis

126 109 c) Memberikan otorisasi/ persetujuan usulan dari staf Instalasi Rekam Medis 5) Monitoring dan Evaluasi a) Menerima Laporan program kerja/ kegiatan dari Instalasi Rekam Medis b) Menerima laporan dan melakukan evaluasi Penilaian kinerja karyawan di Instalasi Rekam Medis c) Memberikan evaluasi pelaksanaan kegiatan di Instalasi Rekam Medis b. Pelaksana Pendaftaran/TPPRJ 1) Administrasi a) Melakukan prosedur pelaksanaan pendaftaran pasien rawat jalan dan rawat inap yang meliputi : (1) Kebenaran data identitas sosial yang dientri (2) Informasi yang diberikan yang berhubungan dengan pelayanan rawat jalan benar (3) Bertanggung-jawab atas pelayanan pengambilan dokumen rekam medis (4) Bertanggung-jawab atas pemulangan rekam medis pasien rawat jalan yang sudah selesai berobat (5) Bertangung-jawab atas alat yang digunakan atas ketersediaan bahan habis pakai. b) Mendaftar pasien sesuai dengan kasus, usia dan polikliknik/ dokter yang dikehendaki c) Mengambilkan DRM pada saat tertentu

127 110 d) Memberikan informasi/ menyediakan kelengkapan pendaftaran pasien e) Melayani sebagai admisi rawat inap saat tertentu (dinas malam) 2) Komunikasi a) Mengusulkan pertemuan internal berkala dan insidentil dengan Instalasi Rekam Medis b) Mengikuti dan atau aktif dalam pertemuan/ rapat di Instalasi Rekam Medis c) Melaksankan hasil rapat sesuai keputusan Direktur. 3) Jaminan Mutu a) Menerapkan budaya dan tata laku karyawan Yakkum di Instalasi Rekam Medis c. Pelaksana Pendaftaran / TPPRI/ TPPGD 1) Administrasi a) Melakukan prosedur pelaksanaan pendaftaran pasien rawat inap yang meliputi : (1) Kebenaran data identitas sosial yang dientri (2) informasi yang diberikan yang berhubungan dengan pelayanan rawat inap benar (3) Bertanggungjawab atas pelayanan pengambilan dokumen rekam medis (4) Bertanggungjawab atas atas kelengkapan berkas pasien untuk penagihan ke pihak ke tiga

128 111 (5) Memberikan informasi fasilitas ruang, biaya perawatan, biaya tindakan (bila ada) (6) Menyediakan kelengkapan pendaftaran pasien rawat inap yang ditanggung pihak ke tiga (7) Meminta persetujuan pasien rawat inap (8) Bertangungjawab atas alat yang digunakan atas ketersediaan bahan habis pakai. b) Mendaftar pasien sesuai dengan kasus, usia, dokter, kamar yang dikehendaki c) Mengambilkan DRM pada saat tertentu d) Memberikan informasi/ menyediakan kelengkapan pendaftaran pasien rawat inap 2) Komunikasi a) Mengusulkan pertemuan internal berkala dan insidentil dengan Instalasi Rekam Medis b) Mengikuti dan atau aktif dalam pertemuan/ rapat di Instalasi Rekam Medis c) Melaksankan hasil rapat sesuai keputusan Direktur. 3) Jaminan Mutu a) Menerapkan budaya dan tata laku karyawan Yakkum di Instalasi Rekam Medis d. Pelaksana Filling 1) Administrasi a) Melakukan prosedur pelaksanaan pengambilan DRM pasien yang meliputi :

129 112 (1) Kebenaran DRM sesuai dengan data dan Nomor RM pasien (2) Bertanggung jawab atas dokumen rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan (3) Bertanggung jawab atas peminjaman rekam medis (4) Bertanggung jawab atas dokumen rekam medis yang dipinjam (5) Bertanggung jawab atas dokumen rekam medis yang diminta untuk semua kepentingan pengobatan pasien (6) Bertanggung jawab atas kesesuaian dokumen rekam medis yang kembali dan keluar (7) Bertangungjawab atas tersimpannya seluruh rekam medis diruang penyimpanan dengan rapi dan tepat sesuai nomor (8) Bertanggungjawab atas tersedianya dokumen rekam medis kepada dokter yang akan mengisi formulir asuransi, perusahaan rekanan, visum et repertum dan lainnya. (9) Menjaga isi DRM b) Menyimpan dan merawat dokumen rekam medis yang kembali ke ruang penyimpanan dengan baik dan benar. c) Mengeluarkan berkas rekam medis sesuai dengan nomor berkas medis yang diminta, dengan menempatkan tracer pada posisi rekam medis yang benar

130 113 d) Memastikan DRM dalam keadaan baik dan rapi dan tersusun dengan baik sesuai dengan ketentuan 2) Komunikasi a) Mengusulkan pertemuan internal berkala dan insidentil dengan Instalasi Rekam Medis b) Mengikuti dan atau aktif dalam pertemuan/ rapat di Instalasi Rekam Medis c) Melaksankan hasil rapat sesuai keputusan Direktur 3) Jaminan Mutu a) Menerapkan budaya dan tata laku karyawan Yakkum di Instalasi Rekam Medis e. Pelaksana Assembling 1) Administrasi a) Melakukan prosedur pelaksanaan assembling DRM pasien yang meliputi : (1) Menerima DRM pasien rawat inap dari petugas rawat inap. (2) Melakukan assembling DRM rawat inap yang sudah di ekspedisi b) Memisahkan DRM yang lengkap dan yang tidak lengkap pengisiannya. c) Memintakan DRM yang tidak lengkap pengisiannya kepada petugas yang berwenang. d) Membuat laporan ketidaklengkapan tiap periode tertentu

131 114 2) Komunikasi a) Mengusulkan pertemuan internal berkala dan insidentil dengan Instalasi Rekam Medis b) Mengikuti dan atau aktif dalam pertemuan/ rapat di Instalasi Rekam Medis c) Melaksankan hasil rapat sesuai keputusan Direktur. 3) Jaminan Mutu Menerapkan budaya dan tata laku karyawan Yakkum di Instalasi Rekam Medis f. Pelaksana Koding dan Indexing 1) Administrasi a) Melakukan prosedur pelaksanaan koding DRM pasien yang meliputi : (1) Ketepatan/ keakuratan koding penyakit dan tindakan pada setiap dokumen rekam medis pasien. (2) Menjaga kerahasiaan isi DRM b) Mengusulkan alat yang dipakai dan bahan habis pakai 2) Komunikasi a) Mengusulkan pertemuan internal berkala dan insidentil dengan Instalasi Rekam Medis b) Mengikuti dan atau aktif dalam pertemuan/ rapat di Instalasi Rekam Medis c) Melaksankan hasil rapat sesuai keputusan Direktur.

132 115 3) Jaminan Mutu a) Menerapkan budaya dan tata laku karyawan Yakkum di Instalasi Rekam Medis b) Memastikan koding atas ketepatan/ keakuratan koding penyakit dan tindakan pada setiap dokumen rekam medis pasien. g. Pelaksana Medico Legal, Statistik, Pelaporan dan Asuransi 1) Administrasi a) Melakukan analisa situasi, kunjungan rawat jalan, rawat inap, dll. b) Melaporkan adanya kasus kematian ibu melahirkan dan bayi meninggal ke Dinkes Propinsi. c) Melaporkan adanya kasus DBD, wabah, dll pada DKK d) Melaporkan RL 1- RL 5 ke Dir Jend YanMed lewat SIM RS e) Mengontrol kebenaran dan ketepatan sensus harian di Instalasi Rawat Inap. f) Melakukan pelayanan permintaan pengisian klaim asuransi. g) Melakukan pelayanan permintaan keterangan kondisi pasien ( resume medis) atau visum et repertum h) Memintakan tanda tangan dan pengisian informasi medis pada dokter yang berwenang 2) Komunikasi a) Mengusulkan pertemuan internal berkala dan insidentil dengan Instalasi Rekam Medis

133 116 b) Mengikuti dan atau aktif dalam pertemuan/ rapat di Instalasi Rekam Medis c) Melaksankan hasil rapat sesuai keputusan Direktur. 3) Jaminan Mutu a) Menerapkan budaya dan tata laku karyawan Yakkum di Instalasi Rekam Medis b) Kelengkapan waku pelaporan eksternal c) Ketepatan laporan 10 besar penyakit d) Ketersediaan peta demografi pasien G. Hasil Pengamatan Hasil pengamatan terhadap standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI dilakukan di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang selama periode Juni - Juli Pengambilan data dilakukan dengan metode observasi maupun wawancara mendalam terkait pelaksanaan dan sejauh mana persiapan akreditasi KARS standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI Sedangkan pengambilan data untuk memantau kesesuaian pelaksanaan dilakukan melalui kajian dokumen dengan sampel acak/random sampling, maupun dari data sekunder yang tersedia di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Berdasarkan hasil wawancara mendalam kepada anggota pokja (Kelompok Kerja) yang mengelola standar Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) di Unit Rekam Medis RS. Panti wilasa Dr. Cipto, sebagai berikut :

134 Sumber Daya Manusia (SDM) Berdasarkan Keputusan Direktur RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Nomor : 012/RSPWDC/SK.04/V/2015 tentang Pembaharuan Pokja Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi 2012, menugaskan anggota pokja khusus yang mengelola pelaksanaan masing-masing standar akreditasi Rumah Sakit termasuk standar Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI). Menurut Surat Keputusan Direktur tersebut, tugas dan tanggung jawab pokja Akreditasi Rumah Sakit adalah : a. Mempersiapkan segala aspek yang diperlukan untuk jalannya sistem pelayanan di Rumah Sakit sesuai dengan standar akreditasi versi 2012; b. Mengupayakan dan mengevaluasi kegiatan pelayanan Rumah Sakit agar sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan; c. Memberikan laporan/saran/masukan kepada Direktur mengenai langkah-langkah yang perlu ditempuh guna meningkatkan mutu pelayanan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Berikut dibawah ini daftar pokja akreditasi Rumah Sakit versi 2012 yang ditugaskan mengelola standar Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) sesuai Surat Keputsan Direktur RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang : a. Ketua : Bayu Nuskantono, S.Sos b. Sekretaris : Andri Asmorowati, AMd c. Anggota : 1) Eka Rohadi A., SE, MM

135 118 2) Endang Sayektiningsih 3) Eko Setyowati, Amd 4) Eko Prasetyo, S.Kom 5) Drs. Danu Ismoyo 6) Petrus Agustinus Hermawan 7) Fendi Bayu Aji 8) Wilfrida Wahyu W., Ners 9) Utami, SE Petugas yang masuk dalam daftar pokja akreditasi Rumah Sakit versi 2012 tersebut telah melakukan rapat rutin dalam jangka waktu 1 (satu) minggu sekali dimulai sejak bulan April tahun Sedangkan untuk sosialisasi pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit telah dilakukan dalam 5 (lima) kali pertemuan melibatkan 150 perawat dan dokter yang bekerja di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. 2. Kebijakan/Panduan/SPO Berdasarkan hasil wawancara mendalam terhadap kebijakan/panduan/spo diketahui bahwa sudah tersedia 1 kebijakan penyelenggaraan rekam medis, 3 panduan (Panduan Pendaftaran, Panduan Pengisian Dokumen, Panduan Identifikasi Pasien), 2 pedoman (Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis dan Pedoman Organisasi), dan 7 Standar Prosedur Operasional (SPO) dalam mendukung standar MKI.19-MKI.19.4 di Unit Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Kebijakan/panduan/SPO tersebut

136 119 rencananya akan disosialisasikan antara bulan Juli-Agustus tahun Sarana/Prasarana Sarana khusus/sarana tambahan yang disediakan untuk menunjang pelaksanaan akreditasi Rumah Sakit khususnya standar Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) adalah : a. Pintu akses ruang filing Sarana tersebut ditambahkan guna membatasi akses Dokumen Rekam Medis (DRM) oleh orang yang tidak berkepentingan. Hal ini dimaksudkan untuk menjaga keamanan dan kerahasiaan DRM. b. Penambahan Air Conditioner di ruang filing Penambahan Air Conditioner (AC) guna menjaga suhu ruang filing berkaitan dengan perawatan DRM dari aspek fisik. c. Penambahan rak filing Penambahan rak filing guna menambah kapasistas penyimpanan DRM yang diperlukan untuk menampung penambahan DRM pasien. d. Alat Pemadam Api Ringan (APAR) di ruang filing Penambahan APAR di ruang filing guna menjaga DRM apabila terjadi kebakaran, sehingga penyelamatan DRM dapat dimaksimalkan.

137 120 e. Pembaharuan formulir Rekam Medis Pembaharuan formulir dilakukan guna mencatat kelengkapan data yang dibutuhkan baik data identitas maupun data medis pasien serta identifikasi pada formulir itu sendiri. Berdasarkan hasil observasi terhadap pelaksanaan standar Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI), secara khusus standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI Dalam 6 standar MKI tersebut, terdapat 27 butir penilaian yang diteliti masingmasing 2 (dua) butir penilaian MKI. 19, 5 (lima) butir penilaian MKI. 19.1, 4 (empat) butir penilaian MKI , 6 (enam) butir penilaian MKI. 19.2, 3 (tiga) butir penilaian MKI. 19.3, dan 7 (tujuh) butir penilaian MKI Berikut dibawah ini hasil pengamatan pelaksanaan masing-masing standar: 1. Standar MKI. 19 Hasil pengamatan standar MKI. 19 yang terdiri dari 2 (dua) butir penilaian diuraikan dalam tabel ketercapaian sebagai berikut : Tabel 4.1 Ketercapaian standar MKI. 19 No. Elemen Sarana/ Kebijakan/ Pelaksanaan Kesimpulan penilaian Prasarana panduan/spo 1. Rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit Tercapai 2. Rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan Tercapai

138 121 pengidentifikasi pasien yang unik/khas menandai pasien atau metode lain yang efektif Persentase ketercapaian 100% Kesimpulan ketercapaian Tercapai Penuh Sumber : data primer 2015 Pengamatan kesesuaian pelaksanaan standar MKI.19 dilakukan di Tempat Pendaftaran Pasien (TPP) RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Pengamatan dilakukan terhadap pelayanan pendaftaran pasien terutama prosedur pemberian nomor rekam medis dan formulir rekam medis. Hasil observasi terhadap ketersediaan Standar Prosedur Operasional (SPO) dan kebijakan tentang identitas pasien dan sistem penomoran rekam medis yang menyebutkan pemberian 1 (satu) nomor rekam medis diberikan untuk 1 (satu) pasien untuk kunjungan pertama dan berlaku seterusnya. Kebijakan tersebut termuat dalam Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto (Lampiran 1) dan SPO PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS (Lampiran 2). Berkaitan dengan SPO/kebijakan yang telah ditetapkan, tersedia sarana yang digunakan dalam pelaksanaan SPO tersebut yaitu alokasi nomor dan folder rekam medis pada setiap TPP untuk setiap pasien baru. Kesesuaian pelaksanaan terhadap standar MKI. 19 dilakukan dibagian TPP dalam pelayanan pendaftaran pasien telah sesuai

139 122 dengan SPO yang berlaku yaitu 1 (satu) pasien mendapatkan 1 (satu) nomor rekam medis untuk kunjungan pertama dan seterusnya sebagai identifikasi pasien yang khas/unik. 2. Standar MKI Hasil pengamatan standar MKI yang terdiri dari 5 (lima) butir penilaian diuraikan dalam tabel ketercapaian sebagai berikut : Tabel 4.2 Ketercapaian standar MKI No. Elemen penilaian 1. Isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit 2. Identifikasi pasien 3. Informasi yang memadahi untuk mendukung diagnosa pasien 4. Justifikasi pelayanan dan pengobatan Sarana/ Prasarana Kebijakan/ panduan/spo Pelaksanaan Kesimpulan Tercapai Tercapai Tercapai Tidak Tercapai 5. Dokumentasi jalannya/cours Tercapai e dan hasil pengobatan Persentase ketercapaian 80% Kesimpulan ketercapaian Tercapai Penuh Sumber : data primer 2015

140 123 Berdasarkan hasil pengamatan terhadap ketersediaan kebijakan/panduan/spo berkaitan dengan standar MKI. 19.1, RS. Panti Wilasa Dr. Cipto telah menetapkan kebijakan/panduan/spo tentang : a. Isi spesifik rekam medis dalam kebijakan penyelenggaraan rekam medis. Terlampir dalam Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis (lampiran 1); b. SPO Dokumen yang Harus Diisi (lampiran 3); c. SPO PENGGUNAAN STICKER LABELING. Terlampir dalam lampiran 4; d. Kebijakan kelengkapan rekam medis pasien paling lama 2 x 24 jam setelah pasien menerima pelayanan medis. Terlampir dalam Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis (lampiran 1); Sedangkan hasil pengamatan terhadap ketersediaan sarana dan kesesuaian pelaksanaan standar MKI diuraikan dalam masingmasing butir penilaian sebagai berikut : a. Elemen penilaian 1 (satu) Pengamatan elemen penilaian 1 (satu) tentang isi spesifik rekam medis dilakukan terhadap formulir-formulir rekam medis dan laporan kelengkapan yang tersedia di unit assembling RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang.

141 124 1) Sarana Ketersediaan sarana dalam elemen penilaian 1 (satu) merujuk pada standar AP. 1.5 elemen penilaian 1 (satu) yang berisi : Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis pasien. Secara khusus, asesmen medis dan keperawatan terdokumentasi dalam waktu 24 jam setelah penerimaan sebagai pasien rawat inap. [11] Sarana dokumentasi terhadap standar tersebut di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang adalah formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Inap. Formulir tersebut memuat kriteria yang ditetapkan pada standar AP ) Pelaksanaan Pelaksanaan elemen penilaian 1 (satu) dalam penelitian ini ditinjau dari kelengkapan formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Inap sesuai referesi akreditasi KARS standar AP.1.5 elemen penilaian 1 (satu). Data kelengkapan formulir tersebut diperoleh melalui data sekunder analisa kelengkapan formulir asesmen awal RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Data sekunder tersebut tersedia di unit assembling berupa laporan kelengkapan asesmen awal periode triwulan I Berdasarkan laporan kelengkapan asesmen awal diperoleh formulir asesmen awal lengkap sebanyak DRM dan tidak lengkap 3 DRM. Persentase kelengkapan formulir asesmen awal mencapai 99,92%. Dengan demikian pelaksanaan terhadap elemen penilaian 1 (satu) dinyatakan Sesuai, karena persentase

142 125 kelengkapan memenuhi kriteria penilaian yang ditentukan dalam definisi operasional penelitian ini yaitu >= 80%. b. Elemen penilaian 2 (dua) Pengamatan elemen penilaian 2 (dua) tentang identifikasi pasien dilakukan terhadap formulir-formulir rekam medis yang tersedia di TPP RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. 1) Sarana Ketersediaan sarana berupa sticker identifikasi untuk pasien rawat inap yang dipasang pada masing-masing formulir rekam medis rawat inap. Sticker identifikasi tersebut memuat data pribadi maupun data sosial pasien yaitu : Nama pasien, tanggal lahir, umur, jenis kelamin, nomor rekam medis, alamat, tanggal masuk, dokter penanggungjawab, ruang/kelas perawatan. Untuk Identifikasi pasien dalam formulir rawat jalan secara otomatis muncul ketika formulir rawat jalan dicetak. Hal ini dikarenakan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto telah menggunakan sistem informasi pendaftaran yang memudahkan dalam proses identifikasi karena data pasien lama telah tersimpan dalam database, sehingga data identifikasi pasien akan muncul dalam formulir yang telah didesain untuk pasien rawat jalan. Sedangkan formulir gawat darurat, identifikasi pasien dilakukan secara manual oleh petugas pendaftaran gawat darurat.

143 126 2) Pelaksanaan Pelaksanaan elemen penilaian 2 (dua) dalam penelitian ini ditinjau dari kelengkapan identifikasi pada rekam medis pasien. Data kelengkapan identifikasi diperoleh dari laporan rekapitulasi ekspedisi rawat inap periode triwulan I tahun 2015 yang tersedia di unit assembling. Berdasarkan rekapitulasi tersebut, analisa identifikasi pasien lengkap sebanyak dokumen dan tidak lengkap sebanyak 86 dokumen. Dari data tersebut, persentase kelengkapan identifikasi mencapai 97,78%. Dengan demikian pelaksanaan terhadap elemen penilaian 2 (dua) dinyatakan Sesuai, karena persentase kelengkapan memenuhi kriteria penilaian yang ditentukan dalam definisi operasional penelitian ini yaitu >= 80%. c. Elemen penilaian 3 (tiga) 1) Sarana Ketersediaan sarana dalam elemen penilaian 3 (tiga) merujuk pada standar PAB.7 elemen penilaian 3 (tiga) yang berisi : Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif dan rencana tindakan didokumentasikan dalam rekam medis pasien oleh dokter yang bertanggungjawab. [11] Sarana dokumentasi terhadap standar tersebut di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang adalah formulir Asesmen Pasien Rawat Inap DPJP (Dokter Penanggungjawab). Formulir tersebut memuat kriteria yang ditetapkan pada standar PAB.7 elemen penilaian 3 (tiga).

144 127 2) Pelaksanaan Pelaksanaan elemen penilaian 3 (tiga) dalam penelitian ini ditinjau dari kelengkapan formulir Asesmen Pasien Rawat Inap DPJP. Data kelengkapan tersebut diperoleh dari laporan asesmen DPJP periode triwulan I tahun 2015 yang tersedia di unit assembling. Berdasarkan laporan kelengkapan tersebut, asesmen DPJP lengkap sebanyak formulir dan tidak lengkap sebanyak 17 formulir. Dari data tersebut, persentase kelengkapan formulir mencapai 99,56%. Dengan demikian pelaksanaan terhadap elemen penilaian 3 (tiga) dinyatakan Sesuai, karena persentase kelengkapan memenuhi kriteria penilaian yang ditentukan dalam definisi operasional penelitian ini yaitu >= 80%. d. Elemen penilaian 4 (empat) 1) Sarana Ketersediaan sarana pada standar MKI elemen penilaian 4 (empat) tentang justifikasi pelayanan dan pengobatan merujuk pada standar PAB.7.3 elemen penilaian 2 (dua) yang berisi : Temuan dimasukkan ke dalam status pasien. Temuan yang dimaksud standar PAB.7.3 termuat pula dalam standar AP.2 tentang asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap pengobatan dalam interval sesuai dengan kondisi pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu, maupun selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. [11] Sarana yang digunakan

145 128 dalam asesmen ulang tersebut adalah formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi yang memuat perkembangan, respon, dan temuan dalam pengobatan yang diberikan terhadap pasien. Di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang telah menyediakan formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi yang berisi item : tanggal/jam, profesi pengisi, catatan perkembangan terintegrasi, paraf dan nama terang. 2) Pelaksanaan Kesesuaian pelaksanaan terhadap standar MKI elemen penilaian 4 (empat) diamati dari analisa kelengkapan formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi dalam aspek pelaporan dan konsistensi. Populasi Catatan Perkembangan Terintegrasi yang digunakan yaitu jumlah kunjungan rawat inap triwulan I tahun 2015 sebanyak pasien. Berdasarkan jumlah populasi tersebut, ditentukan sampel analisa kelengkapan Catatan Perkembangan Terintegrasi sebanyak 98 sampel diperoleh dari teknik sampel acak/random sampling. analisa kelengkapan dilakukan pada 2 review kelengkapan yaitu review pelaporan dan kualitas/konsistensi pelaporan dalam formulir tersebut. Review pelaporan ditinjau dari kelengkapan pengisian item pelaporan dalam formulir : jam, tanggal, dan catatan perkembangan terintegrasi. Kriteria kelengkapan pelaporan dinyataan lengkap apabila seluruh item dilaporkan secara lengkap mulai dari tanggal masuk sampai dengan tanggal

146 129 pasien keluar. Sebaliknya, pelaporan dinyatakan tidak lengkap apabila salah satu item pelaporan tidak diisi. Sedangkan review konsistensi ditinjau dari kesinambungan informasi asesmen ulang pasien dalam masa perawatan dan pengobatan. Kriteria konsistensi dinyatakan baik apabila informasi didalamnya berkesinambungan tentang keadaan pasien dalam masa perawatan berdasarkan tanggal masuk pasien sampai kondisi pasien pulang pada tanggal keluar pasien terlapor dengan berkesinambungan dari diagnosa awal hingga diagnosa akhir ditegakkan dalam formulir RM 1 dan ringkasa pasien keluar (resume). Sebaliknya bila informasi dalam catatan perkembangan terintegrasi dengan diagnosa awal maupun akhir tidak berkesinambungan maka review konsistensi dinyatakan tidak baik. Berikut dibawah ini hasil analisa review pelaporan dan konsistensi pada Catatan Perkembangan Terintegrasi : Tabel 4.3 Analisa Catatan Perkembangan Terintegrasi Review pelaporan Review konsistensi Total Lengkap Tidak Lengkap Baik Tidak Baik Jumlah Persentase 75,51% 24,49% 96,94% 3,06% Total 100% 100% Sumber : data primer 2015 Selanjutnya kesimpulan akhir analisa terhadap catatan terintegrasi dalam suatu catatan perkembangan terintegrasi dinyatakan Baik apabila memenuhi kriteria 2 (dua) review

147 130 pelaporan dan konsistensi. Sebaliknya jika salah satu review tidak terpenuhi maka kesimpulan akhir analisa dinyatakan Tidak Baik. Berdasarkan analisa terhadap kedua review tersebut guna menentukan kesimpulan akhir diperoleh hasil 74 sampel dinyatakan Baik dan 24 sampel Tidak Baik. Persentase total pada kesimpulan akhir 75,51% baik dan 24,49% tidak baik. Berdasarkan kesimpulan akhir analisa Catatan Perkembangan Terintegrasi untuk menilai kesesuaian pelaksanaan elemen penilaian 4 (empat), persentase kesimpulan akhir yang dinyatakan Baik hanya 75,51%. Dengan demikian pelaksanaan terhadap elemen penilaian 4 (empat) dinyatakan Tidak Sesuai, karena persentase kesimpulan akhir tidak memenuhi kriteria penilaian yang ditentukan dalam definisi operasional penelitian ini yaitu >= 80%. e. Elemen penilaian 5 (lima) 1) Sarana Ketersediaan sarana pada standar MKI elemen penilaian 5 (lima) tentang jalannya/course dan hasil pengobatan adalah formulir-formulir rekam medis pasien rawat inap sebagai jalannya pelayanan kesehatan pasien dari awal hingga akhir dalam satu episode pelayanan. Di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto: Semarang telah menyediakan formulir sesuai kebutuhan pelayanan secara menyeluruh dan berkesinambungan.

148 131 2) Pelaksanaan Kesesuaian pelaksanaan dalam elemen penilaian 5 (lima) dalam penelitian ini ditinjau dari kelengkapan berbagai macam formulir yang sesuai dengan pelayanan dan pengobatan yang diberikan. Data kelengkapan seluruh isi formulir dalam dokumen rekam medis tersedia di unit assembling berupa laporan kelengkapan per ruang periode triwulan I tahun Berdasarkan laporan kelengkapan tersebut, jumlah dokumen rekam medis lengkap sebanyak dan tidak lengkap sebanyak 86. Dari data tersebut, persentase kelengkapan mencapai 97,75%. Dengan demikian pelaksanaan terhadap elemen penilaian 5 (lima) dinyatakan Sesuai, karena persentase kelengkapan memenuhi kriteria penilaian yang ditentukan dalam definisi operasional penelitian ini yaitu >= 80%. 3. Standar MKI Hasil pengamatan standar MKI yang terdiri dari 4 (empat) butir penilaian diuraikan dalam tabel ketercapaian sebagai berikut : Tabel 4.4 Ketercapaian standar MKI No. Elemen penilaian 1. Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan Sarana/ Prasarana Kebijakan/ panduan/spo Pelaksanaan Kesimpulan Tercapai

149 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri 3. Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan 4. Rekam medis pasien emergensi memuat intruksi tindak lanjut pelayanan Tidak Tercapai Tidak Tercapai Tercapai Persentase ketercapaian 50% Kesimpulan ketercapaian Tercapai Sebagian Sumber : data primer 2015 Pengamatan kesesuaian standar MKI dilakukan di unit koding rawat jalan RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Pengamatan dilakukan terhadap lembar gawat darurat yang datang dari Instalasi Gawat Darurat (IGD) setelah berakhirnya episode pelayanan gawat darurat. Hasil observasi terhadap ketersediaan Standar Prosedur Operasional (SPO) tentang identifikasi pasien di Instalasi Gawat Darurat dan Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis yang menyebutkan isi spesifik rekam medis gawat darurat terlampir dalam Lampiran 1.

150 133 Berkaitan dengan kebijakan yang telah ditetapkan, tersedia sarana yang digunakan dalam pelaksanaan SPO tersebut yaitu formulir rekam medis berupa lembar gawat darurat (Lampiran 9) yang memuat item isi seperti : tanggal, jam kedatangan, instruksi tindak lanjut pelayanan, dan kondisi pasien pulang. Kesesuaian pelaksanaan terhadap standar MKI diamati dari analisa kelengkapan lembar gawat darurat. Populasi lembar gawat darurat yang digunakan yaitu jumlah kunjungan IGD triwulan I tahun 2015 sebanyak pasien. Berdasarkan jumlah populasi tersebut, ditentukan sampel analisa kelengkapan lembar gawat darurat sebanyak 100 sampel diperoleh dari teknik sampel acak/random sampling. analisa kelengkapan dilakukan pada 4 item elemen penilaian standar MKI yaitu kelengkapan jam kedatangan, kesimpulan pengobatan akhir, kondisi pasien pulang, dan tindak lanjut pelayanan. Hasil analisa kelengkapan lembar gawat darurat diuraikan dalam tabel berikut ini : Tabel 4.4 Analisa kelengkapan lembar emergensi Item kelengkapan Lengkap Jumlah Tidak Lengkap Persentase kelengkapan Tidak Lengkap Lengkap TOTAL Jam % 0% 100% kedatangan Kesimpulan % 26% 100% akhir Kondisi pasien % 27% 100% pulang Tindak lanjut pelayanan % 20% 100% Sumber : data primer 2015

151 134 Berdasarkan analisa kelengkapan lembar emergensi, item yang memenuhi kriteria kesesuaian pelaksanaan (>=80%) dalam definisi operasional penelitian ini hanya jam kedatangan dengan persentase 100% lengkap, dan tindak lanjut pelayanan dengan pesentase 80% lengkap. Sedangkan persentase kelengkapan pada item kesimpulan akhir pelayanan dan kondisi pasien pulang dibawah 80% yaitu 74% dan 73%. 4. Standar MKI Hasil pengamatan standar MKI yang terdiri dari 6 (enam) butir penilaian diuraikan dalam tabel ketercapaian sebagai berikut : Tabel 4.5 Ketercapaian standar MKI No. Elemen penilaian 1. Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam kebijakan rumah sakit 2. format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit 3. ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/ Sarana/ Prasarana Kebijakan/ panduan/spo Pelaksanaan Kesimpulan Tercapai Tercapai Tercapai

152 135 kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis 4. ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang 5. mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit 6. ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien Tidak Tercapai Tercapai Tercapai Persentase ketercapaian 83,33% Kesimpulan ketercapaian Tercapai Penuh Sumber : data primer 2015 Berdasarkan hasil pengamatan terhadap ketersediaan kebijakan/panduan/spo berkaitan dengan standar MKI. 19.2, RS. Panti Wilasa Dr. Cipto telah menetapkan kebijakan sebagai berikut : a. Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien;

153 136 b. Petugas yang dapat menulis/ mengisi rekam medis adalah semua petugas yang terkait dengan pelayanan pasien. Terlampir dalam Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis lampiran 1. c. Format dan lokasi pengisian rekam medis dalam Panduan Pengisian Dokumen Rekam Medis. Terlampir dalam lampiran 5. d. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Tidak boleh dihapus dengan tipex; e. Rumah Sakit menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Terlampir dalam Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis (lampiran 1). Hasil pengamatan terhadap ketersediaan sarana standar MKI berupa tersedianya sarana penyelenggaraan rekam medis di unit rekam medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto yaitu : formulir-formulir rekam medis untuk pelaksanaan rekam medis terhadap pasien, pemberian password untuk akses rekam medis elektronik dalam aplikasi rekam medis di rumah sakit, tersedia pedoman penyelenggaraan rekam medis, tersedia hardcopy Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis dan Standar Prosedur Operasional yang telah disahkan dan ditandatangani Direktur rumah sakit. Hasil pengamatan terhadap kesesuaian pelaksanaan standar MKI diuraikan dalam masing-masing butir penilaian sebagai berikut :

154 137 a. Elemen penilaian 1 (satu) Pengisian rekam medis pasien dilakukan oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan yang merawat pasien secara langsung. Pelaksanaan tersebut dibuktikan dari analisa seluruh dokumen rekam medis yang datang ke unit assembling b. Elemen penilaian 2 (dua) Tersedianya formulir-formulir rekam medis sesuai dengan daftar formulir dalam SPO. Ketersediaan formulir terlampir dalam lampiran 10. c. Elemen penilaian 3 (tiga) Proses yang menjamin bahwa rekam medis diisi oleh yang berwenang dapat dititinjau dari observasi proses review kelengkapan dokumen rekam medis dibagian assembling. Dengan observasi kelengkapan otentikasi pada lembar-lembar rekam medis, dapat diketahui siapa yang mengisi rekam medis. Unit assembling RS. Panti Wilasa Dr. Cipto telah melakukan proses review kelengkapan otentikasi pada lembar-lembar RM dalam dokumen rekam medis pasien pulang setiap hari. d. Elemen penilaian 4 (empat) Berdasarkan hasil pengamatan pada dokumen-dokumen rekam medis yang datang dari unit perawatan ke unit assembling, sebanyak 98 sampel yang diamati pada review pencatatan. Hasil review pencatatan menunjukkan persentase dokumen yang pencatatan tidak baik sebesar 29,59% atau sejumlah 29 dokumen. Sedangkan pencatatan dokumen baik sejumlah 69 atau 70,41%.

155 138 Dengan demikian pelaksanaan terhadap proses koreksi tidak sesuai dengan kebijakan penyelenggaraan rekam medis. e. Elemen penilaian 5 (lima) Rumah sakit telah mengidentifikasi siapa saja yang mempunyai otorisasi akses ke rekam medis. Dibuktikan dengan tersedia Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis tentang siapa saja yang berwenang mengakses rekam medis pasien. f. Elemen penilaian 6 (enam) Pelaksanaan akses ke rekam medis elektronik dilengkapi dengan password sebagai upaya keamanan rahasia rekam medis pasien. Sedangkan untuk proses akses rekam medis kertas dapat diakses oleh dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya yang berwenang guna pelayanan kesehatan terhadap pasien melalui proses peminjaman dokumen dengan tracer ke unit filing. Rekam medis pasien tersebut akan diantar langsung oleh petugas rekam medis kepada dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya secara langsung. Sehingga proses akses rekam medis kertas tidak melalui pihak yang tidak mempunyai wewenang terhadap rekam medis pasien.

156 Standar MKI.19.3 Hasil pengamatan standar MKI yang terdiri dari 3 (tiga) butir penilaian diuraikan dalam tabel ketercapaian sebagai berikut: Tabel 4.6 Ketercapaian standar MKI No. Elemen Sarana/ Kebijakan/ Pelaksanaan Kesimpulan penilaian Prasarana panduan/spo 1. Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi Tercapai 2. Tanggal pengisisan rekam medis dapat diidentifikasi Tercapai 3. Bila dipersyaratkan oleh rumah sakit, waktu/jam Tidak Tercapai pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Persentase ketercapaian 66,67% Kesimpulan ketercapaian Tercapai Sebagian Sumber : data primer 2015 Hasil observasi terhadap ketersediaan Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis berkaitan standar MKI.19.3 telah disebutkan bahwa setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi tanggal, waktu, tanda tangan dan nama serta gelar dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan

157 140 pelayanan kesehatan secara langsung. kebijakan tersebut terlampir dalam lampiran 1. Berkaitan dengan kebijakan yang telah ditetapkan, tersedia sarana yang digunakan yaitu buku ekspedisi untuk penerimaan dokumen pada setiap ruang perawatan, rak assembling per ruang perawatan, dan dua buah unit komputer berserta aplikasi ekpedisi yang dilakukan secara komputerisasi. Pengamatan terhadap kesesuaian pelaksanaan elemen penilaian standar MKI.19.3 dilakukan di unit assembling RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Pengamatan elemen penilaian 1 (satu) dilakukan terhadap review otentikasi. Data yang digunakan dalam review otentikasi diperoleh melalui data sekunder laporan status tanda tangan dokter, laporan asuhan keperawatan, dan laporan per ruang di unit assembling triwulan I tahun Pengamatan elemen penilaian 2 (dua) dan 3 (tiga) dilakukan terhadap data primer analisa kelengkapan tanggal dan jam dalam formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi. Populasi formulir diperoleh dari jumlah kunjungan rawat inap triwulan I tahun 2015 sebanyak kunjungan, berdasarkan sampel acak/random sampling dari pupulasi tersebut diperoleh 98 sampel formiulir. Pangambilan data dilakukan di unit assembling terhadap dokumen rawat inap yang datang dari unit pelayanan ke bagian assembling selama masa penelitian hingga memenuhi 98 sampel. Berikut dibawah ini data yang diperoleh dari pengamatan kesesuaian pelaksanaan elemen penilaian MKI :

158 141 Tabel 4.7 Analisa kelengkapan elemen penilaian standar MKI Item kelengkapan Jumlah Tidak Lengkap Lengkap Persentase kelengkapan Tidak Lengkap Lengkap TOTAL Identifikasi pengisi rekam medis TTD dokter ,69% 0,31% 100% Askep ,77% 0,23% 100% Per Ruang ,78% 2,22% 100% Tanggal ,90% 5,10% 100% Waktu/jam ,57% 21,43% 100% Sumber : data primer & data sekunder laporan kelengkapan dokumen rekam medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang 2015 Berdasarkan persentase analisa kelengkapan elemen penilaian standar MKI diketahui bahwa pelaksanaan elemen penilaian yang telah memenuhi kriteria kesesuaian adalah elemen penilaian 1 (satu) dan 2 (dua). Hal ini dikarenakan persentase kelengkapan mencapai lebih dari 80%. Sedangkan pada elemen penilaian 3 (tiga) tidak memenuhi kriteria kesesuaian karena persentase kelengkapan dibawah 80% yaitu 78,57%. 6. Standar MKI Hasil pengamatan standar MKI yang terdiri dari 7 (tujuh) butir penilaian diuraikan dalam tabel ketercapaian sebagai berikut : Tabel 4.8 Ketercapaian standar MKI No. Elemen Sarana/ Kebijakan/ Pelaksanaan Kesimpulan penilaian Prasarana panduan/spo 1. rekam medis pasien direview Tercapai

159 142 secara reguler/teratur 2. Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif 3. Review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau mengelola rekam medis pasien 4. Review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis 5. Isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundangundangan dimasukkan dalam proses review 6. Berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses Tercapai Tercapai Tercapai Tercapai Tidak Tercapai review 7. Hasil proses review digabungkan dalam Tercapai

160 143 mekanisme pengawasan mutu rumah sakit Persentase ketercapaian 85,71% Kesimpulan ketercapaian Tercapai Penuh Sumber : data primer 2015 Pengamatan kesesuaian standar MKI.19.4 dilakukan di unit assembling dan koding RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Pengamatan dilakukan terhadap tugas pokok dan fungsi rekam medis dalam penerapan standar MKI serta pelaksanaan dari kebikajan dan SPO yang berlaku. Hasil observasi terhadap ketersediaan kebijakan/panduan/spo yaitu tersedia Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis yang berkaitan dengan standar MKI sebagai berikut : a. Setiap selesai penggunaan rekam medis oleh unit-unit pelaksana maka berkas rekam medis segera dikembalikan ke unit rekam medis secara lengkap (termasuk didalamya hasil-hasil pemeriksaan penunjang atau hasil pemeriksaan lainnya yang kesemuanya terkait dengan hasil pelayanan pasien) sesuai dengan ketetapan yang sudah ditentukan; b. Rekam medis rawat inap harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan atau paling lama 2x24 jam setelah pasien selesai menerima pelayanan medis; c. Unit rekam medis mengkordinasikan unit-unit lainnya untuk melaksanakan review rekam medis sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan rumah sakit. (Lampiran 1)

161 144 d. SPO ASSEMBLING DAN EVALUASI. (Lampiran 6) e. SPO ANALISA KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS. (Lampiran 7) f. SPO PENYUSUNAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP. (Lampiran 8) Hasil pengamatan terhadap ketersediaan sarana yang digunakan dalam penerapan standar MKI di unit assembling adalah : a. Buku ekpedisi per ruang perawatan sebagai bukti serah terima dokumen dari ruang perawatan ke unit assembling. Buku ekpedisi tersebut dilengkapi tabel berisi tanggal pengembalian dokumen, identitas pasien nama dan nomor rekam medis. Selanjutnya berisi kolom kelengkapan formulir RM 1, Ringkasan Pasien Pulang, informed consent, laporan operasi. Kemudian kolom pengembalian dari tanggal pasien pulang sampai kembali ke unit assembling yang dibagi kedalam 2 interval waktu yaitu kurang dari 24 jam dan lebih dari 24 jam. b. Tersedia 2 (dua) buah unit komputer yang memiliki aplikasi rekam medis khususnya ekpedisi dokumen rekam medis. Aplikasi tersebut digunakan untuk input ekpedisi penerimaan dokumen sama halnya dengan buku ekpedisi manual. Aplikasi tersebut mampu menghasilkan laporan kelengkapan dokumen sesuai kebutuhan pelaporan kepada kepala rekam medis dan direktur sebagai evaluasi pengendalian mutu, antara lain: 1) laporan kelengkapan dokumen per ruang perawatan 2) laporan penerimaan ekpedisi rawat inap rinci

162 145 3) laporan kelengkapan asesmen awal 4) laporan kelengkapan asesmen DPJP 5) laporan kelengkapan informed consent 6) laporan kelengkapan informed consent khusus bedah 7) laporan kelengkapan asuhan keperawatan 8) laporan kelengkapan lembar keluar masuk 9) laporan kelengkapan status diagnosa akhir 10) laporan kelengkapan tanda tangan dokter 11) rekapitulasi penerimaan laporan operasi Laporan-laporan kelengkapan tersebut tersedia dalam berbagai pilihan periode waktu, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan tahunan. c. Tersedia map kertas untuk pengembalian dokumen yang tidak lengkap ke unit yang berwenang melengkapi. d. Tersedia 1 (satu) unit printer untuk mencetak laporan kelengapan sebagai upaya pengendalian mutu yang akan dilaporkan kepada kepala unit rekam medis dan direktur rumah sakit. Hasil pengamatan terhadap kesesuaian pelaksanaan standar MKI diuraikan per butir penilaian sebagai berikut : a. Elemen penilaian 1 (satu) Dokumen rekam medis rawat inap direview secara teratur setiap hari selama hari kerja 6 (enam) hari dalam 1 (satu) minggu.

163 146 b. Elemen penilaian 2 (dua) Sampel yang digunakan dalam review adalah seluruh dokumen yang datang dari rung perawatan setelah berakhirnya satu episode pelayanan. c. Elemen penilaian 3 (tiga) Review dilakukan oleh petugas assembling yang diberi kewenangan untuk mengelola kelengkapan rekam medis pasien. d. Elemen penilaian 4 (empat) Review dokumen rekam medis terbagi menjadi 2 (dua) periode waktu yaitu pengembalian lengkap <24 jam dan >24 jam. Review tersebut berdasarkan kelengkapan lembar-lembar dalam dokumen rekam medis, identifikasi pasien, tanda tangan dokter, diagnosa akhir. e. Elemen penilaian 5 (lima) Proses review mencakup lembar masuk keluar (RM1), ringkasa pasien pulang (resume medis), informed consent, laporan operasi, asesmen awal, asesmen DPJP, asuhan keperawatan. f. Elemen penilaian 6 (enam) Review dilakukan terhadap dokumen rekam medis pasien pulang, sedangkan dokumen rekam medis pasien yang masih aktif dirawat belum dilakukan review. Rencana pelaksanaan review dokumen rekam medis pasien yang masih aktif dirawat mulai bulan Juli 2015.

164 147 g. Elemen penilaian 7 (tujuh) Review kelengkapan dokumen rekam medis dimasukan dalam pengawasan mutu rumah sakit. Audit mutu Instalasi Rekam Medis, dilaksanakan setiap minggu, bulanan, 3 bulan sekali. Audit mutu Instalasi Rekam Medis meliputi : 1) Kelengkapan Rekam Medik Rawat Inap minimal 2x24 jam 2) Kelengkapan Rekam Medik Rawat jalan minimal 1x24 jam 3) Kelengkapan infoment consent setelah mendapatkan informasi min 1 x 24 jam 4) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam stlh pasien selesai pelayanan min 2x24 jam Setelah melakukan observasi terhadap 27 butir penilaian standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI. 19.4, maka dibawah ini total ketercapaian masing-masing standar dalam tabel 4.8, sebagai berikut : Tabel 4.9 Akumulasi total ketercapaian elemen penilaian standar MKI di URM RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun 2015 Persentase Standar Elemen Penilaian Jumlah ketercapaian tercapai per standar MKI % MKI % MKI %

165 148 MKI ,33% MKI ,67% MKI ,71% Total ketercapaian 21 77,78% Sumber : data primer 2015 Berdasarkan tabel akumulasi total ketercapaian elemen penilaian standar MKI, diketahui bahwa ketercapaian total diperoleh sebesar 77,78%. Total ketercapaian tersebut diperoleh dari pembagian 21 butir penilaian yang dinyatakan sesuai dengan 27 butir penilaian yang ditinjau, kemudian dikali 100%. Sehingga dapat digambarkan bahwa kesiapan akreditasi KARS bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tahun 2015 telah terlaksana sebesar 77,78% dan dinyatakan Tercapai Sebagian. H. Pembahasan Berdasarkan hasil penelitian terhadap 27 butir penilaian standar MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang, dengan meninjau sumber daya manusia, sarana/prasarana, dan kebijakan/panduan/spo yang tersedia maka diketahui kesiapan akreditasi KARS standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI sebagai berikut : 1. Standar MKI.19 Berdasarkan teori KARS, ketercapaian standar MKI. 19 dimaksudkan agar setiap pasien yang menjalani asesmen/ pemeriksaan (assessed) atau diobati di rumah sakit baik sebagai

166 149 pasien rawat inap, rawat jalan maupun dilayani di unit emergensi harus punya rekam medis. Rekam medis diberi pengenal/pengidentifikasi (identifier) yang unik untuk masing-masing pasien, atau mekanisme lain yang digunakan dalam menghubungkan pasien dengan rekam medisnya. Dengan tercapainya standar MKI. 19 tentang rekam medis tunggal dan pengidentifikasi tunggal bagi setiap pasien akan memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu. [11] Dari hasil pengamatan diketahui gambaran kesiapan sarana ditunjukan dengan alokasi nomor rekam medis sebagai identifikasi pasien yang unik/khas untuk masing-masing pasien. Kesiapan kebijakan/panduan/spo ditunjukan dengan tersedianya kebijakan/panduan/spo tentang pemberian 1 (satu) nomor rekam medis diberikan untuk 1 (satu) pasien untuk kunjungan pertama dan berlaku seterusnya sesuai dengan lampiran 1. Pelaksanaan terhadap standar MKI. 19 sudah sesuai dengan kebijakan/panduan/spo. Dengan demikian RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang telah melaksanakan proses identifikasi pasien sesuai 2 (dua) butir penilaian standar MKI. 19, sehingga dinyatakan Tercapai Penuh dengan persentase kesiapan mencapai 100%. Dengan tercapainya standar MKI. 19 mampu meminimalkan keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius/tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam

167 150 rumah sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. [11] 2. Standar MKI dan MKI Berdasarkan teori KARS, standar MKI dan MKI menyebutkan rekam medis masing-masing pasien harus menyajikan informasi yang memadai/cukup untuk mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan yang diberikan, dan untuk mendokumentasikan langkahlangkah/course dan hasil pengobatan. Suatu format dan isi yang distandarisasi dari suatu berkas rekam medis pasien membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara berbagai praktisi pelayanan kepada pasien. Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati baik sebagai pasien rawat jalan, emergensi atau rawat inap. Berkas rekam medis setiap pasien yang menerima pelayanan emergensi memuat informasi spesifik yang diidentifikasi dalam standar MKI [11] Dari hasil pengamatan diketahui gambaran kesiapan standar MKI dan MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang sebagai berikut : a. Standar MKI Gambaran kesiapan sarana/prasarana dan kebijakan/ panduan/spo terhadap standar MKI menunjukan bahwa seluruh elemen penilaian telah tercapai. Sarana yang tersedia yaitu formulir Asesmen Awal Pasien Rawat Inap, sticker identifikasi,

168 151 formulir Asesmen DPJP, formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi, dan formulir-formulir rekam medis pasien rawat inap yang tersedia di unit assembling. Selanjutnya kebijakan/panduan /SPO yang tersedia yaitu tentang Isi spesifik rekam medis dan formulir-formulir yang digunakan dalam mendukung pelayanan rekam medis pasien, sticker identifiksi pasien, kelengkapan rekam medis pasien. Sedangkan gambaran kesesuaian pelaksanaan standar MKI. 19.1, terdapat 1 (satu) elemen penilaian tidak sesuai yaitu elemen penilaian 4 (empat) tentang jalannya/course dan hasil pengobatan yang ditinjau dari analisa formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi sebagai informasi yang memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan. Hasil analisa formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi tidak memenuhi kriteria kesesuaian dalam definisi operasional penelitian ini. Kriteria pelaksanaan dinyatakan Sesuai apabila persentase kelengkapan/dinyatakan Baik >= 80%, sedangkan persentase analisa Catatan Perkembangan Terintegrasi yang dinyatakan baik hanya mencapai 75,51%. Ketidaktercapaian pada analisa Catatan Perkembangan terintegrasi dikarenakan review pelaporan yang dinyatakan lengkap hanya mencapai 75,51%, dan tidak lengkap 24,49%. Kemudian pada review konsistensi Catatan Perkembangan Terintegrasi terdapat 96,94% sampel dokumen konsisten dan 3,06% sampel dokumen tidak konsisten.

169 152 b. Standar MKI Gambaran kesiapan sarana/prasarana dan kebijakan/ panduan/spo terhadap standar MKI menunjukan bahwa seluruh elemen penilaian telah tercapai. Sarana yang tersedia yaitu lembar gawat darurat sebagai sarana dokumentasi rekam medis pasien. Kemudian kebijakan/panduan/spo yang tersedia yaitu identifikasi pasien di Instalasi Gawat Darurat dan Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis yang menyebutkan pengisian tanggal, jam kedatangan, instruksi pelayanan dan kelengkapan lembar gawat darurat. Sedangkan dalam Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis menyebutkan isi rekam medis untuk pasien gawat darurat. Sedangkan gambaran kesesuaian pelaksanaan diketahui dari 4 (empat) butir penilaian standar MKI tentang rekam medis pasien emergensi, terdapat 2 (dua) butir penilaian tidak sesuai. Ketidaksesuaian pelaksanaan tersebut antara lain, butir penilaian 2 (dua) yaitu tentang kelengkapan identifikasi kesimpulan akhir pengobatan pada lembar emergensi. Dari 100 sampel lembar emergensi, hanya 74% dinyatakan lengkap dan 26% tidak lengkap. Kemudian pelaksanaan butir penilaian 3 (tiga) tentang kelengkapan item kondisi pasien pulang yang dinyatakan lengkap hanya 73% dan 27% tidak lengkap. Ketidaklengkapan yang diuraikan dalam pelaksanaan kedua standar tersebut bertentangan dengan teori Huffman EK, yaitu

170 153 kelengkapan review pelaporan merupakan prosedur analisa kuantitatif yang harus menegaskan laporan yang akan dilakukan, kapan dan keadaan yang bagaimana karena jika sewaktu-waktu ada pasien yang merasa telah menjadi korban malpraktik pihak rumah sakit bisa menunjukan DRM yang merupakan bukti tindakan apa saja yang dilakukan dan merupakan bukti hukum yang sah. [15] Dengan demikian diketahui bahwa kesiapan standar MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang dinyatakan Tercapai Penuh dengan persentase kesiapan mencapai 80%. Sedangkan kesiapan standar MKI dinyatakan tercapai Tercapai Sebagian dengan persentase 50%. 3. Standar MKI dan MKI Berdasarkan teori KARS maksud dan tujuan standar MKI dan MKI disebutkan bahwa salah satu aspek dalam menjaga keamanan informasi pasien adalah menentukan siapa yang berhak memperoleh rekam medis pasien dan mengisi (memasukkan catatan ke dalam) rekam medis pasien. Rumah sakit mengembangkan suatu kebijakan otorisasi individu dan mengidentifikasi isi dan format dalam memasukkan catatan ke rekam medis pasien. Ada proses untuk menjamin bahwa hanya individu yang diberi otorisasi yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian juga mengidentifikasi siapa yang mengisi dan tanggalnya. Kebijakan juga harus meliputi proses bagaimana pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis. Jika dipersyaratkan oleh rumah

171 154 sakit, waktu pengisian juga dicatat, seperti halnya waktu pengobatan yang waktunya ditetapkan dan waktu pemberian obat. [11] Dari hasil pengamatan diketahui gambaran kesiapan standar MKI dan MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang sebagai berikut: a. Standar MKI Gambaran kesiapan sarana/prasarana dan kebijakan/ panduan/spo terhadap standar MKI menunjukan bahwa seluruh elemen penilaian telah tercapai. Sarana yang tersedia yaitu formulir-formulir rekam medis untuk pelaksanaan rekam medis terhadap pasien, pemberian password untuk akses rekam medis elektronik dalam aplikasi rekam medis di rumah sakit, tersedia pedoman penyelenggaraan rekam medis, tersedia hardcopy Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis dan Standar Prosedur Operasional yang telah disahkan dan ditandatangani Direktur rumah sakit. Kemudian tersedia kebijakan/panduan/spo tentang otorisasi pengisian rekam medis; Format dan lokasi pengisian rekam medis dan pembetulan dalam penulisan rekam medis pasien. Sedangkan gambaran kesesuaian pelaksanaan diketahui pelaksanaan butir penilaian 4 (empat) dalam standar MKI tentang proses bagaimana pengisian dan koreksi / pembetulan atau penulisan ulang catatan dalam rekam medis tidak memenuhi kriteria kesesuaian. Hasil review pencatatan terhadap proses koreksi 98 sampel dokumen rekam medis di RS Panti Wilasa Dr.

172 155 Cipto Semarang diketahui bahwa pencatatan yang tidak baik sebesar 29,59%. Pencatatan yang tidak baik ditemukan karena proses koreksi yang tidak tepat yaitu coretan lebih dari satu garis sehingga tulisan yang terkoreksi tidak dapat terbaca, selanjutnya tidak terdapat paraf orang yang mengkoreksi. Ketidaksesuaian proses koreksi dengan teori mengakibatkan standar MKI butir penilaian 4 (empat) tidak tercapai. Berdasarkan Permenkes nomor 269 tahun 2008, pembetulan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan lain yang bersangkutan. [2] Menurut Huffman EK, review pencatatan harus dilakukan dengan baik karena analisa kuantitatif tidak bisa memecahakan masalah tentang isi yang tidak terbaca atau tidak lengkap. Perbaikan kesalahan merupakan aspek yang sangat penting dalam dokumentasi. Pengubahan dapat menimbulkan pertanyaan mengenai keontetikan dan kelalaian. Jika ada keraguan mengenai entri dapat diakui dikemudian hari, maka sebaiknya diajak profesi untuk menjadi saksi pada proses koreksi. [15] b. Standar MKI Gambaran kesiapan sarana/prasarana dan kebijakan/ panduan/spo terhadap standar MKI menunjukan bahwa seluruh elemen penilaian telah tercapai. Sarana yang tersedia yaitu buku ekspedisi untuk penerimaan dokumen pada setiap

173 156 ruang perawatan, rak assembling per ruang perawatan, dan dua buah unit komputer berserta aplikasi ekpedisi yang dilakukan secara komputerisasi. Kemudian tersedia kebijakan/panduan/spo tentang pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi tanggal, waktu, tanda tangan dan nama serta gelar dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Sedangkan gambaran kesesuaian pelaksanaan diketahui bahwa butir penilaian 3 (tiga) dalam standar MKI tentang kelengkapan identifikasi waktu/jam pengisisan tidak memenuhi kriteria pelaksanaan. Hasil review kelengkapan identifikasi waktu/jam dilakukan terhadap 98 sampel formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi. Diperoleh identifikasi waktu/jam lengkap sebesar 78,57% dan tidak lengkap 21,43% sehingga kelengkapan identifikasi waktu/jam tidak sesuai. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran, kegunaan rekaman kesehatan yang rinci dan bermanfaat menjadi alat penting dalam menilai dan mengelola risiko manajemen. Selain itu rekam kesehatan setiap pasien juga berfungsi sebagai tanda bukti sah yang dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Oleh karena itu rekam medis yang lengkap harus setiap saat tersedia dan berisi data atau informasi tentang pemberian pelayanan kesehatan secara jelas. [14] Sehingga ketidaklengkapan pengisian waktu/jam

174 157 dalam Catatan Terintegrasi di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang tidak sesuai dengan teori. Dengan demikian diketahui bahwa kesiapan standar MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang dinyatakan Tercapai Penuh dengan persentase kesiapan mencapai 83,33%. Sedangkan kesiapan standar MKI.19.3 dinyatakan tercapai Tercapai Sebagian dengan persentase 66,67%. 4. Standar MKI Berdasarkan teori KARS maksud dan tujuan standar MKI yaitu setiap rumah sakit menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. Proses tersebut, merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang dilaksanakan secara berkala. Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili praktisi yang memberikan pelayanan dan jenis pelayanan yang diberikan. Proses review dilaksanakan oleh staf medis, keperawatan dan profesional klinis lainnya yang relevan dan mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien. Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, dan seterusnya dari rekam medis dan informasi klinis. Isi rekam medis yang dipersyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis. Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis dari pasien yang saat ini sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. [11]

175 158 Gambaran kesiapan sarana/prasarana dan kebijakan/ panduan/spo terhadap standar MKI menunjukan bahwa seluruh elemen penilaian telah tercapai. Sarana yang tersedia yaitu buku ekpedisi per ruang perawatan, 2 (dua) buah unit komputer, aplikasi ekpedisi dokumen rekam medis elektronik, map kertas untuk pengembalian dokumen yang tidak lengkap, 1 (satu) unit printer. Kemudian tersedia panduan/kebijakan/spo yaitu : a. setiap selesai penggunaan rekam medis oleh unit-unit pelaksana maka berkas rekam medis segera dikembalikan ke unit rekam medis secara lengkap (termasuk didalamya hasil-hasil pemeriksaan penunjang atau hasil pemeriksaan lainnya yang kesemuanya terkait dengan hasil pelayanan pasien) sesuai dengan ketetapan yang sudah ditentukan. b. Rekam medis rawat inap harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan atau paling lama 2x24 jam setelah pasien selesai menerima pelayanan medis. c. Unit rekam medis mengkordinasikan unit-unit lainnya untuk melaksanakan review rekam medis sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan rumah sakit. d. Standar Prosedur Operasional tentang suatu tata cara yang berhubungan dengan Perakitan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan evaluasi ketidaklengkapan pengisian catatan medis. Sedangkan gambaran kesesuaian pelaksanaan diketahui butir penilaian 6 (enam) standar MKI tentang proses review rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang

176 159 tidak sesuai dengan pelaksanaan di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Pelaksanaan review rekam medis pasien hanya dilakukan terhadap rekam medis pasien yang sudah pulang, sedangkan rekam medis pasien yang masih aktif dirawat belum dilaksanakan. Rencana pelaksanaan rekam medis pasien yang masih aktif dirawat akan dilakukan pada bulan juli Sehingga butir penilaian 6 (enam) dalam standar 19.4 tidak tercapai. Menurut Huffman, EK, kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan saat pasien dalam perawatan disebut Concerrent analysis. [15] Dengan dilakukannya analisa kelengkapan tersebut, akan lebih cepat mengetahui ketidaklengkapan dokumen rekam medis pasien dalam masa perawatan sehingga memungkinkan untuk segera dilengkapi. Sehingga pelaksanaan Concerrent analysis di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto belum sesuai teori. [15] Dengan demikian diketahui bahwa kesiapan standar MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang dinyatakan Tercapai Penuh dengan persentase kesiapan mencapai 85,71%.

177 BAB V PENUTUP A. SIMPULAN Berikut ini simpulan dalam penelitian tinjauan kesiapan akreditasi KARS bagian Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI yang dapat diuraikan untuk menjawab tujuan khusus penelitian : 1. RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang telah menetapkan sumber daya manusia yang masuk dalam pokja (kelompok kerja) yang mengelola standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI di unit rekam medis. Sedangkan petugas rekam medis yang memiliki tugas pokok berhubungan langsung dengan pelaksanaannya adalah : a. Petugas TPP (Tempat Pendaftaran Pasien) dalam pelaksanaan standar MKI. 19 b. Petugas assembling dalam pelaksanaan standar MKI. 19.1, MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI c. Petugas koding rawat jalan dalam pelaksanaan standar MKI d. Petugas filing dalam pelaksanaan standar MKI RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang telah menetapkan panduan/kebijakan/ SPO terkait standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI. 19.4, tentang : a. Sistem penomoran guna identifikasi 1 (satu) pasien memperoleh 1 (satu) nomor rekam medis yang digunakan seterusnya selama 160

178 161 memperoleh pelayanan kesehatan di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang; b. Daftar formulir yang digunakan untuk pelayanan kesehatan serta analisa kuantitatif dan kualitatif dokumen rekam medis; c. Pencatatan/pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam Rekam Medis; d. Penanggung jawab pengisian rekam medis; e. Panduan pengisian berkas rekam medis; f. Identifikasi isi spesifik rekam medis pasien dalam bentuk formulirformulir rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat; dan g. Hak akses terhadap rekam medis. 3. RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang telah menyediakan sarana/prasarana yang mendukung pelaksanaan standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI. 19.4, yaitu : a. Alokasi nomor rekam medis dan folder DRM untuk rekam medis pasien di TPP; b. Formulir-formulir rekam medis yang digunakan untuk pelayanan rawat inap, rawat jalan dan gawat darurat; c. Buku ekpedisi penyerahan dokumen rekam medis pasien pulang dan 2 (dua) buah unit komputer dan aplikasi ekpedisi untuk analisa kualitatif dibagain assembling; d. Pemberian password pada setiap unit komputer yang beroperasi; e. Print out kebijakan/panduan/spo yang digunakan sebagai acuan penyelenggaraan rekam medis.

179 Dari 27 butir penilaian yang ditinjau, terdapat 21 butir penilaian yang pelaksanaannya dinyatakan sesuai dan 6 butir panilaian tidak sesuai, sebagai berikut : a. Pelaksanaan seluruh butir penilaian dalam elemen penilaian Standar MKI. 19 sudah sesuai; b. Pelaksanaan butir penilaian 1, 2, 3, dan 5 dalam elemen penilaian standar MKI sudah sesuai. Sedangkan butir penilaian 4 tidak sesuai karena analisa kelengkapan Catatan Perkembangan Terintegrasi yang dinyatakan baik < 80% yaitu 75,51%; c. Pelaksanaan butir penilaian 1 dan 4 dalam elemen penilaian standar MKI sudah sesuai, sedangkan butir penilaian 2 dan 3 tidak sesuai karena kelengkapan lembar emergensi < 80% pada item kesimpulan akhir pengobatan yaitu 74% dan kondisi pasien pulang yaitu 73%; d. Pelaksanaan butir penilaian 1, 2, 3, 5, dan 6 dalam elemen penilaian standar MKI sudah sesuai, sedangkan butir penilaian 4 tidak sesuai dikarenakan review pelaporan yang dinyatakan baik < 80% yaitu 75,51% e. Pelaksanaan butir penilaian 1 dan 2 dalam elemen penilaian standar MKI sudah sesuai, sedangkan butir penilaian 3 tidak sesuai karena kelengkapan identifikasi jam/waktu dalam DRM < 80% yaitu 78,57%; f. Pelaksanaan butir penilaian 1, 2, 3, 5, dan 7 dalam elemen penilaian standar MKI sudah sesuai, sedangkan butir

180 163 penilaian 6 tidak sesuai karena belum dilakukan proses review pada DRM yang masih aktif dirawat. 5. Persentase total kesiapan akreditasi KARS standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI mencapai 77,78% atau Tercapai Sebagian. Sedangkan persentase per standar diuraikan sebagai berikut : a. Standar MKI. 19 mencapai 100% (Tercapai Penuh) b. Standar MKI mencapai 80% (Tercapai Penuh) c. Standar MKI mencapai 50% (Tercapai Sebagian) d. Standar MKI mencapai 83,33% (Tercapai Penuh) e. Standar MKI mencapai 66,67% (Tercapai Sebagian) f. Standar MKI mencapai 85,71% (Tercapai Penuh) B. SARAN Berikut saran yang dapat diajukan dalam peningkatan kesiapan akreditasi KARS secara khusus standar MKI. 19, MKI. 19.1, MKI , MKI. 19.2, MKI. 19.3, dan MKI di RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang : 1. Terkait standar MKI elemen penilaian 4 (empat), MKI elemen penilaian 2, 3 (dua dan tiga) dan MKI elemen penilaian 3 (tiga) tentang kelengkapan isi rekam medis : a. Meningkatkan komunikasi dan kerjasama berupa sosialisasi antar tenaga kesehatan yang berperan dalam pengisian dokumen rekam medis, sehingga meningkatkan kepedulian tentang kelengkapan

181 164 dan kualitas dokumen rekam medis dalam mengupayakan kesinambungan informasi medis pasien; b. Memberikan reward/penghargaan ataupun sanksi kepada bagian yang terkait mengenai tercapainya atau tidaknya kelengkapan dokumen rekam medis pasien dalam suatu interval waktu; c. Dibuatnya poster tentang himbauan kepada tenaga kesehatan untuk selalu melengkapi dokumen rekam medis tepat waktu. 2. Terkait standar MKI elemen penilaian 4 (empat) tentang proses koreksi/penulisan ulang rekam medis : Mengadakan sosialisasi tentang manfaat proses koreksi yang tepat terhadap rekam medis pasien dan tanggungjawab pengisian rekam medis untuk penilaian akreditasi guna peningkatan mutu rumah sakit. 3. Terkait standar MKI elemen penilaian 6 (enam) tentang proses review dokumen rekam medis pasien yang masih aktif dirawat : Mempersiapkan sumber daya manusia, dan sarana prasarana sesuai kebijakan/panduan/spo yang telah dibuat tentang proses review di ruang perawatan untuk dokumen rekam medis pasien yang masih aktif dirawat.

182 166 DAFTAR PUSTAKA 1. Republik Indonesia Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Lembaran Negara RI Tahun 2009, No. 44. Sekretariat Negara. Jakarta. 2. Menteri Kesehatan Republik Indonesia Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis. Lembaran Negara RI Tahun 2008, No Sekretariat Negara. Jakarta. 3. Depkes RI Buku Pedoman Catatan Medik Rumah Sakit. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Jakarta 4. Menteri Kesehatan Republik Indonesia Peraturan Menteri Kesehatan No. 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit. Lembaran Negara RI Tahun 2012, No Sekretariat Negara. Jakarta. 5. Menteri Kesehatan Republik Indonesia Peraturan Menteri Kesehatan No. 417 Tahun 2011 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Lembaran Negara RI Tahun 2011, No Sekretariat Negara. Jakarta. 6. Hariyono, Widodo. Analisis Kesiapan Menghadapi Akreditasi Pada Pelayanan Administrasi dan Manajemen di Rumah Sakit Umum Rajawali Citra Kabupaten Bantul Yogyakarta. 7. Mayang, Roro Ayu Sekar. Kepatuhan Penggunaan Simbol dan Singkatan Medis dalam Berkas Rekam Medis Terkait Persiapan Akreditasi Kars di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Yogyakarta. 8. Hastuti. Kelengkapan Ringkasan Keluar Pasien (Resume) Terkait Persiapan Akreditasi Kars 2012 di RSUD Sleman Yogyakarta.

183 Harrington Emerson, Phiffner John F. & Presthus Robert V. 5 Unsur Manajemen Triwibowo, Cecep. Perizinan dan Akreditasi Rumah Sakit Yogyakarta. 11. Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit Standar Akreditasi Versi Jakarta. 12. KARS. Pedoman Tata Laksana Survei Akreditasi Rumah Sakit KARS. Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi Departemen Kesehatan Republik Indonesia Peraturan Menteri Kesehatan No Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran. Lembaran Negara RI Tahun 2010, No Sekretariat Negara. Jakarta. 15. Huffman, EK. Translation in Health Information Management. Jeniffer Coffer, RRA

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197 RUMAH SAKIT PANTI WILASADr.CIPTO STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur No. Dok. : SPO.PWDC.RM.001 Tgl. Terbit: 4 Maret 2014 PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS ( ONE NUMBERING SYSTEM ) Revisi Ke : Halaman : 00 Ditetapkan, Direktur dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes Untuk menunjang tertib administrasi setiap pasien diberikan satu nomor selama pasien itu ingin periksa dan hanya satu ( 1 ) nomor untuk maksud pemeriksaan rawat jalan maupun rawat inap. Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melaksanakan pemberian nomor rekam medis. Setiap pasien yang berorat ke RS Panti Wilasa Dr. Cipto mendapatkan satu nomor rekam medis. 1. Surat Rujukan 1. Setiap pasien baru datang di Rumah Sakit diberikan/ dibuatkan nomor rekam medis. 2. Nomor rekam medis didapatkan di tempat pendaftaran pasien (TPP), dibuatkan kartu. 3. Setelah itu pasien masuk ke Poliklinik/IGD/TPPRI. 2. Setelah dari pelayanan kesehatan pasien pulang, petugas/ perawat mengembalikan kartu ke pendaftaran lagi. ukan A. rsiappenampilan petugas admisi rawat inap : 1. Unit Terkait Rekam Medis Bagian Pendaftaran (TPPRJ) Poliklinik/IGD/TPPRI

198 NO JUDUL KODE BARU DIISI OLEH 1 Surat Keterangan Perlu Dirawat Inap F.RM.U.01 Dokter, Petugas TPP, Perawat 2 Surat Kematian F.RM.U.02 Dokter 3 Penyerahan dan Pemeriksaan Jenazah F.RM.U.03 Petugas IPS Pengambilan Jenazah atas Permintaan Keluarga Sebelum F.RM.U.04 Petugas IPS 4 Waktu yang Ditentukan 5 Pemakaian Restrain F.RM.U.05 Perawat F.RM.U.06 Petugas TPP, Dokter, perawat, pasien 6 general Informed Consent Persetujuan Tindakan Medis (hijau) F.RM.RI.07A Petugas TPP, 7 Perawat, Pasien persetujuan Tindakan Biaya F.RM.U.07B Petugas TPP, Perawat, Pasien 8 PENOLAKAN F.RM.U.08 Dokter 9 Formulir DNR F.RM.U.09 Dokter 10 Tranfer Pasien Internal F.RM.U.10 Perawat 11 Tranfer Pasien External F.RM.U.11 Perawat, Dokter 12 Surat Ijin Pulang F.RM.U.12 Perawat 13 Surat Keterangan Cuti Hamil F.RM.U.13 Perawat, Dokter 14 Informasi Hak Rawat Inap Karyawan F.RM.U.14 SDM 15 Surat Keterangan Perlu Dirawat di Isolasi/Ruang Khusus F.RM.U.15 Dokter, Perawat 16 Jawaban Rujukan 17 Jawaban Rujukan Rawat Inap F.RM.U.16a Dokter, Perawat 18 Jawaban Rujukan Rawat Jalan F.RM.U.16b Dokter, Perawat Surat Keterangan Kelahiran F.RM.U.17 Dokter, Perawat/ bidan Identifikasi Bayi 21 Identifikasi Bayi ( Biru ) F.RM.U.18A Dokter, Perawat 22 Identifikasi Bayi ( Pink ) F.RM.U.18B Dokter, Perawat 19 Surat Konsul F.RM.U.19 Dokter, Perawat 20 Blanko Permintaan Darah Ke PMI F.RM.U.20 Perawat Catatan Edukasi Terintergasi Pasien/ keluarga F.RM.U.21 Dokter, Perawat, 21 Gizi, Farmasi 22 Program ESWL Pasien JKN-BPJS F.RM.U.22 Dokter Surat Keterangan Klas Penuh F.RM.U.23 Petugas TPP, 23 Perawat 24 Surat Keterangan Sehat F.RM.U.24 Dokter, Perawat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri F.RM.U.25 Dokter, Perawat, Pasien Surat Keterangan Istirahat (Sakit) F.RM.U.26 Dokter, Perawat 27 Surat Permintaan Second Opinion F.RM.U.27 Pasien 28 Surat Keterangan Perlu Dirawat F.RM.U.28 Dokter, Perawat 29 Formulir Keinginan Pasien memilih DPJP rawat inap F.RM.U.29 Pasien, Perawat 30 Formulir Permintaan Privasi F.RM.U.30 Pasien, Perawat,

199 Surat Pernyataan meninggalkan Ruang Perawatan F.RM.U Sementara/ SURAT PERNYATAAN IJIN CUTI 32 Surat Keterangan Dokter F.RM.U.32 Dokter F.RM.U Penolakan Pasien Dirawat Inap Pasien, Perawat, Dokter Dokter, Perawat, Pasien 34 Surat Pernyataan Pemberian ASI Eksklusif F.RM.U.34 Perawat, Pasien 35 Surat Pernyataan Hak Kelas Perawatan F.RM.U.35 Petugas TPP 36 Surat Pengantar Pasien Rawat Inap F.RM.U.36 Dokter 37 Surat Kontrol F.RM.U.37 Perawat, Dokter 38 Surat Keterangan Pernah Dirawat F.RM.U.38 Dokter Surat Pernyataan sebagai persetujuan membuka rahasia F.RM.U.39A Pasien, Keluarga 39 kedokteran (Untuk Asuransi / Perusahaan Lain) Surat Pernyataan sebagai persetujuan membuka rahasia F.RM.U.39B Pasien/ keluarga 40 kedokteran 41 Pemberitahuan Penundaan pelayanan F.RM.U.40 Pasien, Perawat 42 Bukti Penitipan Barang F.RM.U.42 Satpam,Keperawatan 43 Bukti Pengambilan Barang F.RM.U.43 Satpam, Keperawatan 44 Formulir Permohonan Pelayanan Kerohanian F.RM.U.44 Pastoral, pasien 45 Formulir Pelayanan Kerohanian F.RM.U.45 Pastoral, pasien DAFTAR REKAM MEDIS YANG DIISI OLEH KEPERAWATAN NO JUDUL KODE 1 Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat darurat F.RM.GD.1 2 Asuhan Keperawatan Rawat Jalan F.RM.RI.1 3 Pengkajian Keperawatan Bedah Dalam F.RM.K.1 4 Pengkajian Keperawatan Bayi (usia 0-28 hari) F.RM.K.3 5 Pengkajian Keperawatan Anak F.RM.K.2 6 Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan F.RM.K Pemeriksaan Kehamilan di KIA (pasien Bidan) F.RM.K.5 8 Pengkajian Asuhan Kebidanan F.RM.K.6a 9 Format Asuhan Kebidanan dengan SOAP F.RM.K.6b 10 Laporan Pengawasan 10 Di Kamar Bersalin dan Partogram F.RM.K.6c. 11 Laporan Persalinan, Format Observasi Kala IV Persalinan dan Pengawasan Nifas F.RM.K.6d 12 Pengkajian Keperawatan Intensive F.RM.ICU.1 13 Status Harian ICU F.RM.ICU.2 14 Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Menelan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Kekurangan Volume Cairan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Kekurangan Volume Cairan F.RM.K.7.4

200 18 Rencana Asuhan Keperawatan Kelebihan Volume Cairan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Eliminasi Urine F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Retensi Urine F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Diare F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Konstipasi F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Pola Tidur F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Defisit Perawatan Diri F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Penurunan Curah Jantung F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Intoleransi Aktifitas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pembersihan Jalan Nafas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Ventilasi Spontan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Kardiopulmonal 33 Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Cerebral 34 Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Gastro Intestinal F.RM.K.7.19 F.RM.K.7.20 F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Renal F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Perifer F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Nyeri F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Nausea/Mual F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Infeksi F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Cedera F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Trauma/Jatuh F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Kerusakan Integritas Kulit F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Kerusakan Integritas Kulit F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Membran Mukosa Mulut F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Terjadi Aspirasi F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Hipertermia F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Hipotermia F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Pola Seksual F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Pemeliharaan Kesehatan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Defisit Pengetahuan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Hambatan Komunikasi Verbal F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Citra Tubuh F.RM.K.7.39

201 53 Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Anxietas/Cemas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Koping Individu F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Konflik Peran Menjadi Orang Tua F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Distress Spriritual F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Tumbuh Kembang F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Gangguan Pertumbuhan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pola Pemberian ASI F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Disfungsi respon penyapihan Ventilator F.RM.K Laporan Operasi F.RM.Op.1 63 Laporan Anestesia F.RM.Op.2 64 Pengkajian Peri Operatif di Kamar Operasi F.RM.Op.3 65 Askep Pre Operatif: Ansietas/cemas F.RM.Op.4 66 Askep Intra Operatif: Hipotermia F.RM.Op.5 67 Askep Intra Operatif: Risiko Infeksi F.RM.Op.6 68 Askep Intra Operatif: Risiko Cedera F.RM.Op.7 69 Askep Intra Operatif: Risiko Kekurangan Volume Cairan F.RM.Op.8 70 Askep Post Operatif: Risiko Cedera F.RM.Op.9 71 Askep Post Operatif: Nyeri F.RM.Op Askep Post Operatif: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas F.RM.Op Pencegahan dan Pengendalian INOS Pasien yang dilakukan tindakan Pembedahan (Form II) F.RM.Op Konsul Di Meja Operasi F.RM.Op Checklyst Pelayanan Operasi F.RM.Op Pengawasan Di Ruang Pulih Sadar F.RM.Op Penilaian "Aldrete Score" Paska General Anestesi Dewasa F.RM.Op Penilaian "Steward Score" Paska Anestesi Anak F.RM.Op Penilaian "Bromage Score" Paska Regional Anestesi F.RM.Op Catatan Pemberian Obat F.RM.K Catatan Pemberian Infus F.RM.K Check List Sebelum Bayi Pulang dari Kamar Bayi F.RM.K Daftar Kontrol Persiapan Bedah F.RM.K Lembar Pencegahan Pasien Jatuh Anak F.RM.Rs.1a 85 Lembar Pencegahan Pasien Jatuh Dewasa F.RM.Rs.1b 86 Pemeriksaan Gula Darah Serial F.RM.K Catatan Perkembangan Hasil Laboratorium F.RM.K Lyst Istimewa F.RM.K Program Lavase dan Lavament F.RM.K Blanko Test Residu F.RM.K Asesmen Nutrisi F.RM.Rs.2 92 Barthel Index F.RM.Rs.3

202 93 Rekaman Asuhan Keperawatan sudah ganti kode 94 Program Hemodialisa BPJS F.RM.HD.1 95 Laporan Hemodialisis F.RM.HD.2 DAFTAR DOKUMEN YANG DISI DOKTER 1. IC Tindakan Sedasi/ Analgesi F.RM.Op IC Anestesi Regional untuk pasien dewasa F.RM.Op.20A 3. IC Anestesi Regional untuk pasien Anak F.RM.Op.20B 4. IC Anestesi Umum untuk pasien dewasa F.RM.Op.21A 5. IC Anestesi Umum untuk pasien Anak F.RM.Op.21B 6. IC Anestesi Umum untuk pasien Bayi F.RM.Op.21C 7. IC Anestesi Untuk pasien yang tidak dapat mengambil keputusan sendiri F.RM.Op IC Anestesi untuk pasien emergency atau resiko tinggi F.RM.Op.23

203 PENGGUNAAN STICKER LABELING STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan No. Dok : SPO.PWDC.RM.048 Tgl terbit : Revisi Ke : Halaman : Ditetapkan, Direktur Dr. Daniel Budi Wibowo, MKes Sistem labeling merupakan suatu sistem pelabelan berupa sticker tempel yang diaplikasikan di setiap formulir / media pemeriksaan milik pasien seluruh Instalasi dan Bagian di RS. Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang untuk menggantikan fungsi menulis petugas rumah sakit yang terdiri dari 4 (empat) parameter dibawah ini, yakni : 1. Nomor rekam medis pasien. 2. Nama pasien. 3. Alamat pasien. 4. Jenis kelamin pasien. 5. Tanggal lahir / Umur Sebagai acuran penerapan langkah langkah untuk melaksanakan penggunaan sticker labeling. Kebijakan Prosedur Unit Terkait 1. Untuk identifikasi awal di TPP menggunakan labeling 2. Jika labeling habis petugas menulis tangan untuk identifikasinya. 1. Lakukan pencetakan label untuk setiap pasien rawat inap 2. Letakan label yang telah di cetak di atas identitas pasien yang berada di dalam DRM 3. Lakukan pemberian label untuk pasien Gawat Darurat 4. Pastikan dulu identitas pasien di Komputer Database Identitas Pasien sudah benar sebelum melakukan pencetakan 5. Lakukan pencetakan dan ganti label yang lama untuk setiap pasien yang identitas lama di lakukan pengeditan ulang. 6. TPPRI/ GD mencetak labeling untuk setiap pasien sebanyak jumlah formulir 7. Lakukan penempelan label pada setiap lembar pelayanan yang di perlukan pada saat melakukan pendaftaran pasien. 1. Jika kehabisan label saat pelayanan masih berlangsung, petugas yang melakukan pelayanan dapat meminta Petugas TPPRI/TPPGD untuk membuatkan label tambahan dan mengambilnya di TPPRI/TPPGD TPP

204 PENGGUNAAN STICKER LABELING STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Prosedur No. Dok : SPO.PWDC.RM.048 Tgl terbit : Revisi Ke : Halaman : Ditetapkan, Direktur Dr. Daniel Budi Wibowo, MKes 2. Penempelan label wajib di lakukan pada setiap formulir rekam medis keperawatan dan semua instalasi penunjang medik. Unit terkait 1. Instalasi Rekam Medis. 2. Instalasi Rawat Jalan dan Poliklinik Gigi. 3. Instalasi Gawat Darurat. 4. Instalasi Rawat Inap. 5. Instalasi Laboratorium. 6. Instalasi Radiologi. 7. Instalasi Farmasi. 8. Instalasi Rehabilitasi Medis. 9. Instalasi Kamar Operasi. 10. Instalasi Gizi. 11. Bagian Keuangan (Kasir Rawat Jalan dan Kasir Rawat Inap)

205 I. PENGERTIAN Dokumen adalah surat berharga yang tertulis atau tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti atau keterangan. Rekam Medis adalah keterangan baik tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnose serta segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yan rawat inao, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. II. TUJUAN Tujuan pengisian dokumen rekam medis adalah : 1. Menunjang tercapainaya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. 2. Meningkatkan angka keselamatan pasien terutama tentang identifikasi III. RUANG LINGKUP Panduan pengisian dokumen rekam medis ini di buat sebagai panduan untuk : a. Dokter Penanggung Jawab Pasien di RS Panti Wilasa Dr.Cipto b. Tenaga kesehatan di RS Panti Wilasa Dr.Cipto Semarang c. Pasien dan keluarga

206 IV. TATA LAKSANA Tata laksana dalam mengisi dokumen rekam medis adalah sesuai dengan jenis formulir dan kompetensinya. Ada beberapa dokumen diantaranya : NO JUDUL KODE BARU DIISI OLEH 1 Lembaran Masuk dan Keluar F.RM.RI.01 - identifikasi di isi oleh bagian TPP termasuk alamat, ruang perawatan, bagian perawatan, - Anamesa oleh dokter atau dokter IGD, TPP - Diagnosa Keluar dan TTD, cara pulang, keadaan pulang diisi oleh DPJP Asesmen Pasien rawat Inap F.RM.RI.02 Diisi oleh perewat TPPRI 2 Asesmen Pasien rawat Inap (DPJP) F.RM.RI.03 Diisi oleh DPJP 3 4 Catatan Terintegrasi F.RM.RI.04 Diisi oleh semua tenaga kesehatan ( dokter, perawat, fisiotherapi Grafik F.RM.RI.05 Diisi oleh perawat 5 F.RM.RI.07A Diisi oleh perawat 6 Lembar Dischange Planning Pesan Pasien Pulang F.RM.RI.07B Diisi oleh perawat 7 F.RM.RI.08 Pada formulir resume medis, identifikasi di iisi oleh bagian TPP, Anamanesa pemeriksaan fisik oleh perawat, sedangkan dignosa, tindak lanjut oleh DPJP. 8 Resume Medik 9 Lembar Penempelan Tindasan Resep F.RM.RI.09 Di tempel oleh perawat 10 Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis F.RM.RI.10 Diisi oleh perawat dan dokter

207 NO JUDUL KODE BARU DIISI OLEH 1 Surat Keterangan Perlu Dirawat Inap F.RM.U.01 Dokter, Petugas TPP, Perawat 2 Surat Kematian F.RM.U.02 Dokter 3 Penyerahan dan Pemeriksaan Jenazah F.RM.U.03 Petugas IPS Pengambilan Jenazah atas Permintaan Keluarga Sebelum F.RM.U.04 Petugas IPS 4 Waktu yang Ditentukan 5 Pemakaian Restrain F.RM.U.05 Perawat F.RM.U.06 Petugas TPP, Dokter, perawat, pasien 6 general Informed Consent Persetujuan Tindakan Medis (hijau) F.RM.RI.07A Petugas TPP, 7 Perawat, Pasien persetujuan Tindakan Biaya F.RM.U.07B Petugas TPP, Perawat, Pasien 8 PENOLAKAN F.RM.U.08 Dokter 9 Formulir DNR F.RM.U.09 Dokter 10 Tranfer Pasien Internal F.RM.U.10 Perawat 11 Tranfer Pasien External F.RM.U.11 Perawat, Dokter 12 Surat Ijin Pulang F.RM.U.12 Perawat 13 Surat Keterangan Cuti Hamil F.RM.U.13 Perawat, Dokter 14 Informasi Hak Rawat Inap Karyawan F.RM.U.14 SDM 15 Surat Keterangan Perlu Dirawat di Isolasi/Ruang Khusus F.RM.U.15 Dokter, Perawat 16 Jawaban Rujukan 17 Jawaban Rujukan Rawat Inap F.RM.U.16a Dokter, Perawat 18 Jawaban Rujukan Rawat Jalan F.RM.U.16b Dokter, Perawat Surat Keterangan Kelahiran F.RM.U.17 Dokter, Perawat/ bidan Identifikasi Bayi 21 Identifikasi Bayi ( Biru ) F.RM.U.18A Dokter, Perawat 22 Identifikasi Bayi ( Pink ) F.RM.U.18B Dokter, Perawat 19 Surat Konsul F.RM.U.19 Dokter, Perawat 20 Blanko Permintaan Darah Ke PMI F.RM.U.20 Perawat Catatan Edukasi Terintergasi Pasien/ keluarga F.RM.U.21 Dokter, Perawat, 21 Gizi, Farmasi 22 Program ESWL Pasien JKN-BPJS F.RM.U.22 Dokter Surat Keterangan Klas Penuh F.RM.U.23 Petugas TPP, 23 Perawat 24 Surat Keterangan Sehat F.RM.U.24 Dokter, Perawat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri F.RM.U.25 Dokter, Perawat, Pasien Surat Keterangan Istirahat (Sakit) F.RM.U.26 Dokter, Perawat 27 Surat Permintaan Second Opinion F.RM.U.27 Pasien 28 Surat Keterangan Perlu Dirawat F.RM.U.28 Dokter, Perawat 29 Formulir Keinginan Pasien memilih DPJP rawat inap F.RM.U.29 Pasien, Perawat 30 Formulir Permintaan Privasi F.RM.U.30 Pasien, Perawat, 31 Surat Pernyataan meninggalkan Ruang Perawatan Sementara/ SURAT PERNYATAAN IJIN CUTI F.RM.U.31 Pasien, Perawat, Dokter

208 32 Surat Keterangan Dokter F.RM.U.32 Dokter 33 Penolakan Pasien Dirawat Inap F.RM.U.33 Dokter, Perawat, Pasien 34 Surat Pernyataan Pemberian ASI Eksklusif F.RM.U.34 Perawat, Pasien 35 Surat Pernyataan Hak Kelas Perawatan F.RM.U.35 Petugas TPP 36 Surat Pengantar Pasien Rawat Inap F.RM.U.36 Dokter 37 Surat Kontrol F.RM.U.37 Perawat, Dokter 38 Surat Keterangan Pernah Dirawat F.RM.U.38 Dokter Surat Pernyataan sebagai persetujuan membuka rahasia F.RM.U.39A Pasien, Keluarga 39 kedokteran (Untuk Asuransi / Perusahaan Lain) Surat Pernyataan sebagai persetujuan membuka rahasia F.RM.U.39B Pasien/ keluarga 40 kedokteran 41 Pemberitahuan Penundaan pelayanan F.RM.U.40 Pasien, Perawat 42 Bukti Penitipan Barang F.RM.U.42 Satpam,Keperawatan 43 Bukti Pengambilan Barang F.RM.U.43 Satpam, Keperawatan 44 Formulir Permohonan Pelayanan Kerohanian F.RM.U.44 Pastoral, pasien 45 Formulir Pelayanan Kerohanian F.RM.U.45 Pastoral, pasien

209 DAFTAR REKAM MEDIS YANG DIISI OLEH KEPERAWATAN DAN DOKTER NO JUDUL KODE 1 Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat darurat F.RM.GD.1 2 Asuhan Keperawatan Rawat Jalan F.RM.RI.1 3 Pengkajian Keperawatan Bedah Dalam F.RM.K.1 4 Pengkajian Keperawatan Bayi (usia 0-28 hari) F.RM.K.3 5 Pengkajian Keperawatan Anak F.RM.K.2 6 Catatan Tindakan dan Catatan Perkembangan F.RM.K Pemeriksaan Kehamilan di KIA (pasien Bidan) F.RM.K.5 8 Pengkajian Asuhan Kebidanan F.RM.K.6a 9 Format Asuhan Kebidanan dengan SOAP F.RM.K.6b 10 Laporan Pengawasan 10 Di Kamar Bersalin dan Partogram F.RM.K.6c. 11 Laporan Persalinan, Format Observasi Kala IV Persalinan dan Pengawasan Nifas F.RM.K.6d 12 Pengkajian Keperawatan Intensive F.RM.ICU.1 13 Status Harian ICU F.RM.ICU.2 14 Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Menelan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Kekurangan Volume Cairan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Kekurangan Volume Cairan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Kelebihan Volume Cairan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Eliminasi Urine F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Retensi Urine F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Diare F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Konstipasi F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Pola Tidur F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Hambatan Mobilitas Fisik F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Defisit Perawatan Diri F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Penurunan Curah Jantung F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Intoleransi Aktifitas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pembersihan Jalan Nafas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Ventilasi Spontan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Pertukaran Gas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Kardiopulmonal 33 Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Cerebral 34 Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Gastro Intestinal F.RM.K.7.19 F.RM.K.7.20 F.RM.K.7.21

210 35 Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Renal 36 Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Perfusi Jaringan : Perifer F.RM.K.7.22 F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Nyeri F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Nausea/Mual F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Infeksi F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Cedera F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Trauma/Jatuh F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Kerusakan Integritas Kulit F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Kerusakan Integritas Kulit F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Membran Mukosa Mulut F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Terjadi Aspirasi F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Hipertermia F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Hipotermia F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Pola Seksual F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Perubahan Pemeliharaan Kesehatan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Defisit Pengetahuan F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Hambatan Komunikasi Verbal F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Citra Tubuh F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Anxietas/Cemas F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Koping Individu 55 Rencana Asuhan Keperawatan Konflik Peran Menjadi Orang Tua F.RM.K.7.41 F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Distress Spriritual F.RM.K Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Tumbuh Kembang 58 Rencana Asuhan Keperawatan Risiko Gangguan Pertumbuhan 59 Rencana Asuhan Keperawatan Ketidakefektifan Pola Pemberian ASI 60 Rencana Asuhan Keperawatan Disfungsi respon penyapihan Ventilator F.RM.K.7.44 F.RM.K.7.45 F.RM.K.7.46 F.RM.K Laporan Operasi F.RM.Op.1 63 Laporan Anestesia F.RM.Op.2 64 Pengkajian Peri Operatif di Kamar Operasi F.RM.Op.3 65 Askep Pre Operatif: Ansietas/cemas F.RM.Op.4 66 Askep Intra Operatif: Hipotermia F.RM.Op.5 67 Askep Intra Operatif: Risiko Infeksi F.RM.Op.6 68 Askep Intra Operatif: Risiko Cedera F.RM.Op.7

211 69 Askep Intra Operatif: Risiko Kekurangan Volume Cairan F.RM.Op.8 70 Askep Post Operatif: Risiko Cedera F.RM.Op.9 71 Askep Post Operatif: Nyeri F.RM.Op Askep Post Operatif: Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas F.RM.Op Pencegahan dan Pengendalian INOS Pasien yang dilakukan tindakan Pembedahan (Form II) F.RM.Op Konsul Di Meja Operasi F.RM.Op Checklyst Pelayanan Operasi F.RM.Op Pengawasan Di Ruang Pulih Sadar F.RM.Op Penilaian "Aldrete Score" Paska General Anestesi Dewasa F.RM.Op Penilaian "Steward Score" Paska Anestesi Anak F.RM.Op Penilaian "Bromage Score" Paska Regional Anestesi F.RM.Op Catatan Pemberian Obat F.RM.K Catatan Pemberian Infus F.RM.K Check List Sebelum Bayi Pulang dari Kamar Bayi F.RM.K Daftar Kontrol Persiapan Bedah F.RM.K Lembar Pencegahan Pasien Jatuh Anak F.RM.Rs.1a 85 Lembar Pencegahan Pasien Jatuh Dewasa F.RM.Rs.1b 86 Pemeriksaan Gula Darah Serial F.RM.K Catatan Perkembangan Hasil Laboratorium F.RM.K Lyst Istimewa F.RM.K Program Lavase dan Lavament F.RM.K Blanko Test Residu F.RM.K Asesmen Nutrisi F.RM.Rs.2 92 Barthel Index F.RM.Rs.3 93 Rekaman Asuhan Keperawatan sudah ganti kode 94 Program Hemodialisa BPJS F.RM.HD.1 95 Laporan Hemodialisis F.RM.HD.2 96 RESUME KEPERAWATAN F.RM.K EKG F.RM.K.09

212 DAFTAR DOKUMEN LAINNYA YANG DISI DOKTER 1. IC Tindakan Sedasi/ Analgesi F.RM.Op IC Anestesi Regional untuk pasien dewasa F.RM.Op.20A 3. IC Anestesi Regional untuk pasien Anak F.RM.Op.20B 4. IC Anestesi Umum untuk pasien dewasa F.RM.Op.21A 5. IC Anestesi Umum untuk pasien Anak F.RM.Op.21B 6. IC Anestesi Umum untuk pasien Bayi F.RM.Op.21C 7. IC Anestesi Untuk pasien yang tidak dapat mengambil keputusan sendiri F.RM.Op IC Anestesi untuk pasien emergency atau resiko tinggi F.RM.Op.23 V. DOKUMENTASI Dokter, perawat dan petugas medis lainnya mengisi dan wajib menandatangani setiap dokumen yang disi.

213 PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan Kebijakan No. Dok : SPO.PWDC.RM.052 Tgl terbit : Revisi Ke : Halaman : Ditetapkan, Direktur Dr. Daniel Budi Wibowo, MKes Pengisian formulir rekam medis adalah pengisian semua formulir rekam medis sehingga semua formulir dapat terisi lengkap. Sebagai acuran penerapan langkah langkah untuk melaksanakan pengisian setiap formulir rekam medis. Setiap formulir ditetapkan siapa yang berkompeten untuk mengisi. Prosedur Daftar Dokumen : 1. Formulir Resume Medis : pada formulir resume medis, identifikasi di iisi oleh bagian TPP, Anamanesa pemeriksaan fisik oleh perawat, sedangkan dignosa, tindak lanjut oleh DPJP. 2. Formulir Keluar & Masuk : - identifikasi di isi oleh bagian TPP termasuk alamat, ruang perawatan, bagian perawatan, - Anamesa oleh dokter atau dokter IGD, TPP - Diagnosa Keluar dan TTD, cara pulang, keadaan pulang diisi oleh DPJP. 2. Asesmen pasien rawat inap ( F.RM.RI.02) - Diisi oleh perewat TPPRI 3. Assesmen Pasien Rawat Inap DPJP ( F.RM.RI.03) - Diisi oleh DPJP 4. Catatan Terintregasi ( F.RM.RI.04) - Diisi oleh semua tenaga kesehatan ( dokter, perawat, fisiotherapi ) 5. Grafik ( F.RM.RI.05) - Diisi oleh perawat 6. Laporan Operasi, - Disi leh dokter yang malakukan operasi 7. Laporan Persalinan - Diisi oleh dokter/ bidan yang melakukan persalinan 8. Laporan Anestesi - Diisi oleh dokter yang melakukan anesthesi 9. Rencana Asuhan Keperawatan ( F.RM.K.7.1 F.RM.K.7.47) - Diisi oleh perawat

214 PENGISIAN FORMULIR REKAM MEDIS STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. Dok : SPO.PWDC.RM.052 Tgl terbit : Revisi Ke : Halaman : Ditetapkan, Direktur Dr. Daniel Budi Wibowo, MKes Prosedur Daftar Dokumen : 10. Catatan Tindakan dan catatan perkembangan (F.RM.K.4.0) - Diisi oleh perawat 11. Catatan Pemberian Obat ( F.RM.K.4.1) - Diisi oleh perawat 12. Catatan Infus ( F.RM.K.4.2) - Diisi oleh perawat 13. Resume Keperawatan (F.RM.K.8) - Diisi oleh dokter 14. Lembar Dischange Planning ( F.RM.RI.07A) - Diisi oleh perawat 15. Pesan Pasien Pulang ( F.RM.RI.07B) - Diisi oleh perawat 16. Lembar Penempelan Tindakan Resep ( F.RM.RI.09) - Di tempelkan oleh perawat 17. Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis ( F.RM.RI.10) - Diisi oleh perawat dan dokter Unit terkait Formulir lainnya terlampir Petugas TPP, Perawatan

215 ASEMBLING DAN EVALUASI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan No. Dok : SPO.PWDC.RM.022 Tgl terbit : Revisi Ke : Halaman : 1/2 Ditetapkan, Direktur Dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes Suatu tata cara yang berhubungan dengan Perakitan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan evaluasi ketidaklengkapan pengisian catatan medis. Sebagai acuran penerapan langkah langkah untuk melaksanakan pengelolaan assembling dan evaluasi rekam medis rawat inap. Kebijakan Prosedur 1. Dokumen rekam medis 2 x 24 jam oleh petugas rawat inap dengan lengkap. 2. Lakukan evaluasi terhadap ketidaklengkapan DRM tiap bulannya 1. Petugas Assembling rekam medis menerima DRM dari IRNA Langsung melakukan evaluasi dan pengecekan rekam medis jika pengembalian pada jam kerja 2. Jika pengembalian diluar jam kerja ambil setiap DRM dari rawat inap yang sudah ada di setiap kotak per ruang perawatan. 3. Tulis dalam buku ekspedisi setiap DRM yang telah di ambil dari IRNA. 4. Setiap rekam medis yang telah selesai dipergunakan harus diperiksa kualitas dan kuantitasnya dengan cara : a. Lakukan perakitan (assembling) berdasarkan nomor urut formulir rawat inap b. Pastikan kelengkapan pengisian catatan medis tentang : - Identitas pasien. - Tanda tangan Dokter. - Diagnosa. - Resume Dokter. - Ringkasan Keluar Masuk. - Laporan Operasi/ Anestesi/ persalinan - Assesmen DPJP - Informed Consent C Dokumen yang sudah di rakit dimasukan kedalam folder paling atas jika pasien pernah rawat inap sebelumnya.

216 ASEMBLING DAN EVALUASI STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL No. Dok : SPO.PWDC.RM.022 Tgl terbit : Revisi Ke : Halaman : 2/2 Ditetapkan, Direktur Dr. Daniel Budi Wibowo, M.Kes Prosedur 9. Input ekspedisi dokumen Rekam Medis ke dalam computer 10. Jika dokumen RM lengkap di berikan ke urusan koding dan inputing. 11. Jika dokumen RM tidak lengkap dikembalikan ke DPJP untuk dimintakan kelengkapannya pada saat praktek. 6. Lakukan pengelolaan terhadap DRM yang tidak lengkap dengan cara : a. Mintakan kelengkapan pengisian catatan medis kepada DPJP 2 x 24 jam dengan cara : Tulis kepentingan pada selembar kertas dan lekatkan pada sampul DRM yang berisikan permintaaan pengisian kekurangan catatan medis. Catat ke dalam buku register setiap DRM yang dimintakan kelengkapan catatan medis. Titipkan DRM yang telah ada keterangannya tersebut pada petugas/ asisten dokter DPJP di IRJ RS Panti Wilsa Dr. Cipto dimana dokter DPJP praktek tiap harinya. Lakukan pengambilan DRM untuk di evaluasi kembali kelengkapan pengisian catatan medis. b. Lakukan prosedur pada no. 6a pada hari berikutnya apabila DRM yang kembali belum terisi. 10. Evaluasi kembali setiap DRM yang sudah terisi kelengkapan catatan medisnya ke dalam komputer. 11. Laporkan hasil evaluasi setiap bulan sebelum tanggal 10 ke Direktur dan Ketua Komite Rekam Medis. Unit Terkait - Instalasi Rekam Medis. - IRNA

217 ANALISA KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian No. Dok : SPO.PWDC.RM.023 Tgl terbit : Revisi Ke : Halaman : Ditetapkan, Direktur Dr. Daniel Budi Wibowo, MKes Analisis Rekam Medis yang dilakukan dengan cara meneliti Rekam Medis yang telah dihasilkan oleh staf medis maupun para medis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempat diagnosa dan kelengkapan Rekam Medis dapat dipertanggungjawabkan. Tujuan Kebijakan Prosedur Sebagai acuran penerapan langkah langkah untuk melaksanakan analisa kelengkapan isi rekam medis. 1. DRM setelah kembali ke assembling di analisa ketidaklengkapannya 2. Analisa ketidaklengkapannya dan dilaporkan ke Ketua Komite Medik dan Direktur 1. Rekam Medis pasien yang telah selesai dirawat dikembalikan oleh petugas ruang rawat dengan menggunakan buku ekspedisi ruangan pengembalian RM. 2. Petugas Assembling menerima dokumen Rekam Medisrawat inap dan mengecek pada buku expedisi. 3. Bagian Assembling dan Coding untuk melakukan penyusunan dengan dilakukan ceking lembar demi lembar kebenaran, keutuhan, kelengkapan rekam medis baik secara kualitas maupun kuantitas. 4. Bila ditemukan ada kekurangan tentang jumlah dan isi rekam medis maka berkas dikembalikan keruang rawat/ dokter yang merawat untuk dilengkapi dengan dicatat pada buku analisis rekam medis. 5. Hasil analisis dilaporkan kepada Ketua Komite Rekam Medis selanjutnya diteruskan kepada Direktur untuk ditindak lanjuti. Unit terkait 1. IRNA 2. IRJA 3. Kepala Keperawatan 4. Komite Medik

218 PENYUSUNAN DOKUMEN REKAM MEDIS RAWAT INAP (ASSEMBLING) STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Pengertian Tujuan No. Dok : SPO.PWDC.RM.025 Tgl terbit : Revisi Ke : Halaman : Ditetapkan, Direktur Dr. Daniel Budi Wibowo, MKes Mengatur perlembar Dokumen Rekam Medis agar berkas dapat dibaca secara kronologis dan memberi informasi medis secara jelas Sebagai acuran penerapan langkah langkah untuk melaksanakan penyusunan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap ( Assembling ). Kebijakan 1. DRM disusun berdasarkan No Formulir yang telah ditetapkan dan berdasarkan fungsi atau kegunaan bagi penguna seingga mudah dalam membacanya.

219 Prosedur 1. Diterima dari pengembalian ruang rawat nginap melalui expedisi pengembalian. 2. Mengecek berkas pasien yang masuk. 3. Dilakukan penyusunan lembar demi lembar sesuai dengan nomor, urut, code RM. Dengan urutan sebagai berikut : - Resume Medis - Lembar Keluar masuk Pasien ( F.RM.RI.01) - Assesmen pasien rawat inap ( F.RM.RI.02) - Assesmen Pasien Rawat Inap DPJP ( F.RM.RI.03) - Catatan Terintregasi ( F.RM.RI.04) - Grafik ( F.RM.RI.05) - Hasil hasil Penunjang - Laporan Operasi, Laporan Persalinan, Laporan Anestesi - Rencana Asuhan Keperawatan ( F.RM.K.7.1 F.RM.K.7.47) - Catatan Tindakan dan catatan perkembangan (F.RM.K.4.0) - Catatan Pemberian Obat ( F.RM.K.4.1) - Catatan Infus ( F.RM.K.4.2) - Resume Keperawatan (F.RM.K.8) - Lembar Dischange Planning ( F.RM.RI.07A) Unit terkait - Pesan Pasien Pulang ( F.RM.RI.07B) - Lembar Penempelan Tindakan Resep ( F.RM.RI.09) - Pernyataan Persetujuan Konsul Spesialis ( F.RM.RI.10) - DLL 4. Bila ditemukan berkas yang kosong tidak dipakai diambil dengan nomor dan yang kurang untuk dilengkapi. 5. Setelah diisi lengkapi dokumen diambil kembali. 6. Berkas dilimpahkan ke Bagian Coding Bagian Assembling (Rekam Medis)

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243 Review Kelengkapan Catatan Perkembangan terintegrasi Item : tanggal, jam, pencatatan Keterangan : L = Lengkap TL = Tidak Lengkap B = Baik TB = Tidak Baik Sesuai = persentase Lengkap/Baik >= 80% Tidak Sesuai = persentase Lengkap/Baik < 80% No No. RM Tanggal Jam Pencatatan L TL L TL B TB xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

244 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

245 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx TOTAL Persentase 94,90% 5,10% 78,57% 21,43% 70,41% 29,59% Kesimpulan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai

246 Review Kelengkapan Catatan Perkembangan terintegrasi Item : pelaporan, konsistensi Keterangan : B = Baik TB = Tidak Baik Sesuai = persentase Lengkap/Baik >= 80% Tidak Sesuai = persentase Lengkap/Baik < 80% No No. RM Pelaporan Konsistensi Kesimpulan B TB B TB B TB xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

247 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

248 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx TOTAL Persentase 72.52% 23.52% 93.10% 2.94% 72.52% 23.52% Kesimpulan Tidak Sesuai Sesuai Tidak Sesuai

249 Review Kelengkapan Lembar Gawat Darurat Keterangan : L = Lengkap TL = Tidak Lengkap Sesuai = persentase Lengkap/Baik >= 80% Tidak Sesuai = persentase Lengkap/Baik < 80% No. No. RM Jam kedatangan Kesimpulan akhir pengobatan Muatan isi Kondisi pasien saat dipulangkan Instruksi tindak lanjut pelayanan L TL L TL L TL L TL xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx

250 xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx xx Total Persentase 100% 0% 74% 26% 73% 27% 80% 20% Kesimpulan Sesuai Tidak Sesuai Tidak Sesuai Sesuai

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261 PEDOMAN WAWANCARA Responden : anggota pokja akreditasi KARS MKI Tempat : Instalasi Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Pertanyaan yang diajukan dalam tabel berikut : 1. No. Kategori Pertanyaan Apakah direktur menugaskan pokja (kelompok kerja) khusus bagian RM yang mengelola dan mengawasi standar akreditasi KARS di bagian Rekam Medis? Siapa yang diberi tugas mengelola dan mengawasi standar akreditasi 2. KARS di bagian Unit Rekam Medis? SDM 3. Apakah petugas tersebut diberi pelatihan untuk mengelola dan mengawasi standar akreditasi KARS di bagian Unit Rekam Medis? 4. Apakah petugas tersebut sudah melaksanakan rapat koordinasi dalam pokja (kelompok kerja) akreditasi KARS? Apakah petugas tersebut sudah mensosialisasi pelaksanaan akreditasi 5. KARS ke bagian Unit Rekam Medis? Apakah petugas menyediakan semua prosedur/kebijakan/spo di 6. bagian Unit Rekam Medis terkait pelaksanaan akreditasi KARS? Method Apakah semua prosedur dan kebijakan di bagian Unit Rekam Medis 7. telah disosialisasikan? Apakah disediakan sarana khusus/sarana tambahan untuk menunjang 8. pelaksanaan akreditasi KARS? Sarana Jika ada, apa saja sarana tambahan untuk akreditasi? 9.

262 PEDOMAN OBSERVASI Responden : anggota pokja akreditasi KARS MKI Tempat : Instalasi Rekam Medis RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Skoring Kolom Observasi : Kriteria Skor Ada 1 Tidak Ada 0 Sesuai 1 Tidak Sesuai 0 Skoring Kolom Ketercapaian Kriteria Skor Total Tercapai 1 Tidak tercapai 0 No. Elemen penilaian standar MKI Apakah rekam medis dibuat untuk setiap pasien yang menjalani asesmen atau diobati oleh rumah sakit? Sarana/ Prasarana Observasi Kebijakan/ panduan/sop Pelaksanaan Ketercapaian 2. Apakah rekam medis pasien dipelihara dengan menggunakan pengidentifikasi pasien yang unik/ khas menandai pasien atau metode lain yang efektif? No. Elemen penilaian standar MKI Apakah isi spesifik dari berkas rekam medis pasien telah ditetapkan oleh rumah sakit? Sarana/ Prasarana Observasi Kebijakan/ panduan/sop Pelaksanaan Ketercapaian 2. Apakah rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien? 3. Apakah rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis? 4. Apakah rekam medis pasien berisi informasi yang

263 memadai untuk memberi justifikasi pelayanan dan pengobatan? 5. Apakah rekam medis pasien berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasi jalannya/course dan hasil pengobatan? No. Elemen penilaian standar MKI Apakah rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan? Sarana/ Prasarana Observasi Kebijakan/ panduan/sop Pelaksanaan Ketercapaian 2. Apakah rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatan diakhiri? 3. Apakah rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien pada saat dipulangkan? 4. Apakah rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan? No. Elemen penilaian standar MKI Apakah ada kebijakan/pedoman yang mengatur tentang siapa yang mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien? 2. Apakah format dan lokasi pengisian ditentukan dalam kebijakan rumah sakit? 3. Apakah ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai otorisasi/ kewenangan yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien? Sarana/ Prasarana Observasi Kebijakan/ panduan/sop Pelaksanaan Ketercapaian

264 4. Apakah ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang? 5. Apakah mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit? 6. Apakah ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi yang mempunyai akses ke rekam medis pasien? No. Elemen penilaian standar MKI Apakah pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi? 2. Apakah tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi? 3. Apakah waktu/jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi? Sarana/ Prasarana Observasi Kebijakan/ panduan/sop Pelaksanaan Ketercapaian No. Elemen penilaian standar MKI Apakah rekam medis pasien direview secara reguler/teratur? Sarana/ Prasarana Observasi Kebijakan/ panduan/sop Pelaksanaan Ketercapaian 2. Review menggunakan sample yang mewakili/ representatif? 3. Apakah review dilakukan oleh dokter, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk pengisian rekam medis atau

265 mengelola rekam medis pasien? 4. Apakah review berfokus pada ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas rekam medis? 5. Apakah isi rekam medis yang disyaratkan oleh peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review? 6. Apakah berkas rekam medis pasien yang masih aktif dirawat dan pasien yang sudah pulang dimasukkan dalam proses review? 7. Apakah hasil proses review digabungkan ke dalam mekanisme pengawasan mutu rumah sakit?

266

267

268

269

270