BAB I PENDAHULUAN. menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara. paripurna yang menyediakan pelayanan rawat in ap, rawat jalan,

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat in ap, rawat jalan, gawat darurat. Rumah sakit wajib membuat, melaksanakan, dan menjaga mutu pelayanan kesehatan di Rumah sakit sebagai acuan standar pelayanan terhadap pasien (Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009). Dalam menghadapi persaingan antar rumah sakit, menjaga mutu pelayanan menjadi hal yang penting agar kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit terjaga. Kepercayaan masyarakat tersebut dapat diperoleh apabila pasien merasa puas dengan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Oleh sebab itu, rumah sakit perlu menciptakan pelayanan yang sesuai standar yang tentukan dan menjaga mutu pelayanan terhadap pasien. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib melakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali. Akreditasi tersebut dilakukan oleh lembaga independen baik dari dalam maupun luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku (Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009). Berdasarkan Permenkes nomor 12 tahun 2012 tentang akreditasi rumah sakit, 1

2 akreditasi adalah pengakuan terhadap rumah sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara akreditasi yan g ditetapkan oleh menteri, setelah dinilai bahwa rumah sakit itu memenuhi standar pelayanan rumah sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit secara berkesinambungan. Pelayanan yang berkesinambungan dapat dilihat melalui pencatatan didalam rekam medis pasien. Menurut Huffman (1994) rekam medis adalah ringkasan fakta-fakta, sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit lama dan penyakit sekarang serta pengobatannya, ditulis oleh profesional kesehatan yang ikut mengasuh pasien. Berdasarkan Permenkes nomor 269/Menkes/Per/III/2008 rekam medis wajib dibuat oleh dokter dan dilengkapi segera setelah pasien menerima pelayanan. Rekam medis setidaknya berisi pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan terhadap pasien. Salah satu contoh kasusnya ialah, rekam medis pasien diabetes melitus yang kontrol secara rutin dalam jangka waktu tertentu maka seluruh pelayanan yang diberikan kepada pasien terutama tindakan dan hasil tindakan haruslah tercatat dan terdokumentasi dengan lengkap untuk mempermudah pemantauan kesehatan pasien. Hal ini berfungsi sebagai alat bukti pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan sebagai alat komunikasi bagi para 2

3 praktisi pelayanan kesehatan sehingga tercipta kesinambungan pelayanan di antara berbagai praktisi pelayanan kepada pasien. Menurut WHO (2006) pada tahun 2000 jumlah penderita diabetes melitus adalah sebanyak 171 juta penderita dan diperkirakan pada tahun 2030 akan menjadi dua kali lipat. Dari pernyataan tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa jumlah penderita diabetes melitus cukup banyak dan membuat seorang dokter menangani pasien dalam jumlah yang banyak pula. Hal ini dikhawatirkan akan membuat dokter lalai dalam pendokumentasian tindakan dan hasil tindakan yang telah diberikan. Lembaga independen yang bertugas melaksanakan akreditasi di Indonesia adalah Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS). Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) yang mulai tahun 2012 mengubah sistem dan konsep dari standar pelayanan berfokus pada provider menjadi berfokus kepada pasien. Standar akreditasi dibagi menjadi 4 kelompok yaitu kelompok standar pelayanan berfokus pada pasien, kelompok standar manajemen rumah sakit, sasaran keselamatan pasien rumah sakit, sasaran millenium development goals. Di dalam akreditasi KARS 2012 terdapat beberapa standar yang bertujuan untuk menguji kelengkapan pencatatan dalam rekam medis. Salah satu standar yang digunakan untuk menilai kelengkapan rekam medis adalah standar Pelayanan Pasien (PP) 3

4 2.3 yang menyebutkan bahwa prosedur yang dilaksanakan harus dicatat dalam rekam medis. Prosedur dalam standar PP 2.3 tersebut mencakup semua tindakan dan hasil tindakan ya ng diberikan terhadap pasien. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan beserta hasilnya, dicatat dalam rekam medis pasien. Tindakan tersebut termasuk endoskopi, katerisasi jantung serta tindakan invasive lain, tindakan diagnostik non invansif dan prosedur terapi. Pencatatan tindakan dan hasil tindakan yang lengkap dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam melakukan pelayanan terhadap pasien serta sebagai bukti kesinambungan pelayanan kepada pasien telah dilaksanakan. Pelayanan yang berkesinambungan dapat mencerminkan mutu pelayanan yang baik dan dapat menciptakan kepuasan pelayanan. Berdasarkan hasil studi pendahuluan melalui wawancara dengan kepala rekam medis, diketahui bahwa RSUD Tidar Kota Magelang dalam persiapan untuk melaksanakan akreditasi KARS Bab Pelayanan Pasien (PP) termasuk dalam kelompok mayor penilaian akreditasi dan unit rekam medisnya berfokus dalam perbaikan kelengkapan serta pendokumentasian rekam medis. Di RSUD Tidar Kota Magelang diagnosis diabetes melitus merupakan 10 besar penyakit rawat inap dan hasil persentase kelengkapan pendokumentasian tindakan adalah 68% dan hasil tindakan adalah 73%, padahal nilai kelulusan yang diperlukan 4

5 adalah 80%. Oleh karena itu, peneliti bermaksud untuk meneliti tentang pendokumentasian rekam medis standar PP 2.3 akreditasi KARS 2012 diagnosa diabetes melitus di RSUD Tidar Kota Magelang. B. RUMUSAN MASALAH Bagaimana pendokumentasian rekam medis berdasarkan standar PP 2.3 akreditasi KARS 2012 diagnosis diabetes melitus di RSUD Tidar Kota Magelang? C. BATASAN PENELITIAN Dalam penelitian batasan penelitiannya yaitu : 1. Analisis yang dilakukan untuk mengetahui pendokumentasian rekam medis berdasarkan standar PP 2.3 akreditasi KARS 2012 adalah keterisian. Analisis keterisian hanya menilai terisi atau tidak terisi tindakan dan hasil tindakannya. Dan tidak menilai apakah keterisian tersebut benar atau tidak karena keterbatasan dari pengetahuan peneliti. 2. Sampel yang digunakan adalah tahun 2013 karena jumlah kasus diabetes melitus 4 bulan terakhir tidak dapat diketahui jumlahnya disebabkan pelaporan di RSUD Tidar Kota Magelang belum selesai di rekap. 5

6 D. TUJUAN PENELITIAN 1. Tujuan Umum Mengetahui pelaksanaan pendokumentasian rekam medis berdasarkan standar PP 2.3 akreditasi KARS 2012 diagnosis diabetes melitus. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui pelaksanaan standar PP 2.3 akreditasi KARS 2012 di RSUD Tidar Kota Magelang. b. Mengetahui persentase hasil analisis keterisian dan ketercapaian penilaian standar PP 2.3 akreditasi KARS 2012 di RSUD Tidar Kota Magelang. E. MANFAAT PENELITIAN Manfaat penelitian ini terbagi menjadi tiga bagian yaitu : 1. Bagi Rumah Sakit a. Mendapatkan gambaran hasil evaluasi terkait pelaksanaan pendokumentasian dalam rekam medis pasien berdasarkan standar PP 2.3 akreditasi KARS b. Memberi masukan kepada rumah sakit dalam peningkatan pelaksanaan pendokumentasian rekam medis pasien untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit di masa yang akan datang. 6

7 2. Bagi Peneliti a. Peneliti dapat mengetahui tentang pendokumentasian dalam rekam medis pasien berdasarkan standar PP 2.3 akreditasi KARS b. Peneliti dapat membandingkan teori yang diterima di perkuliahan dengan praktik langsung dalam suatu instansi pelayanan kesehatan. 3. Bagi institusi pendidikan a. Sebagai tolak ukur seberapa jauh ilmu rekam medis dapat diserap oleh mahasiswa dan dapat diterapkan di rumah sakit. b. Sebagai penilaian terhadap pengaruh kinerja pendidikan di rumah sakit. c. Sebagai bahan masukan dalam perkuliahan. F. KEASLIAN PENELITIAN Penelitian tentang Pendokumentasian Rekam Medis Pasien Standar Akreditasi KARS 2012 Diagnosis Diabetes Melitus di RSUD Tidar Kota Magelang belum pernah dilakukan oleh peneliti lain, namun penelitian yang hampir sama pernah dilakukan yaitu sebagai berikut. 7

8 1. Widyaningrum, Kartika (2013), dengan judul Kelengkapan Pengisian Lembar Resume Dokter Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY. Hasil: Pengisian lembar resume dokter dalam pemenuhan standar akreditasi adalah lembar resume diisi oleh DPJP setelah pasien pulang, lembar resume dokter di Rumah Sakit Jiwa Jiwa Grhasia DIY belum ada kebijakan yang menetapkan kapan resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis pasien,lembar resume dokter di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY di dalamnya sudah mencakup alasan pasien dirawat, diagnosis dan penyakit penyertanya, temuan fisik dan hal lain yang penting, prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah dilakukan, medika mentosa dan obat waktu tindak lanjut. Untuk prosentase kelengkapan pengisian lembar resume dokter adalah 57% untuk komponen identitas pasien, 24% untuk komponen bukti rekaman, 3% untuk komponen keabsahan rekaman, dan 16% untuk tata cara pencatatan. Penyebab ketidakterisian lembar resume dokter adalah jumlah dokter dan kesibukan dokter, kurangnya sosialisasi terkait pengisian lembar resume dokter, dan tidak adanya reward and punishment. Upaya yang dilakukan dalam mengatasi ketidakterisian lembar resume dokter adalah petugas rekam medis meng-assembling dan melakukan analisis kuantitatif dan diberi memo setelah itu 8

9 diantarkan ke ruang dokter. Dokter berusaha melengkapi secepatnya. Jika ada dokter yang libur/cuti pengisian dapat diisikan dengan mengatasnamakan dokter yang bertanggung jawab Komite rekam medik melakukan teguran pada dokter yang bersangkutan di melakukan evaluasi. Persamaan: Penelitian memiliki persamaan terhadap penelitian peneliti terkait persiapan akreditasi dan metode yang digunakan sama yaitu metode deskriptif kualitatif. Perbedaan: Pada penelitian Widyaningrum bertujuan untuk mengetahui kelengkapan pengisian lembar resume dokter terkait persiapan akreditasi KARS 2012 di Rumah Sakit Jiwa Grhasia DIY, sedangkan pada penelitian peneliti bertujuan untuk mengetahui pendokumentasian rekam medis terkait standar Pelayanan pasien (PP) 2.3 akreditasi KARS 2012 diagnosis diabetes melitus. 2. Hastuti (2013), dengan judul Kelengkapan Ringkasan Keluar Pasien (RESUME) Terkait Persiapan Akreditasi KARS 2012 di RSUD Sleman. Hasil : Persentase kelengkapan lembar ringkasan keluar (resume) di RSUD Sleman adalah 51% untuk komponen identitas pasien, untuk komponen bukti rekaman prosentase kelengkapannya sebesar 27%, dan untuk komponen keabsahan rekaman dan komponen pendokumentasian yang benar 9

10 prosentase kelengkapannya sebesar 11%. Persentase kelengkapan terendah adalah komponen keabsahan rekaman atau autentikasi dan komponen pendokumentasian yang benar. Standar APK tentang ringkasan keluar (resume) pasien pulang lengkap mendapatkan skor 5 dan Tercapai Sebagian (TS). Persamaan : persamaan penelitian ini adalah penelitian terkait persiapan akreditasi dan tujuan untuk mengetahui skor elemen penilaian suatu standar. Perbedaan : Perbedaan penelitian ini adalah pada penelitian Hastuti yang ditetili yaitu kelengkapan lembar ringkasan keluar (resume) dengan menggunakan standar akreditasi KARS 2012 APK 3.2.1, sedangkan pada penelitian ini yang di teliti yaitu pendokumentasian rekam medis yang terkait standar Pelayanan Pasien (PP) 2.3 akreditasi KARS 2012, yaitu terkait pendokumentasian tindakan dan hasil tindakan. 3. Nurhayati, Arifah (2013), dengan judul Kesiapan Kelengkapan Dokumen Pada Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien Dalam Akreditasi Baru 2012 Di Rumah Sakit Dkt Dr. Soetarto Yogyakarta. Hasil : Akreditasi bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, sehingga sangat dibutuhkan oleh masyarakat Indonesia yang semakin selektif dan berhak mendapatkan 10

11 pelayanan yang bermutu. Dengan berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi serta makin kritisnya masyarakat Indonesia dalam menilai mutu pelayanan kesehatan, maka dianggap perlu dilakukannya perubahan yang bermakna terhadap mutu rumah sakit di Indonesia. Karena itu akreditasi dengan standar pelayanan focus kepada provider, mulai tahun 2012 akan dirubah menjadi berfokus kepada pasien. Perubahan tersebut tentunya harus diikuti dengan pembaharuan standar akreditasi rumah sakit yang lebih berkualitas dan menuju standar Internasional. Dalam proses akreditasi diperlukan peran dari seluruh elemen rumah sakit. Salah satu elemen rumah sakit yang ikut berperan dalam proses akreditasi adalah Unit Rekam Medis. Di Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta selama ini masih mengikuti standar akreditasi versi 2007 untuk lima pelayanan. Namun rumah sakit dirasa perlu untuk mempersiapkan diri menghadapi sistem akreditasi KARS yang baru (versi 2012). Persamaan : penelitian ini dengan penelitian Nurhayati persamaannya adalah membahas tentang akreditasi KARS versi 2012 yang akan dilakukan pada suatu rumah sakit, sama sama menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif, dan kelompok standar berfokus pada pasien. 11

12 Perbedaan : penelitian ini dengan penelitian Nurhayati perbedaannya adalah penelitian ini bertujuan untuk mengetahui kesiapan kelengkapan dokumen terkait rekam medis sesuai elemen penilaian standar akreditasi 2012 dalam Kelompok Standar Berfokus Kepada Pasien di Rumah Sakit DKT Dr. Soetarto Yogyakarta sedangkan penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pendokumentasian rekam medis berdasarkan standar PP 2.3 akreditasi KARS G. GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT 1. Sejarah RSUD Tidar Kota Magelang Berdasarkan profil RSUD Tidar Kota Magelang Tahun 2010, rumah sakit tersebut merupakan Rumah Sakit Umum yang diresmikan pada tanggal 25 Mei 1932, dipimpin oleh dr. G.J. Dreckmeiers. Awalnya RSUD Tidar Magelang milik Yayasan Zending pada masa kolonial Belanda. Pada tahun 1983 menjadi RSU Kelas C, kemudian tahun 1992 ditetapkan menjadi Unit Swadana Daerah Kodya Dati II Magelang (Perda No.7 Th.1992) berlangsung sampai dengan th Berdasarkan SK Menkes No. 108/Menkes/SK/II/1995 RSUD Tidar Magelang merupaka n rumah sakit non pendidikan tipe B milik pemerintah kota Magelang. Selama berdirinya rumah sakit, RSUD Tidar Magelang ini telah mengalami pergantian pemimpin selama 14 12

13 kali. Rumah sakit ini beralamat di Jalan Tidar No. 30 A Magelang. RSUD Tidar Kota Magelang mempunyai rumah sakit cabang khusus untuk perinatal dan obsgyn yaitu Rumah Sakit Bersalin Budi Rahayu.Rumah Sakit Bersalin Budi Rahayu terletak di Jalan Urip Sumoharjo No. 15 A Magelang. 2. Visi Menurut perumusan visi dan misi RSUD Tidar Kota Magelang pada Renstra SKPD Kota Magelang Tahun SK Direktur RSUD Tidar Kota Magelang tanggal 25 November 2010 No. 1723/050.11/700/2010 adalah Terwujudnya Rumah Sakit yang Unggul, Profesional, Beretika dan Berkeadilan. 3. Misi a) Memberikan pelayanan kesehatan rujukan secara profesional, bermutu, terjangkau dan adil kepada segala lapisan masyarakat. b) Mengembangkan dan meningkatkan kompetensi sumber daya manusia rumah sakit. c) Meningkatkan kualitas dan kuantitas sarana dan prasarana pelayanan secara memadai dan berkesinambungan. d) Menyelenggarakan pengelolaan rumah sakit secara akuntabel. 13

14 e) Menciptakan lingkungan kerja yang sehat, suasana kerja yang nyaman dan harmonis. f) Melaksanakan pendidikan dan penelitian di bidang kesehatan. 4. Tujuan a) Meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui pelayanan kesehatan rumah sakit yang memberikan kepuasan tinggi bagi pelanggan. b) Membangun sumber daya manusia di rumah sakit yang memiliki komitmen tinggi. c) Memperoleh financial retum jangka panjang yang menjamin rumah sakit untuk mempertahankan dan mengembangkan pelayanannya. 5. Motto Motto RSUD Tidar Magelang adalah Mitra Menuju Sehat. 6. Falsafah Falsafah RSUD Tidar Kota Magelang adalah Hangabekti Kadya Kusumaning Bangsa yang merupakan sangkalan dalam Bahasa jawa yang menggambarkan angka tahun 1996 yang merupakan dimulainya kegiatan peningkatan mutu terpadu di RSUD Tidar.Pada hakikatnya dalam bekerja seluruh personil RSUD Tidar berbakti pada Pahlawan atau Kusuma Bangsa. 14

15 7. Pelayanan Jenis pelayanan yang ada di RSUD Tidar Kota Magelang, adalah sebagai berikut. a. Pelayanan rawat jalan spesialis Jenis pelayanan rawat jalan spesialis di RSUD Tidar Kota Magelang adalah sebagai berikut. 1) ICU 2) UGD 3) Poli Dalam 4) Poli Bedah 5) Poli Anak 6) Poli Kebidanan 7) Poli KB 8) Poli Saraf 9) Poli Mata 10) Poli THT 11) Poli Kulit dan Kelamin 12) Poli Gigi 13) Poli Bedah Mulut 14) Poli Orthodonti 15) Poli Akupuntur 16) Poli Jiwa 17) Poli Imunisasi 15

16 18) Poli TB Paru 19) Poli TB Paru Anak 20) Poli VIP 21) Pelayanan Hemodialisa 22) Pelayanan Radiologi 23) Pelayanan Farmasi 24) Pelayanan EEG 25) Pelayanan ECG b. Pelayanan Penunjang 1) Pelayanan diagnostic (radiology/rontgen, patologi klinik, patologi anatomi, CT Scan) 2) VK (Kamar Bersalin) 3) OK (Kamar Operasi) 4) Rehabilitasi Medik 5) Elektromedik c. Pelayanan Gawat Darurat Pelayanan gawat darurat melayani kasus gawat dan darurat selama 24 jam. Fasilitas yang dimiliki di unit gawat darurat antara lain evaluasi medis ambulans. Terdiri dari beberapa ruang antara lain ruang observasi, ruang tindakan, ruang jasa dan triase. 16

17 d. Pelayanan Rawat Inap 24 jam Pelayanan rawat inap merupakan pelayanan yang diperuntukkan bagi pasien yang menjalani perawatan inap dirumah sakit, baik pasien dari unit rawat jalan, unit gawat darurat maupun pasien rujukan dari dokter, puskesmas atau rumah sakit lain. 8. Performance RSUD Tidar Kota Magelang Performance rumah sakit dapat digunakan sebagai indikator pelayanan rumah sakit yang disajikan dalam bentuk angka dalam persen. Tabel 1. Performance RSUD Tidar Kota Magelang No Indikator Tahun BOR (%) 84,82 78,91 87,16 92,41 91,47 2 LOS (hari) 4,66 4,72 4,72 4,5 4,52 3 TOI (hari) 0,87 1,3 0,72 0,38 0,44 4 BTO (kali) 66,76 61,01 67,58 75,16 73,87 5 GDR ( 0 / 00 ) 20,48 23,62 31,19 16,82 37,46 6 NDR ( 0 / 00 ) 8, ,7 31,81 19,08 Sumber : Profil RSUD Tidar Kota Magelang Tahun