STANDAR PELAYANAN PUBLIK BIDANG PERIZINAN

Transkripsi

1 LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI PACITAN NOMOR : 9 TAHUN 2013 TANGGAL : STANDAR PELAYANAN PUBLIK BIDANG PERIZINAN A. PENDAHULUAN Dalam rangka mendorong pertumbuhan ekonomi melalui peningkatan investasi, dengan memberikan perhatian yang lebih besar pada peran usaha makro, kecil dan menengah, perlu dilakukan penyederhanaan penyelenggaraan pelayanan terpadu. Izin adalah dokumen yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah berdasarkan Peraturan Daerah atau Peraturan lainnya yang merupakan bukti legalitas, menyatakan sah atau diperbolehkannya seseorang atau badan untuk melakukan usaha atau kegiatan tertentu. Penyederhanaan Pelayanan meliputi penyingkatan terhadap waktu, prosedur, dan biaya pelayanan perizinan. Mendasari Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu dan Peraturan Bupati Pacitan Nomor 7 Tahun 2007 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Pacitan, maka penyelenggaraan pelayanan terpadu satu pintu adalah kegiatan penyelenggaraan perizinan dan non perizinan yang proses pengelolaannya mulai dari tahap permohonan sampai tahap terbitnya dokumen dilakukan dalam satu tempat. 1. Visi : Menjadikan Pacitan sebagai tujuan investasi dan terciptanya Pelayanan Perizinan yang prima 2. Misi : 1) Membangun dan menciptakan iklim investasi yang berdaya saing; 2) Membangun dan mengembangkan investasi sesuai dengan potensi daerah; 3) Meningkatkan mutu pelayanan kepada masyarakat dengan kemudahan, kepastian waktu dan biaya; 4) Meningkatkan kualitas profesionalisme aparatur sebagai sumber daya manusia yang mengutamakan kepentingan masyarakat; 5) Meningkatkan sistem akuntabilitas kinerja organisasi dengan menganut prinsip-prinsip efektifitas, efisiensi dan inovasi; 6) Meningkatkan koordinasi antar lembaga daerah. 3. Ruang Lingkup Tugas : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan merupakan unsur penunjang pemerintah Kabupaten Pacitan, yang mempunyai tugas membantu Bupati dalam penyelenggaraan Pemerintahan di bidang Pelayanan Perizinan dan untuk melaksanakan tugasnya Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan mempunyai fungsi: a. Perumusan dan pelaksanaan kebijakan di bidang Penanaman Modal dan Perizinan; b. Penyelenggaraan pembinaan, fasilitasi, pengawasan dan pengendalian penanaman modal dan pelayanan perizinan; c. Peningkatan iklim investasi dan daya saing yang kondusif di daerah; d. Peningkatan citra Indonesia dan citra Kabupaten Pacitan secara khusus sebagai daerah tujuan penanaman modal; e. Peningkatan minat investor akan peluang penanaman modal yang prospektif di Kabupaten Pacitan;

2 f. Penyusunan norma, standar, prosedur dan kriteria di bidang Penanaman Modal dan Perizinan; g. Pengembangan sistem informasi penanaman modal dan pelayanan perizinan; dan h. Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu ( PPTSP ) sesuai dengan standar pelayanan. 4. Jenis-jenis Pelayanan : 1. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam Negeri; 2. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri; 3. Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri; 4. Izin Mendirikan Bangunan; 5. Izin Usaha Jasa Konstruksi; 6. Izin Lokasi; 7. Izin Pemanfaatan Tanah; 8. Izin Penggunaan Jalan Kabupaten; 9. Izin Penggalian Jalan Kabupaten; 10. Izin Penggunaan Tanah Daerah; 11. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pasar; 12. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata; 13. Izin Penggunaan Gedung; 14. Izin Penggunaan Alon-Alon; 15. Izin Trayek; 16. Izin Usaha Perparkiran (Penitipan) ; 17. Izin Usaha Angkutan; 18. Izin Reklame; 19. Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi; 20. Izin Tanda Daftar Gudang (TDG) ; 21. Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) ; 22. Izin Usaha Industri; 23. Izin Tanda Daftar Industri; 24. Izin Usaha Perdagangan (SIUP); 25. Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol; 26. Izin Praktek Bidan; 27. Izin Kerja Bidan; 28. Izin Praktek Perawat; 29. Izin Kerja Perawat; 30. Izin Pendirian Rumah Sakit; 31. Izin Operasional Rumah Sakit; 32. Izin Rumah Makan / Restoran Laik Sehat; 33. Izin Usaha Jasa Boga Laik Sehat; 34. Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga Laik Sehat; 35. Izin Hotel / Motel / Penginapan Laik Sehat; 36. Izin Kolam Renang / Pemandian Umum Laik Sehat; 37. Izin Higiene Sanitasi Depot Air Minum; 38. Izin Klinik; 39. Izin Laboratorium Klinik; 40. Izin Usaha Pertambangan Eksplorasi (IUP Eksplorasi) ; 41. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) ; 42. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Perpanjangan; 43. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Khusus Pengolahan dan Pemurnian; 44. Izin Usaha Pertambangan Operasi Produksi (IUP Operasi Produksi) Khusus Pengangkutan dan Penjualan; 45. Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi) ;

3 46. Izin Pertambangan Rakyat Operasi Produksi (IPR Operasi Produksi) Perpanjangan; 47. Izin Pengeboran Eksplorasi Air Tanah; 48. Izin Pengeboran Eksploitasi Air Tanah; 49. Izin Penurapan Mata Air; 50. Izin Pemakaian Air Tanah; 51. Izin Pengusahaan Air Tanah; 52. Izin Pengambilan Air Mata Air; 53. Izin Perusahaan Pengeboran Air Tanah; 54. Izin Juru Bor; 55. Izin Ketenagalistrikan; 56. Izin Gangguan (HO) ; 57. Izin Tempat Penampungan Sementara Limbah B3; 58. Izin Usaha Jasa Pramuwisata; 59. Izin Usaha Jasa Biro Perjalanan Wisata; 60. Izin Usaha Jasa Agen Perjalanan Wisata; 61. Izin Usaha Jasa Konvensi, Perjalanan Insentif, dan Pameran; 62. Izin Usaha Jasa Impresariat; 63. Izin Usaha Jasa Konsultan Pariwisata; 64. Izin Usaha Jasa Informasi Pariwisata; 65. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Alam; 66. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Budaya; 67. Izin Usaha Jasa Daya Tarik Wisata Minat Khusus; 68. Izin Usaha Jasa Penyediaan Akomodasi; 69. Izin Usaha Jasa Penyediaan Makan Minum; 70. Izin Usaha Jasa Penyediaan Angkutan Wisata; 71. Izin Usaha Jasa Penyediaan Sarana Wisata Tirta; 72. Izin Usaha Rekreasi dan Hiburan Umum; 73. Izin Usaha Kawasan Pariwisata; 74. Pemberian Nomor Induk Kesenian; 75. Izin Seni Pertunjukan; 76. Izin Penggunaan Tempat Olahraga; 77. Izin Usaha Peternakan; 78. Izin Usaha Pemotongan Hewan; 79. Izin Usaha Obat Hewan; 80. Izin Pendirian Rumah Potong Hewan; 81. Izin Usaha Perikanan; 82. Izin Penangkapan Ikan; 83. Izin Kapal Pengangkut Ikan; 84. Izin Usaha Pembudidaya Ikan; dan 85. Izin Usaha Pelatihan Kerja Lembaga Swasta. B. STANDAR PELAYANAN 1. Pendaftaran Penanaman Modal Dalam Negeri Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal 1) Rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku untuk pemohon adalah perseorangan Indonesia; 2) Rekaman Akta Pendirian Perusahaan dan perubahannya beserta pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk pemohon adalah badan usaha Indonesia; 3) Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) baik untuk pemohon adalah perseorangan Indonesia maupun badan usaha Indonesia;

4 4) Mengisi permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh seluruh pemohon (bila perusahaan belum berbadan hukum) atau oleh direksi perusahaan (bila perusahaan sudah berbadan hukum) dilengkapi Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh pemohon/direksi perusahaan. d. Waktu 1 (satu) hari kerja Pendaftaran Penanaman Modal Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan 2. Izin Prinsip Penanaman Modal Dalam Negeri Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 tentang Pedoman Dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal 1) Rekaman Pendaftaran bagi badan usaha yang telah melakukan pendaftaran 2) Rekaman Akta Pendirian perusahaan dan perubahannya. 3) Rekaman Pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan dari Menteri Hukum dan HAM. 4) Rekaman Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 5) Keterangan rencana kegiatan, berupa : a) Keterangan rencana kegiatan, berupa uraian proses produksi yang mencantumkan jenis bahan baku dan dilengkapi dengan diagram alir/flow chart. b) Uraian kegiatan usaha sektor jasa. 6) Rekomendasi dari instansi pemerintah terkait, bila dipersyaratkan; dan 7) Mengisi permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan dilengkapi Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan d. Waktu 3 (tiga) hari kerja Surat Izin Prinsip Penanaman Modal Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

5 3. Izin Usaha Penanaman Modal Dalam Negeri Peraturan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor 12 Tahun 2009 Tentang Pedoman Dan Tata Cara Permohonan Penanaman Modal 1) Laporan Hasil Pemeriksaan Proyek yang ditandatangani oleh Tim Pelaksana LHP, khusus bagi kegiatan usaha yang memerlukan fasilitas bea masuk atas impor barang dan bahan; 2) Rekaman akta pendirian dan pengesahan serta akta perubahan dan pengesahan dari Departemen Hukum dan HAM; 3) Rekaman Pendaftaran Penanaman Modal/Izin Prinsip Penanaman Modal/Izin Prinsip Perluasan Penanaman Modal/Surat Persetujuan Penanaman Modal/Izin Usaha dan/atau Surat Persetujuan Perluasan Penanaman Modal/Izin Usaha Perluasan yang dimiliki; 4) Rekaman NPWP; 5) Bukti penguasaan/penggunaan tanah atas nama perusahaan : a) Rekaman sertifikat Hak Atas Tanah atau akta jual beli tanah oleh PPAT, atau b) Rekaman perjanjian sewa-menyewa tanah. 6) Bukti penguasaan/penggunaan gedung/bangunan : a) Rekaman Izin Mendirikan Bangunan (IMB), atau b) Rekaman akta jual beli/perjanjian sewa menyewa gedung/ bangunan. 7) Rekaman izin Gangguan (HO); 8) Rekaman Laporan Kegiatan Penanaman Modal (LKPM) semester terakhir; 9) Rekaman persetujuan/pengesahan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau rekaman persetujuan/pengesahan dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL); 10) Persyaratan lain sebagaimana diatur dalam peraturan instansi teknis terkait dan/atau peraturan daerah setempat; 11) Permohonan ditandatangani di atas materai cukup oleh direksi perusahaan; 12) Surat Kuasa bermeterai cukup untuk pengurusan permohonan yang tidak dilakukan secara langsung oleh direksi perusahaan. d. Waktu 10 (Sepuluh) hari kerja Surat Izin Usaha Penanaman Modal Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan

6 4. Izin Mendirikan Bangunan 1) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 16 Tahun 2011 tentang Izin Mendirikan Bangunan 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 25 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2012 tentang Bangunan Gedung 1) Persyaratan administrasi meliputi : a) Mengisi formulir permohonan dilengkapi data rencana bangunan dengan materai secukupnya; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Foto copy Sertifikat hak atas tanah atau bukti perolehan hak atas tanah; d) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; e) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan bagi yang berstatus Badan Usaha/Badan Hukum atau mempunyai AD/ART yang disahkan seperti badan usaha koperasi dan badan-badan sosial; f) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga terdekat untuk bangunan bertingkat/menara; g) Surat pernyataan tidak membahayakan untuk bangunan bertingkat/menara; dan h) Rekomendasi Komandan LANUD untuk bangunan menara. 2) Persyaratan Teknis meliputi : a) Foto copy surat ijin lokasi / peruntukan penggunaan tanah untuk kegiatan usaha bagi perorangan/badan hukum; b) Bagi perusahaan industri yang luas peruntukan lahan industrinya lebih luas dari 1 (satu) Ha, melengkapi Foto copy denah rencana tata dan sarana prasarana kawasan industri dan Dokumen AMDAL / Dokumen UKL-UPL / Formulir Isian UKL-UPL); c) Bagi pengembang perumahan melengkapi gambar rencana tata bangunan dan rencana prasarana dan sarana dasar yang telah diverifikasi oleh instansi teknis yang berwenang; d) Melengkapi gambar teknis / konstruksi bangunan, untuk bangunan tidak bertingkat dengan memperlihatkan ukuran luas bangunan dan luas lahan, denah rencana bangunan, tampak depan, tampak samping, serta potongan sisi memanjang dengan skala 1 : 100 yang dilegalisir instansi teknis; e) Melengkapi gambar teknis / konstruksi bangunan dua lantai atau lebih, yang dapat memperlihatkan ukuran luas bangunan dan luas tanah, denah rencana bangunan, tampak depan, tampak samping, potongan sisi memanjang masing-masing skala 1 : 1000, serta melampirkan perhitungan mekanika teknis dan perencanaan beton bertulang bagi gedung dan atau jenis bangunan lainnya, dan harus diverifikasi oleh instansi teknis yang berwenang; f) Untuk bangunan yang digunakan sebagai tempat usaha yang dapat menimbulkan gangguan pencemaran/polusi di lingkungan sekitar, dilengkapi dengan izin gangguan; dan g) Rencana Anggaran Biaya.

7 Retribusi Izin Mendirikan Bangunan terdiri dari : Biaya izin adalah biaya bangunan dan non bangunan, untuk bangunan perkalian dari luas bangunan dikalikan tarif per m dengan indeks terintegrasi tingkat penggunaan jasa bangunan, sedangkan non bangunan perkalian luas dengan tarif yang telah ditetapkan.

8 Indeks terintegrasi sebagaimana dimaksud dalam Lampiran I Peraturan Daerah ini adalah sebagai berikut : a. Bangunan Gedung FUNGSI KLASIFIKASI WAKTU PENGGUNAAN Parameter Indeks Parameter Bobot Parameter Indeks Parameter Indeks Hunian 0,05/ 1. Kompleksitas 0,25 a. Sederhana 0,40 1. Sementara 0,40 0,5 *) 2. Keagamaan 0,00 b. Tidak Sederhana jangka pendek 0,70 2. Sementara jangka menengah 3. Usaha 3,00 c. Khusus 1,00 3. Tetap 1,00 4. Sosial dan 0,00/ 2. Permanensi 0,20 a. Darurat 0,40 Budaya 1,00 **) 5. Khusus 2,00 b. Semi 0,70 Permanen 6. Ganda 4,00 c. Permanen 1,00 Campuran 3. Resiko Kebakaran 0,15 a. Rendah 0,40 b. Sedang 0,70 c. Tinggi 1,00 4. Zonasi Gempa 0,15 a. Zona I/ Minor 0,10 b. Zona II/ Minor 0,20 c. Zona III/ Sedang d. Zona IV/ Sedang 0,40 0,50 e. Zona V/ Kuat 0,70 f. Zona VI/ Kuat 1,00 0,70

9 Lokasi 0,10 a. Renggang 0,40 ( Kepadatan Bangunan Gedung) b. Sedang 0,70 6. Ketinggian Bangunan Gedung c. Padat 1,00 0,10 a. Rendah 0,40 b. Sedang 0,70 c. Tinggi 1,00 a. Negara/ 0,40 Pemerintah b. Perorangan 0,70 c. Badan Usaha 1,00 Swasta 1. *) Indeks 0,05 untuk rumah tinggal, meliputi rumah inti tumbuh, rumah sederhana sehat, dan rumah deret sederhana. 2. **) Indeks 0,00 untuk bagnunan gedung kantor milik Negara/ Pemerintah, bangunan gedung keagamaan; 3. Bangunan gedung atau bagian bangunan gedung di bawah permukaan tanah (basement), diatas/ dibawah permukaan air, prasarana dan sarana umum diberi indeks tambahan 1,30.

10 b. Bangunan Bukan Gedung PEMBANGUNAN RUSAK RUSAK NO JENIS PRASARANA BANGUNAN BARU BERAT SEDANG *) Indeks Indeks Indeks Indeks Konstruksi pembatas/ a. Pagar 1,00 0,65 0,45 1,00/ penahan/ pengaman 0,00 b. Tanggul c. Turap Batas Kavling/ 2. Konstruksi penanda masuk lokasi Persil a. Gapura 1,00 0,65 0,45 1,00/ 0,00 b. Gerbang 3. Konstruksi Perkerasan a. Jalan 1,00 0,65 0,45 1,00/ 0,00 b. Lapangan Upacara c. Lapangan Olahraga Terbuka 4. Konstruksi Penghubung a. Jembatan 1,00 0,65 0,45 1,00/ 0,00 b. Box culvert 5. Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah a. Kolam renang 1,00 0,65 0,45 1,00/ 0,00 b. Kolam pengolahan air c. Reservoir bawah tanah 6. Konstruksi Menara a. Menara antena 1,00 0,65 0,45 1,00/ 0,00 b. Menara reservoir c. Cerobong

11 Konstruksi Monumen a. Tugu 1,00 0,65 0,45 1,00/ 0,00 b. Patung 8. Konstruksi instalasi a. Instalasi listrik 1,00 0,65 0,45 1,00/ 0,00 b. Instalasi telepon/ komunikasi c. Instalasi pengolahan 9. Konstruksi reklame/ papan nama a. Billboard 1,00 0,65 0,45 1,00/ 0,00 b. Papan iklan c. Papan nama (berdiri sendiri/ berupa tembok) 1. *) Indeka 0,00 untuk prasarana bangunan gedung keagamaan, rumah tinggal tunggal, bangunan gedung kantor milik Negara/ Pemerintah 2. RB = Rusak Berat 3. RS = Rusak Sedang

12 c. Tarif Retribusi IMB NO JENIS BANGUNAN SATUAN 1. Bangunan gedung Prasarana bangunan gedung : a. Konstruksi pembatas/ pengaman/ penahan b. Konstruksi penanda masuk c. Konstruksi perkerasan d. Konstruksi penghubung e. Konstruksi kolam/ reservoir bawah tanah f. Konstruksi menara dan prasarana g. Konstruksi monumen h. Konstruksi instalasi/ gardu i. Konstruksi reklame/ papan nama j. SPBU/ SPBE k. Lain-lain m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 m 2 TARIF RETRIBUSI (Rp.) , , , , , , , , , , , ,00 Balik nama atas nama IMB dikenakan retribusi sebesar 10% (sepuluh persen) dari besarnya retribusi IMB yang berlaku. d. Waktu 10 (sepuluh) hari kerja Surat Izin Mendirikan Bangunan 1) Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah 2) Dinas Cipta Karya, Tata Ruang, dan Kebersihan 3) Kantor Lingkungan Hidup 4) Bagian Hukum Sekretariat Daerah 5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 5. Izin Usaha Jasa Konstruksi Peraturan Bupati Pacitan Nomor 20 Tahun 2012 tentang Izin Usaha Jasa Konstruksi 1) BARU: a) Mengisi Formulir Permohonan; b) Menyerahkan rekaman Akta Pendirian BUJK; c) Menyerahkan data perusahaan BUJK atau company profile; d) Menyerahkan rekaman Izin Gangguan (HO); e) Menyerahkan rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang masih berlaku dan telah diregistrasi oleh Lembaga yang berwenang;

13 f) Menyerahkan rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; dan g) menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama BadanUsaha (PJU-BU). 2) PERPANJANGAN : a) Mengisi Formulir Permohonan; b) MenyerahkanIUJK asli; c) Menyerahkan rekaman Izin Gangguan (HO); d) Menyerahkan Rekaman Sertifikat Badan Usaha (SBU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; e) Menyerahkan rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau Sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang telah diregistrasi oleh Lembaga; f) Menyerahkan rekaman Kartu Penanggung Jawab Teknik Badan Usaha (PJT-BU) yang dilengkapi surat pernyataan pengikatan diri Tenaga Ahli/Terampil dengan Penanggung Jawab Utama Badan Usaha (PJU-BU); g) Menyerahkan rekaman bukti Kontrak Pekerjaan yang telah selesai sebagai pengalaman perusahaan dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir yang tertinggi nilainya dengan memperlihatkan kontrak aslinya; dan h) Menyelesaikan kewajiban pembayaran Pajak Penghasilan (PPh atas Kontrak) yang diperolehnya yang menjadi kewajibannya. 3) PERUBAHAN DATA: a) Mengisi Formulir Permohonan; b) Meyerahkan IUJK asli; c) Menyerahkan rekaman: 1. Akta Perubahan nama direksi/pengurus untuk perubahan data nama dan direksi/pengurus; 2. Surat Keterangan Domisili BUJK dan Ijin Gangguan (HO) baru untuk perubahan alamat BUJK; 3. Akta Perubahan untuk perubahan nama BUJK; dan/atau 4. Sertifikat Badan Usaha untuk perubahan klasifikasi dan kualifikasi usaha. 4) PENUTUPAN PERUSAHAAN: a) Mengisi Formulir Permohonan; b) Menyerahkan IUJK yang asli; dan c) Menyerahkan Surat Pajak Nihil. d. Waktu 7 (tujuh) hari kerja Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi 1) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan; 2) Bagian Pembangunan Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan; dan 3) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan

14 6. Izin Lokasi Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara Memperoleh Izin Lokasi, Izin Pemanfaatan Tanah dan Izin Penetapan Lokasi 1) Izin Lokasi : a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Foto copy NPWP; d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat yang berwenang; e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon; f) Surat pernyataan dengan materai secukupnya tentang kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah; g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun; j) Site plan sementara; k) Salinan surat persetujuan penanaman modal/ pendaftaran penanaman modal dari BKPM/ instansi yang ditunjuk bagi perusahaan PMA/ PMDN; dan l) Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah- tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan perusahaan lain yang merupakan grup pemohon. m) Berkas permohonan dibuat rangkap 10 (sepuluh) 1 (satu) bendel bermeterai asli. 2) Perpanjangan Izin Lokasi meliputi: 1. Mengisi formulir permohonan; 2. Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; 3. Foto copy surat keputusan izin lokasi yang akan diperpanjang izinnya; 4. Laporan terakhir perkembangan perolehan tanah dan pemanfaatan tanah; 5. Foto copy bukti status tanah/kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; dan 6. Alasan perpanjangan secara tertulis. 3) Penetapan Lokasi meliputi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Foto copy NPWP; d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat yang berwenang; e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon; f) Surat pernyataan dengan materai secukupnya tentang kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah;

15 g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun; j) Site plan sementara; k) Lokasi tanah yang diperlukan; dan l) Luas dan ambang kasar tanah yang dimohon; d. Waktu 30 (tiga) puluh hari kerja 1) Surat Izin Lokasi; 2) Penetapan Lokasi (ditandatangani oleh Bupati) 1) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan 2) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 4) Badan Pertanahan Nasional Kabupaten Pacitan 5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan 6) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan 7) Bagian Pemerintahan Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan 7. Izin Pemanfaatan Tanah Peraturan Bupati Nomor 9 Tahun 2008 tentang Tata Cara Memperoleh Izin Lokasi, Izin Pemanfaatan Tanah dan Izin Penetapan Lokasi 1) Persyaratan administrasi meliputi: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Foto copy NPWP; d) Foto copy akta pendirian perusahaan yang telah disahkan pejabat yang berwenang; e) Gambar kasar letak tanah yang dimohon; f) Surat pernyataan dengan meterai secukupnya tentang kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah; g) Foto copy bukti status tanah/ kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; h) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; i) Uraian rencana proyek yang akan dibangun; j) Site plan sementara; k) Salinan surat persetujuan penanaman modal/ pendaftaran penanaman modal dari BKPM/ instansi yang ditunjuk bagi perusahaan PMA/ PMDN

16 l) Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah- tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan perusahaan lain yang merupakan grup pemohon; dan m) Berkas permohonan dibuat rangkap 10 (sepuluh) 1 (satu) bendel bermeterai asli. 2) PERPANJANGAN IZIN PEMANFAATAN TANAH: a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; c) Gambar kasar letak tanah yang dimohon; d) Foto copy bukti status tanah/kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh; e) Foto copy Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) tahun terakhir; f) Surat keterangan waris apabila pemilik tanah sudah meninggal dunia; dan g) Surat kuasa bermeterai cukup apabila tidak diurus sendiri oleh pemohon. d. Waktu 30 (tiga puluh) hari kerja Surat Izin Pemanfaatan Tanah 1) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan 2) Dinas Cipta Karya Tata Ruang dan Kebersihan Kabupaten Pacitan 3) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 4) Kantor Pertanahan Nasional Kabupaten Pacitan 5) Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Kabupaten Pacitan 6) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan 8. Izin Penggunaan Jalan Kabupaten Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah 2) Foto copy KTP pemohon; dan 3) Gambar Situasi. Gratis d. Waktu 2 (dua) hari kerja Surat Izin Penggunaan Jalan Kabupaten 1) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan 2) Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan

17 dalam pemberian dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 9. Izin Penggalian Jalan Kabupaten a. Dasar Hukum 1) Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2006 tentang Jalan 2) Peraturan Menteri Pekerjaan Umum Nomor 20/PRT/M/2010 tentang Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan bagian-bagian jalan 2) Gambar Situasi; 3) Gambar Teknik yang telah direkomendasi Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan; dan 4) Foto copy KTP pemohon. d. Waktu 3 (tiga) hari kerja Surat Izin Penggalian Jalan Kabupaten 1) Dinas Bina Marga dan Pengairan Kabupaten Pacitan 2) Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan 10. Izin Penggunaan Tanah Daerah Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah 1) Mengisi formulir pemohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya. 1) Untuk pemasangan reklame, mendirikan warung, depot, kios dan bangunan tidak permanen lainnya sebesar Rp 250,00/m²/hari 2) Untuk pemasangan terop sebesar Rp 500,00/m 2 /hari. d. Waktu 2 (dua) hari kerja Izin Pemakaian Kekayaan Daerah Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset Kabupaten Pacitan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan

18 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 11. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pasar Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah 1) Mengisi formulir pemohonan; dan 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya. 1) Untuk pemasangan reklame: a) Reklame papan atau Billbord sebesar Rp. 250,00/m 2 /hari. b) Reklame kain atau sepanduk sebesar Rp. 250,00/m 2 /hari. 2) Untuk mendirikan warung, depot, kios dan bangunan tidak permanen lainnya sebesar Rp. 250,00 per m² per hari. 3) Untuk pemasangan terop sebesar Rp. 500,00/m 2 /hari. d. Waktu 2 (dua) hari kerja Izin Pemakaian Kekayaan Daerah Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan, dan Aset Kabupaten Pacitan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 12. Izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata 1) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang Kepariwisataan; 2) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2007 tentang Usaha Pariwisata; 3) Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah 2) Foto copy KTP Pemohon; dan 3) Proposal kegiatan. 1) Untuk pemasangan reklame, warung, depot, kios dan bangunan tidak permanen lainnya sebesar Rp. 250,00/ m²/hari. 2) Untuk pemasangan terop sebesar Rp. 500,00/m 2 /hari. d. Waktu 2 (dua ) hari kerja Surat izin Penggunaan Tanah di Kawasan Pariwisata

19 Dinas Kebudayaan, Pariwisata, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 13. Izin Penggunaan Gedung Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; dan 3) Proposal Kegiatan. Gedung Gasibu Swadaya 1) Lapangan Bulu Tangkis: a) Harian: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 b) Langganan 1 minggu 1 kali main: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 a) Dikomersilkan 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 2) Penggunaan Lapangan Bola Volly a) Harian: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 b) Langganan 1 Minggu 1 Kali main: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 c) Dikomersilkan setiap hari: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 3) Kegiatan Kesenian/Budaya a) Harian: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00

20 b) Langganan 1 Minggu 1 Kali main: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 c) Dikomersilkan setiap hari: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 4) Kegiatan Pentas Panggung a) Non Komersial setiap hari: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 b) Komersial setiap Hari: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 5) Kegiatan Lain-Lain: a) Non Komersial: 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 b) Komersial 1. Pukul : Rp ,00 2. Pukul : Rp ,00 3. Pukul : Rp ,00 d. Waktu 2 (dua) hari kerja Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah 1) Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan; 2) Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 14.Izin Penggunaan Alon-Alon Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 27 Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; dan 3) Proposal Kegiatan. 1) Kegiatan pasar malam : Rp 350,00/m 2 hari

21 2) Kegiatan Pertunjukan/Pentas: a) Komersial : Rp ,00/ hari b) Non Komersial : Rp ,00/ hari 3) Kegiatan Lain-lain: a) Komersial : Rp ,00/ hari b) Non Komersial : Rp ,00/ hari d. Waktu 2 (Dua) hari kerja Surat Izin Pemakaian Kekayaan Daerah 1) Dinas Kebudayaan Pariwisata Pemuda dan Olahraga Kabupaten Pacitan. 2) Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 15. Izin Trayek Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 22 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Trayek 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; 3) Foto copy Buku Uji Kendaraan; 4) Foto copy STNK; dan 5) Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan. Uraian Tarif (Rp) a. Bus Besar (lebih dari 28 tempat duduk) b. Bus Sedang (16 s/d 28 tempat duduk) c. Bus Kecil (9 s/d 16 tempat duduk) d. Mobil Penumpang Umum (Kurang dari atau sama dengan 8 tempat duduk) e. MPU Pick Up bak tertutup d. Waktu 1 (Satu ) hari kerja tanpa survey lapangan Izin Trayek Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan

22 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 16. Izin Usaha Perparkiran (Penitipan) a. Dasar Hukum: Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 66 Tahun 1993 tentang Fasilitas Parkir Untuk Umum 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya penanggungjawab; 3) Denah Lokasi; 4) Data Sarana dan Prasarana; 5) Data Personil; dan 6) Bukti kepemilikan lokasi tempat usaha. d. Waktu 5 (lima) hari kerja Surat Izin Usaha Perparkiran (Penitipan) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan 17. Izin Usaha Angkutan a. Dasar Hukum: 1) Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1993 tentang Angkutan Jalan; 2) Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 35 Tahun 2003 tentang Penyelenggaraan Angkutan Orang di Jalan dengan Kendaraan Umum, 3) Keputusan Menteri Perhubungan Nomor KM 69 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Angkutan Barang di Jalan 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; 3) Foto copy Buku Uji Kendaraan; 4) Foto copy STNK semua kendaraan yang dimiliki; 5) Foto copy Izin Gangguan (bagi yang memiliki kendaraan lebih dari 4 (empat)) atau surat keterangan usaha dari desa untuk yang memiliki kendaraan kurang dari 4 (empat) unit; dan 6) Rekomendasi dari Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika. d. Waktu 2 (dua) hari kerja Surat Izin Angkutan

23 Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan 18. Izin Reklame Keputusan Bupati Nomor 233 Tahun 2003 tentang Tata Cara Perizinan Reklame 1) Mengisi blangko permohonan; 2) Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; 3) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan (bagi reklame permanen); 4) Gambar reklame dan redaksional isi reklame; dan 5) Foto copy Surat Tanda Lunas Pajak Reklame. d. Waktu (dua) hari kerja Surat Izin Reklame 1) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan 2) Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kabupaten Pacitan dalam pemberian izin hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 19. Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Pengendalian Menara b. Persyaratan Pelayanan 1. Mengisi blangko permohonan; 2. Foto copy KTP atau identitas penduduk lainnya; 3. Foto copy Izin Mendirikan Bangunan dan Izin Gangguan; 4. Foto copy SPPT PBB tahun terakhir; dan 5. Foto copy sertifikat tanah/ status tanah dan atau bukti sewa menyewa; Tarif Retribusi adalah sebesar 2% (dua persen) dari NJOP yang digunakan sebagai dasar perhitungan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) menara telekomunikasi. d. Waktu 10 (sepuluh) hari kerja Izin Pengendalian Menara Telekomunikasi

24 1) Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Pacitan 2) Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan kebersihan Kabupaten Pacitan 3) Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten Pacitan 4) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 20. Izin Tanda Daftar Gudang (TDG) Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 16/M-DAG/PER/2006 tentang Penataan dan Pembinaan Pergudangan 2) Foto copy KTP/identitas lainnya penanggungjawab; 3) Akte Pendirian Usaha (yang berbadan hukum); 4) Struktur Organisasi (yang berbadan hukum); 5) Foto copy NPWP; 6) Gambar lokasi gudang; 7) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 8) Foto copy Izin Gangguan (HO); 9) Surat Keterangan sewa tanah bila tempat usahanya menyewa; dan 10) Foto copy Surat Perjanjian Pemakaian atau Penguasaan Gudang dengan Pemilik Gudang. d. Waktu 7 (tujuh) hari kerja Tanda Daftar Gudang (TDG) dan Surat Tanda Pencatat Gudang (STPG) Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 21. Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 1) Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 tentang Wajib Daftar Perusahaan 2) Peraturan Menteri Perdagangan Nomor 327/MPP/Kep/7/1999 tentang Wajib Daftar Perusahaan 2) Foto copy KTP/identitas lain Penanggungjawab;

25 3) Surat Keterangan Tempat Usaha dari Kepala Desa/Kelurahan; 4) Akte pendirian usaha (yang berbadan hukum); 5) Foto copy Izin Gangguan (HO) (bagi usaha yang menimbulkan dampak) 6) Struktur organisasi (yang berbadan hukum); 7) Foto copy NPWP; 8) Foto copy sertifikat tanah; 9) Keterangan sewa, bila tempat usahanya menyewa; dan 10) Foto copy SIUP. d. Waktu 3 (tiga) hari kerja e. Spesifikasi Produk /hasil pelayanan Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan. dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 22. Izin Usaha Industri a. Dasar Hukum: Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri. 2) Foto copy KTP atau identitas lain penanggungjawab; 3) NPWP (jika tidak ada mengisi surat pernyataan kesanggupan); 4) Foto copy Akte Pendirian dan Pengesahannya (bagi yang Berbadan Hukum); 5) Foto copy Izin Gangguan (HO); 6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); dan 7) Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi (bagi usaha tertentu yang memerlukan Persetujuan Prinsip Industri); d. Waktu 10 (sepuluh) hari kerja Surat Izin Usaha Industri (IUI) Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan 23. Izin Tanda Daftar Industri a. Dasar Hukum: Peraturan Menteri Perindustrian Nomor 41/M-IND/PER/6/2008 tentang Izin Usaha Industri, Izin Perluasan dan Tanda Daftar Industri.

26 2) Foto copy KTP atau identitas lain penanggungjawab; 3) NPWP (jika tidak ada mengisi surat pernyataan kesanggupan); 4) Foto Copy Akte Pendirian dan Pengesahan nya (bagi yang Berbadan Hukum); 5) Foto copy Izin Gangguan (HO); 6) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); dan 7) Telah selesai membangun pabrik dan sarana produksi (bagi usaha tertentu yang memerlukan Persetujuan Prinsip Industri); d. Waktu 10 (sepuluh) hari kerja Tanda Daftar Industri (TDI) Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan 24. Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 36/M-DAG/PER/9/2007 Tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 46/M-Dag/Per/9/2009 1) Persyaratan Umum a) Mengisi formulir permohonan; b) Foto copy Izin Gangguan (HO) (bagi yang dipersyaratkan/ menimbulkan dampak) atau Surat Keterangan tempat usaha dari Kepala Desa / Kelurahan; c) Foto copy KTP / identitas lain Penanggungjawab / Direktur Utama / Pemilik Perusahaan. d) Akte pendirian usaha (yang berbadan hukum); e) Struktur organisasi (yang berbadan hukum); f) Foto copy NPWP; g) Foto copy sertifikat tanah/ status tanah; h) Keterangan sewa, bila tempat usaha menyewa; dan i) Pas photo Penanggung Jawab / Direktur Utama / Pemilik berwarna, terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar. 2) Persyaratan Khusus a. Perseroan Terbatas 1. Foto copy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbatas (apabila telah memiliki); 2. Foto copy Akta Notaris Pendirian dan Perubahan Perusahaan dan Surat Keputusan Pengesahan Badan Hukum Perseroan Terbatas dari Kementerian Hukum dan HAM; dan 3. Neraca perusahaan yang telah di audit akuntan publik;

27 b. Perseroan Terbuka (TBK) 1. Foto copy SIUP sebelum menjadi Perseroan Terbuka (apabila telah memiliki); 2. Foto copy Akta Notaris Pendirian dan Perubahan Perusahaan dan Surat Persetujuan Status Peseroan Tertutup menjadi Perseroan Terbuka dari Kementerian Hukum dan HAM; 3. Surat Keterangan dari Badan Pengawas Pasar Modal bahwa Perusahaan yang bersangkutan telah melakukan penawaran umum secara luas dan terbuka; 4. Foto copy tanda penerimaan laporan keuangan tahunan perusahaan (STP-LKTP) tahun buku terakhir. c. Koperasi 1. Foto copy Akta Pendirian Koperasi yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang 2. Susunan Pengurus; 3. Foto copy KTP pengurus; dan 4. Neraca Koperasi. d. CV dan FIRMA 1. Foto copy Akta Pendirian Perusahaan/ Akta Notaris yang telah didaftarkan pada Pengadilan Negeri; dan 2. Neraca Perusahaan. d. Waktu 3 (tiga) hari kerja Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan; diantar ke alamat pemohon 25. Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pelarangan, Pengawasan, Dan Pengendalian Penjualan Minuman Beralkohol 2) Surat Keterangan Usaha dari Kepala Desa/Kelurahan; 3) Foto copy surat ijin gangguan (HO); 4) Foto copy KTP atau bukti penduduk lainnya; 5) Foto copy Akte Pendirian; 6) Struktur Organisasi; 7) Foto copy NPWP; 8) Foto copy Sertifikat tanah; 9) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 10) Keterangan sewa bila tempat usaha menyewa; 11) Pas Photo penanggung jawab berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar; dan 12) Surat pernyataan tidak keberatan dari tetangga.

28 Golongan Tarif (Rp) Golongan A ,00 Golongan B ,00 Golongan C ,00 Untuk Kesehatan ,00 d. Waktu 7 (tujuh) hari kerja Izin Tempat Penjualan Minuman Beralkohol Dinas Koperasi, Perindustrian, dan Perdagangan Kabupaten Pacitan. 1) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan dalam pemberian izin 1 sampai dengan 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, izin akan 2) Apabila persyaratan lengkap dan benar tetapi terjadi keterlambatan lebih dari 10 hari kerja dari standar waktu yang ditetapkan, selain izin diantar sampai ke alamat pemohon, juga diberikan keringanan biaya 10 % dari retribusi yang ditetapkan. 26. Izin Kerja Bidan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan; h. Persyaratan Pelayanan meliputi: 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin Praktek; 5) Surat keterangan atasan langsung tempat kerja bahwa benar-benar bekerja di fasilitas pelayanan yang bersangkutan atau Surat Keputusan Penempatan kerja/ Mutasi (bagi PNS); 6) Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI); dan 7) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. i. Besarnya tarif / biaya pelayanan dan cara pembayarannya j. Waktu 5 (lima) hari kerja k. Spesifikasi Produk / hasil pelayanan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) l. Kompetensi petugas yang terlibat dalam proses pemberian / Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan m. Pemberian Kompensasi kepada penerima pelayanan publik atas adanya diantar ke alamat pemohon

29 27. Izin Praktek Bidan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan; 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin Praktek; 5) Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek; 6) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat praktek/ pimpinan praktek/ surat keterangan sewa (jika menyewa); 7) Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI); dan 8) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. d. Waktu 5 (lima) hari kerja Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) dan Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 28. Izin Kerja Perawat Peraturan Menteri Kesehatan NoHK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat 2) Foto Copy KTP Pemohon; 3) Foto Copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin Praktek; 5) Surat keterangan atasan langsung tempat kerja bahwa benar-benar bekerja di fasilitas pelayanan yang bersangkutan atau Surat Keputusan Penempatan kerja/ Mutasi (bagi PNS); 6) Rekomendasi dari organisasi profesi; dan 7) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. c. Besarnya tarif/biaya pelayanan dan cara pembayarannya d. Waktu 5 (lima) hari kerja Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan

30 29. Izin Praktek Perawat Peraturan Menteri Kesehatan NoHK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Perawat b. Persyaratan Pelayanan meliputi : 2) Foto copy KTP Pemohon; 3) Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi; 4) Surat keterangan sehat fisik dari dokter.yang memiliki Surat Izin Praktek. 5) Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktek; 6) Surat pernyataan tidak keberatan dari pemilik tempat praktek/ pimpinan praktek/ surat keterangan sewa (jika menyewa); 7) Rekomendasi dari organisasi profesi; dan 8) Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar. d. Waktu 5 (lima) hari kerja Surat Izin Praktek Perawat (SIPP). Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 30. Izin Pendirian Rumah Sakit 1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. 3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 2) Foto copy KTP Pemohon yang masih berlaku; 3) Foto copy Akta Pendirian Perusahaan (harus berbadan hukum); 4) Foto copy Izin Gangguan (HO); 5) Foto copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB); 6) Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL)/ Upaya Pemantauan Lingkungan(UPL) dan atau Analisis Dampak Lingkungan (AMDAL); 7) Foto copy Izin Lokasi/ Izin Pemanfaatan Ruang; 8) Study Kelayakan Rumah Sakit; dan 9) Master Plan Rumah Sakit;

31 d. Waktu 14 (empat belas) hari kerja Surat Izin Mendirikan Rumah Sakit 1) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 2) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 3) Bagian Hukum Setda Kabupaten Pacitan 31. Izin Operasional Rumah Sakit 1) Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit. 3) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/Menkes/Per/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit. 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Izin mendirikan rumah sakit; 4) Menyampaikan daftar sarana dan prasarana yang mencukupi dan berfungsi dengan baik sesuai dengan jenis dan klasifikasinya; 5) Menyampaikan daftar peralatan medik dan non medik yang memenuhi standar pelayanan, persyaratan mutu, keamanan, keselamatan dan laik pakai sesuai dengan jenis dan klasifikasinya; 6) Memiliki izin pemanfaatan peralatan dari intansi yang berwenang; 7) Menyampaikan daftar sumber daya tenaga dengan jumlah, jenis dan klasifikasinya; dan 8) Menyampaikan administrasi dan manajemen rumah sakit yang meliputi: a) Struktur Organisasi rumah sakit; b) Daftar tenaga medis yang melakukan praktik kedokteran maupun kedokteran gigi; c) Memiliki menyusun dan melaksanakan peraturan internal rumah sakit (hospitalby laws dan medical staf by laws); dan d) Memiliki Standar prosedur operasional pelayanan rumah sakit. d. Waktu 10 (sepuluh) hari kerja Surat Izin Operasional Rumah Sakit 1) Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 2) Kantor Lingkungan Hidup Kabupaten Pacitan 3) Bagian Hukum Sekretariat Daerah Kabupaten Pacitan

32 32. Izin Rumah Makan / Restoran Laik Sehat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1098/Menkes/SK/VII/2003 tanggal 23 Mei 2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Rumah Makan dan Restoran b. Persyaratan Pelayanan meliputi 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Izin Gangguan; 4) Peta Situasi dan gambar denah lokasi bangunanl; 5) Surat penunjukkan penanggungjawab rumah makan dan restoran; 6) Foto copy Sertifikat higiene sanitasi makanan bagi pengusaha; 7) Foto copy Sertifikat higiene sanitasi makanan bagi penjamah makanan; 8) Rekomendasi dari asosiasi rumah makan dan restoran (bila ada); d. Waktu 6 (enam) hari kerja Surat Izin Rumah Makan dan Restoran Laik Sehat Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 33. Izin Usaha Jasa Boga Laik Sehat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 715/Menkes/SK/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi Jasa Boga 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Izin Gangguan; 4) Gambar denah lokasi bangunan dapur; 5) Surat penunjukkan penanggungjawab jasa boga; 6) Foto copy ijazah/sertifikat tenaga sanitarian yang memiliki pengetahuan Hygiene Sanitasi Makanan. 7) Foto copy sertifikat Kursus Hygiene Sanitasi Makanan bagi pengusaha. 8) Foto copy Sertifikat kursus Hygiene sanitasi makanan bagi penjamah makanan minimal 1 (satu) orang penjamah makanan; dan 9) Rekomendasi dari asosiasi jasa boga. d. Waktu 6 (enam) hari kerja

33 Surat Izin Jasa Boga Laik Sehat Dinas Kesehatan Kabupaten Pacitan 34. Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga Laik Sehat 1) Peraturan Kepala BPOM RI Nomor HK Tahun 2012 tentang Pedoman Pemberian Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga. 2) Peraturan Kepala BPOM RI Nomor HK Tahun 2012 tentang Cara Produksi Pangan Yang Baik untuk Industri Rumah Tangga. 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Surat Keterangan Usaha dari Desa; 4) Contoh Label makanan; 5) Contoh kemasan makanan; dan 6) Gambar denah lokasi bangunan dapur. d. Waktu 7 (tujuh) hari kerja Surat Izin Produk Pangan Industri Rumah Tangga Laik Sehat Sanitarian Dinas Kesehatan 35. Izin Hotel / Motel / Penginapan Laik Sehat a. Dasar Hukum: Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80/Menkes/Per/II/1990 tentang Persyaratan Kesehatan Hotel. b. Persyaratan Pelayanan 2) Foto copy KTP yang masih berlaku; 3) Foto copy Izin Gangguan; 4) Instalasi Pengelolaan Air Limbah; dan 5) Gambar denah lokasi bangunan hotel; d. Waktu 6 (enam) hari kerja Surat Izin Hotel Laik Sehat