KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KASUS NEOPLASMA DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG TAHUN 2015 PERPUSTAKAAN STIKES JENDERAL A.

Transkripsi

1 KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KASUS NEOPLASMA DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG TAHUN 2015 Karya Tulis Ilmiah Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Diploma Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (D-3) Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta Disusun oleh: IRMA YUNITA CIPTANINGRUM PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN(D-3) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA 2016

2 ii

3 iii

4 KATA PENGANTAR Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT atas limpahan rahmat- Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan proposal penelitian yang berjudul : Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasus Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang Tahun Proposal ini telah diselesaikan, atas bimbingan, arahan dan bantuan berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada kesempatan ini penulis dengan rendah hati mengucapkan terima kasih dengan setulus-tulusnya kepada : 1. Kuswanto Hardjo, dr.,m.kes. selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. 2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH selaku Ketua Prodi Perekam Informasi dan Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta. 3. Nuryati, MPH selaku Penguji yang telah menguji dan memberikan masukan dan saran yang berguna. 4. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM., MPH selaku Pembimbing Penelitian yang telah memberikan bimbingan, saran dan pendapat yang berguna. 5. dr. Susetya Sp.A selaku Direktur Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang beserta seluruh karyawan dan staf yang telah banyak membantu penulis memberikan informasi, dan memberikan izin untuk melakukan studi pendahuluan di RS Panti Wilasa Citarum Semarang. 6. Semua teman-teman mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Jenderal Achmad Yani Yogyakarta khususnya mahasiswa Perekam Informasi dan Kesehatan angkatan 2013 yang telah membantu terselesainya proposal ini. iv

5 Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan kebaikan kepada semuanya, sebagai imbalan atas segala amal kebaikan dan bantuannya.akhirnya besar harapan penulis semoga karya tulis ilmiah ini berguna bagi semuanya. Yogyakarta, 6 September 2016 Penulis Irma Yunita Ciptaningum v

6 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... i HALAMAN PENGESAHAN... ii HALAMAN PERNYATAAN...iii KATA PENGANTAR... iv DAFTAR ISI... vi DAFTAR TABEL... vii DAFTAR GAMBAR... viii DAFTAR LAMPIRAN... ix ABSTRACT... x INTISARI... xi BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 3 C. Tujuan Penelitian... 3 D. Manfaat Penelitian... 4 E. Keaslian Penelitian... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 9 A. LANDASAN TEORI Pengertian Rekam Medis Isi Rekam Medis Diagnosis Neoplasma Coding Berdasarkan ICD Ketepatan B. Kerangka Konsep BAB III METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian B. Lokasi dan Waktu Penelitian C. Sumber Data Penelitian D. Variabel dan Definisi Operasional Variabel E. Alat dan Teknik Pengumpulan Data F. Teknik Pemeriksaan Keabsahan Data G. Metode Pengolahan dan Analisa Data H. Etika Penelitian I. Pelaksanaan Penelitian BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian B. Pembahasan Penelitian C. Keterbatasan dan Hambatan Penelitian BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. Kesimpulan B. Saran DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN vi

7 DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Pemetasan Kanker Berdasarkan Besarnya Tumot (T) Tabel 2.2. Pemetasan Kanker Berdasarkan Besarnya Tingkat Penyebaran ke Kelenjar Getah Bening Tabel 2.3. Pemetasan Kanker Berdasarkan Adanya Metastase Tabel 2.4. Pemetasan Kanker Menurut National Cancer Institute Tabel 2.5. Perbedaan Kode Perilaku dan Chapter Tabel 3.1. Definisi Operasional Tabel 4.1 Observasi Pengodean Diagnosis Tabel 4.2 Cheklist Observasi Tata Cara Pembacan Diagnosis Tabel 5.1 Analisis Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma Tabel 5.2 Analisis Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma Tabel 5.3 Cheklist Observasi Tulisan Dokter vii

8 DAFTAR GAMBAR Gambar 2.1. Kerangka Konsep Penelitian Hal viii

9 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Ijin Penelitian Lampiran 2. Instrumen Penelitian Lampiran 3. Jadwal Penyusunan KTI Lampiran 4. Data-data Mentah Penelitian ix

10 ACCURATION DIAGNOSE CODE OF NEOPLASM IN PANTI WILASA CITARUM HOSPITAL OF SEMARANG 2015 Irma Yunita Ciptaningrum 1, Sis Wuryanto 2 ABSTRACT Background: Medical record is the file containing the records and documents on patient identity, investigation, medicine, treatment and other service that have been given to patient. Classification coding system is a disease grouping into one group of same code number based on ICD-10. Neoplasm is an abnormal growth of cell. Neoplasm consist of new cells that have a sharp, characteristic and kinetics that are different from normal cells. In the handling of complex cases that required medical treatment and and sequences of complex treatment anyway so it requires more specific code in order to describe more fully the disease condition from neoplasm need some treatment and any step. So it s must to give specific code for explain condition of disease. Objectives: To know and understand about the coding process of neoplasm disease in Panti Wilasa Citarum Hospital. Methods: The design of this research is a descriptive qualitatif with cross sectional methode. This research was held in Panti Wilasa Citarum Hospital. The sampling method are used is ramdom sampling with 62 document medical record samples and four respondent. Results: The accuration morphology code of neoplasm diagnose are 0% corect 6 character code, 0% corect 5 character code, 0% corect 4 character code, 0% corect 3 character code, 0% corect 2 character code, 0% corect 1 character code and 100% uncode. Meanwhile for topography code are 72,59% corect 4 character code, 27,41% corect 3 character code, 0% corect 2 character code, 0% corect 1 character code and 0% incorrect code. Conclusion: The coding process of neoplasm has not same with ICD-10. The accuration of topography code 72,59% and morphology code 0%. It caused by the doctor s written can t to read. Suggestions: The coding process of neoplasm must following principle from ICD-10 to be increase morphology code accuration and topography code accuration along with socialiszation to doctor about process of correct writing principle at medical record document. Keywords: Accuration, diagnose, neoplasm, coding process. 1 Student RMIK Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta 2 Lecturer Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta x

11 KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PADA KASUS NEOPLASMA DI RUMAH SAKIT PANTI WILASA CITARUM SEMARANG TAHUN 2015 Irma Yunita Ciptaningrum 1, Sis Wuryanto 2 INTISARI Latar Belakang: Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sistem coding klasifikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit kedalam satu grup nomor kode penyakit sejenis sesuai ICD-10. Neoplasma merupakan penyakit pertumbuhan sel. Neoplasma terdiri dari sel-sel baru yang mempunyai bentuk, sifat, dan kinetika yang berbeda dari sel normal asalnya. Dalam penanganan kasus yang kompleks tersebut dibutuhkan tindakan dan runtutan pengobatan yang kompleks pula sehingga diperlukan kode penyakit yang lebih spesifik supaya dapat menggambarkan kondisi penyakit secara lebih lengkap. Tujuan Penelitian: Diketahuinya pengodean diagnosis pada kasus neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. Metode Penelitian: Desain penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah random sampling. Jumlah sampel yang digunakan adalah sebanyak 62 dokumen dan 4 orang responden. Hasil Penelitian: Ketepatan kode morfologi diagnosis neoplasma diperoleh hasil 0% kode tepat 6 karakter, 0% kode tepat 5 karakter, 0% kode tepat 4 karakter, 0% kode tepat 3 karakter, 0% kode tepat 2 karakter, 0% kode tepat 1 karakter dan 100% tidak dikode. Ketepatan kode topografi diperoleh hasil 72,59% kode tepat 4 karakter, 27,41% kode tepat 3 karakter, 0% kode tepat 2 karakter, 0% kode tepat 1 karakter, 0% kode tidak tepat sama sekali. Proses pengodean di RS Panti Wilasa Citarum menggunakan ICD-10 Volume 3. Faktor yang menyebabkan ketidaktepatan dalam pengodean adalah petugas coding sulit membaca tulisan dokter disertai SOP pengodean yang kurang jelas. Kesimpulan: Tata cara pengodean neoplasma belum sesuai dengan kaidah ICD- 10 dengan prosentase ketepatan kode topografi 72,59%dan kode morfologi 0%. Hal tersebut disebabkan karena sulitnya membaca tulisan dokter. Saran:Sebaiknya dalam pengodean diagnosis neoplasma mengikuti kaidah ICD- 10 dengan meningkatkan ketepatan pengodean morfologi dan topografi serta dilakukan sosialisasi untuk dokter mengenai tata cara penulisan diagnosis yang benar pada dokumen rekam medis. Kata Kunci: Ketepatan, diagnosis, neoplasma, pengodean. 1 Mahasiswa RMIK Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta 2 Dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta xi

12 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit merupakan institusi pemberi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Dalam pelayanan di rumah sakit diantaranya terdapat pelayanan kesehatan paripurna (medis) dan non medis.pelayanan paripurna meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif (Permenkes No.44 Tahun 2009).Salah satu contoh pelayanan non medis yaitu melaksanakan administrasi umum dan keuangan.salah satu bentuk pelayanan administrasi umum di rumah sakit adalah pelayanan pencatatan, pelaporan atau rekam medis (Peraturan Presiden RI No. 77 Tahun 2015). Menurut Permenkes No 269 (2008), mengemukakan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus berisi data yang cukup untuk identifikasi pasien, mendukung diagnosis atau sebab kedatangan pasien ke rumah sakit, melakukan tindakan serta mendokumentasikan hasil tindakan tersebut dengan akurat. Rekam medis dikatakan bermutu apabila rekam medis tersebut akurat, lengkap, valid dan tepat waktu. Salah satu bentuk pengelolaan dalam rekam medis adalah pendokumentasian serta pengodean (coding) diagnosis. Menurut Kasim dalam Hatta (2010), mengemukakan bahwa sistem coding klasifikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit kedalam satu grup nomor kode penyakit sejenis sesuai ICD-10. Kodefikasi penyakit tersebut

13 2 berperan penting terhadap rumah sakit diantaranya untuk mempermudah pengelompokkan sepuluh besar penyakit terbanyak untuk laporan ke dinas kesehatan dan kemenkes (Maesaroh, 2010). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem (ICD-10) merupakan pedoman dalam coding diagnosa dalam upaya pemberian kodefikasi yang benar dan tepat. ICD-10 merupakan acuan dalam proses coding berbagai penyakit yang terbagi dalam 22 bab. Salah satu bab dalam ICD-10 membahas tentang penyakit terkait neoplasma. Neoplasma merupakan penyakit pertumbuhan sel. Neoplasma terdiri dari sel-sel baru yang mempunyai bentuk, sifat, dan kinetika yang berbeda dari sel normal asalnya. Dalam penanganan kasus yang kompleks tersebut dibutuhkan tindakan dan runtutan pengobatan yang kompleks pula sehingga diperlukan kode penyakit yang lebih spesifik supaya dapat menggambarkan kondisi penyakit secara lebih detail/lengkap (Dewa Gede, 2010). Berdasarkan hasil studi pendahuluan yang dilakukan pada tanggal 27 Juni 2016, di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum masih ditemukan penulisan kode diagnosis neoplasma yang tidak tepat terutama pada tahun Dalam pemberian kode diagnosis neoplasma petugas coding belum mencantumkan kode morfologi yang menunjukkan keganasan dari neoplasma tersebut. Ketidaktepatan kode diagnosis masih ditemukan karena petugas coding belum menerapkan sepenuhnya aturan dan ketentuan pemberian kode diagnosis berdasarkan ICD-10. Ketepatan kode diagnosis sangat krusial dibidang manajemen data klinis dalam

14 3 upaya meningkatkan keakuratan dan konsistensi data yang terkode (Gemala, 2011). Selain itu, berdasarkan hasil wawancara dengan salah satu petugas coding di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum menjelaskan untuk evaluasi ketepatan hasil kode diagnosis khususnya neoplasma pada tahun 2015 belum pernah dilakukan evaluasi. Pengodean di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum menggunakan ICD-10 sebagai pedoman pengodean semua kasus termasuk kasus neoplasma. Seiring dengan perkembangan yang terjadi, pada tahun 2016 proses pengodean di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum sudah mulai dilakukan perubahan dan perbaikan dalam hal proses pengodean. Berdasarkan latar belakang tersebut, maka penulis mengambil judul KTI Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasus Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Tahun B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah pada penelitian ini adalah Bagaimana pengodean diagnosis pada kasus neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum?. C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui pengodean diagnosis neoplasma berdasarkan ICD-10 di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang.

15 4 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui tingkat ketepatan pengodean diagnosis kasus neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. b. Mengetahui faktor yang mengakibatkan ketidaktepatan pengodean kasus neoplasma di RS Panti Wilasa Citarum Semarang. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Sebagai masukan kepada petugas untuk bahan pertimbangan dalam meningkatkan ketepatan pengodean di masa-masa mendatang. b. Bagi Peneliti Menambah pengalaman dan pengetahuan dibidang rekam medis khususnya dalam menentukan kode penyakit serta dapat menerapkan teori-teori yang sudah ada dan diperoleh selama perkuliahan secara langsung. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Karya Tulis Ilmiah yang dihasilkan peneliti diharapkan dapat memberi masukan ilmu sebagai bahan pembelajaran dan memperkaya wawasan terutama dibidang rekam medis serta mendapatkan masukan untuk meningkatkan tersusunnya kurikulum rekam medis dan informasi kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan.

16 5 b. Bagi Rumah Sakit Dapat menjadi masukan dalam upaya meningkatkan ketepatan pengodean diagnosa penyakit di rumah sakit, terutama kasus neoplasma. c. Bagi Peneliti lain Dapat menjadi acuan dan wacana bagi peneliti lain yang akan melakukan penelitian dengan topik yang hampir sama. E. Keaslian Penelitian Menurut sepengetahuan peneliti, penelitian dengan judul Ketepatan Kode Diagnosa Pada Kasus Neoplasma Di RS Panti Wilasa Citarum Tahun 2015 belum pernah dilakukan di RS Panti Wilasa Citarum Semarang. Namun penulis menemukan beberapa penelitian serupa yaitu : 1. Menurut Asmaratih (2014), dengan judul Analisa Keakuratan Kode Diagnosis Utama Neoplasma yang Sesuai dengan Kaidah Kode ICD-10 pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Tugurejo Semarang Periode Triwulan 1 Tahun Hasil penelitian menunjukkan bahwa, dari total sampel 68 dokumen rekam medis dengan diagnosis utama neoplasma di tahun 2014 ditemukan 31 dokumen rekam medis dengan pengodean tidak akurat, sedangkan 37 dengan pengodean akurat. Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan metode observasi dan pendekatan cross sectional. Populasi dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis dengan diagnosis utama neoplasma. Berdasaran hasil penelitian yang dilakukan di RSUD Tugurejo Semarang, bahwa pengodean diagnosis kecuali untuk kode penyakit neoplasma diberikan oleh petugas coding, 54,41% dokumen rekam medis

17 6 tidak akurat 45,59% sisanya akurat. Persamaan dengan dengan peneltian ini adalah variabel penelitian, metode, instrumen dan alat analisis yang digunakan. Perbedaan dengan penelitian ini tempat penelitian dan jumlah populasi dan sampel. 2. Maesaroh, Indradi dan Arief (2011), dengan judul Analisis Kelengkapan Kode Klasifikasi Dan Kode Morphology pada Diagnosis Carcinoma Mammae Berdasarkan ICD-10 di RSUD Kabupaten Karanganyar Tahun Penelitian ini menggunakan metode penelitian deskriptif, dengan metode pendekatan restrospektif. Populasi yang digunakan adalah 49 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis Carcinoma Mammae tahun 2011 dengan sampel menggunakan teknik sampling jenuh, sehingga sampel yang digunakan sejumlah 49 dokumen rekam medis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam melakukan kodefikasi diagnosis Carcinoma Mammae menggunakan ICD-10 edisi revisi tahun 2004, kode diagnosis Carcinoma Mammae yang lengkap sebesar 0 (0%) dan kode diagnosis Carcinoma Mammae yang tidak lengkap sebesar 49 (100%). Berdasarkan 49 kode yang tidak lengkap dikarenakan petugas coding belum mencantumkan kode morphology. Ketidaklengkapan kode diagnosis Carcinoma Mammae disebabkan karena kesalahan coder tidak menerapkan prosedur pemberian kode berdasarkan ICD-10, tidak menerapkan prosedur pemberian kode penyakit yang ada, kartu indeks yang belum spesifik dan penggunaan buku bantu sehingga coder memberikan kode C50.9 untuk

18 7 semua pasien Carcinoma Mammae. Perbedaan dengan penelitian ini adalah variabel penelitian, tempat penlitian, metode, jumlah populasi dan sampel. 3. Setyorini, Sugiarsi dan Widjokongko (2012) dengan judul Analisis Kelengkapan Kode Topography dan Kode Morphology pada Diagnosis Carcinoma Cervix Berdasarkan ICD-10 di RSUD Dr. Moewardi Triwulan IV Tahun Jenis penelitian ini adalah deskriptif, dengan pendekatan restrospektif. Populasi penelitian adalah 93 dokumen rekam medis pasien rawat inap dengan diagnosis Carcinoma Cervix tahun Besar sampel sejumlah 33 dokumen rekam medis pada kasus baru yang diambil dengan menggunakan teknik purposive sampling. Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan analisis deskriptif yaitu dengan cara mendiskripsikan data yang telah dikumpulkan dan diolah menjadi kelengkapan dan ketidaklengkapan kode diagnosis carcinoma cervix hasil dari proses kodefikasi ICD-10. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam melakukan kodefikasi diagnosis Carcinoma Cervix menggunakan ICD-10 edisi revisi tahun 2004, kode diagnosis Carcinoma Cervix yang lengkap sebesar 14 kode (42,42%) sedangkan kode diagnosis Carcinoma Cervix yang tidak lengkap sebesar 19 kode (57,58%). Berdasarkan 19 kode yang tidak lengkap dikarenakan petugas coding belum tepat dalam mengkode kode morphology dan belum mencantumkan kode morphology. Ketidaklengkapan kode diagnosis Carcinoma Cervix disebabkan tidak adanya lembar pemeriksaan PA dan ketidaktelitian coder untuk melihat hasil PAnya pada dokumen rekam medis pasien. Perbedaan dengan penelitian ini adalah

19 8 variabel penelitian, tempat dan waktu penelitian, pendekatan, teknik sampling. Persamaan dengan penelitian ini pada jenis penelitian dengan menggunakan desktiptif.

20 35 BAB 1V HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Penelitian 1. Gambaran Umum Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Kota Semarang mempunyai 16 kecamatan dan 177 kelurahan. Mlatiharjo merupakan salah satu kelurahan yang berada di Kota Semarang Timur, Semarang, Jawa Tengah. Berdasarkan letak geografis wilayah kelurahan Mlatiharjo memiliki batas wilayah : a. Sebelah Utara : Kelurahan Kebonagung b. Sebelah Selatan : Kelurahan Rejosari c. Sebelah Barat : Kelurahan Gabahan d. Sebelah Timur : Kelurahan Rejomulyo dan Mlatibaru Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum berada di kelurahan Mlatiharjo, tepatnya di jalan Citarum No.98 Kelurahan Mlatiharjo Kota Semarang Timur. Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum adalah sebuah rumah sakit umum kelas madya (C) yang merupakan salah satu unit kerja dari Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum (YAKKUM), yaitu sebuah yayasan kesehatan kristen yang berdiri sebagai hasil kerjasama antara Sinode Gereja Kristen Jawa dan Sinode Gereja Kristen Indonesia.

21 36 2. Tata Cara Pengodean Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Dari hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum, untuk pengodean dibagi menjadi 3 yaitu coding rawat jalan, coding rawat inap, dan coding INA CBG s. Coding rawat jalan dikerjakan oleh dua orang petugas. Coding rawat inap dikerjakan oleh satu orang petugas yang mana merangkap sebagai petugas pelaporan. Sedangkan untuk pengodean INA CBG s dikerjakan oleh dua orang petugas. Pengodean di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum dilakukan secara komputerisasi. Pengodean dokumen pasien rawat inap dengan diagnosis neoplasma tahun 2015 adalah sebanyak 162 dokumen rekam medis. Diagnosis utama neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum ditulis pada formulir ringkasan riwayat masuk dan keluar (RM 1) dan resume keluar (RM 50) oleh dokter yang merawat pasien. Diagnosis neoplasma ini didapatkan dari penyakit utama yang diderita pasien. Selain dari penyakit utama yang diderita pasien, juga berdasarkan pada kondisi klinis dan ditunjang dengan hasil pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan patologi anatomi (PA). Kemudian diagnosis utama neoplasma di coding menggunakan ICD-10 dan kode yang dihasilkan ditulis pada formulir ringkasan riwayat masuk dan keluar (RM 1) yang dilaksanakan oleh petugas coding. Peneliti melakukan observasi pada proses pengodean diagnosis yang dilakukan oleh petugas coding.

22 Hasil observasi proses pengodean diagnosis di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang dapat dilihat pada tabel berikut : Tabel 4.1 Check List Observasi Pengodean Diagnosis No Aspek yang diamati Ya Tidak 1. Petugas coding membuka formulir ringkasan masuk dan keluar 2. Petugas coding membaca diagnosis yang yang dituliskan dokter 3. Petugas coding melihat hasil pemeriksaan penunjang (bagi yang sudah ada hasilnya) 4. Petugas coding mencari lead term/kata kunci Petugas coding menentukan pilihan kode istilah diagnosis sesuai dignosis yang tertera pada lembar ringkasan masuk dan keluar pada 5. ICD-10Volume 3 dengan memperhatikan semua perintah, keterangan, includes, excludes, use additional code dan lain-lain yang menyertainya. Petugas coding mencocokkan hasil kode 6. diagnosis yang ada di ICD-10 Volume 3 dengan yang ada di ICD-10 Volume 1 7. Menuliskan hasil kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar Pengoden diagnosis neoplasma oleh petugas coding di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum tidak menggunakan ICD-10 Volume 1 dan 2. Hal ini ditegaskan dari pernyataan Responden B : Tidak. Cukup pakai ICD-10 Volume 3 saja. Kecuali kalau dibutuhkan baru nanti pakai ICD-10 Volume 1 dan 2. Responden B

23 Maksud pernyataan dari Responden B adalah untuk pengodean ICD-10 yang digunakan adalah ICD-10 Volume 3 karena dari ICD-10 Volume 3 sudah bisa dipastikan kodenya. Kecuali jika ditemukan kasus baru yang masih ragu kodenya, untuk mengecek ketepatan kodenya maka perlu menggunakan ICD-10 Volume 1. Hal ini juga dijelaskan dari pernyataan Responden C : Enggak sih. Pakai ICD-10 Volume 3 saja bisa. Soalnya sini kan pakainya elektronik tinggal diketik kodenya sudah muncul. Kecuali kalau ada kasus baru, kita pakai ICD-10 Volume 1 Maksud dari pernyataan Responden C yaitu pengodean diagnosis di Responden C Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum menggunakan ICD-10 Volume 3. Pengodean dilakukan secara elektronik jadi saat petugas mengetikkan diagnosis, secara otomatis sudah langsung muncul kode diagnosisnya. Terkecuali untuk kasus baru, pengodean diagnosis baru menggunakan ICD- 10 Volume 1 untuk mencari kecocokan dan ketepatan. Dalam melakukan pengodean diagnosis, petugas coding mengaku masih sering mengalami kesulitan dalam membaca tulisan dokter. Peneliti juga melakukan analisis terhadap tatacara pengodean diagnosis yang tulisannya susah dibaca.

24 Berikut merupakan hasil observasi oleh peneliti mengenai tata cara pengodean yang dilakukan oleh petugas coding jika diagnosis susah dibaca : Tabel 4.2 Check List Observasi Tata Cara Pembacaan Diagnosis No Aspek yang diamati Ya Tidak 1. Petugas membuka lembar catatan keperawatan Apabila belum terbaca, petugas 2. menanyakan langsung kepada dokter yang bersangkutan 3. Membuka hasil pemeriksaan laboraturium PA Hal ini diperjelas dengan pernyataan dari Responden B : Ya..kita bisa membuka catatan keperawatan. Kalau masih kurang jelas tanya dokter yang bersangkutan dong. Atau untuk kasus neoplasma Maksud dari pernyataan Korespnden B adalah apabila saat pengodean bisa lihat hasil pemeriksaan PA tho.. Responden B Maksud dari pernyataan Responden B adalah apabila terdapat diagnosis yang tidak terbaca atau penulisannya belum jelas, petugas membuka catatan keperawatan. Apabila dalam catatan keperawatan masih belum jelas, maka petugas langsung bertanya kepada dokter yang merawat. Untuk kasus neoplasma bisa melihat dari hasil pemeriksaan patologi anatomi. 3. Ketepatan Kode Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Pada penelitian ini, peneliti mengambil sampel sebanyak 62 dokumen rekam medis rawat inap dengan diagnosis utama neoplasma

25 40 bulan Januari sampai dengan bulan Desember Studi dokumentasi yang dilakukan peneliti adalah dengan mencatat nomor rekam medis, diagnosis penyakit pada dokumen rekam medis rawat inap dan mencatat kode diagnosis pada dokumen rekam medis. Kemudian peneliti mengambil data dari dokumen rekam medis rawat inap berupa diagnosis utama dan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar keluar (RM 1) Untuk mengetahui tingkat ketepatan kode diagnosis neoplasma dengan ICD-10 di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang, peneliti membandingkan hasil kode yang ada pada lembar ringkasan masuk dan keluar (RM 1) dengan kode koreksi yang berasal dari pakar coding.di dalam dokumen rekam medis ringkasan masuk dan keluar (RM 1) tidak terdapat kode morfologi.

26 41 tabel berikut : Untuk hasil analisis ketepatan kode diagnosis ditunjukkan pada a. Presentase Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma Tabel 5.1 Analisis Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma No Aspek Ketepatan Kode Jumlah Prosentase 1. Tepat 6 karakter Tepat 5 karakter Tepat 4 karakter Tepat 3 karakter Tepat 2 karakter Tepat 1 karakter Tidak tepat sama sekali Tidak dikode % Total % Sumber : Data Sekunder Rekam Medis Tahun 2015 Pada tabel 5.1 diatas dapat dilihat ketepatan kode morfologi diagnosis neoplasma tahun 2015 pada dokumen rekam medis rawat inap yang dilakukan di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang setelah diteliti berdasarkan ketepatan tiap-tiap karakternya didapatkan hasil 0 (0%) kode tepat 6 karakter, 0 (0%) kode tepat 5 karakter, 0 (0%) kode tepat 4 karakter, 0 (0%) kode tepat 3 karakter, 0 (0%) kode tepat 2 karakter, 0 (0%) kode tepat 1 karakter, 0 (0%) kode tidak tepat sama sekali dan 62 (100%) tidak dikode. Petugas coding di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum tidak mencantumkan kode morfologi. Petugas coding hanya mengode kode topografi.

27 42 b. Presentase Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma Tabel 5.2 Analisis Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma No Aspek Ketepatan Kode Jumlah Prosentase 1. Tepat 4 karakter % 2. Tepat 3 karakter % 3. Tepat 2 karakter Tepat 1 karakter Tidak tepat sama sekali Tidak dikode 0 0 Total % Sumber : Data Sekunder Rekam Medis Tahun 2015 Pada tabel 5.2 diatas dapat dilihat mengenai ketepatan kode topografi diagnosis neoplasma tahun 2015pada dokumen rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang yaitu masih terdapat kode yang tidak tepat. Setelah di analisis ketepatan nya berdasarkan tiap-tiap karakter, maka dapat diperoleh hasil 45 (72,59%) kode tepat 4 karakter, 17 (27,41%) kode tepat 3 karakter, 0 (0%) kode tepat 2 karakter, 0 (0%) kode tepat 1 karakter, 0 (0%) kode tidak tepat sama sekali dan 0 (0%) kode tidak dikerjakan. Dari hasil penelitian dengan menggunakan alat bantu pedoman wawancara untuk mengetahui apakah pengodean neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum menggunakan kode topogafi dan morfologi atau hanya salah satu kode yang digunakan. Ternyata pengodean diagnosis neoplasma hanya menggunakan kode topografi.

28 Petugas coding tidak mengode keadaan morfologinya. Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden A : Ya, sementara baru satu. Morfologinya belum. Dulu saya pernah dapat ilmunya tetapi waktu workshop mengenai ICD-O. Saya hanya meneruskan dari yang senior Responden A Maksud pernyataan Responden A tersebut adalah dalam pengodean diagnosis neoplasma, petugas coding hanya mengode kode topografi. Walaupun begitu, petugas coding sudah tahu dan mengerti tentang pengodean neoplasma. Dalam melakukan pengodean diagnosis, petugas mengikuti prosedur pengodean dari petugas yang senior. Pernyataan itu juga sesuai dengan pernyataan yang dikemukakan oleh Responden C yaitu : Rawat inap belum. Rawat jalan belum semuanya berjalan Responden C Maksud dari pernyataan Responden C tersebut adalah pengodean kode morfologi untuk rawat inap dan rawat jalan belum berjalan. Ketepatan kode diagnosis yang ditentukan oleh petugas coding sangat tergantung dari diagnosis yang dituliskan oleh dokter. Apabila ada diagnosis yang kurang jelas pada lembar ringkasan masuk dan keluar (RM 1), petugas coding membuka catatan asuhan keperawatan

29 dan menanyakan nya kepada dokter. Hal ini sesuai dengan pernyataan Respoden A : Ya iya,perlu.kalau dokter nulisnya jelas kan ngodingnya gampang. Kita bisa liat di catatan keperawatan. Kalau belum jelas lagi kita tanya sama dokter Responden A Maksud dari pernyataan Responden A tersebut adalah apabila dalam penulisan diagnosis tulisan dokter bisa dibaca petugas coding bisa mengode dengan tepat berdasarkan diagnosis yang tertulis. Apabila petugas coding mengalami kesulitan berupa tulisan diagnosis yang kurang jelas, maka petugas membuka catatan keperawatan. Jika di dalam catatan keperawatan juga belum jelas, maka petugas coding bertanya kepada dokter yang bersangkutan. Untuk mendapatkan kode diagnosis yang tepat petugas coding terkadang masih mengalami kebingungan. Hal ini dikarenakan belum adanya hasil pemeriksaan penunjang berupa hasil pemeriksaan laboraturium patologi anatomi (PA). Petugas coding hanya mengode diagnosis berdasarkan apa yang ditulis dokter pada lembar ringkasan masuk dan keluar (RM 1). Di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum, belum terdapat laboraturium pemeriksaan patologi anatomi (PA), sehingga pihak dari rumah sakit harus bekerja sama dengan laboraturium lain dari pihak luar.

30 Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden B : Ya iya bingung, karena untuk tepat dan akurat kan kita bisa lihat dari hasil PA. Tapi kan disini belum ada laboraturium PA. Jadi ya dikirim keluar. Kalau yang ditulis kan diagnosa masuk. Jadi ya saya kode berdasarkan apa yang ditulis dokter gitu. Dokter menulis kan mesti ada dasarnya. Responden B Maksud dari pernyataan Responden B tersebut adalah untuk menentukan ketepatan kode diagnosis bisa dengan melihat hasil pemeriksaan penunjang yaitu hasil pemeriksaan patologi anatomi (PA). Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum belum mempunyai laboraturium patalogi anatomi, sehingga untuk pemeriksaan laboraturium dilakukan pemeriksaan diluar rumah sakit. Sebelum dilakukan pemeriksaan laboraturium, diagnosis yang tertulis pada lembar ringkasan masuk dan keluar merupakan diagnosis masuk. Biasanya dokter menulis diagnosis ada dasarnya. Petugas coding hanya mengode apa yang ditulis dokter. Hal ini juga sesuai dengan pernyataan dari Responden E : Iya bener. Ya tetap bisa. Kan untuk menentukan diagnosis nggak mesti pakai pemeriksaan penunjang. Sudah bisa diketahui pakai gejala klinis. Responden E Maksud dari pernyataan Responden E adalah Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum belum memiliki laboraturium PA. Sehingga untuk pemeriksaan PA dilakukan di luar rumah sakit. Penentuan diagnosis penyakit tidak harus dengan pemeriksaan PA karena sudah bisa

31 diketahui dari gejala klinis yang terjadi. Pemeriksaan laboraturium PA diperlukan untuk penegakan diagnosis. Ketepatan kode diagnosis sangat berpengaruh dalam proses pelaporan. Semakin tepat kode diagnosis maka informasi data yang dihasilkan semakin baik dan akurat. Ketepatan kode juga berpengaruh pada sistem pembiayaan. Hal ini sesuai dengan pernyataan dari Responden D : Ya benar sekali. Dengan ketepatan kode bisa menyajikan data yang benar dan tepat. Responden D Maksud dari pernyatan Responden D adalah ketepatan kode diagnosis berpengaruh pada sistem pelaporan. Semakin tepat kode diagnosis yang dihasilkan semakin baik dan akurat data yang disajikan. 4. Faktor yang Mempengaruhi Ketidaktepatan Kode Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Dari hasil penelitian mengenai ketepatan kode diagnosis neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum diperoleh faktor-faktor penyebab yang mengakibatkan ketidaktepatan kode diagnosis. Faktor faktor tersebut antara lain yaitu : a. Sumber Daya Manusia Setiap petugas coding memiliki kesulitan yang hampir sama dalam menentukan kode diagnosis yang tepat. Kesulitan tersebut berupa kesulitan membaca tulisan dignosis yang ditulis oleh dokter.

32 Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden A : Iya dek susah. Soalnya kadang tulisannya itu gak jelas. Responden A Maksud dari pernyataan Responden A adalah petugas coding terkadang masih mengalami kesulitan dalam membaca tulisan diagnosis dokter. Hal ini dikarenakan tulisan dokkter tidak jelas. Peneliti juga melakukan analisis terhadap keterbacaan tulisan dokter. Berikut merupakan hasil observasi peneliti mengenai tulisan diagnosis yang ditulis oleh dokter : Tabel 5.3 Check List Observasi Tulisan Dokter No Aspek yang diamati Ya Tidak 1. Tulisan menggunakan huruf kapital 2. Tulisan disingkat 3. Menggunakan istilah medis Ketepatan setiap hasil kode yang didapatkan bergantung dari kualitas petugas coding masing-masing. Petugas coding memiliki kemampuan dan pemahaman yang berbeda. Begitu juga ketelitian setiap petugas coding juga berbeda. Hal tersebut dapat menjadi faktor yang menyebabkan ketidakepatan kode diagnosis. Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden C : Ya tidak bisa disamakan, setiap petugas kan kemampuannya masing-masing. Teliti ya harus perlu untuk ketepatan. Responden C

33 Berdasarkan hasil wawancara diatas, maksud dari pernyataan Responden C adalah kemampuan yang dimiliki setiap petugas coding berbeda-beda dan tidak sama. Untuk ketepatan bergantung dari masing-masing petugas coding. Selain kemampuan yang dibutuhkan, ketelitian dalam mengode juga diperlukan untuk menentukan kode yang tepat. Sebelum melakukan pengodean, petugas coding harus tahu dan mengerti tentang tatacara aturan pengodean. Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden B : Ya...harus tau. Ya kalau tidak tahu tata aturan dulu bagaimana kita mau bekerja Responden B Maksud dari pernyataan Responden B adalah setiap petugas coding harus tahu mengenai tata aturan apa yang menjadi pekerjaannya terlebih dahulu sebelum bekerja. Hal ini untuk mengurangi kesalahan dalam bekerja. b. Standar Operasional Prosedur (SOP) Setiap unit kerja mempunyai Standar Operasional Prosedur (SOP) yang akan dijadikan landasan untuk bekerja. Dari hasil penelitian di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum sudah ada Standar Operasional Prosedur (SOP) yang mengatur tentang penentuan kode diagnosis.

34 Hal ini sesuai dengan pernyataan Responden A : Ya..ada SOP nya. Tapi tidak dijelaskan secara rinci. Hanya garis besarnya aja. Responden A Berdasarkan hasil wawancara yang dilakukan oleh Responden A, maksud dari pernyataan Responden A adalah di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum sudah ada Standar Operasional Prosedur (SOP) mengenai tata cara pengodean diagnosis. Di dalam SOP yang telah tertulis, belum dijelaskan secara rinci mengenai tatacara pengodean diagnosis tertentu. Sementara menurut Responden C : Iya sudah ada SOP kok dek.. Kamu kan yang lebih tahu tentang pekerjaanmu dan itu kan kompetensi mu. Dimanapun dan bagaimanapun pekerjaannya harusnya sudah bisa tanpa harus sesuai 100% dengan kebijakan. Responden C Maksud pernyataan dari Respondensi C adalah untuk tatacara pengodean sudahbterdapat SOP. Setiap petugas mempunyai bagian pekerjaan masing-masing yang dilakukan setiap hari mengenai apa dan bagaimana pekerjaannya. Dari pekerjaan yang dilakukannya itulah petugas lebih tahu dan mengerti tentang pekerjaannya. Pengodean merupakan kompetensi rekam medis. Sebagai lulusan D3 Rekam Medis harus sudah bisa melakukan pekerjaan sesuai kompetensinya tanpa adanya standar operasional prosedur yang spesifik karena itu merupakan kompetensi petugas rekam medis.

35 50 B. Pembahasan Penelitian 1. Tata Cara Pengodean Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Berdasarkan hasil penelitian mengenai tata cara kodefikasi diagnosis neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum tidak menggunakan ICD-10 Volume 1 dan ICD-10 volume 2. Pengodean diagnosis berdasarkan pada ICD-10 Volume 3. Setelah mendapatkan lead term/ kata kunci petugas langsung mencari kode diagnosis pada ICD-10 Volume 3. Setelah kode diagnosis ditemukan, petugas langsung memasukkan kode tersebut ke dalam aplikasi pengodean dan menuliskan kode diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum, dalam pengodean diagnosis tidak memerlukan ICD-10 Volume 1 maupun ICD-10 Volume 2. Kode dignosis yang ditemukan pada ICD-10 Volume 3 langsung diinputkan ke dalam aplikasi pengodean. ICD-10 Volume 1 dan ICD-10 Volume 2 digunakan apabila terdapat kasus baru. Hal ini bertentangan dengan aturan dan tata cara pengodean diagnosis yang terdapat pada ICD-10 Volume 2. Di dalam ICD-10 Volume 2 (2010), dijelaskan untuk mendapatkan hasil kode diagnosis yang akurat setelah menemukan kode diagnosis pada ICD-10 Volume 3 kemudian dicocokkan dengan hasil kode yang terdapat pada ICD-10

36 51 Volume 3. Hal tersebut dilakukan guna mengurangi kesalahan dan ketidaktepatan dalam menentukan kode diagnosis. Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum sudah terdapat Standar Opeasional Prosedur (SOP) yang mengatur tentang tata cara pengodean diagnosis rawat jalan dan rawat inap. Hal ini sesuai dengan triangulasi teknik yang dilakukan peneliti dengan membandingkan hasil wawacara dengan hasil studi dokumentasi. Dalam melakukan pengodean petugas juga harus memperhatikan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang berlaku di dalam rumah sakit. Di dalam Standar Operasional Prosedur (SOP) rumah sakit mengenai tata cara pengodean diagnosis tidak dijelaskan secara rinci mengenai tata cara pengodean untuk kasus tertentu seperti neoplasma dalam hal pencantuman kode morfologi. Petugas coding juga sependapat bahwa kode yang tepat untuk kasus neoplasma selain mencantumkan kode klasifikasi juga perlu mencantumkan kode morfologi sebagai pelengkap dan penjelasan dari perangai neoplasma. Akan tetapi, dalam pelaksanaan pemberian kode diagnosis untuk kasus neoplsma tidak dicantumkan kode morfologi. Berdasarkan analisis peneliti, petugas coding melaksanakan kebijakan pengodean di rumah sakit tetapi mengabaikan kebijakan pemberian kode sesuai dengan ICD-10. Seharusnya suatu kebijakan tidak boleh mengabaikan kebijakan lain. Menurut Azwar (1996), sistem adalah suatu kesatuan yang utuh dan yang terpadu dari berbagai elemen yang

37 52 berhubungan sert saling mempengaruhi yang dengan sadar dipersiapkan untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Menurut Sabarguna (2008), prosedur berisi tentang langkahlangkah kerja yang dikerjakan pada pelayanan tertentu. Tetap dibuat bertujuan untuk bahan acuan dalam cara melaksanakan tugas tertentu dan menjadi tolak ukur pelaksanaannya, menghindarkan kesalahan dan kebingungan dalam pelaksanaan tugas, menjamin terlaksananya pekerjaan menurut aturan yang benar secara efisien, memperjelas garis tanggungjawab, serta sebagai perlidungan hukum baik bagi karyawan maupun instansi pelayanan kesehtan. 2. Ketepatan Kode Diagnosis Neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum a. Ketepatan Kode Morfologi Diagnosis Neoplasma Berdasarkan hasil analisis terhadap ketepatan kodediagnosis morfologi pada kasus neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum bulan Januari sampai dengan Desember 2015 (lihat tabel 4.1), dapat dilihat bahwa presentase ketepatan kode diagnosis morfologi sangatlah jauh dari presentase tidak ketepatannya. Presentase pada hasil analisis ketepatan kode diagnosis dengan kategori enam karakter menunjukkan angka yang sangat rendah yaitu 0% dengan kata lain tidak ada satupun kode diagnosis morfologi yang tepat dalam 6 karakter. Sedangkan presentase untuk kode diagnosis morfologi yang tidak dikode menunjukkan angka 100%. Itu artinya dari 62 dokumen

38 53 rekam medis rawat inap yang digunakan sebagai sampel, semuanya tidak mencantumkan kode morfologi. Pencantuman kode morfologi tidak dilakukan karena petugas coding masih mengikuti prosedur pemberian kode dari petugas coding yang terdahulu. Pencantuman kode morfologi untuk pengodean kasus neoplasma sangat penting. Di dalam ICD-10 Volume 2 (2010), dijelaskan kode morfologi terdiri dari 6 digit yaitu M8000/0 sampai dengan M9989/3 yang berguna untuk menentukan tipe dari neoplasmaatau menunjukkan tingkat kegananasan dari neoplasma tersebut. Digit terakhir, menentukan sifat dari neoplasma. Sebagai contoh kode C53.9. Kode C53.9 jika ditulis dengan kode morfologinya yaitu M8000/3. Penulisan kode neoplasma dengan tidak mencantumkan kode morfologi berpengaruh pada sifat neoplasma tersebut. Pemberian kode diagnosis neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang dengan tidak mencantumkan kode morfologi disebabkan oleh lembar hasil pemeriksaan patologi anatomi yang seringkali hasilnya datang terlambat karena pemeriksaan laboraturium di luar rumah sakit. Hal ini sangat berpengaruh terhadap kode yang dihasilkan oleh petugas coding. b. Ketepatan Kode Topografi Diagnosis Neoplasma Berdasarkan hasil analisa terhadap ketepatan kode topografi kasus neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum bulan Januari

39 54 sampai dengan Desember 2015 (lihat tabel 4.2), dapat dilihat bahwa presentase ketepatan kode toprografi pada diagnosis neoplasma menunjukkan tingkat yang tinggi. Presentase pada hasil analisis ketepatan kode topografi pada diagnosis neoplasma dengan kategori tepat 4 karakter menunjukkan angka yang tinggi yaitu 72,59%. Sedangkan presentase ketepatan kode topografi pada diagnosis neoplasma dengan kategori tepat 3 karakter menunjukkan angka 27,41% dengan kata lain dari 62 dokumen rekam medis rawat inap yang digunakan sebagai sampel terdapat 17 dokumen rekam medis rawat inap yang hasil kodenya tepat 3 karakter. Pada tabel 4.2 dapat dilihat bahwa kategori ketepatan kode diagnosis tidak semuanya tepat 4 karakter. Jika spesifikasi kode pada ICD-10 mencantumkan kategori sampai 4 karakter, maka penentuan kode harus tepat sampai karakter terkahir. Hal ini sesuai dengan teori WHO (2010), bahwa sub kategori 4 karakter digunakan paling tepat untuk identifikasi, misalnya variasi tempat yang berbeda pada kategori 3 karakter untuk penyakit tunggal, atau penyakit yang berdiri sendiri pada kategori 3 karakter untuk grup kondisi. Ketepatan kode topografi pada diagnosis kasus neoplasma di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang bulan Januari sampai dengan Desember 2015 tergolong tinggi. Kode yang tepat sampai 3 karakter yaitu 27,41% atau sekitar 17 kode diagnosis dari 62 kode diagnosis yang diteliti ketepatnnya. Kode tepat 3 karakter dapat

40 55 digunakan dalam proses pelaporan misalnya RL2b. Ketepatan kode diagnosis sangat berpengaruh sebagai dasar pembuatan laporan yang penting, seperti laporan data keadaan morbiditas, dan laporan sepuluh besar penyakit. Penggunaan kode diagnosis yang tepat harus ditegakkan untuk mengidentifikasi diagnosis yang spesifik dan prosedur klinik pada klaim, pengisisan form dan transaksi elektronik (AHIMA, 2009). Kualitas data terkode merupakan hal penting bagi kalangan tenaga personel Mmanajemen Informasi Kesehatan. Ketepatan data diagnosis sanga krusial di bidang manajemen data klinis, penagihan biaya,beserta hal-hal yang berkaitan dengan asuhan pelayanan kesehatan (Hatta, 2010). 3. Faktor yang Mempengaruhi Ketidaktepatan Kode Diagnosis Neoplasma di RS Panti Wilasa Citarum a. Sumber Daya Manusia (SDM) Berdasarkan hasil wawancara dengan petugas coding di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum faktor yang menyebabkan ketidaktepatan kode diagnosis adalah petugas coding masih kesulitan dalam membaca tulisan dokter. Petugas coding juga menyatakan bahwa yang bertanggungjawab dengan kode diagnosis adalah petugas coding rekam medis. Hal ini sesuai dengan Permenkes Nomor 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis, seorang perekam medis harus mampu melaksanakan sistem klasifikasi

41 56 klinis dan kodefikasi penyakit yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai terminologi medis yang benar. Sesuai teori diatas, petugas coding harus memahami peran dan tugasnya dalam menghasilkan kode yang akurat untuk data pelaporan agar menghasilkan informasi yang bernilai guna. Menurut Maulana (2008), memahami (comprehension) berarti kemampuan untuk menjelskan secara benar tentang obyek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. Orang yang paham harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan dan meramalkan. Untuk meningkatkan pemahaman dapat dilakukan dengan mengikuti pelatihan. Berdasar hasil wawancara dengan petugas coding selama ini petugas coding belum semua pernah mengikuti pelatihan. Padahal berdasar Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan, pelatihan di bidang kesehatan diarahkan untuk meningkatkan ketrampilan atau penguasaan pengetahuan di bidang teknis kesehatan. b. Standar Operasioal Prosedur (SOP) Berdasarkan hasil penelitian mengenai Standar Operasional Prosedur (SOP) di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum, sudah terdapat Standar Operasional Prosedur (SOP) mengenai tata cara pengodean diagnosis tetapi tidak dijelaskan secara rinci mengenai tata cara

42 57 pengodean untuk kasus tertentu seperti neoplasma dalam hal pencantuman kode. Standar Operasional Prosedur (SOP) mempunyai pengaruh besar dalam keberhasilan penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Standar Operasional Prosedur yang tidak sesuai akan mengakibatkan kerugian yang besar seperti kesalahan dalam pelayanan kesehatan. Dalam Kepmenkes No. 04 tahun 2003 tentang kebijakan dan strategi desentralisasi bidang kesehatan disebutkan salah satu tujuan strategis adalah upaya penataan manajemen kesehatan. Salah satu langkah kunci dalam tujuan atau upaya penataan manajemen adalah dengan dibuatkan Standar Operasional Prosedur (SOP). Dalam Permenkes RI No tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran dijelaskan bahwa SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan Standar Operasional Prosedur (SOP) dikatakan baik jika semua yang tertulis di dalamnya dapat dibaca dan dimengerti oleh setiap orang yang menggunakannya. Oleh sebab itu SOP harus disusun secara jelas dan rinci. Salah satu prinsip dalam pembuatan Standar Operasional Prosedur adalah mudah dimengerti dan jelas. Di dalam SOP juga harus tertulis perincian suatu kegiatan.selain itu, Standar Operasional Prosedur (SOP) harus sering diperbaharui. Hal ini dijelaskan dalam Permendagri No. 52 (2011), SPO harus diitinjau kembali dan

43 58 diperbaharui sekurangnya 2 (dua) tahun sekali sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran atau kedokteran gigi. C. Keterbatasan dan Hambatan Penelitian Penelitian ini memiliki berbagai keterbatasan yang mengakibatkan hasilnya belum sesuai yang diharapkan. Keterbatasan dalam penelitian tersebut yaitu : 1. Kurangnya pengetahuan petugas coding mengenai tata cara aturan pengodean yang benar berdasarkan ICD-10 dan kurangnya pengetahuan serta pemahaman mengenai kodefikasi neoplasma. Sehingga sulit bagi peneliti untuk bertanya ataupun mewawancarai tentang pengodean diagnosis. 2. Ada kemungkinan responden menjawab kurang jujur sehingga hasil penelitian bisa menjadi bias. 3. Keterbatasan waktu yang dimiliki peneliti untuk melakukan penelitian di Rumah Sakit Panti Wilasa Citarum Semarang. 4. Kurang mendukungnya aplikasi yang terdapat pada komputer untuk mencari sumber data yang dibutuhkan dalam penelitian.

44 59 BAB V KESIMPULAN DAN SARAN A. KESIMPULAN 1. Pengodean diagnosis neoplasma belum sesuai dengan kaidah ICD-10 Volume 2. Presentase ketepatan kode topografi diagnosis neoplasma adalah 72,59% dan kode morfologi tidak dikode. 2. Faktor yang menyebabkan ketidaktepatan dalam pengodean adalah B. SARAN petugas coding sulit membaca tulisan dokter disertai Standar Operasional Prosedur pengodean yang kurang jelas. 1. Untuk mendapatkan kode diagnosis yang tepat, sebaiknya dalam pengodean diagnosis tetap mengikuti kaidah dan aturan yang ada pada ICD Sebaiknya dilakukan sosialisasi untuk dokter mengenai tatacara penulisan diagnosis yang benar pada dokumen rekam medis dan dilakukan revisi untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) pengodean agar lebih jelas

45 60 DAFTAR PUSTAKA AHIMA. (2009). Research and Policy Model for Health Informatics and Information Management. AJCC. (2010) Cancer Staging Manual 7th Edition. VII: Akmal, M. Zely, I. (2010). Ensiklopedi kesehatan untuk umum. Jogjakarta: Arruzz Media American Joint Commitee on Cancer, Breast Cancer Staging.Washington:American Joint Commitee on Cancer. Available from : 27 Mei 2016] Arikunto, S Prosedur penelitian : Suatu Pendekatan Praktik. (Edisi Revisi). Jakarta : Rineka Cipta. Asmaratih. (2014) Analisa Keakuratan Kode Diagnosis Utama Neoplasma Yang Sesuai Dengan Kaidah Kode Icd-10 Pada Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Di Rsud Tugurejo Semarang Periode Triwulan 1 Tahun Semarang: Dian Nuswantoro University Semarang. Azwar. (1996) PengantarAdministrasi Kesehatan. Jakarta: Sinar Harapan. Depkes RI. (2003) Kepmenkes RI No.04 tentang Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan. Depkes RI. (2008) Permenkes RI, No. 269/MenKes/Per/III/2008,Tentang Rekam Medis. Jakarta: Depkes RI.. (2009) UU No. 44 Tahun 2009Tentang Rumah Sakit. Jakarta : Depkes RI.. (2010). Riset Kesehatan Dasar Tahun Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI. Jakarta: Depkes RI.. (2013) Permenkes RI No. 55 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis. Hatta G. (2010) Pedoman Managemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Edisi Revisi. UI- Press Huffman. (1994) Health Information Management, Edisi 10. Berwyn Illionis: Physicians record company.