Pengaruh Posisi Bayi Terhadap Kadar Bilirubin Pada Fototerapi Konvensional

Transkripsi

1 Tinjauan Pustaka Pengaruh Posisi Bayi Terhadap Kadar Bilirubin Pada Fototerapi Konvensional Ira Silvia, Beby Syofiani Hasibuan, Bugis Mardina Lubis, Pertin Sianturi, Emil Azlin, Guslihan Dasa Tjipta Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP. H. Adam Malik Abstrak Hiperbilirubinemia merupakan salah satu dari banyak permasalahan pada bayi cukup bulan dan fototerapi sanggat aman dan efektif dalam menangani bayi dengan hiperbilirubinemia. Hiperbilirubinemia biasanya terjadi pada sebagian besar kelahiran hidup selama beberapa hari pertama kehidupan dan umumnya tidak berbahaya. Namun dalam beberapa kasus, kondisi ini berkembang menjadi Encefalopati bilirubin lanjut yang akut. Sehingga deposisi bilirubin yang tidak terkonjugasi pada Susunan saraf pusat dapat menyebabkan gangguan perkembangn neurologis yang serius. Walaupun fototerapi telah digunakan oleh berjuta bayi selama lebih dari 30 tahun, pertanyaan spesifik yang berkenaan tentang metode didalam memaksimalkan khasiatnya masih belum terjawab. Perubahan posisi dipercaya mampu meningkatkan khasiat fototerapi. Kata kunci : Hiperbilirubinemia, Neonatus, Fototerapi, Posisi Abstract Hyperbilirubinemia is one of the most common problems in term newborns and phototherapy is safe and effective in neonatal hyperbilirubinemia. Jaundice occurs in the majority of newborns during the first days of life and is generally harmless. In a few cases, the condition progresses into acute advanced bilirubin encephalopathy. The deposition of unconjugated bilirubin in the central nervous system may thus cause serious neurodevelopmental impairment. Even though phototherapy has been used on millions of infants for more than 30 years. Specific questions regarding methods of optimizing efficacy remain unanswerwd.changes of position are believed to increase the efficacy of phototherapy. Keyword : Hyperbilirubinaemia, Neonates, Phototherapy, Position ira.silvia@ymail.co.id The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara 37

2 Ira Silvia, dkk PENDAHULUAN Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau lebih dari persentil 90 dari kadar yang normal berdasarkan umur bayi. 1 Kelainan ini paling sering ditemukan pada bayi baru lahir, 2-4 yang secara klinis akan mulai tampak bila kadar bilirubin darah lebih dari 5 sampai 7 mg/dl, 5 dengan angka kejadian cukup tinggi terutama pada bayi prematur dan sering terjadi pada minggu pertama kehidupan. 6-8 Di Amerika Serikat sekitar 60% sampai 70% bayi lahir cukup bulan mengalami hiperbilirubinemia, sedangkan bayi prematur sekitar 80%. 9 Fototerapi merupakan terapi menggunakan sinar yang dapat dilihat secara kasat mata untuk pengobatan hiperbilirubinemia Tujuannya adalah membatasi peningkatan serum bilirubin dan mencegah penumpukan di dalam otak yang dapat menyebabkan komplikasi neurologis permanen yang serius (Kern icterus) Pengaruh fototerapi berhubungan dengan kadar bilirubin di kulit dan intensitas sinar. 16 Intensitas sinar sendiri dipengaruhi oleh keadaan jarak sinar dengan pasien, luas permukaan tubuh, jenis dan panjang gelombang sinar, serta penggunaan media atau tirai putih pemantul sinar. 17 Perubahan posisi selama fototerapi mampu meningkatkan efektifitas fototerapi dalam menurunkan kadar total bilirubin dan menurunkan durasi yang lebih singkat selama masa fototerapi. Hal yang mendukung praktek perubahan posisi selama fototerapi masih sedikit ditemukan. Dengan demikian masih diperlukan penelitian tentang pengaruh perubahan posisi selama fototerapi terhadap kadar bilirubin pada bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia. 6 Penelitian yang dilakukan di Denmark, membandingkan perbedaan kadar serum bilirubin setelah fototerapi konvensional antara posisi telentang dengan posisi berubah-ubah setiap tiga jam pada bayi baru lahir yang menderita hiperbilirubinemia. Kelompok posisi telentang rata-rata 47±53 µmol/l, kelompok bayi dengan posisi berubah-ubah rata-rata 47±2 µmol/l. 6 TINJAUAN Metabolisme Bilirubin Bilirubin merupakan produk dari sejumlah destruksi normal dari sirkulasi eritrosit dimana bilirubin berasal dari penguraian protein dan heme. Bilirubin bayi sekitar 6 sampai 8 mg/kgbb/hari dan dewasa sekitar 3 sampai 4 mg/kgbb/hari. Bayi baru lahir akan menghasilkan bilirubin 2 atau 3 kali lebih banyak daripada anak maupun dewasa, oleh karena pada bayi waktu penghan-curan sel darah merah lebih cepat. Penghancuran sel darah pada neonatus cukup bulan sekitar delapan puluh hari dan pada prematur sekitar tujuh puluh hari.9,11,14 Bilirubin berasal dari katabolisme protein heme, heme akan diubah menjadi biliverdin dengan bantuan enzim heme oxygenase. Biliverdin selanjutnya berubah menjadi bilirubin dengan bantuan enzim biliverdin reductase. Bilirubin yang dihasilkan akan berikatan secara reversibel dengan albumin dan sebagian kecil dalam bentuk bebas.18,19 Bilirubin tidak terkonjugasi merupakan larut lipid yang akan dibawa menuju hati melintasi membran sel hati. Enzim liver yaitu uridine diphosphoglucuronate glucuronosyltransferase akan mengkonjugasi bilirubin, dan akan mengubah menjadi pigmen bilirubin yang larut dalam air yang dapat diekresikan ke dalam empedu dan keluar dari tubuh melalui usus dan ginjal.19,20 Hiperbilirubinemia dapat disebabkan proses fisiologis, patologis atau kombinasi keduanya. Risiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat ASI, kurang bulan, dan mendekati cukup bulan. 1,3 Faktor penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek antara lain terjadi peningkatan produksi bilirubin akibat dari inkomptabilitas darah fetomaternal (Rh, ABO), peningkatan penghancuran hemoglobin akibat defisiensi enzim kongenital Glucose-6-phosphate dehydro-genase (G6PD), 14 sepsis, peningkatan jumlah hemoglobin yang terjadi akibat dari polisitemia, keterlambatan klem tali pusat. Penyebab lain dapat juga disebabkan oleh peningkatan sirkulasi enterohepatik yang terjadi akibat atresia atau stenosis intestinal, perubahan clearance bilirubin hati yang disebabkan imaturitas, perubahan produksi atau aktivitas uridine diphospoglucoronyl transferase akibat dari gangguan metabolik, hipotiroidisme. Selanjutnya dapat juga disebabkan oleh perubahan fungsi dan perfusi hati yang disebabkan asfiksia, hipoksia dan sepsis, obstruksi hepatik (hiperbilirubinemia direk) terjadi akibat anomali kongenital seperti atresia biliaris, fibrosis kistik.1,3,21 Pengaruh Sinar Fototerapi terhadap Bilirubin Sinar fototerapi akan merubah bilirubin yang ada di dalam kapiler superfisial dan interstisial pada isomer yang larut dalam air yang dapat dieksresikan tanpa metabolisme oleh hati. 11 Bentuk bilirubin 4Z dan 15Z akan berubah menjadi 4Z dan 15E yaitu bentuk isomer nontoksik yang dapat diekresikan. Z dan E merupakan istilah yang digunakan untuk mendesain stereochemistry diantara kedua ikatan. Empat dan lima menunjukkan posisi ikatan ganda. Reaksi fototerapi mengha-silkan suatu fotooksidasi melalui proses secara cepat, produk fotooksidasi lebih sedikit jumlahnya dibandingkan dengan pembentukan isomer konfigurasi.16,23 Fototerapi juga menghasilkan lumirubin, dimana lumirubin ini mengandung 2% sampai 6% dari total serum bilirubin. Lumirubin akan diekresikan melalui empedu dan urin. 20,23 Ketika bentuk bilirubin ini berubah menjadi isomer yang nontoksik maka akan lebih mudah untuk diekskresikan. Isomer mempermudah untuk terjadinya eleminasi melalui urin dan saluran cerna. Hal ini merupakan penjelasan mengenai khasiat fototerapi sebagai pencegahan dan penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir. 24,25 Mekanisme kerja fototerapi ini dapat dilihat pada Gambar Majalah Kedokteran Nusantara Volume 45 No. 1 April 2012

3 Pengaruh Posisi Bayi terhadap Kadar Bilirubin pada Fototerapi Konvensional R.E. system Fecal bilirubin Urobilinogen (minimal) Gambar 1. Mekanisme kerja fototerapi 15 Pada fototerapi, sinar yang digunakan merupakan sinar tampak berupa gelombang elektromagnetik, dengan panjang gelombang 400 sampai 700 nm dan puncak absorbsi antara 450 sampai 460 nm. 27 Sejauh ini sinar yang dianjurkan adalah menggunakan lampu sinar biru. 28,29 Pertimbangan fototerapi dan transfusi tukar berdasarkan kadar bilirubin yang di sesuaikan dengan umur bayi dalam jam dan berat badan dalam gram seperti yang direkomendasi AAP untuk hiperbilirubinemia, hal ini dapat dilihat pada Tabel 1 dan tabel 2 Tabel 1. Rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) untuk penanganan Hiperbilirubinemia pada neonatus sehat dan cukup bulan. 29 Pertimbangan Usia 2 4 ja m jam ja m > 72 jam Fototerapi Tabel 2. Rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) untuk penanganan Hyperbilirubinemia pada neonatus prematur (sehat dan sakit). 29 Berat badan R.E. system Catabolism of effete TBC Heme oxygenase B i l i ve rd in r e d u c ta se Smooth endoplasmic reticulum Enterohepatic circulation bilirubin Foto terapi 7 5 % h e m e Biliverdin Bilirubin + Serum albumin Ligandin Transfusi tukar Ineffective erythropolesis - bone marrow Tissue heme Heme proteins } Liver 2 5 % h e m e Fototerapi Early Peak Glucuronosyl transforase Bilirubin glucuronide â Glucuronnidase Transfusi tukar jika fototerapi intensif gagal Transfusi tukar dan intensif fototerapi - Transfusi tukar < >2500 Tabel 2.1 Tabel Efektivitas Fototerapi Fototerapi sangat bergantung pada intensitas sinar sehingga khasiat fototerapi tergantung pada kualitas spektrum cahaya (panjang gelombang) sampai pada permukaan kulit. Kualitas ini sangat dipengaruhi oleh luas permukaan tubuh yang terpapar, penggunaan media pemantulan sinar, jarak antara lampu dengan kulit bayi dan lain-lain.26,27,34 Kualitas spektrum yang sejauh ini dipakai sinar biru, sinar hijau atau cahaya biru kehijauan dengan panjang gelombang nm, 34 sedangkan untuk sinar ultraviolet masih ada konsep yang berbeda atau kontroversial. Intensitas sinar merupakan intensitas cahaya dengan sejumlah foton yang terpapar dengan permukaan tubuh berdasarkan sentimeter kuadrat yang nilainya diukur dengan menggunakan radiometer berkisar 30µW/cm 2 /nm. 31,32 Intensitas sinar ini dapat ditingkatkan dengan pemberian fototerapi ganda atau double phototerapy.30,32 Penelitian di Turki tahun 2000 menggunakan sinar fototerapi ganda yang diletakkan di atas dan di bawah bayi akan menghasilkan intensitas sinar 28.5 µw/cm 2 /nm atau lebih baik dibanding fototerapi tunggal (intensitas sinar 18.4 µw/cm 2 /nm). 6,9 Penelitian di California menunjukkan bahwa dengan menggunakan sinar biru jarak yang terbaik untuk menurunkan kadar bilirubin adalah jarak 10 cm dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 58% dibandingkan dengan jarak 30 cm dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 45% dan 50 cm dengan penurunan kadar bilirubin sekitar 13%. Namun berdasarkan rekomendasi American Academy of Pediatrics (AAP) menganjurkan fototerapi sebaiknya jarak 10 cm (kecuali bila menggunakan jenis sinar halogen).33,34 Berdasarkan luas permukaan tubuh dianggap bahwa semakin luas permukaan tubuh yang terpapar sinar maka akan semakin cepat mempengaruhi penurunan nilai serum bilirubin. Sebuah penelitian yang dilakukan di Australia menemukan bahwa dengan membuka popok dan segala yang membungkus bayi prematur risiko rendah penderita penyakit kuning dengan berat badan >1500 g saat lahir tidak mempersingkat lama pengobatan. 25 American Academy of Pediatrics (AAP) merekomendasikan pembukaan popok untuk fototerapi intensif bila 39 bilirubin serum mendekati tingkat transfusi tukar.29,35 Perubahan posisi selama fototerapi Perubahan posisi bayi selama fototerapi diyakini mampu meningkatkan efektifitas fototerapi dalam menurunkan kadar total serum bilirubin dan mampu menurunkan durasi yang lebih singkat selama masa fototerapi. Hal yang mendukung praktek perubahan posisi selama fototerapi masih sedikit ditemukan. 36 Molekul bilirubin meninggalkan ruang intravaskuler dengan cara difusi berdasarkan perbedaan konsentrasi menuju ke pembuluh darah yang terdekat. Selama fototerapi foton mencapai kapiler dermis dan bereaksi dengan bilirubin yang berada di intravaskuler dengan merubah bentuk molekul menjadi molekul yang larut dalam air yang dapat berdifusi ke sirkulasi dan dapat dikeluarkan melalui empedu dan ginjal. Waktu yang dibutuhkan untuk proses difusi ini menuju dan keluar dari ekstravaskuler diperkirakan sekitar 3.5 jam. 36 Perubahan posisi selama fototerapi memberikan hasil yang lebih efektif berdasarkan beberapa penelitian yang

4 The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara 39

5 Ira Silvia, dkk menggunakan fototerapi tunggal.6,37 Penelitian yang dilakukan di Israel terhadap neonatus cukup bulan dengan hiperbilirubinemia, satu kelompok dengan posisi telentang dan satu kelompok dengan posisi dirubahubah, fototerapi diberikan selama 24 jam, dengan posisi lampu berada diatas jarak antara alat fototerapi dengan bayi 25 cm, bayi dengan kelompok telentang rata-rata 5.3 ± 2 mg/dl, kelompok bayi dengan posisi berubah-ubah rata-rata 3.9 ± 2 mg/dl. 36 Penelitian yang dilakukan di Iran, terhadap neonatus cukup bulan dengan hiperbilirubinemia, satu kelompok dengan posisi telentang dan satu kelompok dengan posisi dirubah-ubah setiap 150 menit. Fototerapi diberikan selam 24 jam, dengan posisi lampu berada diatas jarak antara alat fototerapi dengan bayi 20 cm. Hasil penelitian menunjukkan penurunan kadar bilirubin pada kelompok telentang 18.8 µmol/l menjadi 12.2 ± 2.7 µmol/l dan pada kelompok yang berubah-ubah 18.8 ± 2.1µmol/L menjadi 12.1 ± 2.0 µmol/l. 37 Penelitian yang dilakukan di Jepang. Terhadap neonatus cukup bulan dengan hiperbilirubinemia. Satu kelompok dengan posisi telentang, dan satu kelompok dengan yang dirubahubah setiap 6 jam. Fototerapi diberikan selama 24 jam. dengan posisi lampu berada diatas jarak antara alat fototerapi dengan bayi 40 cm jarak diukur untuk setiap bayi. Hasil penelitian menunjukkan penurunan kadar bilirubin pada kelompok telentang µmol/l menjadi ± 30.8 µmol/l dan pada kelompok yang berubah-ubah ± 30.8 µmol/l menjadi ± 34.2 µmol. 38 Efek Samping Fototerapi Beberapa efek samping penggunaan fototerapi: 1,3 - Dehidrasi karena terdapat kehilangan insensible water loss, dapat dicegah dengan pemberian tambahan cairan kepada neonatus yang sedang mendapat fototerapi. - Konsistensi feses yang lebih cair, yang berwarna hijau atau kecoklatan - Efek okuler dalam menurunkan input sensoris dan stimulasi sensoris,tetapi dapat dicegah dengan pemberian penutup mata selama dilakukan fototerapi. - Suhu tubuh tidak stabil. - Hipokalsemi lebih sering terjadi pada bayi prematur. Hal ini disebabkan oleh perubahan metabolisme melatonin. KESIMPULAN Hiperbilirubinemia merupakan kejadian yang sering ditemukan pada bayi baru lahir, terutama bayi prematur. Meskipun sebagian kondisi ringan, tetapi sering menjadi berat, enselopati bilirubin, dan kern ikterus. Fototerapi merupakan salah satu tindakan medis yang paling sering digunakan dalam menanggulangi hiperbilirubinemia pada neonatus. Beberapa penelitian mengenai perubahan posisi bayi selama fototerapi ternyata tidak meningkatkan efektifitas fototerapi dalam menurunkan kadar total serum bilirubin namun hal ini masih dalam perdebatan dan membutuhkan penelitian lebih lanjut. DAFTAR PUSTAKA 1. Sukadi A. Hiperbilirubinemia. Dalam: Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A, penyunting. Buku ajar neonatologi. Edisi 1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia, h Stoll BJ, Kliegman RM. Jaundice and hyperbilirubinemia in the newborn. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke18. Philadelphia: Saunders Elsevier, h Lissauer T, Fanarrof A. Ikterus. At a glance neonatology. Erlangga medical series, terjemahan Neonatology at a glance, h Wolff M, Schinasi DA, Levelle J, Boorstein N, Zore JJ. J Pediatr. 2012; 130: : 5. Martin CR, Cloherty JP. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR, penyunting. Manual of neonatal care. Edisi ke-5. Philadelphia:Lippicott Williams & Wilkins, h Donnebord ML, Knudsen KB, Ebbesen F. Effect of infant s position on serum bilirubin level during conventional photo-therapy. J Acta paediatr. 2010; 99: Gomella TL. Hyperbilirubinemia,indirect. Dalam: Gomella TL, penyunting. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases, and drugs. Edisi ke-6. New York:The McGraw-Hill Companies, Inc; h Madani NPA. Effects of the different light-souce distances from the skin surface in conventional phototherapy. Iran J Med Sci. 2004; 29(4): Madan A, MacMahon JR, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. Dalam: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA, penyunting. Avery s diseases of the newborn. Edisi ke-8. Philadelphia: Saunders Elsevier, h Dani C, Martelli E, Francesca M, Bertini G, Panin G, Rubaltelli F. Fiberotic and conventional phototherapy effects on the skin of premature infants. J Pediatr. 2001; 138: Stokowski LA. Fundamentals of phototherapy for neonatal jaundice. J Foundations in newborn Advances in neonatal care. 2006; 6: Roll EB. Bilirubin-induced cell death during continuous and intermitten phototherapy and in the dark. J Acta pediatr. 2005; 94: Hansen TWR. Phototherapy for neonatal jaundicetherapeutic effects on more than one level?. Semin perinatol. 2010; 34: Bhutani VK, Stark AR, Lazzeroni LC, Polan R, Gourley GR, Kazmierczak S, Meloy L, DKK. Predischarge screening for severe neonatal hyperbilirubinemia identifies infants who need phototherapy. J Pediatr 2013; 162: Burke BL, Robbins JM, Bird MB, Hobbs CA, Nesmith C, Tiford JM. Trens in hospitalizations for 40 Majalah Kedokteran Nusantara Volume 45 No. 1 April 2012

6 neonatal jaundice and kernicterus in the united states, J Pediatr. 2009; 123: Wainer S, Parmar SM, Allegro D, Rabi Y, Lyon ME. Impact of a transcutaneous bilirubinometry program on resource

7 Pengaruh Posisi Bayi terhadap Kadar Bilirubin pada Fototerapi Konvensional utilization and severe hyperbilirubinemia. J Pediatr. 2012; 129: Djokomulyano S, Quah BS, Surini Y, Noraida R, Ismail NZN, Hansen TWR, dkk. Efficacy of phototherapy for neonatal jaundice is increased by the use of low-cost hite reflecting curtains. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2006; 91: Al-Alaiyan S. Fiberoptic, conventional and combination phototherapy for treatment of nonhemolytic hyperbilirubinemia in neonates. Ann Saudi Med.1996; 16: Frank GC, Cooper SC, Merenstein GB. Jaundice. Dalam: Merenstein GB, Gardner SL, penyunting. Handbook of neonatal intensive care. Edisi ke-5. Philadelphia: Mosby Elsevier, h Ives NK. Neonatal jaundice. Dalam: Rennie JSM, penyunting. Roberton s textbook of neonatology. Edisi ke4. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, h Gamaleldin R, Iskander I, Seoud I, Aboraya H, Aravkin A, Sampson PD, Wennberg RP. Risk factor neurotoxicity in the newborns with severe neonatal hyperbilirubinemia. J Pediatr. 2011; 128: Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK.Phototherapy: current methods and future directions. Semin perinatol. 2004; 28: Maisel MJ, Donagh FA. Phototherapy for neonatal jaundice. N Eng J med. 2008; 358: Vreman, Hendrik J, Ronald JW, Stevenson, Roger KR, Sidney DR,dkk. Light emitting diodes: A novel light source for phototherapy.wolters Kluwer Pediatrics Research. 1998; 44: Maisels MJ. Why use homeopathic doses of phototherapy?. J pediatr. 1996; 98: Kumar P, Murki S, Malik GK, Chawla D, Deorari A, Subramania S, Sravanthi J, dkk. Light-emitting diodes versus compact fluorescent tubes for phototherapy in neonatal jaundice: a multicenter Randomized controlled trial. J India Pediatr 2010; 47: Vandborg PK, Hansen BM, Greisen G, Ebbesen F. Doseresponse relationship of phototherapy for hyperbilirubinemia. J Pediatr. 2012; 130; Maisels MJ. Phototherapy-traditional and nontraditional. J Perinatol. 2001; 21: Subcommittee on Hyperbilirubinemia, American Academy Of Pediatrics. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004; 114: Kaplan M, Kaplan E, Hammerman C, Algur N, Bromiker R, Schimmel MS, dkk. Post-phototherapy neonatal bilirubin rebound: a potential cause of significant hyperbilirubinemia. Arch Dis Child. 2006; 91: Tridente A, Luca DD, Efficacy of light-emitting diode versus other source for treatment of neonatal hyperbilirubinemia: a systematic review and meta-analysis. J Acta pediatr. 2012; 101: Naderi S, Safdarian F, Mazloomi D, Buhehri E, Hamidian R. Efficacy of double and triple phototherapy in term newborns with hyper bilirubinemia: the first clinical trial. J Pediatr neonatol. 2009; 50: Bhutani VK And Committee on fetus and newborn. Phototherapy to prevent severe neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. J Pediatr. 2011; 128: Bagchi A. Phototherapy. Dalam: Hiscock TY, Baze SL, Geffner J, Penyunting Tias procedure in neonatology. Philadelphia: Lippicontt Willims & Wilkins h Pritchad MA, Beller EM, pron B. Skin exposure during conventional phototherpy in preterm infants: A randomized controlled trial. J Pediatr. Child heath. 2004; 40: Shinwell ES, Sciaky Y, Karplus M. Effect of position changing on bilirubin levels during phototherapy. J perinatol. 2002; 22: Muhammadzadeh A, Bostani Z, Jafarnejad F, Mazloom RJ. Supine versus turning position on bilirubin level during phototherapy in health term jaundice neonates. J Saudi Med. 2004; 25: Yamauchi Y, Kasa N, Y manouch I. is it necessary to change the babie s position during phototherapy? Early human development.1989; 20:221-7 The Journal of Medical School, University of Sumatera Utara 41