Referat Hepatitis Virus pada Anak

Transkripsi

1 Referat Hepatitis Virus pada Anak Disusun Oleh: Senna Handoyo Tanujaya Pembimbing: dr. Riza Mansyoer, Sp.A Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana RSUD KOJA Jakarta Utara Periode 9 Mei Juli 2016 BAB I

2 PENDAHULUAN Hepatitis virus adalah infeksi sistemik yang menyerang hati. Hepatitis virus masih merupakan masalah kesehatan utama, baik di negara yang sedang berkembang maupun negara maju. Virus penyebab adalah hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus B (HBV), hepatitis virus C (HCV), hepatitis virus D (HDV), hepatitis virus E (HEV), dan hepatitis virus G (HGV). 1 Infeksi virus hepatitis merupakan infeksi yang berupa inflamasi dan atau nekrosis hepatosit serta infiltrasi panlobular oleh sel mononukleus (sel MN). Dengan kemajuan di bidang biologi molekular, saat ini identifikasi dan pengertian patogenesis hepatitis virus menjadi lebih baik. Semua memberi gejalan klinis yang sama, mulai dari asimptomatik hingga ke hepatitis fulminan dan kematian adalah sama bagi. Kecuali hepatitis virus G yang memberikan gejala sangat ringan, semua infeksi yang disebabkan oleh virus hepatitis dapat berlanjut dalam bentuk subklinis atau penyakit hati yang progresif dengan komplikasi sirosis atau timbulnya karsinoma hepatoselular, yang dikenal dengan hepatoma. Virus hepatitis A dan virus hepatitis E tidak menyebabkan penyakit kronis sedangkan virus hepatitis B,D dan C dapat menyebabkan infeksi kronis. Petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis) adalah meningkatnya transaminase dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase (ALT) yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel sel hati. 1,2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2

3 I. Hepatitis A Virus Hepatitis A menyebar secara fecal-oral. Seseorang dapat terkena Hepatitis A saat memakan sesuatu yang telah terkontaminasi oleh kotoran orang yang telah terinfeksi virus ini. Hal ini bisa terjadi dengan berbagai cara. Misalnya saat orang yang telah terinfeksi menyiapkan/memasak makanan untuk orang lain tanpa mencuci tangan terlebih dahulu dengan baik. Seseorang pun bisa terkena Hepatitis A lewat minuman yang terkontaminasi dengan virus ini. Virus Hepatitis A lebih mudah menyebar di area yang kebersihannya kurang terjaga. 3 a. Virologi Hepatitis Virus A (HAV) adalah noneveloped virus berukuran 27nm dan merupakan RNA virus rantai tunggal, dari famili picornavirus, terdiri dari satu serotipe, tiga atau lebih genotipe, bereplikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi. Kerusakan hepar yang terjadi disebabkan karena mekanisme imun yang diperantai sel-t. 1 Host infeksi HAV sangat terbatas, hanya manusia dan beberapa primata yang dapat menjadi host alamiah. Karena tidak ada keadaan karier, infeksi HAV terjadi melalui transmisi serial dari individu yang terinfeksi ke individu lain yang rentan, melalui rute fekal-oral. Virus yang tertelan bereplikasi di intestinum dan bermigrasi melalui vena porta ke hepar dengan melekat pada reseptor viral yang ada di membran hepatosit. HAV matur yang sudah bereplikasi kemudian diekskresikan bersama empedu dan keluar bersama feses. 1,2 Penyakit Hepatitis A ini merupakan penyakit endemis di beberapa negara berkembang. Selain itu merupakan hepatitis yang ringan, bersifat akut, sembuh spontan/ sempurna tanpa gejala sisa dan tidak menyebabkan infeksi kronik. Sumber penularan umumnya terjadi karena pencemaran air minum, makanan yang tidak dimasak, makanan yang tercemar, sanitasi yang buru, dan personal hygiene rendah. 4 b. Epidemiologi Di negara berkembang dimana HAV masih endemis (Afrika, Amerika Selatan, Asia Tengah, dan Asia Tenggara) paparan terhadap HAV hampir 100% pada anak 10 tahun. Di Indonesia prevalensi di Jakarta, Bandung, dan Makassar berkisar antara 35-45% pada usia 5 tahun, dan mencapai lebih dari 0% pada usia 30 tahun. Di Papua pada umur 5 tahun prevalensi anti HAV mencapai hampir 100%. Pada tahun 2008 terjadi outbreak yang terjadi disekitar kampus universitas Gadjah Mada yang menyerang lebih dari 500 penderita, yang diduga berasal dari pedagang kaki lima yang berada sekitar kampus. Di negara maju 3

4 prevalensi anti HAV pada populasi umum di bawah 20% dan usia terjadinya infeksi lebih tua daripada negara berkembang. 2 c. Patofisiologi Diawali dengan masuknya virus kedalam saluran pencernaan, kemudian masuk ke aliran darah menuju hati melalui vena porta, lalu menginvasi ke hepatosit, dan bereplikasi sehingga menyebabkan sel hepatosit menjadi rusak. Setelah itu virus akan keluar dan masuk kedalam ductus biliaris yang akan dieksresikan bersama feses. Hepatosit yang telah rusak akan merangsang reaksi inflamasi yang ditandai dengan adanya agregasi makrofag, pembesaran sel kupfer yang akan menekan ductus biliaris sehingga aliran bilirubin direk terhambat, kemudian terjadi penurunan ekskresi bilirubin ke usus. Keadaan ini menimbulkan ketidak seimbangan antara uptake dan eksresi bilirubin dari sel hati sehingga bilirubin yang telah mengalami proses konjugasi (direct) akan terus menumpuk dalam sel hati yang akan menyebabkan refluks ke pembuluh darah sehingga akan bermanifestasi kuning (ikterus) pada jaringan kulit terutama pada sklera, dan kadang disertai rasa gatal dan air kencing menjadi berwarna teh pekat akibat partikel bilirubin direk berukuran kecil sehingga dapat masuk ke ginjal dan dieksresikan melalui urin. Akibat bilirubin direk yang kurang dalam usus mengakibatkan gangguan dalam produksi asam empedu, karena produksinya menurun, sehingga proses pencernaan lemak terganggu, dan lemak akan bertahan dalam lambung dengan waktu yang cukup lama, dan menyebabkan regangan pada lambung sehingga merangsang saraf simpatis dan parasimpatis mengakibatkan teraktifasinya pusat muntah yang berada di medula oblongata dan menyebabkan timbulnya gejala mual, muntah, dan menurun nya nafsu makan. 5 Jejas pada hepatitis akut disebabkan oleh beberapa mekanisme. Pertama merupakan refleksi jejas pada hepatosit, yang melepaskan alanin aminotransferase (ALT, atau serum glutamat piruvat transaminase) dan aspartat aminotransferase (AST, dahulu serum glutamatoksaloasetat transaminase) ke dalam aliran darah. ALT lebih spesifik pada hati daripada AST, yang juga dapat naik sesudah cedera pada eritrosit, otot skelet, atau sel miokardium. Tingginya kenaikan tidak berkorelasi dengan luasnya nekrosis hepatoseluler dan nilai prognostik kecil. Pada beberapa kasus, penurunan kadar aminotransferase dapat meramalkan hasil yang jelek jika penurunan terjadi bersama dengan kenaikan bilirubin dan waktu protrombin yang memanjang (prothrombine time/pt). Kombinasi temuan ini menunjukkan bahwa cedera hati masif telah terjadi, menyebabkan sedikit berfungsinya hepatosit. Enzim lain, laktat dehidrogenase bahkan kurang spesifik terhadap hati daripada AST dan biasanya tidak membantu dalam evaluasi cedera hati. 4

5 Hepatitis virus juga disertai dengan ikterus kolestatik, dimana kadar bilirubin direk maupun indirek naik. Ikterus akibat obstruksi aliran saluran empedu dan cedera terhadap hepatosit. Kenaikan alkali fosfatase serum, 5'-nukleotidase, ɣ-glutamil transpeptidase, dan urobilinogen semua dapat merefleksikan cedera terhadap sistem biliaris. Kelainan sintesis protein oleh hepatosit digambarkan oleh kenaikan PT. Karena protein ini waktu paruhnya pendek, PT adalah indikator cedera pada hati yang sensitif. Albumin serum adalah protein serum lain yang dibuat-hati, tetapi waktu paruhnya yang panjang membatasi relevansinya untuk pemantauan cedera hati akut. Kolestasis menyebabkan penurunan kumpulan asam empedu usus dan pengurangan penyerapan vitamin larut-lemak. Cedera hati dapat juga menyebabkan perubahan pada karbohidrat, ammonia dan metabolisme obat. 6 d. Manifestasi Klinis Gejala muncul secara mendadak: panas, mual, muntah, anoreksia, dan nyeri perut. Pada bayi dan balita, gejala-gejala ini sangat ringan dan jarang dikenali, jarang terjadi ikterus (30%). Sebaliknya pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, hampir semuanya (70%) simtomatik dan dapat menjadi berat. Dibedakan menjadi 4 stadium yaitu: 2 1. Masa inkubasi, berlangsung selama hari (±28 hari) 2. Masa prodomal, terjadi selama 4 hari - 1 minggu atau lebih. Gejala: fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah, rasa tidak nyaman di daerah kanan atas, demam (biasanya < 39 C). Merasa dingin, sakit kepala, gejala seperti flu. Tanda yang ditemukan biasanya hepatomegali ringan dengan nyeri tekan. 3. Fase ikterik, dimulai dengan urin yang berwarna kuning tua, seperti teh, diikuti oleh feses yang berwarna seperti dempul, kemudian warna sclera dan kulit perlahan-lahan menjadi kuning. Gejala anoreksia, lesu, mual dan muntah bertambah berat. 4. Fase penyembuhan, ikterus menghilang dan warna feses kembali normal dalam 4 minggu setelah onset. Gejala klinis terjadi tidak lebih dari 1 bulan, sebagian besar penderita sembuh total, tetapi relaps dapat terjadi dalam beberapa bulan. Tidak dikenal adanya viremia persisten maupun penyakit kronis. 2 Terdapat 5 macam gejala klinis: 2 1. Hepatitis A klasik Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu sebelum jaundice. Diderita oleh ± 80% dari penderita simtomatis. IgG anti-hav pada bentuk ini mempunyai aktivitas yang tinggi, dan dapat memisahkan IgA dari kompleks IgA-HAV, sehingga dapat dieliminasi oleh sistem imun, untuk mencegah terjadinya relaps. 5

6 2. Hepatitis A relaps Terjadi pada 4-20% penderita simtomatis. Timbul 6-10 minggu setelah dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada umur tahun. Gejala klinis dan laboratoris dari serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada sebagian sebelum timbulnya relaps. Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk pertama. 3. Hepatitis kolestatik Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal, dan jaundice. Pada saat ini kadar AST, ALT, dan ALP secara perlahan turun ke arah normal tetapi kadar bilirubin serum tetap tinggi. 4. Hepatitis A protracted Pada bentuk protracted (8,5%), clearance dari virus terjadi perlahan sehingga pulihnya fungsi hati memerlukan waktu yang lebih lama, dapat mencapai 120 hari. Pada biopsi hepar ditemukan adanya inflamasi portal dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular hepatitis. 5. Hepatitis A fulminan Terjadi pada 0,35% kasus. Bentuk ini paling berat dan dapat menyebabkan kematian. Ditandai dengan memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan waktu protombin. Biasanya terjadi pada minggu pertama saat mulai timbulnya gejala. Penderita usia tua yang menderita penyakit hati kronis (HBV dan HCV) berisiko tinggi untuk terjadinya bentuk fulminan ini. 2 e. Diagnosis Diagnosa hepatitis A dapat dilihat dari pemeriksaan laboratorium dari pemeriksaan serologi IgM anti-hav, antibodi ini ditemukan 1-2 minggu setelah terinfeksi dan bertahan dalam waktu 3-6 bulan. Sedangkan untuk pemeriksaan IgG anti-hav dapat dideteksi dalam waktu 5-6 minggu setelah terinfeksi dan bertahan sampai beberapa dekade, bahkan memberi proteksi terhadap HAV seumur hidup. Pemeriksaan ALT dan AST tidak spesifik untuk hepatitis A. Kadar ALT dapat mencapai 5000 U/l, tetapi kenaikan ini tidak berhubungan dengan derajat penyakit. Pemanjangan waktu protrombin mencerminkan nekrosis sel yang luas seperti pada bentuk fulminan. 2 f. Pengobatan Indeksi akut dapat dicegah dengan pemberian imunoglobulin dalam 2 minggu setelah terinfeksi atau menggunakan vaksin. Penderita hepatitis A akut dirawat secara rawat jalan, dengan indikasi muntah hebat, dehidrasi dengan kesulitan masukan per-oral, kadar SGOT- SGPT> 10 kali nilai normal, koagulopati, dan ensefalopati. 6

7 Pengobatan meliputi istirahat dan pencegahan terhadap bahan hepatotoksik, misalnya asetaminofen. Pada penderita tipe kolestatik dapat diberikan kortikosteroid dalam jangka pendek. Pada tipe fulminan perlu perawatan di ruang perawatan intensif dengan evaluasi waktu protombin secara periodik. Parameter klinis untuk prognosis yang kurang baik adalah: 1. Pemanjangan waktu protrombin lebih dari 30 detik 2. Umur penderita kurang dari 10 tahun atau lebih dari 40 tahun 3. Kadar bilirubin serum lebih dari 17mg/dl atau waktu sejak dari ikterus menjadi ensefalopati lebih dari 7 hari. 2,3 g. Pencegahan Karena tidak ada pengobatan yang spesifik terhadap hepatitis A maka pencegahan lebih diutamakan, terutama terhadap anak di daerah dengan endemisitas tinggi dan pada orang dewasa dengan risiko tinggi seperti umur lebih dari 49 tahun yang menderita penyakit hati kronis. Pencegahan umum meliputi nasehat kepada pasien yaitu : perbaikan higiene makanan-minuman, perbaikan sanitasi lingkungan dan pribadi dan isolasi pasien (sampai dengan 2 minggu sesudah timbul gejala). Pencegahan khusus dengan cara imunisasi. Terdapat 2 bentuk imunisasi yaitu imunisasi pasif dengan immunoglobulin, dan imunisasi aktif dengan inactivated vaccines (Havrix, Vaqta dan Avaxim). 2 Imunisasi Pasif Indikasi pemberian imunisasi pasif: 2 1. Semua orang yang kontak serumah dengan penderita 2. Pegawai dan pengunjung tempat penitipan anak bila didapatkan seorang penderita atau keluarganya menderita hepatitis A. 3. Pegawai jasa boga dimana salah satu diketahui menderita hepatitis A. 4. Individu dari negara dengan endemisitas rendah yang melakukan perjalanan ke negara dengan endemisitas sedang sampai tinggi dalam waktu 4 minggu. IG juga diberikan pada usia dibawah 2 tahun yang ikut bepergian sebab vaksin tidak dianjurkan untuk anak dibawah 2 tahun. Imunisasi pasif dengan immunoglobulin normal atau immune serum globulin prophylaxis dapat efektif dan memberi perlindungan selama 3 bulan dengan dosis 0,02 ml/kgbb untuk memberikan perlindungan selama 5 bulan diberikan secara intramuskular melalui otot deltoid dengan dosis 0,06 ml/kgbb pada anak usia 2-18 tahun dan tidak boleh diberikan dalam waktu 2 minggu setelah pemberian live attenuated vaccines (measles, mumps, rubella, varicella) sebab IG akan menurunkan imunogenitas vaksin. Akan tetapi, dengan penemuan vaksin yang sangat efektif, immunoglobulin tersebut menjadi jarang digunakan. Imunisasi pasif ini diindikasiskan untuk turis yang berkunjung ke daerah endemik dalam waktu singkat, wanita hamil, orang yang lahir di daerah endemis HAV, orang dengan 7

8 ini. Efikasi dan imunogenisitas dari kedua produk adalah sama walaupun titer geometrik immunocompromised yang memiliki resiko penyakit berat setelah kontak erat, dan pekerja kesehatan setelah terpajan akibat pekerjaan. Ketika sumber infeksi HAV teridentifikasi, contohnya makanan atau air yang terkontaminasi HAV, immune serum globulin prophylaxis harus diberikan kepada siapa saja yang telah terpapar dari kontaminan tersebut. Hal ini terutama berlaku untuk wabah dari HAV yang terjadi di sekolah, rumah sakit, penjara, dan institusi lainnya. 1,2 Normal human immunoglobulin (NIHG) mengandung 100 IU antihav, diberikan sebagai upaya pencegahan setelah kontak (kontak serumah, kontak seksual, saat epidemi) atau disebut profilaksis pasca paparan. Diberikan secara intramuskular dengan dosis 0,02 ml/kg berat badan pada anak yang lebih besar dan dewasa 5 ml, sedangkan pada anak kecil atau bayi tidak melebihi 3 ml. 7 Tabel 1. Rekomendasi profilaksis post exposure terhadap VHA 7 Saat paparan (minggu) Usia (tahun) Rekomendasi 2 <2 IG 2 IG dan vaksin >2 <2 IG 2 Vaksin Tabel 2. Profilaksis pre exposure terhadap pengunjung dari daerah non endemis 7 Umur Lama Kunjungan Rekomendasi Keterangan tahun < 2 < 3 bulan IG 0.02m1/kg 1 kali 3 5 bulan IG 0.06 ml/kg 1 kali Jangka panjang IG 0.06 ml/kg saat berangkat, diulang setiap 5 bulan 2 <3 bulan Vaksin atau Ig 0.02 ml/kg Dosis dan jadwal 3 5 bulan Vaksin atau Ig 0.06 ml/kg Jangka panjang Vaksin imunisasi aktif lihat perihal imunisasi aktif Imunisasi Aktif Vaksin yang beredar saat ini adalah Havrix dan Vaqta, Avaxime. Semuanya berasal dari inaktivasi dengan formalin dari sel kultur HAV. Havrix mengandung preservatif sedangkan Vaqta tidak. Vaksin disuntikkan secara intramuskular 2 kali dengan jarak 6 bulan dan tidak diberikan pada anak dibawah 2 tahun karena transfer antibodi dari ibu tidak jelas pada usia rata-rata anti-hav pada Vaqta lebih tinggi. Dalam beberapa studi klinis kadar 20 miu/l pada Havrix dan 10 miu/l pada Vaqta mempunyai nilai protektif. Kadar protektif 8

9 antibodi mencapai 88% dan 99% pada Havrix dan 95% dan 100% pada Vaqta pada bulan ke 1 dan ke 7 setelah imunisasi. Diperkirakan kemampuan proteksi bertahan antara 5-10 tahun atau lebih. Tidak ditemukan kasus infeksi hepatitis A dalam waktu 6 tahun setelah imunisasi. 2 Walaupun jarang, kemungkinan reaksi anafilaksis harus diperhitungkan. Seperti pada vaksin HBV kemungkinan gejala sindroma demielinisasi pernah dilaporkan (sindroma Guillain-Barre, transverse myelitis, dan multiple sclerosis), walaupun frekuensi kejadiannya tidak berbeda dibandingkan dengan populasi yang tidak divaksinasi. 2 Indikasi imunisasi aktif: 1 1. Individu yang akan bekerja ke negara lain dengan prevalensi HAV sedang sampai tinggi 2. Anak-anak 2 tahun keatas pada daerah dengan endemisitas tinggi atau periodic outbreak 3. Homoseksual 4. Pengguna obat terlarang, baik injeksi maupun noninjeksi, karena banyak golongan ini yang mengidap hepatitis C kronis. 5. Peneliti HAV. 6. Penderita dengan penyakit hati kronis, dan penderita sebelum dan sesudah transplantasi hati, karena kemungkinan mengalami hepatitis fulminan meningkat. 7. Penderita gangguan pembekuan darah (defisiensi faktor VIII dan IX). Vaksinasi aktif memberikan kekebalan terhadap infeksi sekunder dari kontak penderita, maupun pada saat timbul wabah. Efikasi mencapai 79% dan jumlah penderita yang divaksinasi untuk didapatkan satu kasus infeksi sekunder adalah 18:1. Rasio ini dipengaruhi oleh status imunologi dalam masyarakat. Kombinasi imunisasi pasif dan aktif dapat diberikan pada saat yang bersamaan tetapi berbeda tempat menyuntikkannya. Hal ini memberikan perlindungan segera tetapi dengan tingkat protektif yang lebih rendah. Oleh karena kekebalan dari infeksi primer adalah seumur hidup, dan lebih dari 70% orang dewasa telali mempunyai antibodi, maka imunisasi aktif HAV pada orang dewasa sebaiknya didahului dengan pemeriksaan serologis. Pemeriksaan kadar antibodi setelah vaksinasi tidak diperlukan karena tingginya angka serokonversi dan pemeriksaan tidak dapat mendeteksi kadar antibodi yang rendah. 2 Imunisasi menyebabkan terbentuknya serum-neutralizing antibodies terhadap epitop permukaan virus. Kebijakan imunisasi hepatitis A lebih bersifat individual dan diberikan pada anak berusia 2 tahun. 7 9

10 Tabel 3. Kandidat Vaksinasi HVA 3 Kandidat vaksinasi HVA Imunisasi rutin Anak di daerah endemis HVA atau daerah dengan wabah periodik Risiko tinggi HVA Staf bangsal neonatologi Pasien yang memerlukan konsentrat faktor VIII Staf TPA, staf dan penghuni institusi untuk cacat Risiko hepatitis fulminan Risiko menularkan HVA mental Pekerja dengan primata Pelancong ke daerah endemis yang belum mempunyai kekebalan terhadap HVA Kontak dengan kelompok yang berisiko Pria homoseksual dengan pasangan ganda IVDU Pasien penyakit hati kronis Penyaji makanan, anak usia 2-3 tahun di TPA Vaksin dibuat dari virus yang dimatikan (inactivated vaccine). Dosis vaksin bervariasi tergantung produk dan usia resipien. Monovalen o Anak 2 tahun: 720 IU o Dewasa: 1440 IU Kombinasi Hep A dan B: >1 tahun Kombinasi Hep A dan tifoid: 2 tahun Vaksin diberikan 2 kali, suntikan kedua atau booster diberikan antara 6-18 bulan setelah dosis pertama, tergantung produk. Vaksin hepatitis A terbukti imunogenisitasnya baik. Diperkirakan anti-hav protektif menetap selama > 20 tahun. Proteksi jangka panjang terjadi akibat antibodi protektif yang menetap atau akibat anamnestic boosting infeksi alamiah. Pemberian vaksin VHA bersamaan dengan vaksin lain (hepatitis B, tifoid) tidak mengganggu respons imun masing-masing vaksin dan tidak meningkatkan frekuensi efek samping. Vaksin VHA tidak boleh diberikan pada individu yang mengalami reaksi berat sesudah penyuntikan dosis pertama. 7 Vaksin HVA aman dan jarang menimbulkan efek samping. Reaksi lokal merupakan efek samping tersering (21-54%) tetapi umumnya ringan. Demam dialami 4% resipien. 7 II. HEPATITIS B a. Virologi Virus hepatitis B (HBV) manusia termasuk golongan hepadnavirus tipe 1 dan merupakan virus hepadna yang pertama kali ditemukan. Hepadnavirus juga ditemukan pada marmut, 10

11 tupai, dan bebek; tetapi virus yang menginfeksi binatang tersebut tidak dapat menular pada manusia. Selain manusia, Human HBV juga dapat menginfeksi simpanse. Virus hepatotropik ini mengandung DNA dengan cincin ganda sirkular yang terdiri dari 3200 nuklotida dengan diameter 42 nm dan terdiri dari 4 gen. HBV dapat ditemukan dalam 3 komponen yaitu partikel lengkap berdiameter 42 nm, partikel bulat berdiameter 22 nm, dan partikel batang dengan lebar 22 nm dengan panjang bervariasi sampai 200 nm. Pada sirkulasi, komponen terbanyak adalah bentuk bulat dan batang yang terdiri atas protein, cairan, dan karbohidrat yang membentuk hepatitis B surface antigen (HbsAg) dan antigen pre-s. Bagian dalam dari virion adalah core. Core dibentuk oleh selubung hepatitis B core antigen (HbcAg) yang membungkus DNA, DNA polimerase, transkriptase, dan protein kinase untuk replikasi virus. Komponen antigen yang terdapat dalam core adalah hepatitis B e antigen (HbeAg). Antigen ini menjadi petunjuk adanya replikasi virus yang terjadi pada limfosit, limpa, ginjal, pankreas, dan terutama hati. HbeAg merupakan petanda tak langsung derajat beratnya infeksi. Masa inkubasi HBV hari. 1,2 b. Epidemiologi WHO memperkirakan adanya 400 juta orang sebagai pengidap HBV pada tahun Pola prevalensi hepatitis B dibagi menjadi 3 golongan yaitu prevalensi rendah (HbsAg 0,2-0,5% dan anti-hbs 4-6%), prevalensi sedang (HbsAg 2-7% dan anti-hbs 20-55%), dan prevalensi tinggi (HbsAg 7-20% dan anti-hbs 70-95%). Di negara maju seperti Inggris, Amerika Serikat, dan negara-negara Skandinavia prevalensi HbsAg bervariasi antara 0,1%- 0,2% sedangkan di Afrika dan Timur 10%-15%. Pada komunitas terisolasi seperti orang Eskimo di Alaska prevalensi dapat mencapai 45% dan Aborigin di Australia mencapai 85%. 2 Pada ibu yang melahirkan dengan HbeAg (+), bayi memiliki risiko tertular sebesar 90%, sedangkan bila hanya HbsAg (+) maka risikonya 10% apabila tidak dilakukan tindakan imunoprofilaksis. 90% bayi yang tertular akan berkembang menjadi infeksi kronis dan 25% akan meninggal karena penyakit hati kronis. 2 HBV tidak selalu didapatkan dalam ASI, namun yang dikhawatirkan adalah luka pada puting susu sehingga bayi menelan ASI yang mengandung darah dan HBV. 2 c. Patofisiologi Virus hepatitis B merupakan virus nonsitopatik dan menyebabkan kerusakan jaringan melalui reaksi imunologis. Beratnya kerusakan jaringan hati menggambarkan derajat respons imunologis. Langkah pertama dalam proses hepatitis akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV, menyebabkan munculnya antigen virus pada permukaan sel. Yang paling penting 11

12 dari antigen virus ini adalah antigen nukleokapsid, HBcAg dan HBeAg, pecahan produk HBcAg. Antigen-antigen ini, bersama dengan Protein histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I, membuat sel suatu sasaran untuk melisis sel-t sitotoksis. 1,2 Antigen tersebut akan bergabung dengan class I major histocompatibility complex (MHC I) dan menjadi target dari sel T sitotoksik (CTL) untuk terjadinya proses lisis. Partikel virus yang tidak utuh dan berasal dari sel yang lisis tidak menimbulkan infeksi, sedangkan virus utuh yang keluar akan dinetralisir oleh antibodi penetral. Untuk memungkinkan hepatosit terus terinfeksi, protein core atau protein MHC kelas I tidak dapat dikenali, limfosit sitotoksik tidak dapat diaktifkan, atau beberapa mekanisme lain yang belum diketahui dapat mengganggu penghancuran hepatosit. Agar infeksi dari sel ke sel berlanjut, beberapa hepatosit yang sedang mengandung virus harus bertahan hidup. Mekanisme imunologis juga berperan pada manifestasi ekstrahepatik. Kompleks imun yang mengandung HbsAg dapat menimbulkan poliarteritis nodosa, glomerulonefritis membranosa, polimialgia, vaskulitis, dan sindroma Guillain-Barre. 1,2 Mekanisme timbulnya infeksi kronis mungkin disebabkan oleh gangguan imunologis yang menyebabkan gangguan produksi anti-hbs karena pada pasien Hepatitis B kronik anti- HBs tidak lagi terdeteksi; sehingga HbcAg dan MCH I tidak dapat dieksposisi pada permukaan sel, atau sel T sitotoksik tidak teraktivasi. Anak laki-laki lebih mudah mengalami infeksi kronis daripada anak perempuan. Selain itu umur timbulnya infeksi sangat berpengaruh terhadap kejadian infeksi kronis. Infeksi HBV < 3 tahun lebih sering menimbulkan hepatitis kronis daripada infeksi >umur 3 tahun. 2 Mutasi HBV lebih sering daripada untuk virus DNA biasa, dan sederatan strain mutan telah dikenali. Yang paling penting adalah mutan yang menyebabkan kegagalan mengekspresikan HBeAg dan telah dihubungkan dengan perkembangan hepatitis berat dan mungkin eksaserbasi infeksi HBV kronis yang lebih berat. 2 d. Gejala Klinis - Hepatitis akut Manifestasi klinis infeksi HBV cenderung ringan. Kondisi asimtomatis ini terbukti dari tingginya angka pengidap tanpa adanya riwayat hepatitis akut. Apabila menimbulkan gejala hepatitis, gejalanya menyerupai hepatitis virus lain tetapi dengan intensitas yang lebih berat. Gejala yang muncul terdiri atas gejala seperti flu dengan malaise, lelah, anoreksia, mual dan muntah, timbul kuning atau ikterus dan pembesaran hati; dan berakhir setelah 6-8 minggu. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan kadar ALT dan AST sebelum timbulnya gejala klinis, yaitu 6-7 minggu setelah terinfeksi. Pada beberapa kasus dapat 12

13 didahului gejala seperti serum sickness, yaitu nyeri sendi dan lesi kulit (urtikaria, purpura, makula dan makulopapular). Ikterus terdapat pada 25% penderita, biasanya mulai timbul saat 8 minggu setelah infeksi dan berlangsung selama 4 minggu. Gejala klinis ini jarang terjadi pada neonatus, 10% pada anak dibawah umur 4 tahun, dan 30% pada dewasa. Sebagian besar penderita hepatitis B simtomatis akan sembuh tetapi dapat menjadi kronis pada 10% dewasa, 25% anak, dan 80% bayi. 2 Pada pemeriksaan fisik, kulit dan membrana mukosa adalah ikterik, terutama sklera dan mukosa dibawah lidah. Hati biasanya membesar dan nyeri pada palpasi. Bila hati tidak dapat teraba dibawah tepi kosta, nyeri dapat diperagakan dengan memukul iga dengan lembut diatas hati dengan tinju menggenggam. Sering ada splenomegali dan limfadenopati. 2 - Hepatitis kronis Definisi hepatitis kronis adalah terdapatnya peningkatan kadar aminotransferase atau HbsAg dalam serum, minimal selama 6 bulan. Perubahan histologis yang menetap pada penderita dengan hepatitis B, C, atau D menunjukkan perkembangan penyakit kronis. Sebagian besar penderita hepatitis kronis adalah asimtomatis atau bergejala ringan dan tidak spesifik. Peningkatan kadar aminotransferase serum (bervariasi mulai dari minimal sampai 20 kali nilai normal) menunjukkan adanya kerusakan jaringan hati yang berlanjut. Fluktuasi kadar aminotransferase serum mempunyai korelasi dengan respons imun terhadap HBV. Pada saat kadar aminotransferase serum meningkat dapat timbul gejala klinis hepatitis dan IgM anti-hbc. Namun gejala klinis ini tidak berhubungan langsung dengan beratnya penyakit, tingginya kadar aminotransferase serum, atau kerusakan jaringan hati pada biopsi. Pada penderita hepatitis kronis-aktif yang berat (pada pemeriksaan histopatologis didapatkan bridging necrosis), 50% diantaranya akan berkembang menjadi sirosis hati setelah 4 tahun, sedangkan penderita hepatitis kronis-aktif sedang akan menjadi sirosis setelah 6 tahun. Kecepatan terjadinya sirosis mungkin berhubungan dengan beratnya nekrosis jaringan hati yang dapat berubah dari waktu ke waktu sehingga untuk melakukan perkiraan kapan timbulnya sirosis pada individu sukar untuk ditentukan. 1,2 - Gagal hati fulminan Gagal hati fulminan terjadi pada tidak lebih dari 1% penderita hepatitis B akut simtomatik. Gagal hari fulminan ditandai dengan timbulnya ensefalopati hepatikum dalam beberapa minggu setelah munculnya gejala pertama hepatitis, disertai ikterus, gangguan pembekuan, dan peningkatan kadar aminotransferase serum hingga ribuan unit. Hal ini mungkin disebabkan oleh adanya reaksi imunologis yang berlebihan dan menyebabkan nekrosis jaringan hati yang luas. 13

14 - Pengidap sehat Pada golongan ini tidak didapatkan gejala penyakit hati dan kadar aminotransferase serum berada dalam batas normal. Dalam hal ini terjadi toleransi imunologis sehingga tidak terjadi kerusakan pada jaringan hati. Kondisi ini sering terjadi pada bayi di daerah endemik yang terinfeksi secara vertikal dari ibunya. Prognosis bagi pengidap sehat adalah: (1) membaik (antihbe positif) sebesar 10% setiap tahun, (2) menderita sirosis pada umur diatas 30 tahun sebesar 1%, (3) menderita karsinoma hati kurang dari 1%. 2 e. Diagnosis Dasar diagnosis hepatitis B adalah diagnosis klinis dan serologis. Pada saat awal infeksi HBV terjadi toleransi imunologis, dimana virus masuk ke dalam sel hati melalui aliran darah dan dapat melakukan replikasi tanpa adanya kerusakan jaringan hati dan tanpa gejala klinis. Pada saat ini DNA HBV, HbsAg, HbeAg, dan anti-hbc terdeteksi dalam serum. Keadaan ini berlangsung terus selama bertahun-tahun terutama pada neonatus dan anak yang dinamakan sebagai pengidap sehat. Pada tahap selanjutnya terjadi reaksi imunologis dengan akibat kerusakan sel hari yang terinfeksi. Pada akhirnya penderita dapat sembuh atau berkembang menjadi hepatitis kronis. 2 Tabel 4. Penanda Serologis Infeksi HBV 1 Antigen Interpretasi Bentuk Klinis HBsAg Sedang infeksi Hepatitis akut, hepatitis HBeAg Proses replikasi dan sangat kornis, penanda kronis Hepatitis akut, hepatitis menular kronis Antibodi Anti HBs Resolusi infeksi Kekebalan Anti HBc total Sedang infeksi / pernah Hepatitis akut, hepatitis IgM anti HBc infeksi Infeksi akut atau infeksi kronis, penanda kronis, kekebalan Hepatitis akut, hepatitis kronis yang kambuh kronis Anti Hbe Penurunan aktivitas replikasi Penanda kronis, kekebalan Pemeriksaan Molekular PCR DNA HBV Infeksi HBV Hepatitis akut, hepatitis Hibridisasi DNA HBV f. Pengobatan Replikasi aktif dan sangat menular kronis, penanda kronis Hepatitis akut, hepatitis kronis 14

15 Pada hepatitis virus akut, sebagian besar kasus akan sembuh dan sebagian kecil menjadi kronis. Prinsipnya adalah suportif dan pemantauan gejala penyakit. Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGPT > 10 kali nilai normal, atau bila ada kecurigaan hepatitis fulminan. Namun tidak demikian pada neonatus, bayi, dan anak dibawah 3 tahun dimana infeksi HBV tidak menimbulkan gejala klinis hepatitis akut dan sebagian besar (80%) akan menjadi kronis. Pengobatan hepatitis B kronis merupakan masalah yang sulit; sampai saat ini hasilnya tidak memuaskan, terutama pada anak. Tujuan pengobatan hepatitis B kronis adalah penyembuhan total dari infeksi HBV sehingga virus tersebut dieliminasi dari tubuh dan kerusakan yang ditimbulkan oleh reaksi imunologis didalam hati terutama sirosis serta komplikasinya dapat dicegah. Hanya penderita dengan replikasi aktif (ditandai dengan HbeAg dan DNA HBV serum positif) dan hepatitis kronis dengan peningkatan kadar aminotransferase serum yang akan memberikan hasil baik terhadap pengobatan Interferon alfa Pengobatan dengan interferon-alfa-2b (IFN-a2b) adalah pengobatan standar untuk penderita hepatitis B kronis dengan gejala dekompensasi hati (asites, ensefalopati, koagulopati, dan hipoalbuminemia) dengan penanda replikasi aktif (HbeAg dan DNA HBV) serta peningkatan kadar aminotransferase serum. Kontraindikasi penggunaan interferon adalah neutropenia, trombositopenia, gangguan jiwa, adiksi terdahap alkohol, dan penyalahgunaan obat. Dosis interferon adalah 3 MU/m 3 secara subkutan tiga kali dalam seminggu, diberikan selama 16 minggu. 2 Efek samping interferon dapat berupa efek sistemik, autoimun, hematologis, imunologis, nerologis, dan psikologis. Efek sistemik dapat berupa lelah, panas, nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, anoreksia, penurunan berat badan, mual, muntah, diare, nyeri perut, dan rambut rontok. Efek autoimun ditandai dengan timbulnya auto-antibodi, antibodi anti-interferon, hipertiroidisme, diabetes, anemia hemolitik, dan purpura trombositopenik. Efek hematologis berupa penurunan jumlah trombosit, jumlah sel darah putih dan kadar hemoglobin. Efek imunologis berupa mudah terkena infeksi bakterial seperti bronkitis, sinusitis, abses kulit, infeksi saluran kemih, peritonitis, dan sepsis. Efek nerologis berupa kesulitan konsentrasi, kurang motivasi, gangguan tidur, delirium dan disorientasi, kejang, koma, penurunan pendengaran, tinitus, vertigo, penurunan penglihatan, dan perdarahan retina. Sedangkan efek psikologis berupa gelisah, iritabel, depresi, paranoid, penurunan libido, dan usaha bunuh diri. 2 Penderita yang mendapat pengobatan interferon harus dievaluasi secara klinis dan laboratoris (ALT dan AST, albumin, bilirubin, pemeriksaan darah tepi) setiap 4 minggu 15

16 selama pengobatan. Pemeriksaan HbsAg, HbeAg, dan DNA HBV dilakukan pada saat mulai, selesai pengobatan dan 6 bulan paska pengobatan. Dosis interferon harus diturunkan atau pengobatan dihentikan apabila didapatkan gejala dekompensasi hati, depresi sumsum tulang, depresi kejiwaan berat, dan efek samping yang berat. Antara 10-40% penderita memerlukan pengurangan dosis, dan 5-10% pengobatan harus dihentikan. Sekitar 2% timbul efek samping berat termasuk infeksi bakteri, penyakit autoimun, depresi kejiwaan berat, kejang, gagal jantung, gagal ginjal, dan pneumonia. 2 Keberhasilan pengobatan dipengaruhi oleh tingginya kadar transaminase serum, relatif rendahnya kadar DNA HBV serum, jenis kelamin perempuan, tidak berasal dari Asia, serta adanya gambaran hepatitis kronis-aktif pada biopsi. Dari beberapa penelitian didapatkan 46% penderita yang diobati mengalami serokonversi dengan timbulnya antibodi anti-hbe dan 8% dengan timbulnya antibodi anti-hbs. Timbulnya anti-hbe dan hilangnya DNA HBV menurunkan kejadian gagal hati dan angka kematian. Relaps terjadi pada 14% penderita pada tahun pertama setelah pengobatan. 2. Analog nukleosida Lamivudin, famsiklovir, dan adefovir adalah golongan nukleosida yang menghambat replikasi HBV. Lamivudin efektif dan kurang menimbulkan efek samping daripada interferon. Dosisnya 3 mg/kgbb sekali sehari selama 52 minggu atau 1 tahun. Terjadi perbaikan gambaran histologis pada 52-67% kasus, sedangkan hilangnya HbeAg dan timbulnya anti-hbe sebesar 17-18%. Penelitian pada anak menunjukkan serokonversi HbeAg menjadi anti-hbe sebesar 23%. Pada penderita dekompensasi hati, lamivudin memperbaiki skor Child-Pugh. 2 Lamivudin adalah obat utama untuk penderita dengan replikasi aktif dan peningkatan kadar aminotransferase serum dengan spesifikasi: kontraindikasi penggunaan interferon terutama penderita yang mengalami dekompensasi hati. Penderita dengan mutasi precore HBV mendapat imunosupresif dalam jangka lama dan kemoterapi. Pada penderita yang mengalami kegagalan pengobatan dengan interferon dapat diberikan lamivudin. Apabila dengan pemberian lamivudin terjadi mutasi YMDD pada HBV, maka dapat diberikan adefovir atau gansiklovir. Penggunaan lamivudin pada anak selama 52 minggu dengan dosis 3 mg/kgbb memberi respons yang signifikan terhadap virus. Kombinasi terapi antara interferon dengan lamivudine tidak lebih baik dibandingkan pengobatan dengan lamivudine saja. 2 g. Pencegahan Pencegahan Umum. 16

17 Meliputi uji tapis donor darah, upaya pencegahan umum mencakup sterilisasi instrumen kesehatan, alat dialisis individual, membuang jarum disposable ke tempat khusus, dan pemakaian sarung tangan oleh tenaga medis. 7 Uji saring pravaksinasi dianjurkan pada kelompok khusus berisiko tinggi termasuk pengguna obat secara intravena, homoseksual, multiple sex partner, dan kontak erat dengan penderita HBV. Hasil uji saring sangat bervariasi antara 0,1-20% dengan anti-hbc positif dan 80% dari mereka memberi respons positif terhadap vaksinasi. Hal ini menyebabkan direkomendasikannya vaksinasi hanya untuk penderita dengan anti-hbc positif. Bayi baru lahir dengan risiko rendah (ibu HbsAg negatif saat melahirkan) dan anak-anak di luar Asia atau Kepulauan Pasifik tidak memerlukan uji saring dan imunisasi dapat diselesaikan dalam waktu 6-1 bulan. 2 Secara luas, dalam program vaksinasi tidak dilakukan pemeriksaan paska vaksinasi. Pemeriksaan ini biasanya hanya dilakukan pada pekerja kesehatan dengan risiko tinggi tertular melalui darah maupun cairan tubuh. Pemeriksaan paska vaksinasi dilakukan satu atau dua bulan setelah suntikan ketiga. Pada bayi dengan ibu HbsAg positif yang telah divaksinasi sebaiknya dilakukan pemeriksaan penanda infeksi HBV pada umur 12 bulan. 2 Untuk nonresponder dilakukan vaksinasi ulangan dengan 3 kali suntikan. Biasanya setengah dari mereka akan mencapai kadar seroprotektif. Bagi yang anti-hbs nya tidak muncul atau anti-hbs <10mlU/ml, tampaknya tidak akan memberikan hasil yang memuaskan walaupun dilakukan penggantian jenis vaksin. Untuk masa mendatang, bagi para nonresponder ini dapat dilakukan: (1) pemberian vaksin yang mengandung pre-s2 HbsAg, (2) pemberian vaksin HBV bersama-sama T-helper cell peptide, (3) pemberian kombinasi HbsAg dengan HbcAg, atau (4) transfer limfosit dari responder. Untuk penderita dengan dialysis yang respon imunologisnya sangat rendah, hal diatas kurang bermanfaat. Sebaiknya para penderita penyakit ginjal diberi vaksinasi sebelum penyakitnya lanjut dan menjalani dialisis. 2 Mencakup juga penyuluhan perihal safe sex, penggunaan jarum suntik disposable, mencegah kontak mikrolesi (pemakaian sikat gigi, sisir), menutup luka. Selain itu, idealnya skrining ibu hamil (trimester ke 1 dan ke 3 terutama ibu risiko tinggi) dan skrining populasi risiko tinggi (lahir di daerah hiperendemis dan belum pernah imunisasi, homo-heteroseksual, pasangan seks ganda, tenaga medis, pasien dialisis, keluarga pasien VHB, kontak seksual dengan pasien VHB). 7 Pencegahan Khusus. 17

18 Cakupan imunisasi hepatitis B di Indonesia pada anak usia bulan sebesar 62,8%. Walaupun cakupan masih rendah, tetapi secara bermakna dapat menurunkan angka kesakitan hepatits B baik akut maupun kronik. Hepatitis B di kalangan anak-anak dan remaja telah berkurang hingga lebih dari 95% dan hingga 75% pada dewasa. Pemberian ketiga dosis vaksin hep. B dengan jumlah dosis sesuai rekomendasi, akan menyebabkan terbentuknya respons protektif (anti HBs 10 mlu/ml) pada > 90% dewasa, bayi, anak dan remaja. Vaksin diberikan secara intramuskular dalam. Pada neonatus dan bayi diberikan anteroiateral paha sedangkan pada anak besar dari dewasa diberikan di regio deltoid. 7 Indikasi 7 Semua bayi baru lahir tanpa memandang status VHB ibu Individu yang karena pekerjaannya berisiko tertular VHB Karyawan di lembaga perawatan cacat mental Pasien hemodialisis Pasien koagulopati yang membutuhkan transfusi berulang Individu yang serumah dengan pengidap VHB atau kontak akibat hubungan seksual Drug users Homosexuals Pada dasarnya, jadwal imunisasi hepatitis B sangat fleksibel sehingga tersedia berbagai pilihan untuk menyatukannya ke dalam program imunisasi terpadu. Namun demikian ada beberapa hal yang perlu diingat: 7 Imunisasi minimal diberikan 3 kali Imunisasi pertama diberikan segera setelah lahir Jadwal imunisasi yang dianjurkan adalah 0,1,6 bulan karena respons antibodi paling optimal Interval antara dosis pertama dan dosis kedua minimal 1 bulan. Memperpanjang interval antara dosis pertama dan kedua tidak akan mempengaruhi imunogenisitas atau titer antibodi sesudah imunisasi selesai (dosis ketiga). Dosis ketiga merupakan penentu respons antibodi karena merupakan dosis booster. Semakin panjang jarak antara imunisasi kedua dengan imunisasi ketiga (4-12 bulan), semakin tinggi titier antibodinya. Bila sesudah dosis pertama, imunisasi terputus, segera berikan imunisasi kedua. Sedangkan imunisasi ketiga diberikan dengan jarak terpendek 2 bulan dari imunisasi kedua. Bila dosis ketiga terlambat, diberikan segera setelah memungkinkan Pada anak yang berumur antara 6 minggu - 2 tahun dapat diberikan kombinasi vaksin pentavalen (DTwP-HiB-Hep.B) atau hexavalen (DTaP-HiB-IPV-Hep.B) Vaksin kombinasi Hepatitis A dan B (catch-up immunization) dapat diberikan pada anak berumur 18 bulan atau lebih, dengan jadwal 0,1,6 bulan. 18

19 Pasien hemodialisis membutuhkan dosis yang lebih besar atau penambahan jumlah suntikan. Tabel 5. Imunisasi hepatitis B pada Bayi Baru Lahir 3 HBsAg Ibu Imunisasi Keterangan Positif HBIg (0,5ml) & Vaksin Hep B Dosis I: <12 jam pertama, setelah pemberian vit.k Negatif atau tidak Vaksin hep B Dosis I: Segera setelah lahir diketahui Status HBV ibu semua tidak diketahui, tetapi bila dalam 7 hari terbukti ibu HBV, segera beri HBIg Untuk pencegahan penularan secara vertikal pada masa perinatal, terhadap seorang ibu yang melahirkan dengan HbsAg positif dengan atau tanpa adanya HbeAg, maka kepada bayinya diberikan vaksinasi pasif HBIg dan vaksinasi aktif. Pemberian HBIg saja tanpa vaksinasi aktif hanya memberi perlindungan selama 6 bulan sehingga masih memungkinkan terjadinya infeksi HBV. Faktor yang berpengaruh dalam reaksi imunologis adalah dosis vaksin, umur, dan kondisi imunologis. Sebaiknya diberikan dosis sesuai dengan rekomendasi yaitu antara 5-10 mcg. Bila dosis dikurangi maka milai titer antibodi juga turun. Lebih tua umur, serokonversi makin berkurang. Biasanya nonresponder terdapat pada mereka yang mengalami gangguan imunitas. Kadang terjadi nonresponder palsu karena kesalahan tempat penyuntikan yaitu masuk ke subkutan bukan ke otot. 2 Imunisasi Pasif Hepatitis B imunoglobulin (HBIg) dalam waktu singkat segera memberikan proteksi meskipun hanya untuk jangka pendek 3-6 bulan. HBIg hanya diberikan pada kondisi pasca paparan virus, hepatitis B (bayi dari ibu VHB), needle stick injury, kontak seksual, terciprat darah ke mukosa atau ke mata. Sebaiknya HBIg diberikan bersama vaksin VHB sehingga proteksinya berlangsung lama. 7,8 Pada bayi dan ibu VHB, HBIg (0,5 ml) diberikan bersama vaksin di sisi tubuh berbeda, dalam waktu 12 jam setelah lahir. Efektivitas proteksinya (85-95%) dalam mencegah infeksi VHB dan kronisitas. Apabila yang diberikan hanya vaksin VHB, tingkat efektivitasnya 75%. 7,8 19

20 Bayi prematur, termasuk bayi berat lahir rendah, tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi, 6 sesuai dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal yang sama dengan bayi cukup bulan. 8 Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat juga dilakukan dengan cara di bawah ini: 8 1. Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam. Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian, dosis ke- 3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan. 2. Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif pemberian imunisasi dapat dengan : a. Dosis pertama saat lahir, ke-2 diberikan pada umur 2 bulan, ke-3 dan ke-4 diberikan pada umur 6 dan 12 bulan. Titer anti Hbs diperiksa setelah imunisasi ke-4. b. Dosis pertama diberikan saat bayi sudah mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar umur 2 bulan. Vaksinasi HB pertama dapat diberikan bersama-sama DPT, OPV (IPV) dan Haemophylus influenzae B (Hib). Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis ke-3 pada umur 8 bulan. Titer antibodi diperiksa setelah imunisasi ke-3. Catch up immunization. Merupakan upaya imunisasi pada anak atau remaja yang belum pernah diimunisasi atau terlambat > 1 bulan dari jadwal yang seharusnya. Khusus pada imunisasi hepatitis B, imunisasi catch up ini diberikan dengan interval minimal 4 minggu antara dosis pertama dan kedua, sedangkan interval antara dosis kedua dan ketiga minimal 8 minggu atau 16 minggu sesudah dosis pertama 7 Efektivitas dan lama proteksi vaksin dalam mencegah infeksi VHB adalah 90-95%. Memori sistem imun menetap minimal sampai 15 tahun pasca imunisasi namun secara teoritis menetap seumur hidup sehingga pada anak normal, tidak diperlukan untuk imunisasi booster. 7 Pada pasien hemodialisis, proteksi vaksin tidak sebaik individu normal dan mungkin hanya berlangsung selama titer anti HBs >=10 mlu/ml. Pada kelompok ini dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan anti-hbs setiap tahun dan booster diberikan bila anti- HBs turun menjadi <10 miu/ml. 7 Non responder. Mereka yang tidak memberikan respons terhadap imunisasi primer, diberikan vaksinasi tambahan. Tambahan satu kali vaksinasi menyebabkan 15-25% non responder memberikan respons antibodi yang adekuat. Bila vaksinasi diulang 3 kali, sampai dengan 40% dapat membentuk antibodi yang adekuat. Bila sesudah 3 kali vaksinasi 20

21 tambahan tidak terjadi serokonversi, dapat dipertimbangkan untuk pemberian vaksin hepatitis B dosis ganda. 7 Uji serologis. Pada bayi-anak, pemeriksaan anti-hbs pra dan pasca imunisasi tidak dianjurkan. Uji serologis pra imunisasi hanya dilakukan pada yang akan memperoleh profilaksis pasca paparan dan individu berisiko tinggi tertular infeksi HBV. Uji serologi pasca imunisasi perlu dilakukan pada bayi dan ibu pengidap VHB, individu yang memperoleh profilaksis pasca paparan, dan pasien imunokompromais. Uji serologis pasca imunisasi ini dilakukan 1-2 bulan sesudah imunisasi HB lengkap. 7 Reaksi KIPI. Efek samping yang terjadi umumnya berupa reaksi lokal yang ringan dan bersifat sementara. Kadang-kadang dapat menimbulkan demam ringan untuk 1-2 hari. 7 Kontra indikasi absolut vaksin hepatitis B adalah riwayat anafilaksis setelah vaksinasi hepatitis B sebelumnya, terhadap komponen vaksin seperti yeast. Ikterus, kehamilan, dan laktasi bukan indikasi kontra imunisasi VHB. 7 III. Hepatitis C Hepatitis C adalah penyakit hati yang serius yang disebabkan oleh infeksi dari Hepatitis C virus (HCV). Biasanya hepatitis C disebut dengan silent disease karena seseorang bisa terinfeksi dan tidak mengetahuinya. Beberapa orang bisa tidak bergejala, dan sembuh, tapi kebanyakan orang mendapatkan infeksi yang berkembang menjadi keronik ataupun infeksi seumur hidup. Kronik hepatitis C ini bisa menjadi masalah serius yang menyerang hati menjadi gagal hati, dan sampai menjadi kanker hati. 9,10 a. Virologi HCV merupakan virus RNA dengan genom positif, termasuk famili Flaviviridae dan Pestivirus karena organisasi genetikanya yang saling menyerupai. HCV berdiameter 30-60nm, dengan panjang 9,4 kb atau 9413 nukleotida, mempunyai suatu open reading frame (ORF) dapat melakukan mengkode suatu protein yang tersusun atas 3010 asam amino. 2 Saat ini telah ditemukan 6 group HCV dengan 11 subtipe dan isolat yang sangat banyak, terdiri dari 4 genotipe. Pemberian tatanama HCV adalah dengan cara membandingkan persentase kesamaan nukleotida. Dikatakan adanya group atau tipe baru apabila terdapat kesamaan susunan nukleotida kurang dari 72% daripada tipe atau group yang telah diketahui. 2 Heterogenitas tersebut merupakan akibat dari mutasi selama proses replikasi, yang merupakan mekanisme untuk menghindarkan diri dari sistem kekebalan tubuh sehingga infeksi dapat terus terjadi. Ini berarti bahwa dalam tubuh seseorang penderita HCV dapat ditemukan virus-virus yang berbeda susunan nukleotidanya. Masa inkubasi virus ini

22 hari. 2 Akibat dari heterogenitas tersebut adalah: 2 1. HCV mempunyai kemampuan untuk menghindarkan diri dari respon imunologis menyebabkan kurangnya daya proteksi dan terjadinya persistensi virus. 2. Mempengaruhi patogenesis perjalanan penyakit, seperti genotipe I dan infeksi dengan beberapa quasispecies menyebabkan penyakit hati yang berat. 3. Kemampuan host dalam hal respons terhadap pengobatan anti virus adalah rendah seperti pada genotipe 1 dan Kesulitan menentukan region yang dipakai sebagai target dalam tes diagnosis. 5. Kesulitan dalam pembuatan vaksin karena respons imun diduga sangat spesifik terhadap tipe. b. Epidemiologi Di Indonesia prevalensi HCV sangat bervariasi, sekitar 0,5% sampai 3,37%. Dari pemeriksaan darah donor di kota-kota, yaitu Jakarta sebesar 2,5%, Surabaya 2,3%, Medan 1,5%, Bandung 2,7%, Yogyakarta 1%, Bali 13%, Mataram 0,5%, Manado 3,0%, Makassar 1,0%,dan Banjarmasin 1,0%. 2 Secara umum, angka tertinggi prevalensi anti HCV didapatkan ada mereka yang menggunakan obat bius dengan suntikan dan penerima transfusi berulang (antara 60-90%). Pada pasien yang hemodialisis (20%) dan angka yang rendah pada kontak seksual (1-10%). Penularan melalui transfusi darah, penggunaan obat-obatan intravena, hemodialisa, tertusuk jarum suntik, tattoo, dan hubungan seksual lebih banyak pada orang dewasa. Sedangkan pada anak biasanya disebabkan karena adanya penularan secara vertikal melalui plasenta. 2 Pada bayi yang lahir dari ibu dengan anti HCV (+), didapatkan angka 5%. Bila ibu menderita HIV disertai dengan HCV, maka kemungkinan tertular akan lebih besar yaitu 14%. Kemungkinan penularan in-utero dibuktikan dengan ditemukannya viremia pada bayi baru lahir. Tetapi viremia mungkin saja tidak terjadi pada waktu lahir; dalam hal ini apabila seorang bayi dicurigai tertular HCV maka sebaiknya uji anti HCV dilakukan pada usia 15 bulan dimana antibodi ibu sudah sangat turun. Selain pemeriksaan anti HCV, pemeriksaan fungsi hati juga penting pada bayi walaupun RNA HCV negatif waktu lahir, tetapi bila terjadi peningkatan hasil uji fungsi hati, yaitu ALT setelah umur 3 bulan, diduga kuat bahwa bayi tersebut tertular secara perinatal. Gejala klinis hepatitis akan terlihat pada usia diatas 3 bulan, apabila bayi berumur 3-18 bulan tidak terjadi gejala hepatitis, maka kemungkinan tidak terjadi penularan secara perinatal. 2 c. Patofisiologi 22

23 HCV mempunyai kemampuan menimbulkan infeksi kronis yang tergantung pada infeksi non-sitopatik terhadap sel hati dan respons imunologis dari host. Seperti pada infeksi virus lainnya, eradikasi HCV melibatkan antibodi penetral (neutralising antibodies) terhadap virus yang beredar dalam sirkulasi dan aktivasi sel T sitotoksik untuk merusak sel yang terinfeksi dan menghambat replikasi intraseluler melalui pelepasan sitokin. HCV dapat menghindar dari aktivitas antibodi penetral dengan cara mutasi komposisi antigeniknya. Mekanisme ini dapat menyebabkan timbulnya kuasi spesies (quasi-species) yakni dalam sirkulasi seorang penderita terdapat virus yang homogen tetapi mempunyai variasi imunologis yang menyebabkan efikasi dari antobodi penetral turun. HCV mungkin juga menurunkan respons imun antivirus dengan cara infeksi langsung pada sel limfoid dan menggangu produksi interferon. Kerusakan hepatoselular masih menjadi pertanyaan. Diduga terjadi melalui efek sitopatik dengan ditemukannya perubahan degeneratif yang disertai infiltrasi sel radang. Genotip HCV 1b mungkin lebih bersifat sitopatik daripada genotip lain. Mekanisme sitotoksisitas yang diperantarai sel diduga juga berperan dalam kerusakan sel hati, yang ditunjukkan dengan ditemukannya sel T sitotoksik yang bereaksi dengan HLA kelas 1 dan core beserta antigen envelope HCV pada serum penderita HCV kronis. Infeksi HCV juga berhubungan dengan gangguan imunologis seperti vaskulitis, glomerulonefritis, artritis, dan tiroiditis. Kejadian ini tergantung pada lamanya stimulasi virus terhadap sistem imun yang menyebabkan timbulnya reaksi antibodi monoklonal dan pembentukan kompleks imun dari IgG dan IgM atau karena HCV langsung menyerang jaringan limfoid. Reaksi ini mungkin juga menimbulkan limfoma. 2 d. Manifestasi Klinis 1. Hepatitis C akut Infeksi HCV merupakan 20% bagian dari hepatitis akut di Amerika Serikat. Perkiraan masa inkubasi sekitar 7 minggu (2-30 minggu). Anak maupun dewasa yang terkena infeksi biasanya asimtomatik atau gejala tidak spesifik yaitu rasa lelah, lemah, anoreksia, dan penurunan berat badan. Sehingga dapat dikatakan bahwa diagnosis hepatitis C pada fase akut sangat jarang. Pada penderita dewasa dengan gejala klinis, 30% menunjukkan adanya ikterus. Pada pemeriksaan LFT, ALT dapat meningkat sampai 10 kali harga normal. Antibodi terhadap HCV (antihcv) mungkin belum terdeteksi, dan didapatkan setelah beberapa minggu atau bulan setelah infeksi akut. Kadar transaminase serum meningkat selama fase akut, dan pada 40% penderita akan menjadi normal walaupun tidak berhubungan dengan status virologis. Hanya 15% penderita sembuh secara spontan dengan pembuktian menggunakan metode PCR, dan 85% akan menjadi kronis. Tidak seperti HAV maupun HBV, 23