Pemeliharaan Kesehatan. Masyarakat) & DOKTER KELUARGA

Transkripsi

1 JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat) & DOKTER KELUARGA Disampaikan oleh: Zulkifli Isti Ilmiati Fujiati 1

2 PEMBAYARAN KONSUMEN Cara konvensional Tunai langsung dari konsumen Asuransi ganti rugi Tunai langsung dari konsumen yang dapat ganti rugi dari badan asuransi dimana konsumen jadi peserta Asuransi tagihan provider Dibayar kemudian oleh badan asuransi berdasar tagihan atas jasa medik yang diberikan kepada peserta asuransi JPKM (pembayaran praupaya) Dibayar badan penyelenggara dalam jumlah tetap berdasarkan jumlah peserta, bukan berdasar kunjungan 2

3 HARKES KONVENSIONAL PASIEN bayar langsung yankes (kuratif) PPK PPK = Pemberi Pelayanan Kesehatan 3

4 ASURANSI GANTI RUGI BAPEL PESERTA fee for service yankes (kuratif) PPK 4

5 ASRN.TAGIHAN PROVIDER BAPEL PESERTA yankes (kuratif) PPK 5

6 JPKM BAPEL PESERTA yankes (paripurna) PPK 6

7 JPKM (JAMKES TERKENDALI) JAMINAN KESEHATAN PARIPURNA YANG DIPEROLEH MASYARAKAT/PESERTA SETELAH MELAKUKAN KONTRIBUSI PRABAYAR KE SUATU BADAN PENYELENGGARA YANG MENGONTRAK DAN MEMBAYAR PRAUPAYA JARINGAN PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG DENGAN TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAK 7

8 JPKM (JAMKES TERKENDALI) SISTIM HARKES PRABAYAR YANG TERKENDALI BIAYA DAN TERJAGA MUTUNYA YANKES PARIPURNA DAN BERJENJANG, DG YANKES TK I YANG BERMUTU SEBAGAI UJUNG TOMBAK, DITOPANG PEMBAYARAN PRAUPAYA KEPADA PROVIDER 8

9 JPKM ASPEK PELAYANAN PARIPURNA BERJENJANG TK PERTAMA SBG UJUNG TOMBAK ASPEK PEMBIAYAAN DI MUKA PRA-UPAYA 9

10 DASAR HUKUM JPKM UU 23 /1992 Pasal 1 No. 15: Cara penyelenggaraan harkes paripurna berdasarkan usaha bersama & kekeluargaan, berkesinambungan, mutu terjamin, pembiayaan secara pra upaya Pasal 66 ayat 1: Pemerintah mengembangkan, membina dan mendorong JPKM sebagai landasan pemeliharaan kesehatan yang pembiayaannya secara praupaya 10

11 DASAR HUKUM JPKM UU 23/1992 ttg Kesehatan UU 25/2000 ttg Propenas Tap MPR No. VI/MPR/2002 Tap MPR No. IV/MPR/2003 UUD 1945 psl 34 (2) ttg jaminan sosial bagi seluruh rakyat Keppres 20/2002 ttg penyusunan RUU sistem jaminan sosial nasional (SJSN), termasuk jaminan kes nasional (JKN) KW No.9 dan SPM No. 23, 24. Subsistem Pembiayaan dlm SKN baru 11

12 YANG TERLIBAT JPKM MASYARAKAT U/MEMBIAYAI DG IURAN PRABAYAR PIHAK KE-3 SBG BADAN PENYELENGGARA (BAPEL) SARANA YANKES (PPK) U/ MEMBERI LAYANAN BERMUTU NAMUN EKONOMIS (COST-EFFECTIVE) DENGAN PEMBAYARAN PRAUPAYA PEMERINTAH SEBAGAI BADAN PEMBINA (BAPIM) UNTUK MENGARAHKAN HUBUNGAN YANG SALING MENGUNTUNGKAN ANTAR PARA PELAKU JPKM TSB. 12

13 PENYELENGGARAAN JPKM BAPIM BAPEL ikatan kerja/kontrak siklus kendali mutu pemantauan utilisasi penanganan keluhan PESERTA yankes (paripurna) PPK 13

14 YANKES PARIPURNA-JPKM PAKET YANKES STANDAR: - RAJAL, RANAP, SEMUA GAWAT DARURAT - PPK1 (DR-DRG/PUSKESMAS), 2 (SPES) DAN 3 (RS, RANAP SPESIALISTIK) - PENYULUHAN, IMUNISASI, GIZI, KIA-KB, PENGOBATAN, PERAWATAN, PENUNJANG, TINDAKAN MEDIK, GAWAT DARURAT. PAKET TAMBAHAN: SESUAI KESEPAKATAN PESERTA-BAPEL 14

15 PPK DALAM JPKM Pemberi pelayanan paripurna (prev-prom seimbang kur-rehab) Pengendali biaya pelayanan: Dibayar praupaya: kapitasi+rps Pengendali mutu pelayanan: - ikatan kerja dengan bapel - jaga mutu: standar pelayanan medik dan pengobatan rasional - pemantauan utilisasi - penanganan keluhan 15

16 PPK DALAM JPKM Berjenjang: primer, sekunder, tersier. Primer: praktek dr umum, klinik, puskesmas --> penjaga gawang untuk kendali biaya dan mutu. Sekunder: rajal spesialis Tersier: ranap spesialistik/rs 16

17 PRAKTEK DOKTER DALAM JPKM DALAM PPK1, PPK2, PPK3 PPK1: PRAKTEK DR UMUM PRAKTEK DR KELUARGA PPK2: PRAKTEK DR SPESIALIS PPK3: DOKTER SUBSPESIALIS DR SPESIALIS DI RS 17

18 PROYEKSI SASARAN JPKM Naker Formal/ Jamsostek PNS/Askes Sektor Informal JPK-Gakin (JPSBK) Tujuan JPKM: Setiap warganegara terlindung dengan harkes paripurna yang terkendali mutu dan terkendali biayanya 18

19 PPK-1 PENOPANG JPKM JADI UJUNG TOMBAK PELAYANAN KONTAK PASIEN PPK1>PPK2>PPK3 BIAYA YANKES PPK1<PPK2<PPK3 HARUS SADAR BIAYA DAN SADAR MUTU Agar terkendali biaya dan mutunya HARUS PEMBERI YANKES PARIPURNA Yankes paripurna lebih cost-effective bila dibandingkan dgn yang hanya kur-rehab. PPK1 PARIPURNA YANG COST-EFFECTIVE: KONSEP PRAKTEK DOKTER KELUARGA! 19

20 SISTEM YANKES NASIONAL DEPKES DINKES PROP DINKES KAB/KOTA RS RJK PCK RS PROP RS KAB/KOTA PRAKTEK DR SPES PUSKESMAS PRAKTEK DR UMUM/DOKELG POD POSYANDU POLINDES 20

21 KONSEP DR KELUARGA Dokter keluarga = dokter pemberi yankes tingkat pertama yg menyeluruh, yang dibutuhkan semua anggota dalam satu keluarga. (The American Board of Family Practice, 1969) Dokter keluarga=dokter yg memberikan yankes proaktif berorientasi komunitas dg titik berat pada keluarga (IDI, 1982). 21

22 KONSEP DR KELUARGA Dokter keluarga=dokter pemberi yankes personal tk. pertama, menyeluruh dan sinambung kepada pasien dalam lingkup keluarga, komunitas serta lingkungannya (Singapore College of GP, 1987). Jadi dokter keluarga=dokter yg terlatih dan berwenang memberi pelayanan pada lini terdepan (IKK-FKUI, 1996). 22

23 DOKELG-JPKM Muktamar IDI ke 18/1982 di Solo merumuskan karakteristik pelayanan Dr- keluarga Kepmenkes No 56/1996 mengatur Dr-Keluarga dalam penyelenggaraan JPKM Permenkes No. 916/1997 tentang Izin Praktek Dr dan Drg yang diarahkan sbg Dr-Keluarga Penerbitan Pedoman Pelatihan Dr-Keluarga dalam JPKM oleh Depkes RI tahun

24 PERAN DR KELUARGA Dokter keluarga berperan sebagai PPK (Pemberi Pelayanan Kesehatan) tingkat pertama yg bermutu dan efisien, serta sebagai penjaga gawang yang arif dalam mengatur agar terjadi pemanfaatan sarana yankes secara tepat oleh keluarga, tidak berlebihan/berkekurangan. 24

25 PERAN DR KELUARGA DEPKES DINKES PROP DINKES KAB/KOTA DR SPESIALIS RS C, B, A, DLL DOKELG BAPEL JPKM KELUARGA KELUARGA 25

26 HAK DR-PPK DALAM JPKM PEMBAYARAN PRAUPAYA BONUS/INSENTIF ATAS PRESTASI MENOLAK PESERTA NAKAL MENOLAK YANKES NONKONTRAK MEMUTUS KONTRAK BILA BAPEL INGKAR. 26

27 TGJAWAB DR-PPK JPKM KESEHATAN PESERTA JPKM PENGATURAN UTILISASI SARANA KESEHATAN U/PESERTA LAPORAN UTILISASI KE BAPEL YANKES PESERTA BERSAMA DG INSTANSI KES. DALAM KLB 27

28 KESIMPULAN DR-PPK, utamanya Dr-Keluarga diperlukan sebagai pelaksana pelayanan kesehatan dalam JPKM yang dapat menjalankan kendali biaya dan kendali mutu. 28

29 terima kasih 29

30 PERAN JAJARAN KESEHATAN Mengembangkan Dokelg sesuai Permenkes 916/1997 dan desakan u/yankes bermutu dan sadar biaya dalam JPKM (kelembagaan tripartit Depkes-IDI-FK setempat) Mengembangkan dan diseminasi perasat kendali biaya dan kendali mutu yankes Mendorong akreditasi profesi kes/medik Meningkatkan kerjasama profesional di antara para pelaksana yankes. Mendorong kerjasma saling menguntungkan antara peserta-bapel-ppk JPKM 30

31 SOLUSI BIAYA & MUTU PERLU PENATAAN TERPADU DARI SUBSISTEM PEMBIAYAAN DAN SUBSISTEM PELAYANAN KESEHATAN YANG MENJAMIN AKSES MASYARAKAT ATAS PERLINDUNGAN KESEHATAN BERMUTU SISTEM JAMINAN KESEHATAN TERKENDALI ATAU JPKM (ADAPTASI MANAGED CARE) 31