Perbandingan Managemen Aktif Kala III dan Konvensional Di RSU Sinar Kasih Tentena

Transkripsi

1 Perbandingan Managemen Aktif Kala III dan Konvensional Di RSU Sinar Kasih Tentena Olkamien 1) Abstrak: Kala III persalinan merupakan periode antara kelahiran bayi dan pengeluaran plasenta. Manajemen aktif kala III bertujuan untuk menghasilkan kontraksi uterus lebih efektif yaitu lebih pendek 5-15 menit sehingga dapat mempersingkat durasi kala IIIserta menurunkan risiko perdarahan 60-70%. Tujuan penelitian ini adalah mengevaluasi perbedaan rerata durasi kala III pada subyek yang dilakukan manajemen aktif kala tiga dan manajemen konvensional. Penelitian ini merupakan jenis penelitian uji klinik dengan rancangan randomized clilnical trial dengan pendekatan kuantitatif. Sampel penelitian ibu hamil dan melahirkan normal yang memenuhi kriteria inklusi periode Desember 2009 Maret 2010, jumlah sampel 128 dengan tehnik consecutive sampling. Analisis univariat, bivariat dengan menggunakan uji statistik chi-square dan independent t-test. Hasil penelitian menunjukan bahwa rerata durasi kala III dengan manajemen aktif kala III lebih singkat (11,6 ± 3,5 menit) dibandingkan dengan manajemen konvensional (18,7 ± 3,7 menit) dengan perbedaan 7,1 menit dan IK 95%: 5,57-8,32. Kesimpulan penelitian bahwa rerata durasi kala III lebih singkat dengan manajemen aktif kala III dibandingkan manajemen konvensional. Diharapkan manajemen aktif kala III menjadi standar pelayanan dalam pelaksanaan asuhan persalinan normal di Rumah Sakit GKST Tentena. Kata Kunci: Manajemen aktif kala III, manajemen konvensional, durasi kala III. Abstract: Kala III (third period) in pregnancy is a period between infant birth and placenta removal. Active management of kala III aims to produce more active uterus contraction (5-15 minutes) to make the duration of kala III become shorter and decrease the risk of bleeding 60-70%. This study was aimed to evaluate the difference of kala III duration among subject with active management of kala III compared to conventional management. This study is a randomized clinical trial study with quantitative approach. Sample in this study are pregnant womens giving a normal birth who meet the inclusion criteria on period december 2009 march There are 128 samples involved in this study taken by using consecutive sampling technic. Bivariate analysis use chi-square and independent t-test. The study result showed that mean of kala III duration among active management was shorter (11.6 ± 3.5 minutes) compared to conventional management (18.7 ± 3.7 minutes) with difference 7.1 minutes and CI 95%: In conclusion, mean of kala III duration is shorter with active management compared to conventional management. It is suggested that the active management of kala III can be used as a standard of service in handling the normal birth at hospital of GKST Tentena. Keywords: Active management of kala III, conventional management, duration of kala III. Pendahuluan Kala III persalinan merupakan periode antar kelahiran bayi dan pengeluaran plasenta (Gulmezoglu et al., 2009). Salah satu faktor risiko penting penyebab atonia uteri adalah kegagalan plasenta lahir sesuai waktunya karena uterus tidak berkontraksi secara memadai setelah kelahiran bayi (Rogers et al., 1998). Penelitian tentang praktik manajemen aktif kala III di 20 rumah sakit di Indonesia menunjukkan bahwa hanya 30% rumah sakit melaksanakan manajemen aktif kala III (JNPK-KR 2008 & POPPHI 2006). Di Sulawesi Tengah Angka kematian Maternal adalah 311 per kelahiran hidup. Di kabupaten Poso angka kematian Ibu tahun 2007 sejumlah 153 per kelahiran hidup. Penyebab utama kematian Ibu adalah perdarahan yang tidak dapat di perkirakan sebelumnya, terjadi secara mendadak. Sebagian besar kasus perdarahan terjadi pada post partum (67%). Hal ini mengindikasikan kurang baiknya manajemen persalinan kala III (Dinkes, 2007). Data sekunder Rumah sakit GKST Tentena Kabupaten Poso Provinsi Sulawesi Tengah dengan jumlah persalinan rata-rata perbulan 80 persalinan masih 1) Poltekkes Kemenkes Palu 750

2 menggunakan manajemen konvensional dalam melahirkan plasenta. Tujuan penelitian, Tujuan umum mengevaluasi perbedaan manajemen aktif kala III dan manajemen konvensional terhadap rerata durasi kala III. Metode Penelitian Jenis penelitian uji klinik dengan rancangan randomized clinical trial, menggunakan metode kuantitatif dan kualitatif. Metode kuantitatif untuk mengetahui perbedaan durasi kala III pada manajemen aktif kala III dan konvensional (Hulley & Cummings (l988); Kresno, et al. (2000); Tygstrup et al. (1992). Penelitian ini single blind yaitu penilaian tanpa sepengetahuan dari kelompok pasien yang diteliti. Populasi pada penelitian ini adalah seluruh ibu hamil dan yang melahirkan di Rumah Sakit Umum Sinar Kasih GKST Tentena pada bulan Desember 2009 Maret Besar sampel menggunakan rumus beda rerata untuk dua kelompok independen, variabel respon berskala kontinyu, besar sampel yang diharapkan 58 subyek tiap kelompok. Bila ditambah dengan perkiraan adanya 10% subyek yang tidak dapat dianalisa, besar sampel yang diharapkan menjadi 128 subyek. Jadi jumlah subyek yang diharapkan untuk kelompok perlakuan dan kontrol masingmasing 64 subyek, penempatan subyek pada masing-masing kelompok dilakukan secara acak (Random Allocation). Pengambilan sampel dalam penelitian ini dilakukan secara consecutive sampling (Benson, & Pernoll 2008) (Chaparro, et al., 2006) (Cotter et al 2004). Variabel penelitian, variabel bebas (independent variable) adalah manajemen aktif kala III dan manajemen konvensional, variabel tergantung (dependent variable) adalah durasi kala III. Hasil Penelitian Analisis Univariat Untuk mendeskripsikan karakteristik dari subyek penelitian digunakan analisis univariat. Distribusi frekuensi karakteristik subyek berdasarkan masing-masing variabel nampak pada tabel di bawah ini: Tabel 1. Distribusi frekuensi karakteristik subyek penelitian menurut kelompok perlakuan dan kontrol Kelompok Variabel Perlakuan (n=64) Kontrol (n=64) n % n % Umur ibu < , , , ,8 > ; ,7 Umur Kehamilan mgg 41 64, ,6 > 42 mgg 23 35, ,4 Paritas Primipara 32 50, ,8 Multipara 32 50, ,2 Keterangan: n = jumlah sampel Tabel 1 menjelaskan distribusi frekuensi subyek berdasarkan kelompok perlakuan (manajemen aktif kala III) dan kontrol (manajemen konvensial) untuk melihat kompara bilitas masing-masing variabel. Umur subyek, yang berusia reproduksi sehat tahun pada kelompok perlakuan dan kontrol lebih banyak dibandingkan umur 751

3 <20 dan 35 tahun, demikian juga pada variabel umur kehamilan pada kelompok perlakuan dan kontrol subyek yang memiliki umur kehamilan normal minggu lebih banyak dibandingkan dengan umur kehamilan >42 minggu. Paritas subyek penellitian pada kelompok perlakuan tidak ada perbedaan antara primipara dan multipara sedangkan pada kelompok kontrol ada perbedaan, lebih banyak primipara dari pada multipara. Tabel 2. Analisis diskriptif durasi kala III persalinan menurut kelompok perlakuan dan kontrol Durasi Kala III Perlakuan Kontrol n=64 % n=64 % Mean ± SD (menit) 11,6±3,5 18,7±3,7 Minimum 5 14 Maksimum n 15 menit (singkat) 47 (73,4) 23 (35,9) n>15 menit (lama) 17 (26,5) 41 (64,0) Keterangan: n = jumlah sampel variabel luar terhadap variabel terikat. Untuk Pada tabel 2 di atas ditunjukkan bahwa rerata durasi kala tiga persalinan pada mengetahui perbedaan rerata durasi kala III antara masing-masing kategori pada variabel kelompok perlakuan lebih singkat bebas dan variabel luar, uji statistik yang dibandingkan dengan kelompok kontrol. digunakan adalah uji independent t-test. Untuk Nilai minimum durasi kala tiga (kelompok mengetahui pengaruh variabel bebas dan perlakuan) lebih singkat dan nilai maksimum durasi kala tiga (kelompok kontrol) dalam variabel luar terhadap durasi kala III dan pengaruh variabel luar terhadap variabel bebas, kategori lama. Rentang nilai antara uji statistik yang digunakan adalah Chi-Square kelompok perlakuan dan kontrol dalam dengan tingkat kemaknaan p<0,05. Kekuatan kategori lama. Durasi kala III pada hubungan dari variabel bebas dan variabel luar kelompok perlakuan lebih banyak yang dilihat dari nilai Risiko Relatif (RR) yang singkat (73,4%) dibandingkan dengan menggambarkan berapa kali efek terhadap kelompok kontrol lebih banyak yang durasi kala III lama (64,0%). Analisis Bivariat durasi kala III dengan interval kepercayaan 95% Hesketh (2003). Hasil analisis bivariat disajikan dalam bentuk tabel dan diinterpretasikan dalam Analisis bivariat bertujuan untuk bentuk narasi. mengetahui hubungan variabel bebas dan a. Perbandingan rerata durasi kala III antara masing-masing kategori pada variabel bebas (manajemen aktif kala III dan konvensional) Tabel 3. Perbandingan rata-rata durasi kala III antara masing-masing kategori pada variabel bebas (manajemen aktif kala III dan konvensional) Durasi Kala III Variabel Mean ±SD menit IK 95% t p Manajenen aktif 11,6±3,5 kala tiga 7,0 5,57-8,32 10,9 0,01 Konvensional 18,7±3,7 752

4 keterangan : = selisih antara satu nilai dengan nilai lainnya Rerata durasi kala III dengan manajemen aktif lebih singkat dibandingkan dengan konvensional. Perbedaan ini secara statistik bermakna dengan nilai p<0,05. Pada tabel 4 di bawah ini menggambarkan perbandingan nilai rerata durasi kala III antara masing-masing kategori pada variabel luar yaitu umur ibu, umur kehamilan dan paritas dengan menggunakan uji statistik independent t-test. Tabel 4. Perbandingan rerata durasi kala III antara masing-masing kategori pada variabel luar (umur ibu, umur kehamilan, dan paritas). Durasi Kala III Variabel IK 95% t Mean ±SD menit P Umur ibu tahun 14,.0±5,0 3,0 1,29-4,80 3,4 0,01 <20 dan 35 tahun 17,1±4,5 Umur Kehamilan minggu 14,8±5,2 0,8-1,00-2,70 0,9 0,18 > 42 minggu 15,7±4,7 Paritas Primipara 14,0±4,3 2,4 0,69-4,16 2,7 0,01 Multipara 16,4±5,5 keterangan : = selisih antara satu nilai dengan nilai lainnya Rerata durasi kala III pada ibu yang berumur tahun lebih singkat dibandingkan ibu dengan umur <20 atau 35 tahun, menunjukkan perbedaan yang bermakna dengan p<0,05 dan IK 95% 1,29-4,80. Rerata durasi kala III pada ibu dengan umur kehamilan minggu lebih singkat dibandingkan ibu dengan umur kehamilan >42 minggu dengan IK 95% -1,00 2,71 tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna dengan p>0,05. Rerata durasi kala tiga pada ibu primipara lebih singkat daripada ibu multipara, menunjukkan perbedaan yang bermakna dengan p<0,05 dan IK 95% 0,69-4,16. b. Pengaruh variabel bebas (manajemen aktif kala tiga dan konvensional) dan variabel luar (umur ibu, umur kehamilan, paritas) terhadap variabel terikat (durasi kala III) Tabel 5 di bawah ini ditampilkan untuk mengetahui pengaruh variabel bebas dan variabel luar. Pengaruh manajemen aktif kala III terhadap durasi kala III menunjukkan hasil bahwa ibu dengan perlakuan manajemen aktif kala III mengalami penurunan durasi kala III (73,4%) dibandingkan dengan metode konvensional. Secara statistik manajemen aktif kala III mempunyai pengaruh bermakna terhadap durasi kala III dengan nilai p< 0,05. Bila dilihat dari efek yang ditimbulkan maka manajemen aktifkala III memberi efek 2,04 kali lebih besar dibandingkan dengan metode konvensional (95% IK: 1,42-2,92). Artinya manajemen aktif kala tiga menimbulkan efek 2,04 kali lebih besar dalam hal penurunan durasi kala tiga dibandingkan metode konvnsional. Variabel luar yaitu umur ibu dibagi dalam dua kategori yakni umur <20 dan

5 tahun dan umur tahun, umur kehamilan dengan dua kategori yaitu> 42 minggu dan minggu. Paritas dengan dua kategori yaitu primipara dan multipara. Pengaruh umur ibu terhadap durasi kala III, menunjukkan hasil bahwa umur ibu tahun menimbulkan pengaruh terhadap penurunan durasi kala III (67,0%) dibandingkan dengan umur < 20 dan 35 tahun. Secara klinik dan statistik bermakna dengan nilai p<0,05 dan RR 1,93 (95% IK; 1,27-2,92). Artinya umur ibu tahun menimbulkan efek 1,93 kali lebih besar dalam hal penurunan durasi kala III dibandingkan dengan umur ibu <20 dan 35 tahun. Pengaruh umur kehamilan terhadap durasi kala tiga, menunjukkan hasil bahwa umur kehamilan minggu menimbulkan pengaruh terhadap penurunan durasi kala III (57,8%) dibandingkan dengan umur kehamilan >42 minggu. Secara statistik tidak bermakna tetapi secara klinik bermakna dengan nilai p>0,05 dan RR 1,18 (95% IK; 0,83-1,67). Artinya umur kehamilan ibu minggu menimbulkan efek 1,18 kali lebih besar dalam hal penurunan durasi kala III dibandingkan dengan umur kehamilan>42 minggu. Pengaruh paritas terhadap durasi kala III, menunjukkan hasil bahwa ibu primipara menimbulkan pengaruh terhadap penurunan durasi kala III (69,5%) dibandingkan dengan ibu multipara. Secara klinik dan statistik bermakna dengan nilai p<0,05 dan RR 1,86 (95% IK; 1,29-2,68). Tabel 5. Pengaruh variabel bebas (manajmen aktif kala III dan konvensional) dan variabel luar (umur Ibu, umur kehamilan, dan paritas) terhadap variabel terikat (durasi kala III) Variabel Durasi Kala III Singkat Lama RR IK 95% p n % n % ManajemenAktif Kala III Konvensional Umur Ibu tahun < 20 dan 35 tahun Umur kehamilan inggu > 42 minggu Primipara Multipara ,4 35,9 67,0 34,6 57,8 48,8 69,5 37, ,5 64,0 32,9 65,3 42,1 51,1 30,4 62,7 2,04 1,42-2,92 0,01 1,93 1,27-2,92 0,01 1,18 0,83-1,67 0,33 1,86 1,29-2,68 0,01 Pembahasan Penelitian ini mencoba mengintegrasikan Manajemen Aktif kala III pada ibu dalam masa persalinan kala III untuk melihat ada atau tidaknya pengaruh dan perbedaan manajemen aktif kala III terhadap durasi kala III. Selain pengaruh manajemen aktif kala III, akan diketahui pula pengaruh umur ibu, umur kehamilan dan paritas ibu terhadap durasi kala III, serta faktor-faktor yang menghambat pelaksanaan manajemen aktif kala III. 1. Pengaruh manajemen aktif kala tiga terhadap durasi kala III Hasil penelitian ini, rerata durasi kala III lebih lama (11,6 menit) dibandingkan dengan hasil penelitian Maughan et al., 754

6 (2006) durasi kala III (6,19 menit) yang menunjukkan adanya perbedaan durasi kala III pada subyek yang dilakukan manajemen aktif kala III (Maughan et al., (2006). Manajemen aktif kala III secara aktif melakukan tindakan tanpa menunggu tandatanda pelepasan plasenta dan pemberian oksitosin dalam 1 menit segera setelah bayi lahir dapat memfasilitasi kontraksi otot uterus. Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat durasi kala III, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah pada kala III persalinan (Herman et al, 2002). Pembuluh darah pada tempat perlekatan plasenta yang terbuka akibat pelepasan plasenta sebagian atau komplit, merupakan sumber perdarahan selama dan setelah kala III persalinan. Darah yang mengalir ke tempat perlekatan plasenta kurang lebih ml/menit. Jika uterus tidak segera berkontraksi dengan baik setelah kelahiran plasenta, dapat memicu terjadinya perdarahan postpartum (McDonald (2007); Sinclair (2005); WHO, (2004). Hasil penelitian tentang interval kelahiran plasenta dan perdarahan, 5,1% perdarahan terjadi pada saat pelepasan plasenta. Periode ini sangat penting karena risiko perdarahan tergantung dari durasi kala III persalinan. Durasi kelahiran plasenta sangat spesifik, 50% lahir dalam 5 menit dan 90% lahir dalam 15 menit. Kelahiran plasenta dalam 30 menit cenderung berisiko terjadinya perdarahan, menjadi progresif setelah 30 menit (Maughan et al (2006). Volume darah yang hilang tergantung berapa lama pelepasan plasenta dari dinding rahim dan bagaimana efektifnya kontraksi uterus pada kala III (Sharma et al (2005), didukung juga dengan penelitian yang mengevaluasi manajemen aktif kala III dan expectant menemukan pada subyek yang dilakukan manajemen aktif kala III durasi kala III menjadi lebih singkat yaitu 5-15 menit, volume perdarahan berkurang dan menurunkan risiko perdarahan hebat 60-70%, sedangkan pada metode konvensional durasi kala III lebih lama yaitu menit, sehingga manajemen aktif kala III direkomendasikan untuk digunakan secara rutin karena lebih superior dibandingkan dengan manejemen konvensional (Brucker, 200l). Selama proses penelitian ini, peneliti tidak menemukan efek samping dari manajemen aktif kala III terhadap subyek, baik ibu maupun bayi dalam keadaan sehat. Hal ini sejalan dengan penelitian yang menyatakan bahwa manajemen aktif kala III tidak menimbulkan efek samping dibandingkan dengan metode konvensional (Magann, et al., 2006). Didukung oleh penelitian yang membandingkan salah satu komponen manajemen aktif kala III yaitu penegangan tali pusat terkendali sedangkan pada manajemen konvensional dilakukan tekanan ringan pada fundus (Crede manuver) yang merupakan basic intervensi untuk melahirkan plasenta. Hasilnya 755

7 menggunakan metode penegangan tali pusat terkendali lebih efektif daripada Crede manuver, karena metode konvensional ini dapat menstimulasi nyeri, berisiko terjadi perdarahan postpartum dan inversio uteri (Marti, & Carrasco (2007). 2. Pengaruh umur ibu terhadap durasi kala III Usia yang semakin tua akan menimbulkan kemunduran progresif dari endometrium sehingga tidak mencukupi kebutuhan nutrisi janin. Plasenta dalam pertumbuhannya akan meluas, vili korialis menembus dinding uterus lebih dalam sampai menembus desidua basalis, atau lebih dalam yang akan mengganggu pelepasan plasenta dari tempat implantasinya (Varney, (2005). Usia reproduksi yang aman bagi wanita untuk hamil adalah tahun, dimana kehamilan yang terjadi pada usia 35 tahun cenderung terjadi komplikasi yang berkaitan dengan fungsi reproduksi (Sherwen, 2005). 3. Pengaruh umur kehamilan terhadap lama kala III Pada kehamilan menjelang cukup bulan sejumlah proses terjadi seperti penurunan hormone estrogen dan progesteron, plasenta yang menjadi tua dan distensi Rahim dapat mempengaruhi aktivasi persiapan myometrium untuk mulainya persalinan (Derek & Jones, 2001). Penurunan indeks plasenta berlangsung terus sampai kehamilan 36 minggu dan selanjutnya mengalami penurunan lambat sampai timbul his inpartu. Pada kehamilan lewat waktu, terjadi insufisiensi plasenta yang dapat mengganggu anatomi plasenta, jaringan plasenta menjadi nekrosis mempengaruhi dalam mekanisme pelepasan plasenta (Magann., et al (2008). 4. Pengaruh Paritas Terhadap Durasi Kala III Multiparitas terjadi kemunduran atau cacat pada endometrium akibat terjadi fibrosis pada bekas implantasi plasenta pada persalinan sebelumnya sehingga vaskularisasi berkurang sehingga plasenta dalam memenuhi kebutuhan nutrisi janin mengadakan perluasan. Persalinan berturutturut dalam waktu singkat akan menyebabkan uterus fibrotik, dengan demikian akan mempengaruhi daya kontraksi dan retraksi uterus sehingga dapat mengganggu pelepasan dan pengeluaran plasenta (Altay et al., (2007). Perlekatan plasenta yang abnormal dapat terjadi jika pembentukan desidua terganggu pada wanita dengan gravida 6 atau lebih. Insiden perdarahan post partum pada paritas rendah sebesar 0,3% dibandingkan dengan wanita para 4 atau lebih sebesar 1,9% (Magann, et al (2008); Cunningham, et al (2005) Kesimpulan dan Saran Hasil penelitian ini dapat di simpulkan bahwa: Rerata durasi kala tiga lebih singkat dengan menggunakan manajemen aktif kala III dibandingkan rerata durasi kala III dengan manjemen konvensional. Umur ibu dan paritas menyebabkan efek bermakna baik secara statistik maupun secara klinik, sedangkan umur kehamilan tidak menyebabkan efek bermakna 756

8 secara statistik namun secara klinik mempengaruhi rerata durasi kala III. Berdasarkan hasil penelitian, dapat diajukan beberapa saran sebagai bahan pertimbangan: Manajemen aktif kala III menjadi standar pelayanan dalam pelaksanaan Asuhan Persalinan Normal di Rumah Sakit Sinar Kasih GKST Tentena. Peningkatan pengetahuan dan ketrampilan penolong persalinan (provider) melalui pelatihan Asuhan Persalinan Normal dan evaluasi kinerja bidan sebagai upaya peningkatan pelayanan kebidanan di Rumah Sakit Sinar Kasih GKST Tentena DAFTAR PUSTAKA Altay, M.M., Ilhan, A.K. &Haberal, A. (2007) Length of the third stage of labor at term pregnancies is shorter if placenta is located at fundus: Prospective study. J ObstetGynaecol Res, 33(5): Benson, R.C. & Pernoll, M.L. (2008) Handbook obstetri and gynecology. Jakarta: PenerbitbukuKedokteran EGC. Brucker, M.C. (200l) Manejement of the third stage of labor: an evidence base approach, J Midwifery Women s Health,46(6): Chaparro, C.M., Neufeld, L.M., Alavez, T.G. & Dewey, K.G. (2006) Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomized controlled trial. Lancet, 367(9527): Cunningham, G.F., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Gilstrap, L. & Wenstrom, K.D. (2005) Williams Obstetrics. volumei (22 nd ). New York: McGraw- Hill Medical Publishing Devision. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah (2007) Profil Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah. Palu. Gulmezoglu, A.M., Widmer, M., Merialdi, M.&Qureshi, Z. (2009) Active management of the third stage of labourwhitout controlled cord traction: a randomized non-inferiority controlled trial.reprod Health, 21(6):2. Herman, A., Zimmerman, A., Arieli, S., Tovbin, Y., Bezer, M., Bukovsky, I. & Panski, M. (2002) Down-up sequential separation of the placenta. Ultrasound Obstet Gynecol, 19(3): Hesketh, S.R. (2003) A Handbook of stastistical using stata. Florida:CRC Press. Hulley, S.B. & Cummings, S.R. (l988) Designing clinical research an epidemiologic approach. Baltimore: William & Wilkins. Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi (JNPK-KR), (2008) Buku acuan asuhan persalinan normal (APN), asuhan esensial, pencegahan dan penanggulangan segera komplikasi persalinan dan bayi baru lahir. Jakarta. Kresno, S., Hadi, E.N., Wuryaningsih, E. &Ariawan, A. (2000) AplikasiMetodeKualitatifdalampenelitia nkesehatan. Jakarta: FKUI. Magann, V.F., Doherty, D.A., Berry, C.M., Niederhauser, A. & Morrison, J.C. (2006) Timing of placental delivery to prevent postpartum haemorrhage: lessons learned from an abandoned randomized clinical trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 46(6): Magann, V.F., Doherty, D.A., Berry C.M., Niederhauser, A & Morrison, J.C., Chauhan S.P.,(2008) Obstetric Characteristics For a Prolonged Third Stage of Labor and Risk for Postpartum Hemorrhage: Prospective Randomized Investigation.Gynecol Obstet Invest65: Marti, G.E. & Carrasco, G.C. (2007) Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour. Cochrane Data Base Syst Rev, 4(CD005462):1-10. Maughan, K.L., Heim, S.W. & Galazka, S.S. (2006) Preventing post partum hemorrhage: managing the third stage fo labor. Am Fam Physician, 73(6): McDonald, S. (2007) Manegement of the third stage of labor. J Midwifery Woman s Health, 52(3): McDonald, S.J. & Middleton, P. (2008) Effect of timing of umbilical cord clamping of term infant on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Data Base Syst Rev, 2(CD004074):

9 Rogers, J., Wood, J., McCandlish, R., Ayers, S., Truesdale, A. &Elbourne, D. (1998) Active versus expectant management of third stage of labour: the Henchingbrooke randomized controlled trial. Lancet, 351, Sharma, J.B., Pundir, P., Maholtra, P. &Arora, R. (2005) Evaluation of placental drainage as amethod of placental delivery in vaginal deliveries.archgynecolobstet, 271, Sinclair, C. (2005) A midwifes hand book. Sounder, Missouri: Elsevier. Tygstrup, N., Lachin, J.M. &Juhl, E. (1992) The randomized clinical trial and therapeutic decisionsm, statistics: textbooks and monograps, New York: Marcell Dekker, Inc. Varney, H. (2005) Varney s midwifery.third edition, London: Jones and Bartlett Publishers. World Health Organization (WHO), (2004) Vaginal bleeding after chaild birth. Managing complication in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and doctors. Geneva 758