HUBUNGAN KADAR IgE TOTAL SERUM DAN DERMATITIS NUMULARIS

Transkripsi

1 Artikel Asli HUBUNGAN KADAR IgE TOTAL SERUM DAN DERMATITIS NUMULARIS Noer Hidayati, Dwi Retno Adi Winarni, Niken Indrastuti Bagian Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin FK Universitas Gadjah Mada/RSUP Dr.Sardjito Yogyakarta ABSTRAK numularis merupakan dermatitis endogen yang terutama diperantarai proses endogen, tetapi juga dipengaruhi oleh faktor eksogen. Sebagian besar dermatitis numularis tidak diketahui etiologinya, sedangkan studi patogenesisnya masih sedikit. Peran multifaktorial yang dicurigai, meliputi lingkungan, cuaca, hidrasi kulit, alergen atau iritan lingkungan, infeksi sebelumnya/tersembunyi, efek samping obat, dan hipersensitivitas terhadap alergen spesifik. Hubungan IgE total dan atopi dengan dermatitis numularis masih kontroversial. Dilakukan penelitian yang bertujuan mengetahui hubungan antara kadar IgE total dan dermatitis numularis. Penelitian ini menggunakan desain kasus kontrol. Jumlah subjek dengan dermatitis numularis dan kontrol masing-masing 40 orang. Rerata kadar IgE total ± SD pada kelompok dermatitis numularis (atopi dan tanpa atopi) dan kontrol adalah 333,9 ± 376,7 IU/mL dan 182,9 ± 292,3 IU/ml, sedangkan rerata kadar IgE total ± SD pada kelompok dermatitis numularis tanpa atopi dan kontrol berturut-turut adalah 240±333,9 IU/mL dan 182,9 ± 292,3 IU/ml. Terdapat perbedaan bermakna rerata kadar IgE total kelompok dermatitis numularis (atopi dan tanpa atopi) dibandingkan kontrol (p<0.05), sedangkan rerata kadar IgE total antara kelompok dermatitis numularis tanpa atopi dan kontrol tidak berbeda bermakna (p>0,05). Disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara kadar IgE total serum dan dermatitis numularis (MDVI 2015; 42/2:48-54) Kata kunci: dermatitis numularis, kadar IgE total, atopi ABSTRACT Korespondensi : Jl. Sekip No.1, Sekip - Yogyakarta Telp/Fax.(0274) noerhidayati6@yahoo.com Nummular dermatitis an endogenous dermatitis that occurs not only primarily mediated by endogenous but also influenced by exogenous factors. Most cases of nummular dermatitis are unknown etiology, meanwhile the study of pathogenesis is little. Multifactorial role including environment, weather, skin hydration, environments allergen/irritans, previous/occult infection, side effects of drugs, and hypersensitivity to specific allergen. The relationship between total IgE level and nummular dermatitis is still debatable. A study was done to determine the association between total IgE level and nummular dermatitis. This a case-control study design. Eeach of group nummular dermatitis and control were 40. The means ± SD total IgE level in group of nummular dermatitis (atopy and without atopy) and control respectively were ± IU/ml and ± IU/ml, while the means ± SD total IgE level in the nummular dermatitis without atopy and control groups respectively were 240 ± IU/ml and ± IU/ml. There were significant differences in the mean of total IgE levels between group of nummular dermatitis compared to the control groups (p<0.05), whereas the mean of total IgE level between nummular dermatitis without atopy with controls groups did not differ significantly (p>0.05). There was association between total IgE levels and dermatitis numularis. (MDVI 2015; 42/ 2:48-54) Key words: nummular dermatitis, total IgE level, atopy 48

2 N Hidayati, dkk Hubungan kadar IgE total serum dan dermatitis numularis PENDAHULUAN numularis merupakan kelainan peradangan kulit dengan lesi khas berupa papul atau papulovesikel yang bergabung membentuk plak numular dengan batas tegas. 1 Bagian tubuh yang sering terkena adalah dorsum tangan, ekstremitas bawah, permukaan ekstensor lengan, tungkai dan kaki. 2 numularis merupakan dermatitis endogen yang bersifat kronis, terutama diperantarai oleh proses/faktor yang berasal dari dalam tubuh tetapi juga dipengaruhi oleh faktor eksogen. 3 numularis mempunyai dua puncak distribusi umur, yaitu paling sering terjadi pada dekade 6 sampai 7 dan biasa terjadi pada laki-laki serta puncak distribusi umur yang lebih kecil terjadi pada dekade 2 sampai 3, yang berhubungan dengan dermatitis atopik dan paling sering pada perempuan. 4 Prevalensi dishidrosis dan dermatitis numularis adalah sekitar 2 per 1000 kasus. 5 Prevalensi dermatitis numularis di Inggris adalah 2% selama 27 tahun. 6 Kubeyinje (1995) melaporkan dermatitis numularis merupakan dermatitis endogen terbanyak kedua setelah dermatitis atopik, yakni sebanyak 315 kasus (25,7%) dari 1224 kasus. 7 Data prevalensi dan insidens dermatitis numularis di Indonesia tidak diketahui dengan pasti, sedangkan di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta insidens dermatitis numularis pada tahun 2010 dan 2011 berturut-turut adalah 2,53% dan 2,33%. Sebagian besar kasus dermatitis numularis tidak diketahui etiologinya. 3 Meskipun etiologi dermatitis numularis belum jelas, beberapa studi melaporkan kasus dermatitis numularis dihubungkan dengan berbagai etiologi berbeda, sedangkan studi patogenesisnya masih sedikit dilaporkan. 8 Beberapa penelitian dan laporan kasus menunjukkan peran multifaktorial, meliputi perubahan lingkungan, cuaca, keadaan hidrasi kulit, alergen atau iritan lingkungan, infeksi sebelumnya, infeksi tersembunyi, efek samping obat, dan hipersensitivitas terhadap alergen spesifik. 1,4 Hubungan dan peran atopi serta IgE dengan dermatitis numularis masih kontroversi Atopi merupakan kelainan yang kompleks ditandai dengan kecenderungan peningkatan kadar antibodi IgE terhadap satu atau lebih alergen spesifik. 12 Riwayat atopi diri dan keluarga terdapat pada 50% pasien dermatitis numularis, sedangkan riwayat atopi pada keluarga terdapat pada 38%. 13 Kubeyinje (1995) melaporkan kurang lebih 10% pasien dermatitis numularis yang mempunyai riwayat atopi pada diri maupun keluarga. 7 Kruger dkk (1973) menggambarkan scattergram kadar IgE subjek dermatitis numularis hampir mendekati sejajar dengan kadar IgE dermatitis atopik derajat ringan sampai sedang, meskipun didapatkan rerata kadar IgE dermatitis numularis lebih rendah dibandingkan dengan dermatitis atopik secara keseluruhan. 10 Terjadi peningkatan kadar IgE total ( > 295 IU/ml) pada 3 dari 8 pasien dermatitis numularis berat. 14 Imunoglobulin E merupakan antibodi utama yang terlibat dalam reaksi alergi akut (hipersensitivitas tipe 1) dan ikut serta dalam inflamasi alergi kronik pada dermatitis atopik dan dermatitis eksematosa lainnya. 15 Lesi kulit eksematosa tidak dapat diinduksi hanya dengan IgE yang memerantarai reaksi tipe cepat. Lesi eksematosa dihasilkan oleh sel yang memerantarai reaksi kontak alergik dan sensitivitas terhadap berbagai alergen lingkungan seperti pada dermatitis atopik. 16 Pajanan alergen berlanjut atau berulang menyebabkan inflamasi alergi kronik. Jaringan inflamasi mengandung eosinofil dan sel T (khususnya sel Th2). Eosinofil dapat mengeluarkan beberapa mediator (misal major basic protein) yang menyebabkan kerusakan jaringan dan inflamasi. Pajanan alergen berulang dan peningkatan kadar IgE spesifik, menyebabkan produksi IL-4 dan IL-13 dengan kecenderungan terjadinya respons yang diperantarai Th2/ IgE. 17 Pada fase akut reaksi predominan Th2 berubah menjadi fase campuran menyerupai reaksi hipersensitivitas tipe 1 dan 4, dengan sitokin yang terkait Th1 (IFNγ dan IL-2). 18 Interferon γ menginduksi apoptosis keratinosit yang menimbulkan lesi eksematosa. 19 METODE Rancangan penelitian ini menggunakan desain kasus kontrol, membandingkan rerata kadar IgE total antara kelompok dermatitis numularis dengan kontrol. Penelitian dilaksanakan bulan Februari 2013 di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dan Laboratorium Patologi Klinik RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Subjek pada penelitian ini adalah pasien dengan dermatitis numularis dan kontrol yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi subjek dermatitis numularis adalah 1) laki-laki atau perempuan yang didiagnosis dermatitis numularis secara klinis; 2) usia antara tahun; 3) bersedia mengikuti penelitian dengan menandatangai surat persetujuan (informed consent). Kriteria eksklusi adalah 1) pasien dengan infestasi cacing; 2) sedang menderita urtikaria akut atau kronik; 3) mendapat terapi kortikosteroid (topikal/sistemik) dan antihistamin selama 2 minggu sebelum penelitian. Kontrol adalah orang sehat berumur di atas 15 tahun, tidak menderita infestasi cacing dan tidak sedang menderita urtikaria. Besar sampel dihitung menggunakan rumus uji hipotesis beda rerata dua kelompok tidak berpasangan. Jumlah subjek penelitian minimal adalah 32 untuk tiap kelompok. Sampel diambil secara consecutive sampling. Penelitian disetujui oleh Komisi Etik Penelitian Kedokteran dan Kesehatan Kedokteran Universitas Gadjah Mada dan setiap subjek dalam penelitian ini telah diberi informasi dan menandatangani informed consent. Beda rerata kadar IgE total kedua kelompok dianalisis dengan menggunakan uji hipotesis t test tidak berpasangan. 49

3 MDVI Vol. 42 No. 2 Tahun 2015; HASIL Penelitian ini dilakukan pada bulan Februari 2013 di Poliklinik Kulit dan Kelamin serta Laboratorium Patologi Klinik RSUP dr. Sardjito Yogyakarta. Subjek yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diambil secara consecutive sampling sampai jumlah sampel terpenuhi. Terdapat 40 subjek dermatitis numularis dan 40 kontrol. Tabel 1 menunjukan karakeristik data subjek dermatitis numularis. Subjek dermatitis numularis perempuan lebih banyak dibanding laki-laki yaitu 2:1, sedangkan umur subjek terbanyak antara tahun. Berdasarkan tempat tinggal, sebagian besar subjek dermatitis numularis tinggal di Tabel 1. Karakteristik subjek dermatitis numularis di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 Variabel Jenis Kelamin Umur Alamat Jumlah (n) Perempuan 27(67.5%) Laki-laki 13(32.5%) th th 1(2.5%) th 9(22.5%) th 13(32.5%) th 5(12.5%) th 2(5.0%) th 4(10%) th 2(10%) th 2(5.6%) th 1(2.8%) Kotamadya 5(12.5%) Sleman 25(62.5%) Bantul 5(12.5%) Gunung Kidul 2(5.0%) Luar DIY 3(7.5%) Pekerjaan PNS 8(22.2%) Pegawai swasta 5(13.9%) Wiraswasta 3(8.3%) Buruh 1(2.5%) Pelajar/mahasiswa 20(52.85%) Lain-lain 3(2.8%) Tabel 2. Karakteristik kelompok dermatitis numularis dan kontrol di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 Variabel Total Kontrol Numularis Jenis kelamin Laki-laki 26 (32,5%) 13 (32,5%) 13 (32,5%) Perempuan 54 (67,5%) 27(67,5%) 27 (67,5%) Umur 27,83 ± ,68 ± 9,5 kabupaten Sleman Yogyakarta yaitu 25 subjek (62.5%). Sebagian besar subjek dermatitis numularis adalah pelajar/ mahasiswa yaitu 20 subjek (52,85%). Karakteristik dasar subjek dermatitis numularis dan kontrol Tabel 2 menunjukkan karakteristik subjek dermatitis numularis dan kontrol dalam hal jenis kelamin dan umur. Rasio jenis kelamin laki-laki dan perempuan pada kedua kelompok adalah 1:2. Distribusi jenis kelamin dan rerata umur antara kedua kelompok tidak terdapat perbedaan bermakna (p>0.05). Hubungan kadar IgE total dengan dermatitis numularis Tabel 3 menunjukan rerata kadar IgE total kelompok dermatitis numularis dan kontrol. Berdasarkan uji normalitas Shapiro-Wilk, kadar IgE kedua kelompok mempunyai distribusi yang tidak normal sehingga digunakan uji nonparametrik Mann-Whitney. Hasil uji hipotesis didapatkan perbedaan bermakna rerata kadar IgE total antara kedua kelompok (p<0.05). Tabel 3. Kadar IgE total kelompok dermatitis numularis dan kontrol di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 Kontrol Numularis (n = 40) (n = 40) Mean± SD Mean± SD Kadar IgE total (IU/mL) 333,9± 376,7 182,9±292,3 0,012 Tidak terdapat perbedaan bermakna rerata kadar IgE total antara kelompok dermatitis tanpa riwayat atopi dan kontrol (p<0.05) (Tabel 4). Tabel 4. Beda rerata kadar IgE total kelompok dermatitis numularis tanpa riwayat atopi dan kontrol di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 Numularis Kontrol tanpa riwayat atopi (n = 26) (n = 40) Mean± SD Mean± SD p Kadar IgE total (IU/ml) 240 ± 333,9 182,9±292,3 0,152 uji nonparametrik Mann-Whitney Terdapat hubungan antara kadar IgE dan dermatitis numularis (p<0,05) dengan Odd Rasio (OR) = 2,5 dan Interval Kepercayaan (IK) 95% terletak antara dan Dengan demikian kadar IgE abnormal memiliki kemungkinan risiko 2,5 kali untuk terjadinya dermatitis numularis dibanding kadar IgE normal. p 50

4 N Hidayati, dkk Hubungan kadar IgE total serum dan dermatitis numularis Tabel 5. Beda proporsi kadar IgE abnormal antara kelompok dermatitis numularis dan kontrol di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 numularis Kontrol p OR (n) (n) IK (95%) Bawah Atas Kadar IgE abnormal* 24 (30%) 15(18,7%) Normal 16 (20%) 25(31,3%) Uji hipotesis (Chi Square) *Kadar IgE abnormal e 100 IU/ml 0,03 62,5 1,016 6,149 Tabel 6. Beda proporsi riwayat atopi antara dermatitis numularis dan kontrol di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 numularis Kontrol p OR (n) (n) IK (95%) Bawah Atas Riwayat Atopi 14 (35%) 4 (10%) Tanpa 0,007 4,8 1,43 16,42 Riwayat Atopi 26 (65%) 36(90%) Hubungan riwayat atopi dengan dermatitis numularis Terdapat perbedaan bermakna proporsi riwayat atopi antara dermatitis numularis dan kontrol dengan p<0,05 dan nilai OR 4,8 terletak antara 1,43 dan 16,42. Hal tersebut menjelaskan bahwa individu dengan riwayat atopi mempunyai kemungkinan risiko 4,8 kali mengalami dermatitis numularis dibandingkan tanpa riwayat atopi. Hubungan atopi dengan dermatitis numularis Terdapat beda proporsi atopi antara dermatitis numularis dan kontrol (p < 0.05). Pasien yang memenuhi kriteria atopi pada penelitian ini mempunyai kemungkinan dermatitis numularis 3 kali dibanding non-atopi (Tabel 7). Hubungan kadar Ig E total dengan variabel lain Tabel 7. Beda proporsi atopi antara dermatitis numularis dan kontrol di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 numularis Kontrol p OR (n) (n) IK (95%) Bawah Atas Atopi* Non Atopi* ,12 3,1 1,247 7,481 Uji hipotesis (Chi Square) *Atopi : Riwayat atopi dan atau peningkatan kadar IgE total. Peningkatan kadar IgE total dan atau riwayat atopi. *Non atopi : Tidak terdapat riwayat atopi dan peningkatan kadar IgE Tabel 8 menunjukkan awitan dermatitis numularis terbanyak dimulai lebih dari usia satu tahun yaitu pada 31 subjek (77.5%), sedangkan frekuensi kekambuhan lebih dari tiga kali dalam setahun terdapat pada 25 subjek (62.5%). Delapan belas subjek (45%) memiliki jumlah lesi 4-6, sedangkan letak lesi paling banyak pada tungkai bawah yaitu pada 38 subjek (38%). Gambaran klinis sebagian besar subjek berada dalam stadium akut yaitu 17 subjek (42%) dan subakut 15 subjek (37.5%), dengan lesi berada dalam keadaan oozing pada 36 subjek (90%). Gatal merupakan keluhan utama yang dikeluhkan semua subjek, dengan derajat gatal adalah sedang dan berat masing-masing pada 50% subjek. Empat belas subjek dermatitis numularis (35%) mempunyai riwayat atopi diri maupun keluarga. Berdasarkan uji normalitas Shapiro-Wilk, kadar IgE antar kelompok mempunyai distribusi yang tidak normal sehingga digunakan uji hipotesis Kruskal-Wallis (ANOVA non parametrik). Hasil uji hipotesis ini tidak terdapat hubungan antara awitan, frekuensi kekambuhan, jumlah lesi, gambaran klinis, rasa gatal, dan ada tidaknya oozing dengan kadar IgE total (Tabel 8). PEMBAHASAN Pada penelitian ini jumlah kasus dermatitis numularis pada perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki dengan rasio 2:1. Hasil tersebut sesuai dengan penelitian di Thailand, yakni rasio pasien dermatitis numularis perempuan dibanding laki-laki adalah 2:1. 12 Kepustakaan lain menyebutkan insidens dermatitis numularis laki-laki lebih sering dibandingkan perempuan dengan puncak insidens pada usia tahun, sedangkan pada perempuan didapatkan puncak insidens kedua pada usia tahun. 1,4 Pada penelitian ini distribusi lesi banyak didapatkan pada ekstremitas bawah dan atas. Hal tersebut sesuai dengan kepustakaan dan penelitian sebelumnya, yakni distribusi lesi dermatitis numularis biasanya terutama pada bagian ekstensor ekstremitas, meski dapat juga mengenai anggota badan lain. 4 Gatal merupakan keluhan utama yang dikeluhkan semua subjek dermatitis numularis dengan derajat sedang dan berat. Kulit kering mungkin berperan penting dalam patogenesis gatal pada dermatitis numularis. 13 Selain itu, kerusakan pada stratum korneum dapat diperburuk oleh garukan karena gatal, sehingga memungkinkan berbagai alergen masuk. 13 Sebagaimana dilaporkan sebelumnya, fungsi sawar stratum korneum kulit xerotik atopik mengalami gangguan sampai tingkat tertentu. 20 Sebagian besar pasien pada penelitian ini berusia tahun dan hal tersebut berbeda dengan kepustakaan sebelumnya yakni kondisi kulit kering terdapat pada sebagian besar pasien dermatitis numularis, terutama usia tua. 3,4 51

5 MDVI Vol. 42 No. 2 Tahun 2015; Tabel 8. Hubungan kadar IgE total dengan beberapa variabel di Poliklinik Kulit dan Kelamin RSUP dr. Sardjito Yogyakarta tahun 2013 Variabel Jumlah (n) Kadar IgE ± SD(IU/ml) P((kruskal- wallis) Awitan 0-6 bulan 3(7.5%) 323.7± bulan 6(15%) 81.3± > 1 tahun 27(77.5%) 386. ± Rekurensi 1-3x dalam 1 tahun terakhir 15(37.5%) 288,1 ± 408,3 >3x dalam 1 tahun terakhir 25(62.5%) 364,1± 360, Jumlah lesi 1-3 7(17.5%) ± (67.5%) 210.5± (25%) 338.8±435.8 >10 5(12.5%) 548.3± Letak lesi Badan 5(5%) Lengan 30(30%) Tangan 11(11%) Tungkai 38(38%) Kaki 16(16%) Gambaran klinis Gatal Akut 17(42.5%) 308.1±364.1 Akut-subakut 15(37.5%) 382.4±426.0 Subakut 8(20%) 306.1± ,981 Tidak gatal - Ringan - Sedang 20(50%) 428.0±385.6 Berat 20(50%) 243.1± Oozing Ada 36(90%) 388.2±6 Tidak 4(10%) 257± ,652 Terdapat perbedaan bermakna rerata kadar IgE total antara kelompok dermatitis numularis dan kontrol secara keseluruhan (p<0.05), sedangkan rerata kadar IgE total antara dermatitis numularis tanpa riwayat atopi dan kontrol tidak berbeda bermakna. Hal tersebut menjelaskan bahwa besar kemungkinan hubungan kadar IgE total dengan dermatitis numularis terkait riwayat atopi. Terdapat hubungan antara kadar IgE abnormal dan dermatitis numularis dengan OR 2,5. Kadar IgE abnormal memiliki kemungkinan risiko 2,5 kali mengalami dermatitis numularis dibanding kadar IgE normal. numularis dengan riwayat atopi ditemukan pada 14 subjek (35%). Terdapat hubungan riwayat atopi dan dermatitis numularis (p<0,05) dengan OR 4,8. Hubungan antara dermatitis numularis dengan atopi dan kadar IgE masih kontroversial. Penelitian sebelumnya menyebutkan bahwa kadar IgE pasien dermatitis numularis sebanding dengan dermatitis atopik derajat ringan dan sedang, tetapi kadarnya lebih rendah dibanding dermatitis atopik secara keseluruhan. 10 Penelitian lain melaporkan kadar IgE total meningkat pada 3 dari 8 dermatitis numularis derajat berat. Riwayat atopi diri dan keluarga juga terdapat pada 50% dari 100 pasien dermatitis numularis, 12 sedangkan penelitian lain melaporkan kurang dari 10% pasien dermatitis numularis dengan riwayat atopi pada diri atau keluarga. 7 Pada penelitian ini terdapat hubungan antara atopi dan dermatitis numularis (p<0,05) dengan OR 3,1. Individu atopi (sesuai dengan krieria penelitian ini) mempunyai kemungkinan dermatitis numularis 3 kali dibanding nonatopi. Atopi merupakan predisposisi genetik untuk memproduksi IgE dalam respons terhadap pajanan berbagai alergen spesifik. 16 Tidak didapatkan hubungan antara awitan, frekuensi kekambuhan, jumlah lesi, gambaran klinis, gatal dan ada tidaknya oozing dengan kadar IgE total. Hal tersebut berbeda dengan penelitian sebelumnya, yakni peningkatan kadar IgE berkontribusi terhadap kronisitas dan rekurensi dermatitis eksematosa

6 N Hidayati, dkk Hubungan kadar IgE total serum dan dermatitis numularis KESIMPULAN Terdapat hubungan antara kadar IgE total pasien dermatitis numularis dengan kontrol secara keseluruhan, namun tidak didapatkan hubungan antara kadar IgE total pada pasien dermatitis numularis tanpa riwayat atopi dan kontrol. Hal tersebut menjelaskan bahwa besar kemungkinan hubungan kadar IgE total dengan dermatitis numularis terkait dengan adanya riwayat atopi. Perlu dilakukan penelitian lanjutan untuk mengetahui hubungan kadar IgE alergen spesifik yang dicurigai dengan dermatitis numularis, sehingga akan lebih memperjelas patogenesisnya. DAFTAR PUSTAKA 1. Burgin S. Nummular eczema and lichen simplex chronicus/ prurigo nodularis. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke 7. New York: Mc Graw Hill; h Halberg M. Visual Diagnosis in Emergency Medicine. J Emerg Med. 2011: Burton JL. Eczema lichenification prurigo and eythroderma. Dalam Rook A, Wilkinson D, Ebling FJ, penyunting. Rook's Textbook of Dermatology. Edisi ke 7. Oxford: Blackwell Scienctific; h Miller JL. Nummular Clinical Presentation. Diunduh dari: clinical. Pada tanggal 10 Mei Goh CL, Chua T, Koh SL. A discriptive profile of eczema in a tertiary dermatological referral centre in Singapore. Ann Acad Med Singapore. 1993; 22: Horn R. The Pattern of Skin disease in General Practice. Dermatol pract. 1986; 4: Kubeyinje, EP. The pattern of endogenous eczema in the nothern frontier, Kingdom of Saudi Arabia. Annal of Medicine. 1995; 11: Flemmimg C, Parry E, Forsyth A, Kemmett D. Patch testing in discoid eczema. Contact dermatitis. 1997; 36: Gill Yosipovitch, AGD Malcom W, Greaves. Pathophysiology and clinical aspects of pruritus. Dalam: Wolff K, Goldsmith, GLA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, penyunting. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine. Edisi ke-7. New York: McGrawGill; 2008.h Krueger GG, Kahn G, Weston WL, Mandel MJ, Denver MD. IgE levels in nummular eczema and ichthyosis. Arch Dermatol. 1973; 107: Kulthanan K, Samutrapong P, Tuchina P. Adult-onset atopic dermatitis: a cross-sectional study of natural history and clinical manifestation. Asian Pac J Allergy Imnunol. 2007; 25: Jiamton S, Tangjaturonrusamee C, Kulthanan K. Clinical features and aggravating factors in nummular eczema in Thais. Asian Pac J Allergy Immunol. 2012; 31: Tanaka T, Satoh T, Yokozeki H. Dental infection associated with nummular eczema as an overlooked focal infection. J Dermatol. 2009; 36: Galli SJ, Tsai M. IgE and mast cell in allergic disease. Nat Med. 2012; 18: Tanaka M, Aiba S, Matsumura N, Aoyama H, Tabata N, Sekita Y, dkk IgE-mediated hypersensitivity and contact sensitivity to multiple enviromntal allergens in atopic dermatitis. Arch Dermatol. 1994; 130: Nimmagadda SR, Evans R. Allergy: etiology and immunology. Pediatr Rev. 1999; 20: Bieber T. Mechanisme of disease: article atopic dermatitis. N Engl J Med. 2008; 358: Trautmann A, Akdis M, Kleemann D. T cell-mediated Fasinduced keratinocyte apoptosis plays a key pathogenetic role in eczematous dermatitis. J Clin Invest. 2000;106: Maintz L, Novak N. Getting more and more complex: the pathophysiology of atopic eczema. Eur J Dermatol. 2007; 17: Watanabe M, Tagami H, Horii I, Takahashi M, Kligman AM. Stratum corneum in atopic xerosis. Arch Dermatol. 1991; 127: