PDF Created with deskpdf PDF Writer - Trial ::

Transkripsi

1 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Povidon Iodine 1. Pengertian Povidon-iodine ialah suatu iodovor dengan polivinil pirolidon berwarna coklat gelap dan timbul bau yang tidak menguntungkan (Ganiswara, 1995). Povidone-iodine merupakan agens antimikroba yang efektif dalam desinfeksi dan pembersihan kulit baik pra- maupun pascaoperasi, dalam penatalaksanaan luka traumatik yang kotor pada pasien rawat jalan (Morison, 2003 dikutip dari Helm, 1978), dan untuk mengurangi sepsis luka pada luka bakar (Morison, 2003 dikutip dari Zellner & Bugyi, 1985). Tjay dan Rahardja (2002) mendefinisikan bahwa kompleks dari iod dengan polivinil pirolidon yang tidak merangsang dan larut dalam air. 2. Mekanisme kerja povidon iodine Povidon-iodine bersifat bakteriostatik dengan kadar 640 µg/ml dan bersifat bakterisid pada kadar 960 µg/ml. Mikobakteria tuberkulosa bersifat resisten terhadap bahan ini. Povidon-iodine memiliki toksisitas rendah pada jaringan, tetapi detergen dalam larutan pembersihnya akan lebih meningkat toksisitasnya (Peter, 1992). Dalam 10% povidon iodine mengandung 1% iodiyum yang mampu membunuh bakteri dalam 1 menit dan membunuh spora dam waktu 15 menit (Ganiswara, 1995).

2 7 3. Manfaat povidon iodine Tjay dan Rahardja (2002) berpendapat bahwa : a. Povidon-iodine 10% merupakan antiseptik solution yang digunakan: 1) Untuk pengobatan pertama dan mencegah timbulnya infeksi pada luka-luka seperti : lecet, terkelupas, tergores, terpotong atau terkoyak. 2) Untuk mencegah timbulnya infeksi pada luka khitan. 3) Untuk melindungi luka-luka operasi terhadap kemungkinan timbulnya infeksi. b. Sebagai obat kumur dengan konsentrasi 1%. c. Sebagai pencuci tangan sebelum operasi 10%, dapat mengurangi populasi kuman hingga 85% dan kembali ke posisi normal setelah 8 jam. d. Sebagai larutan pembersih 2%, salep 2%, sebagai lotion 0.75%. 4. Pemberian povidon-iodine Betadine-antiseptik solution dapat digunakan beberapa kali dalam sehari, dan digunakan dengan konsentrasi penuh baik untuk mengoles maupun kompres (Rahman, 2007).

3 8 B. Metronidazole 1 Pengertian Metronidazole adalah (1b-hidroksi-etil)2-metil-5-nitriimidazol yang berbentuk kristal kuning muda dan sedikit larut dalam air atau alkohol. Metronidazole merupakan obat antibakteri dan anti protozoa sintetik derivat nitroimidazole yang mempunyai aktivitas bakterisid, amebisid dan trikomonosid (Ganiswara, 1995). 2 Mekanisme kerja Metronidazol Dalam sel atau mikroorganisme metronidazol mengalami reduksi menjadi produk polar. Hasil reduksi ini mempunyai aksi antibakteri dengan jalan menghambat sintesa asam nukleat, mempengaruhi anaerob yang mereduksi nitrogen membentuk intermediet. 3 Manfaat Metronidazol Metronidazole bekerja efektif baik lokal maupun sistemik. Bakteri anaerob membuat infeksi yang berbau busuk yang secara khas terkurung dalam dinding abses. Metronidazole digunakan untuk mengobati infeksi anaerob yang secara khas tersusun dari organisme campuran gram negatif dan gram positif. Infeksi terjadi bila bakteri anaerob menembus daerah yang oksigenasinya buruk (Olson, 2004). 4 Pemberian Metronidazol Metronidazole topikal efektif mengatasi luka dengan eksudat dan tidak menimbulkan rasa nyeri ataupun tidak enak ( Kalinski. et. al, 2005).

4 9 C. Kanker Payudara 1. Definisi Kanker Payudara Price (2005) mendefinisikan kanker payudara adalah kanker yang sering terjadi pada kaum wanita (diluar kanker kulit). Kanker payudara memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasi yang kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Sedangkan menurut Ramli, (1995) kanker payudara adalah neoplasma ganas, suatu pertumbuhan jaringan payudara yang abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya, tumbuh infiltratif dan destruktif dan dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif dan relatif cepat membesar. 2. Etiologi Kanker payudara terjadi karena adanya pertumbuhan abnormal sel payudara.organ-organ dan kelenjar dalam tubuh (termasuk payudara) terdiri dari jaringan yang berisi sel-sel. Umumnya pertumbuhan sel normal mengalami pemisahan dan mati ketika sel menua sehingga dapat digantikan sel-sel baru. Tetapi ketika sel-sel lama tidak mati dan sel-sel baru terus tumbuh, jumlah sel-sel yang berlebihan bisa berkembang tidak terkendali sehingga membentuk tumor (Anonim, 2008). Menurut Smettzer & Bare, (2002) tidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara, sebaliknya serangkaian faktor genetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian penunjang dapat menyebabkan kanker ini. Bukti yang terus bermunculan menunjukkan

5 10 bahwa perubahan genetik berkaitan dengan kanker payudara, namun apa yang menyebabkan perubahan genetik masih belum diketahui. 3. Faktor-faktor resiko : Menurut Smeltzer & Bare, (2002) faktor-faktor resiko kejadian kanker payudara meliputi : a. Riwayat pribadi tentang kanker payudara. Resiko mengalami kanker payudara pada payudara sebelahnya meningkat hampir 1% setiap tahun. b. Anak perempuan dari saudara perempuan (hubungan keluarga langsung) dari wanita dengan kanker payudara. Resikonya meningkat dua kali jika ibunya menderita kanker payudara sebelum berusia 60 tahun. c. Menarche dini. Resiko kanker payudara meningkat pada wanita yang mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun. d. Nulipara dan usia maternal lanjut saat anak pertama. e. Menepouse pada usia lanjut. Menopouse setelah usia 50 tahun meningkatkan resiko untuk mengalami kanker payudara. f. Riwayat penyakit payudara jinak. g. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas. h. Kontrasepsi oral i. Masukan alkohol.

6 11 4. Distribusi dan Klasifikasi Dari seluruh kanker payudara sekitar 50 % tumbuh pada kuadran lateral atas, 10% pada ketiga kuadran lain dan 20% sub areolar. Klasifikasi kanker payudara menurut Robbin, (2002) adalah sebagai berikut: a. Non Invasif (Noninfiltratif) 1) Karsinoma intraduktal 2) Karsinoma intraduktal dengan penyakit paget 3) Karsinoma lobuler insitu. b. Invasif (Infiltratif) 1) Karsinoma intraduktal invasif 2) Karsinoma duktal invasif dengan penyakit paget 3) Karsinoma lobuler invasif 4) Karsinoma meduler 5) Karsinoma koloid 6) Karsinoma tubular 7) Karsinoma kista adenoid 8) Karsinoma apokrin 9) Karsinoma papiler skuamosa. Sedangkan klasifikasi berdasarkan TNM menurut Smeltzer & Bare (2002). Tumor primer (T) : T0 Tidak ada bukti tumor primer

7 12 Tis T1 T2 T3 T4 Karsinoma in situ Tumor kurang dari 2 cm Tumor lebih dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm Tumor lebih dari 5 cm Perluasan kedinding dada, inflamasi Kelenjar getah bening regional (N) : N0 N1 N2 N3 Tidak ada tumor dalam kelenjar getah bening regional. Metastasis ke kelenjar ipsilateral yang dapat berpindah-pindah Metastasis ke kelenjar ipsilateral yang menetap Metastasis ke kelenjar mamaria interna ipsilateral Metastasis jauh (M) : M0 M1 Tidak ada metastasis jauh Metastasis jauh (termasuk menyebar ke kelenjar supraklavikular ipsilateral) 5. Pentahapan Kanker Payudara Pentahapan kanker menurut Smeltzer & Bare, (2002). a. Tahap I Tumor kurang dari 2 cm, tidak mengenai nodus limfe dan tidak metastasis. b. Tahap II Tumor lebih dari 2 cm tetapi kurang dari 5 cm, nodus limfe tidak terfiksasi negative atau positif dan tidak terdeteksi adanya metastasis. c. Tahap III

8 13 Tumor lebih dari 5 cm, nodus limfe terfiksasi positif dalam area clavikular dan tidak terdeteksi adanya metastasis. d. Tahap IV Tumor sembarang ukuran lebih dari 5 cm, nodus limfe normal atau kankerosa dan metastasis jauh. Table 2.1: Pentahapan kanker payudara Pengelompokan Stadium Bertahan Hidup 5 tahun (% pasien) Stadium 0 Tis N0 M0 99% Stadium 1 T1 N0 M0 92% Stadium IIA T0 N1 M0 82% T1 N1 M0 T2 N0 M0 Stadium IIB T2 N1 M0 65% T3 N0 M0 Stadium IIIA T0 N2 M0 47% T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1, N2 M0 Stadium IIIB T4 N apa saja T apa N3 saja Stadium IV T apa N apa saja saja Dikutip dari Price & Wilson, (2005) 6. Pengobatan M0 44% M0 M1 14% Menurut Ramli, (1995) dalam hal pengobatan yang perlu diketahui : a. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik.

9 14 b. Jenis-jenis pengobatan: Pada stadium I, II dan III awal (stadium operable), sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I,II dan IIIa adalah operasi yang primer, terapi lainnya hanya bersifat ajuvant. Untuk stadium I,II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Jika kelenjar getah bening aksila mengandung metastase maka diberikan terapi radiasi ajuvant dan sitostatika ajuvant. Jika kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastase, maka terapi radiasi dan sitostatika ajuvant tidak diberikan. Stadium IIIa adalah simpel mastektomi dengan radiasi dengan sitostatika ajuvant. Untuk stadiun lanjut, yaitu stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi. c. Kemoterapi Cyclofosfamid Adriamycin Fluorasil (CAF)danCyclofosfamid Epirubisin Fluorasil (CEF) Kemoterapi ajufan untuk kanker payudara melibatkan kombinasi obat multiple yang lebih efektif daripada terapi dosis tunggal. Kombinasi

10 15 yang paling sering dianjurkan disebut CAF dan meliputi siklofosfamid (Cytoxan), Adriamycin, fluorasil (5-FU) dengan atau tanpa tamoksifen. Terapi ini biasanya diberikan selama 3-6 bulan. Adriamycin memiliki efek samping mengganggu perfusi jantung oleh karena itu pasien yang memiliki penyakit jantung dapat digantikan dengan Epirubicin sehingga kombinasi ini disebut CEF (Wim, 1997). 7. Luka Kanker Payudara a. Definisi luka kanker Luka kanker dikenal pula dengan sebutan fungating malignant wound atau malignant cutaneus wound. Luka kanker merupakan infiltrasi sel tumor yang merusak lapisan epidermis dan dermis yang disebabkan oleh deposisi dan atau proliferasi sel ganas dengan bentuk menonjol atau tidak beraturan, biasanya seringkali muncul berupa benjolan (nodul) yang keras, non mobile, bentuknya menyerupai jamur(caulli flower), mudah terinfeksi, mudah berdarah,nyeri, mengeluarkan cairan yang berbau tidak sedap dan sulit sembuh (Gitaraja, 2004). Normalnya sebuah luka akan sembuh dalam waktu maksimal 14 hari, tetapi luka akibat pertumbuhan sel kanker sulit diharapkan sembuh dalam jangka waktu tersebut (Anonim, 2008). Luka kanker payudara termasuk jenis luka kronik yang sukar sembuh. Menurut Potter&Perry, (2001) luka kronik adalah luka yang gagal melewati proses perbaikan untuk mengembalikan integritas fungsi dan anatomi sesuai dengan tahap dan waktu yang normal. Seperti luka

11 16 kronik lainnya, luka kanker payudara juga mengalami tahapan proses penyembuhan luka. Luka kanker ada pada tahapan proliferasi yang memanjang, dimana terjadi penurunan fibroblas, penurunan produksi kolagen, dan berkuirangnya angiogenesis kapiler. Oleh karena itu luka kanker terus ada pada kondisi hipoksia panjang yang kemudian menjadi jaringan nekrotik. Jaringan nekrotik merupakan fasilitator terhadap perkembangbiakan bakteri aerob dan anaerob (Gitaraja, 2004). b. Pengkajian luka kanker payudara 1) Letak dan luas luka Pengkajian luka kanker terutama untuk menilai lokasi luka dan kemungkinan letak penyebaran. Kemudian ukur besarnya luka meliputi panjang, lebar dan ketinggian karena biasanya luka kanker menonjol /keatas. 2) Warna dasar luka. Luka kanker memiliki bentuk menonjol sehingga cukup sulit membaginya ke dalam stadium luka. Kemudahan untuk menilai derajat keseriusan luka kanker adalah menilai warna dasar luka. System ini bersifat konsisten, mudah dimengerti dan sangat tepat guna dalam membantu memilih tindakan dan terapi perawatan luka serta mengevaluasi kondisi luka. Menurut Netherland Woundcare Consultant Society, (1984) dikutip dari Gitaraja, (2004) penggolongan berdasarkan warna dasar luka meliputi:

12 17 a) Red / Merah Luka dengan dasar warna luka merah tua atau merah terang dan selalu tampak lembab. Merupakan luka bersih dengan banyak vaskularisasi, karenanya mudah berdarah.tujuan perawatan luka adalah mempertahankan lingkungan luka dalam keadaan lembab dan mencegah terjadinya trauma/perdarahan. b) Yellow/Kuning Luka dengan dasar warna luka kuning/kuning kecoklatan/kuning kehijauan / kuning pucat adalah jaringan nekrosis. Merupakan kondisi luka yang terkontaminasi atau terinfeksi dan avaskularisasi. Luka pada kanker payudara stadium lanjut berwarna kuning yang menunjukkan adanya jaringan nekrosis dan buruknya vaskularisasi. Tujuan perawatannya adalah meningkatkan sistem autolisis debridemen agar luka berwarna merah, absorb eksudat, menghilangkan bau tidak sedap dan mengurangi kejadian infeksi. c) Black/Hitam Luka dengan dasar warna luka hitam adalah jaringan nekrosis, merupakan jaringan avaskularisasi. Tujuan perawatannya sama dengan dasar warna luka kuning. c. Masalah Khas Pada Luka Kanker Payudara Menurut Gitaraja, (2004) masalah khas pada luka kanker payudara adalah

13 18 1) Bau tidak sedap Bau tidak sedap disebabkan karena terjadinya penurunan vaskularisasi jaringan/hipoksia sehingga jaringan granulasi menjadi nekrosis. Jaringan nekrotik yang dibiarkan tak terawat sangat mudah terkontaminasi dengan bakteri aerob dan anaerob dan sangat cepat berkembang biak sehingga menimbulkan bau yang tidak sedap. Pengkajian masalah bau tidak sedap masih tergolong subyektif karena tergantung dari penilaian seseorang untuk mengenal bau dengan lebih baik. Menurut Gitaraja, (2004) beberapa kriteria yang dapat memonitor bau dan dapat membantu dalam pengkajian dan evaluasi perawatan yaitu ; Bau kuat : bau tercium kuat dalam ruangan (6-10 langkah dari pasien) dengan balutan tertutup.bau sedang : bau tercium kuat dalam ruangan (6-10 langkah dari pasien) dengan balutan terbuka.bau ringan : bau tercium bila dekat dengan penderita pada saat balutan dibuka. Bau tidak ada : bau tidak tercium saat disamping penderita dengan balutan terbuka. 2) Cairan yang berlebihan Cairan yang berlebihan disebabkan karena terjadinya peningkatan permeabilitas fibrinogen dan plasma sehingga luka menjadi sangat eksudatif. 3) Perdarahan Kelainan hemostasis dapat berupa perdarahan yang disebabkan oleh infiltrasi sel tumor sekitar pembuluh darah, gangguan fungsi dan jumlah trombosit turun atau defisiensi faktor koagulasi.

14 19 4) Nyeri Nyeri pada kanker terbagi menjadi dua katagori yaitu nyeri timbul oleh karena sel tumor yang bermetastase atau nyeri timbul sebagai akibat dari pemberian pengobatan kanker. Hampir sebagian klien mengeluh nyeri yang timbul berhubungan dengan saat mengganti balutan. Balutan yang menempel kuat pada luka tentulah sulit untuk dibuang sehingga pada saat dicabut menimbulkan perdarahan dan nyeri. 5) Maserasi pada kulit sekitar luka Ketidakmampuan balutan luka menyerap cairan luka menyebabkan cairan luka menggenang dan mengenai kulit sehat sekitar luka, jika balutan tidak segera diganti dapat menyebabkan lecet/maserasi seringkali menimbulkan rasa tidak nyaman terutama gatal dan nyeri. 6) Infeksi Kejadian infeksi pada luka kanker dapat diidentifikasikan dengan adanya eritema yang makin meluas, edema, cairan berubah purulen, nyeri yang lebih sensitif, peningkatan temperatur tubuh, peningkatan jumlah sel darah putih dan timbul bau yang khas. Pseudomonas aeruginase dan staphylococcus aureus merupakan organisme patogenik yang sering muncul, namun selama komponen sistemik tubuh mampu mengatasi hal ini dan kolonisasi bakteri tidak melebihi jumlah normal, teknik pencucian dan perawatan yang tepat cukup mampu mengatasi hal tersebut. d. Perawatan luka kanker payudara

15 20 Ada dua prinsip utama dalam perawatan luka kanker payudara, yang pertama menyangkut pembersihan/pencucian luka, prinsip kedua menyangkut pemilihan balutan. Luka kering dibersihkan dengan teknik swabbing yaitu ditekan dan digosok pelan-pelan menggunakan kassa steril yang dibasahi dengan air steril atau NaCl 0,9%. Sedang luka basah dan mudah berdarah dibersihkan dengan teknik irigasi yaitu disemprot lembut dengan air steril atau NaCl 0,9%, atau kompres povidon iodine 10% selama 15 menit (Ganiswara, 2005). Tujuan perawatan luka kanker payudara dengan bau adalah membuang jaringan mati dan mengeliminasi kontaminasi bakteri. Autolitik atau enzymatic debridement merupakan metode yang cukup dianjurkan untuk membuang jaringan mati. Penggunaan therapy antibiotik topikal pada luka kanker payudara seperti metronidazole sangat efektif untuk membunuh bakteri yang dapat menimbulkan bau (Gitaraja, 2004). Pembalut luka merupakan sarana vital untuk mengatur kelembaban kulit, menyerap cairan yang berlebihan, mencegah infeksi, dan membuang jaringan mati pada luka kanker ( Keast, 2007). Nistatin yang dikombinasikan dengan metronidazole dan tepung maizena digunakan untuk mengurangi iritasi/lecet, menyerap cairan dan mengurangi bau yang tidak sedap pada luka kanker payudara. Sedangkan prinsip perawatan luka kanker yang lain adalah tidak boleh membuat luka menjadi sebuah luka baru (berdarah lagi), dan juga harus bisa mengontrol bau yang tidak sedap, mengatasi cairan yang berlebih, mencegah infeksi, mengurangi nyeri, dan merawat kulit di sekitar luka (Anonim, 2008).

16 21 Pada penelitian yang dilakukan oleh Kalinski, (2005) penggunaan metronidazol topikal sangat efektif mengatasi bau pada luka kanker, dari 16 pasien yang dilakukan perawatan luka dengan metronidazole gel 0,75% dilaporkan 10 pasien bau busuk pada luka hilang dan 6 pasien bau menjadi berkurang. e. Fase penyembuhan luka Penyembuhan luka adalah suatu kualitas dari kehidupan jaringan yang berhubungan dengan regenerasi jaringan. Menurut Kozier, (1995) dikutip dari Potter & Perry, (2001) fase/tahap penyembuhan luka meliputi: 1) Fase Inflamatory Terjadi segera setelah luka dan berakhir 3-4 hari. Dua proses utama yang terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan fagositosis. Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat fase konstriksi pembuluh darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin dan pembentukan bekuan darah di daerah luka. Selama sel berpindah, lekosit (terutama netrofil) berpindah ke daerah interstitial. Tempat ini ditempati makrofag yang keluar dari monosit selama lebih kurang 24 jam setelah luka. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut fagositosis. 2) Fase proliferasi Berlangsung dari hari ke 3 atau 4 sampai hari ke 21 setelah pembedahan. Fibroblast yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah pembedahan. Diawali dengan mensintesis kolagen dan substansi dasar

17 22 yang disebut proteoglikan kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi, jaringan yang lunak dan mudah pecah. 3) Fase maturasi Dimulai hari ke 21 dan berakhir 1-2 tahun setelah pembedahan. Fibroblast terus mensintesis kolagen. Kolagen menjalin dirinya, menyatukan srtuktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi lebih kecil, kehilangan elastisitas dan meninggalkan garis putih. f. Faktor - faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka Penyembuhan luka merupakan suatu proses yang kompleks dan dinamis karena merupakan suatu kegiatan bioseluler dan biokimia yang terjadi saling berkesinambungan. Setiap kejadian luka mekanisme tubuh akan mengupayakan pengembalian komponen jaringan yang rusak tersebut dengan membentuk struktur baru dan fungsional sama dengan keadaan sebelumnya (Gitaraja, 2004). Proses penyembuhan luka tidak hanya terbatas pada proses regenasi yang bersifat lokal saja pada luka, namun dipengaruhi oleh faktor intrinsik dan ekstrinsik. Dengan mengenal kedua faktor penghambat tersebut diharapkan agar dapat mengoreksi/ mengevaluasi proses penyembuhan luka. Faktor intrinsik adalah faktor dari penderita yang dapat berpengaruh dalam proses penyembuhan luka, yang cukup berpengaruh pada luka kanker payudara meliputi : usia, status nutrisi dan hidrasi, oksigenasi dan perfusi jaringan, status imunologi dan penyakit penyerta (hipertensei, DM, arteriosclerosis). Sedangkan faktor ekstrinsik adalah faktor yang didapat dari

18 23 luar penderita meliputi : pengobatan (kemoterapi), radiasi, stress psikologis, infeksi, iskemi dan trauma jaringan (Potter & Perry, 2001)

19 24 E. Kerangka Teori LUKA KRONIS KANKER PAYUDARA Penurunan vaskularisasi jaringan Luka bau, infeksi Peningkatan permeabilitas pembuluh darah Eksudat banyak Defisiensi faktor koagulasi Luka mudah berdarah Penggantian balutan yang tidak tepat Maserasi kulit sekitar luka, nyeri Kompres Povidon iodin Faktor pengahambat (ekstrinsik) : Pengobatan Stress psikis Infeksi Trauma jaringan Perawatan luka Perbaikan luka : tidak berbau, eksudat berkurang, tidak mudah berdarah, tidak ada maserasi, tidak ada infeksi, nyeri berkurang Kompres metronidazole Faktor penghambat (intrinsik) : usia nutrisi&hidrasi oksigenasi status imunologi Gambar 1, Kerangka teori luka kronis kanker payudara Gitaraja ( 2004 ), Potter & Perry (2001).