I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI"

Handoko Kurnia
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORM VERIFIKASI VENDOR KHUSUS E. VERIFIKASI KONSULTAN PERORANGAN I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI Membawa dan menyerahkan hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF yang dibundel dalam bentuk CD / DVD, untuk dokumen-dokumen berikut: Nama Dokumen Penamaan File-nya 1. Ijasah Pendidikan Konsultan. 01-Ijasah-{NamaKonsultan].pdf 2. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). 02- NPWP-[NamaKonsultan].pdf 3. Sertifikat Kompetensi dari Asosiasi dibidangnya. 03- Sertifikat- [NamaKonsultan].pdf 4. Daftar Pengalaman Kerja di bidangnya (apabila ada 04-PengalamanKerja- [NamaKonsultan].pdf menyerahkan bukti kontraknya). 5. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Konsultan. 05- KTP-[NamaKonsultan].pdf 6. Hasil scan dari kursus/pelatihan dibidangnya. 06. Ijasah kursus/pelatihan- [NamaKonsultan].pdf 7. Hasil scan dari Kartu Keluarga (KK) dari Konsultan. 07- KK [NamaKonsultan].pdf Membawa dan menunjukan DOKUMEN ASLI Kecuali untuk poin 1, 5 dan 7 Membuat dan menyerahkan dokumen asli serta melampirkan hasil scan-nya (SOFTCOPY) dalam format PDF yang disatukan dalam CD/DVD sebelumnya, untuk dokumen-dokumen berikut: Nama Dokumen Penamaan File-nya 8. Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan yang 08-SuratTunduk [NamaKonsultan].pdf termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir A). 9. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, bermaterai 09-SuratKebenaranDokumen-[NamaKonsultan pdf cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir B) 10. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang 10-SuratTidakDaftarHitam-[NamaKonsultan.pdf dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) atau Instansi Pemerintah / Instansi Lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-) (Contoh Formulir C) 11. Pakta Integritas (Contoh Formulir D) 11-PaktaIntegritas [NamaKonsultan].pdf II. TEMPAT/WAKTU 1. Tempat Penyerahan CD/DVD Softcopy & Dokumen untuk diverifikasi: Kantor Pusat - Kantor Pusat PT Angkasa Pura I (Persero) Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav. 2 - Telepon : Ext: 2587, Fax : procurement@angkasapura1.co.id Adisucipto - Yogyakarta Bandara Adisucipto - Yogyakarta Jalan Solo Km. 9 Yogyakarta Telepon: (0274) Fax: (0274) eprocurement.jog@angkasapura1.co.id Hasanuddin - Makassar Bandara Hasanuddin - Makassar Jl. Bandar Udara Hasanuddin - Mandai Makasar Telepon: (411) Fax: (411) eprocurement.upg@angkasapura1.co.id

2 Sam Ratulangi - Manado Bandara Sam Ratulangi - Manado Jl. Aa Maramis, Manado Telepon: (0431) Fax: (0431) eprocurement.mdc@angkasapura1.co.id Ngurah Rai - Bali Bandara Ngurah Rai - Bali Gedung Sabha Lantai 1 Bandara I Gusti Ngurah Rai Telepon: (0361) Ext: eprocurement.dps@angkasapura1.co.id Adisumarmo - Surakarta Bandara Adisumarmo - Surakarta Bandara Internasional Adi Soemarmo - Kantor Administrasi Procurement Section Telepon: (0271) Fax: (0271) eprocurement.soc@angkasapura1.co.id Syamsudin Noor Banjarmasin Bandara Syamsudin Noor - Banjarmasin Jl. Angkasa Landasan Ulin Banjarbaru A Telepon: (0511) Fax: (0511) eprocurement.bdj@angkasapura1.co.id Frans Kaisiepo-Biak Bandara Frans Kaisiepo - Biak Jl. Moh. Yamin, Biak, Papua Telepon: (0961) Fax: (0961) eprocurement.bik@angkasapura1.co.id Pattimura - Ambon Bandara Pattimura - Ambon Jl. Dr. Leimena Laha - Ambon Telepon: (0911) Fax: (0911) eprocurement.amq@angkasapura1.co.id Ahmad Yani Semarang Bandara Ahmad Yani - Semarang Jalan Puad Ahmad Yani - Semarang Telepon: (024) Fax: (024) eprocurement.srg@angkasapura1.co.id Bandar Udara Internasional Lombok Bandar Udara Internasional Lombok Jalan By Pass Tanah Awu Lombok Tengah Telepon: (0370) Fax: (0370) eprocurement.bil@angkasapura1.co.id El Tari Kupang Bandara El Tari Kupang Jl. Adisucipto Terminal B, Kupang Telepon: (0380) Fax: (0380) eprocurement.koe@angkasapura1.co.id Sepinggan Balikpapan Bandara Sepinggan Balikpapan Jalan Marsma Iswahyudi Sepinggan Balikpapan Tel: (0542) Fax: (0542) , (0542) eprocurement.bpn@angkasapura1.co.id Juanda - Surabaya Sekretariat Panita Pengadaan Bandara Juanda - Surabaya Jalan IR. H. Juanda No. 1 Surabaya Telepon: (031) Fax: (031) eprocurement.sub@angkasapura1.co.id Strategic Business Unit (SBU) Strategic Business Unit (SBU) Gedung Terpadu Lantai 3 - Bandara Internasional I Gusti Ngurah Rai - Bali Telepon: (0361) Fax: (0361) eprocurement.sbu@angkasapura1.co.id 2. Waktu : Sesuai UNDANGAN VERIFIKASI melalui

3 1. Surat Pernyataan Tunduk Terhadap Ketentuan Prakualifikasi Contoh Lampiran Formulir A SURAT PERNYATAAN TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama penanggung jawab Tempat tanggal lahir dalam perusahaan Nama perusahaan Alamat perusahaan Nomor telepon Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 2014 Yang Membuat Pernyataan Hormat kami, Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan Cap / Stempel Nama Jelas Direktur Utama / Direktur

4 2. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen Contoh Lampiran Formulir B SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami : Nama Penanggung jawab Alamat Perusahaan Telepon Kantor dalam Perusahaan.... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen dan formulir yang telah kami berikan tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut : a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT.Angkasa Pura I (Persero) dan tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun; b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata; c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan penuh dengan rasa tanggung jawab. Jakarta,.2014 PT. Direktur Utama/Penanggung jawab Perusahaan Meterai Rp. 6000,- Dan Cap Perusahaan ( N a m a j e l a s ) Catatan : Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar.

5 3. Surat Pernyataan Tidak Termasuk Dalam Daftar Hitam Contoh Lampiran Formulir C SURAT PERNYATAAN TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Penanggung Jawab Tempat tanggal lahir Nama perusahaan Alamat perusahaan Nomor telepon Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT.Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau dilampiri keterangan lain apabila ada) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 2014 Yang Membuat Pernyataan Hormat kami, Meterai Rp.6.000,00 Tanda tangan Cap / Stempel Nama Jelas Direktur Utama / Direktur

6 4. Pakta Integritas Contoh Lampiran Formulir D PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Nama (lengkap) Alamat Nama Perusahaan : :... :.... :... Bahwa dalam rangka pelaksanaan pelelangan di lingkungan PT. Angkasa Pura I (Persero), dengan ini menyatakan bahwa : 1. Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) ; 2. Akan melaporkan kepada pejabat yang berwenang dari PT. Angkasa Pura I (Persero) apabila mengetahui adanya indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangn pekerjaan / penghadaan barang dan atau jasa ini ; 3. Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ; 4. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ; Jakarta, PT./CV.... Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan Stempel Perusahaan (Meterai Rp ,-) (Nama Jelas)

7 5. Surat Kuasa Contoh Lampiran Formulir E Yang bertandatangan dibawah ini : I. Nama : : Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA. II. Nama : : Alamat : Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK PERTAMA memberikan kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan verifikasi dokumen perusahaan PT/CV.... di PT. Angkasa Pura I (Persero). Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tempat, Tanggal-Bulan-Tahun Penerima Kuasa Pemberi Kuasa MATERAI RP. 6000,

dokumen-dokumen yang mirip

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

FORM VERIFIKASI VENDOR KHUSUS A. VERIFIKASI ADVOKAT/KONSULTAN HUKUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI Membawa dan menyerahkan hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi