PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA T E S I S

Transkripsi

1 PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA T E S I S Oleh ELLY S.A. MANURUNG Nomor Register CHS : PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP.H. ADAM MALIK MEDAN 2013

2 LEMBAR PENGESAHAN Judul Tesis : Perbandingan Parameter Hemodinamik dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia Nama : Elly S.A. Manurung Nomor Register CHS : Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf Menyetujui Pembimbing I Pembimbing II dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) NIP Pembimbing III dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K NIP dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S NIP Mengetahui / mengesahkan Ketua Program Studi/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) NIP dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) NIP

3 LEMBAR PENGESAHAN Judul Tesis : Perbandingan Parameter Hemodinamik dengan Pemeriksaan Transcranial Doppler pada Pasien Stroke Iskemik Akut dengan dan tanpa Dislipidemia Nama : Elly S.A. Manurung Nomor Register CHS : Program Studi : Ilmu Penyakit Saraf Menyetujui Pembimbing I dr. Yuneldi Anwar, SpS(K)... Pembimbing II dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K)... Pembimbing III dr. Kiki M.Iqbal, Sp.S... Mengetahui / mengesahkan Ketua Program Studi/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK-USU/ RSUP.HAM Medan dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) NIP dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) NIP

4 Telah diuji pada : Selasa, 24 Desember 2013 PANITIA PENGUJI TESIS 1. Prof. DR. Dr. Hasan Sjahrir, SpS(K) 2. Prof. Dr. Darulkutni Nasution, SpS(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan, SpS 4. Dr. Yuneldi Anwar, SpS(K) 5. Dr. Rusli Dhanu, SpS(K) 6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, SpS(K) 7. Dr. Aldy S. Rambe, SpS(K) 8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, SpS 9. Dr. Khairul P. Surbakti, SpS 10. Dr. Cut Aria Arina, SpS 11. Dr. Kiki M. Iqbal, SpS 12. Dr. Alfansuri Kadri, SpS 13. Dr. Aida Fitrie, SpS 14. Dr. Irina Kemala Nasution, SpS 15. Dr. Haflin S.Hutagalung, SpS 16. Dr. Fasiha Irfani Fitri, M.Ked(Neu). SpS 17. Dr. Iskandar Nasution, SpS FINS

5 PERNYATAAN PERBANDINGAN PARAMETER HEMODINAMIK DENGAN PEMERIKSAAN TRANSCRANIAL DOPPLER PADA PASIEN STROKE ISKEMIK AKUT DENGAN DAN TANPA DISLIPIDEMIA TESIS Dengan ini saya menyatakan bahwa dalam tesis ini tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan disuatu perguruan tinggi, dan sepanjang pengetahuan saya juga tidak terdapat karya atau pendapat yang pernah dituliskan atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam daftar pustaka. Medan, Desember 2013 ELLY S.A.MANURUNG

6 UCAPAN TERIMA KASIH Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah Yang Maha Kuasa atas segala berkat, rahmat dan kasihnya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis ini. Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan salah satu tugas akhir dalam program pendidikan spesialis di Bidang Ilmu Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari dalam penelitian dan penulisan tesis ini masih dijumpai banyak kekurangan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk kebaikan dimasa yang akan datang. Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya, kepada : Yang terhormat Rektor, Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, M.Sc (CTM), Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Prof. Dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), (Rektor saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. Dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD(KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi.

7 Yang terhormat Prof.Dr.dr.Hasan Sjahrir, Sp.S(K), (Kepala Departemen Neurologi saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah menerima saya untuk menjadi peserta didik serta memberikan bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini. Yang terhormat Ketua Departemen / SMF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini. Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan serta bimbingan dan arahan dalam menjalani pendidikan spesialisasi ini. Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K), dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K) dan dr Kiki M.Iqbal, Sp.S, selaku pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis mulai dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini. Kepada guru-guru saya, Prof.dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K), Prof.Dr.dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), dr. Darlan Djali, Sp.S, dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S, dr. S. Irwansyah, Sp.S. almarhum, dr. Kiking Ritarwan, MKT. Sp.S(K), dr. Aldy S.Rambe, Sp.S(K), dr. Khairul P.Surbakti, Sp.S, dr. Puji Pinta O.Sinurat, Sp.S, dr. Cut Aria Arina, Sp.S, dr. Kiki M.Iqbal,Sp.S, dr. Alfansuri Kadri, Sp.S, dr. Dina Listyaningrum, Sp.S.Msi.Med, dr. Aida Fitrie, Sp.S, dr. Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S, dr. Irina Kemala Nasution, Sp.S, dr. Fasihah Irfani Fitri, Mked(Neu). Sp.S, dr. Iskandar Nasution, Sp.S.FINS, dr. Antun, Sp.S dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, baik di Departemen Neurologi maupun Departemen / SMF lainnya di lingkungan FK USU / RSUP. Haji Adam

8 Malik Medan, terima kasih yang setulus-tulusnya penulis sampaikan atas segala bimbingan dan didikan yang telah penulis terima. Terima kasih kepada Drs. Abdul Jalil A. A, M.Kes, selaku pembimbing statistik yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai. Direktur Rumah Sakit Tembakau Deli, Kepala Rumkit Putri Hijau, Direktur RSU. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, Direktur RSU. HKBP Balige yang telah menerima saya saat menjalani stase pendidikan spesialisasi, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Ucapan terima kasih penulis kepada Bapak Amran Sitorus, Sukirman Ariwibowo dan Syafrizal serta seluruh perawat dan pegawai di rawat inap Neurologi RA4, Poliklinik Neurologi dan Instalasi Diagnostik Terpadu yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus penulis ucapkan kepada kedua orang tuaku, Alm. J.P. Manurung dan Roselina br. Simbolon, yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, dan senantiasa memberi dukungan moril dan materi, bimbingan dan nasehat serta doa yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan ini sampai selesai. Ucapan terima kasih kepada kedua Bapak / Ibu mertua saya, Gading Siahaan dan Kalentina Purba, yang selalu memberikan dorongan, semangat dan nasehat serta doa yang tulus agar tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai.

9 Teristimewa kepada suamiku tercinta dr. Richard Hardianto Marulitua Siahaan, yang selalu dengan sabar dan penuh pengertian mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Beserta anakanak kami, Serena Angelika br Siahaan, Frans Andreas Totti Siahaan dan Alberth Steven Benzema Siahaan, yang selalu membuat saya tersenyum selama suka-duka menjalani pendidikan dan menjadi alasan saya untuk terus maju dan tidak menyerah. Kepada saudara-saudariku terkasih abangku Donnie H. Manurung, ST dan istrinya Koni Ragawino, Carlos B. Manurung, ST dan istrinya Evi M. Siahaan, ST, kakakku Lily D.L. Manurung dan suaminya Sudung Sidabutar dan adikku Saka Dian Batara Manurung beserta seluruh keluarga yang senantiasa membantu, memberi dorongan, pengertian, kasih sayang dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Kepada semua rekan dan sahabat, orang-orang yang saya sayangi, yang tidak mungkin saya sebutkan satu persatu yang telah menyayangi saya dan membantu saya sekecil apapun namun sangat berarti, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Allah melimpahkan rahmat dan kasih-nya kepada kita semua. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Medan, Desember 2013 dr. Elly S.A. Manurung

10 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama lengkap : Dr. Elly S.A.Manurung Tempat / tanggal lahir : Medan, 27 Pebruari 1976 Agama Pekerjaan Alamat Nama Ayah Nama Ibu Nama Suami Nama Anak : Protestan : PPDS Neurologi : Jln. Sei Batu Gingging Pasar x no.30a Medan : Alm. J.P.Manurung : R.br. Simbolon : dr. R.H.Marulitua Siahaan : 1. Serena Angelika br.siahaan 2. Frans Andreas Totti Siahaan 3. Alberth Steven Benzema Siahaan Riwayat Pendidikan 1. Sekolah Dasar di SD.ST.Antonius I Medan tamat tahun Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri 1 Medan tamat tahun Sekolah Menengah Atas di SMA. Negeri 4 Medan tamat tahun Fakultas Kedokteran di tamat tahun S2 Magister Kedokteran di tamat tahun 2011

11 DAFTAR ISI Lembar Pengesahan Pernyataan Ucapan Terima Kasih Riwayat Hidup Daftar Isi Daftar Singkatan Daftar Lambang Daftar Tabel Daftar Gambar Daftar Lampiran Abstrak Abstract i iv v ix x xiii xv xvi xvii xviii xix xx BAB I. PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang 1 I.2. Perumusan Masalah 10 I.3. Tujuan Penulisan 11 I.3.1. Tujuan Umum 11 I.3.2. Tujuan Khusus 11 I.4. Hipotesis 12 I.5. Manfaat Penelitian 13 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA II.1. STROKE ISKEMIK 14 II.1.1. Definisi 14 II.1.2. Epidemiologi 14 II.1.3. Klassifikasi 15 II.1.4. Faktor Resiko 16 II.1.5. Patofisiologi 18 II.2. LIPID PLASMA 19 II.3. Transcranial Doppler (TCD) 26 II.4. KERANGKA TEORI 47 II.5. KERANGKA KONSEPSIONAL 48

12 BAB III. METODE PENELITIAN III.1. TEMPAT DAN WAKTU 49 III.2. SUBJEK PENELITIAN 49 III.2.1. Populasi Sasaran 49 III.2.2. Populasi Terjangkau 49 III.2.3. Besar Sampel 50 III.2.4. Kriteria Inklusi 50 III.2.5. Kriteria Eksklusi 51 III.3. BATASAN OPERASIONAL 51 III.4. INSTRUMEN PENELITIAN 53 III.4.1. Computed Tomography Scan (CT Scan) 53 III.4.2. Pemeriksaan Lipid Plasma 53 III.4.3. Pemeriksaan TCD 53 III.5. RANCANGAN PENELITIAN 53 III.6. PELAKSANAAN PENELITIAN 54 III.6.1. Pengambilan Sampel 54 III.6.2. Kerangka Operasional 55 III.7. Variabel yang Diamati 55 III.8. Analisa Statistik 56 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN IV.1. HASIL PENELITIAN 58 IV.1.1. Karakteristik Subyek Penelitian 58 IV.1.2. Perbedaan rerata Mean Flow Velocity (MFV) pada kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 60 IV.1.3. Perbedaan rerata Pulsatility Index (PI) pada kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 63 IV.1.4. Perbandingan Rerata MFV pada Kelompok dislipidemia dengan faktor resiko, kelompok dislipidemia tanpa faktor resiko dan kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko 65 IV.1.5. Perbandingan Rerata PI pada Kelompok

13 dislipidemia dengan faktor resiko, kelompok dislipidemia tanpa faktor resiko dan kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko 68 IV.2. PEMBAHASAN IV.2.1. Karakteristik Subyek Penelitian 73 IV.2.2. Perbedaan nilai rerata MFV pada kelompok Dislipidemia dan non-dislipidemia 79 IV.2.3. Perbedaan nilai rerata PI pada kelompok dislipidemia dan non-dislipidemia 81 IV.2.4. Perbandingan nilai rerata MFV pada kelompok dislipidemia dengan dan tanpa faktor resiko dan kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko 82 IV.2.5. Perbandingan nilai rerata PI pada kelompok dislipidemia dengan dan tanpa faktor resiko dan kelompok non-dislipidemia dengan faktor resiko 85 IV.2.6. Keterbatasan Penelitian 86 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN V.1. Kesimpulan 87 V.2. Saran 89 DAFTAR PUSTAKA 90 LAMPIRAN

14 DAFTAR SINGKATAN ACA : Anterior Cerebral Artery ADL : Activity Daily Living CI : Confidence Interval CT : Computed Tomography CTA : Computed Tomography Angiography DM : Diabetes Mellitus FV : Flow Velocity HDL : High Density Lipoprotein HR : Hazard Ratio ICA : Internal Carotid Artery ICP : Intracranial Pressure ICU : Intensive Care Unit IDL : Intermediate Density Lipoprotein LACI : Lacunar Infark LDL : Low Density Lipoprotein MBFV : Mean Blood Flow Velocity MCA : Middle Cerebral Artery MRA : Magnetic Resonance Angiography MRI : Magnetic Resonance Imaging MRS : Modified Rankin Scale OR : Odds Ratio PACI : Partial Anterior Circulation Infark PCA : Posterior Cerebral Artery PFO : Paten Foramen Ovale PI : Pulsatility Index POCI : Posterior Circulation Infark TACI : Total Anterior Circulation Infark TIA : Transient Ischemic Attack

15 TCD : Transcranial Doppler TICA : Terminal Internal Carotid Artery VLDL : Very Low Density Lipoprotein WHO : World Health Organization

16 DAFTAR LAMBANG mg : Miligram ng : Nanogram L : Liter mm : Milimeter mmol : Milimol n : Besar sampel p : Tingkat kemaknaan α : alfa β : beta Zα : nilai deviasi baku normal berdasarkan nilai α (0,05) 1,96 Zβ : nilai baku berdasarkan nilai β ( 0,10) yang ditentukan oleh peneliti 1,282 % : Persen cm/det :centimeter/detik cm/s centimeter/second

17 DAFTAR TABEL Halaman Tabel 1. Komposisi lipoprotein dalam plasma manusia 23 Tabel 2 Nilai Normal hasil pengukuran TCD 36 Tabel 3. Efek dari berbagai status fisiologi terhadap hasil TCD 37 Tabel 4 Kriteria Diagnostik oklusi arteri intracranial 44 Tabel 5 Karakteristik Subyek Penelitian 61 Tabel 6 Perbedaan rerata Mean Flow Velocity (MFV) pada kelompok Dislipidemia dan Non-Dislipidemia 63 Tabel 7 Perbedaan rerata Pulsatility Index (PI) pada kelompok Dislipidemia dan Non-dislipidemia 65 Tabel 8 Perbandingan rerata MFV pada Kelompok A, B dan C 68 Tabel 9 Perbandingan Pulsatility Index pada Kelompok A, B dan C 70 Tabel 10 Karakteristik jenis kelamin subyek penelitian 74 Tabel 11 Rerata usia Subyek penelitian 75 Tabel 12 Karakteristik Faktor resiko subyek penelitian 77 Tabel 13 Perbedaan rerata MFV Subyek penelitian 79 Tabel 14 Karakteristik rerata PI Subyek Penelitian 81 Tabel 15 Perbandingan Rerata MFV Ketiga Kelompok 83 Tabel 16 Perbandingan rerata PI pada ketiga Kelompok 85

18 DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 1 Struktur kimia lipid plasma 21 Gambar 2 Jalur metabolisme lipoprotein 26 Gambar 3 Gambar peletakan Probe TCD pada tulang kranium 30 Gambar4 Gambar gelombang pada monitor TCD 36 Gambar 5 TIBI flow grading system 43 Gambar 6 Contoh tingkatan aliran TIBI dengan kedalaman yang berbeda pada oklusi arteri serebri media akut 44

19 DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiran 2 Lampiran 3 Lampiran 4 Persetujuan Setelah Penjelasan Lembar Pengumpulan Data Surat Komite Etik Bidang Kesehatan Data Dasar Penelitian

20 ABSTRAK Latar Belakang : Dislipidemia merupakan faktor resiko mayor untuk atherosklerosis. Meskipun dislipidemia dihubungkan dengan penyakit arteri karotid dan penyakit jantung koroner, tetapi patogenesa untuk stroke masih belum jelas. Tujuan :Untuk mengetahui perbandingan parameter hemodinamik dengan pemeriksaan transcranial doppler pada pasien stroke iskemik akut dengan dan tanpa dislipidemia Metode : Penelitian ini merupakan penelitian dengan metode potong lintang yang melibatkan 30 pasien stroke iskemik yang terdiri dari 15 orang dengan dislipidemia dan 15 orang yang tanpa dislipidemia. Diagnosa stroke iskemik ditegakkan dengan pemeriksaan neurologis dan CT sken kepala, dan pemeriksaan parameter hemodinamik berupa MFV dan PI pada MCA dan tica dilakukan dengan menggunakan transcranial doppler. Hasil : Karakteristik demografik tidak berbeda secara signifikan pada kedua kelompok. Pada kelompok dislipidemia terdapat peningkatan nilai rerata MFV pada MCA kiri (74,80±15,98 cm/s), MCA kanan (63,15±15,47 cm/s), tica kiri (47,42±11,19 cm/s) dan tica kanan (40,01±5,40cm/s) dibandingkan pada kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MCA kiri (p<0,05) secara statistik. Sedangkan nilai rerata PI pada MCA dan tica lebih rendah pada kelompok dislipidemia dibanding kelompok non-dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan didapati pada MCA kiri. (p<0,05). Dan setelah menyetarakan faktor resiko pada kedua kelompok, didapatkan peningkatan nilai rerata MFV MCA dan tica dan penurunan nilai rerata PI MCA dan tica pada kelompok dislipidemia, dengan perbedaan yang signifikan pada MFV MCA kiri Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang signifikan nilai MFV dan PI MCA kiri pasien stroke iskemik akut pada kelompok dislipidemia dan nondislipidemia, tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan nilai rerata MFV dan PI MCA kanan, tica kanan dan kiri pada kedua kelompok Kata Kunci : stroke iskemik, transcranial doppler, parameter hemodinamik, dislipidemia

21 ABSTRACT Background : Dyslipidemia is a major risk factor for atherosclerosis. Although dyslipidemia associated with carotid artery disease and coronary heart disease, but the pathogenesis of stroke remains unclear. Objective : To compare the hemodynamic parameters with transcranial Doppler examination in patients with acute ischemic stroke with and without dyslipidemia Methods : This study was a cross-sectional study with a method involving 30 patients with ischemic stroke consisting of 15 people with 15 people dilipidemia and without dyslipidemia. Diagnosis of ischemic stroke confirmed by neurological examination and CT scan head, and checks hemodynamic parameters such as MFV and PI in the MCA and TICA done using transcranial doppler. Results : The demographic characteristics did not differ significantly between the two groups. In the group there is an increase in the average value of dyslipidemia in MCA MFV left ( ± cm / s ), right MCA ( ± cm / s ), TICA left ( ± cm / s ) and TICA right ( ± 5.40 cm / s ) than in the non - dyslipidemia, with significant differences in the left MCA ( p < 0.05 ) statistically. While the average value of PI in the MCA and TICA lower in the group of non - dyslipidemia than dyslipidemia, with a significant difference was found in the left MCA. ( p < 0.05 ). And after equalizes the risk factors in both groups, the mean values obtained increase of MFV MCA and TICA and a decrease in the mean PI values of MCA and TICA on dyslipidemia group, with significant differences in the left MCA MFV Conclusions : There are significant differences MFV and PI values left MCA ischemic stroke patients with acute non - group dyslipidemia and dyslipidemia, but there was no significant difference in the mean value of the right MCA MFV and PI, TICA right and the left in both groups Keywords : ischemic stroke, transcranial Doppler, hemodynamic parameters, dyslipidemi