BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks, lahirnya

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Persalinan Persalinan adalah proses alamiah dimana terjadi dilatasi serviks, lahirnya bayi dan plasenta dari rahim ibu. Secara normal persalinan dimulai ketika janin sudah cukup mature untuk dapat mempertahankan dirinya dari kehidupan intrauterine kepada kehidupan ekstrauterine (Viable). Sejak itu maka kehidupan seorang wanita hamil yang usia kehamilannya aterm (37 42 minggu) harus mampu melahirkan janin secara spontan dari rahim melalui jalan lahir tanpa membahayakan ibu maupun janin. Namun demikian pada masa persalinan dan kelahiran ini merupakan saat yang berisiko baik terhadap ibu maupun janinnya (Bobak, 2000; Pilliteri, 2003). Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu kala I disebut juga kala pembukaan, dimana terjadinya pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap 10 cm, kala II disebut juga kala pengeluaran oleh karena berkat kekuatan his dan kekuatan ibu mengedan janin didorong keluar sampai lahir, kala III atau kala uri dimana plasenta lepas dari dinding uterus dan dilahirkan, kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan lamanya 1 2 jam (Mochtar, 1998).

2 Kala I persalinan berlangsung sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur sampai dilatasi serviks lengkap. Secara klinis dapat dinyatakan persalinan dimulai bila timbul his dan keluar lendir bercampur darah. Lendir bercampur darah berasal dari pembuluh pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis yang pecah karena pergeseran pergeseran ketika serviks membuka. Mekanisme membukanya 11 serviks berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida, ostium uteri internum akan membuka lebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis kemudian ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida, ostium uteri internum dan eksternum sudah sedikit terbuka. Penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama pada pembukaan. Ketuban akan pecah sendiri ataupun harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap, bila ketuban pecah sebelum mencapai pembukaan 5 cm disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri lengkap, yang pada primigravida berlangsung selama kurang lebih 13 jam sedangkan pada multigravida kurang lebih 7 jam (Prawirohardjo, 2002) Menurut Auvenshine dan Enriquez (1990), faktor faktor yang terlibat didalam mulainya persalinan adalah faktor hormonal dan faktor distensi uterus. Faktor hormonal yaitu hormon progesteron yang dihasilkan oleh plasenta. Oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar pituitari posterior dari ibu, juga oleh janin, estrogen,

3 kortisol dihasilkan oleh bagian korteks adrenal janin, prostaglandin yang dihasilkan dari desidua uteri dan selaput janin. Seperti halnya menurut Gorrie Mc Kinney, dan Murray (1998), faktor faktor yang berperan di dalam mulainya persalinan adalah meningkatnya produksi glukokortikoid dan androgen dari kelenjar adrenal janin sehingga menurunkan sekresi progesteron dan meningkatnya produksi prostaglandin yang menstimulasi kontraksi uterus, perubahan rasio estrogen dan progesteron serta peregangan atau tekanan dari uterus dan serviks. Dua sampai tiga minggu sebelum permulaan persalinan, segmen bawah dari uterus akan merenggang dan membiarkan janin turun lebih jauh kebawah, kepala tersebut bisa saja turun dan mengunci (engaged). Fundus tidak lagi mendesak paruparu, pernafasan menjadi lebih lega. Jantung dan paru dapat berfungsi lebih baik dan wanita tersebut mengalami kelegaan yang dikenal dengan sebutan peringanan. Symphisis pubis akan melebar dan dasar panggul menjadi lebih rileks dan melembut, yang memungkinkan uterus turun lebih jauh kedalam panggul. Sebelum peringanan, fundus mendesak diafragma, segmen uterus bagian bawah tidak lembek dan belum merenggang untuk menampung kepala janin yang oleh karenanya tetap tinggi. Pada wanita primigravida, otot otot abdominal berada dalam tonus yang baik, sehingga dapat memegang uterus dalam posisi tegak serta membantu dalam penguncian kepala janin, Pada wanita otot otot abdomen cenderung lebih rileks dan karena itu abdomen akan menjadi sedikit lebih berayun sehingga kepala janin

4 mungkin tidak akan mengunci. Berjalan menjadi sedikit sulit oleh karena symphisis pubis lebih mobile dan relaksasi dari sendi sakro iliaca bisa menimbulkan rasa sakit di punggung. Tekanan pada fundus akan berakibat pada peningkatan tekanan didalam panggul, yang bisa dijelaskan dengan adanya kepala janin, kongesti pembuluh vena diseluruh daerah tersebut serta relaksasi sendi sendi panggul. Sekresi vagina juga paling banyak pada periode ini (Bobak, 2000; Pilliteri, 2003). Kongesti pada panggul akan membatasi kapasitas bladder (kandung kemih) yang akan memerlukan agar dikosongkan lebih sering. Kelemahan otot dasar panggul bisa menimbulkan pengendalian yang buruk atas otot sphincter serta timbulnya sedikit inkontinensia stress. Banyak wanita mengalami kontraksi sebelum datangnya permulaan persalinan yang sesungguhnya, yang bisa terasa sakit dan bisa terjadi secara teratur untuk sementara dan menyebabkan wanita tersebut berpikir bahwa persalinan sudah mulai. Kedua ciri ciri persalinan yang sesungguhnya yang tidak terdapat adalah retraksi dan pembukaan serviks. Cerviks (leher rahim) akan keatas dan secara perlahan menyatu dengan segmen bagian bawah uterus. Pada wanita primigravida hal ini bisa menimbulkan penipisan sepenuhnya, tetapi pada wanita multigravida suatu kanal akan tetap bisa teraba. Selama periode pra persalinan banyak mengalami perasaan kaku, canggung dan letih. Perubahan mood (keadaan jiwa) merupakan peristiwa biasa dan suatu gelombang energi bisa saja dialami oleh wanita tersebut. Kerisauan bisa

5 meningkatkan produksi adrenalin yang akan menghambat kegiatan uterus dan bisa pada gilirannya memperlama persalinan. Sikap bidan, nasihat dan bimbingan yang diberikan selama kehamilan akan mempengaruhi bukan hanya kemajuan persalinan tetapi juga hubungan antara kedua pasangan satu sama lain dan terhadap bayinya setelah ia lahir kelak. Secara fisiologis, ketika usia kehamilan sudah cukup matur, timbul serangkaian gejala yang menandakan dimulainya persalinan. Menurut Pilliteri (2003) ada berbagai faktor yang menyebabkan persalinan dimulai. Faktor faktor tersebut saling bekerjasama menghasilkan kontraksi uterus yang sangat kuat, teratur, ritmik yang berakhir dengan lahirnya janin dan plasenta. Faktor faktor yang dimaksud adalah: 1. Peregangan otot uterus, dengan bertambahnya usia kehamilan, kapasitas uterus bertambah dan otot otot dinding uterus semakin tegang. Kondisi ini menyebabkan perangsangan mekanik berupa kontraksi uterus. 2. Tekanan pada serviks. Kondisi tersebut merangsang pelepasan oksitosin dan menyebabkan kontraksi uterus. 3. Stimulasi oksitosin. Pada akhir kehamilan kadar oksitosin meningkat dan otototot uterus sangat peka terhadap pengaruh oksitosin. Oksitosin bekerjasama dengan prostaglandin untuk menimbulkan kontraksi.

6 4. Perubahan rasio antara hormon estrogen dan progesteron berangsur angsur menurun pada akhir kehamilan dibandingkan dengan kadar estrogen, hal ini merangsang kontraksi uterus. 5. Usia plasenta. Dengan tuanya kehamilan maka usia plasenta menjadi tua. Proses tersebut menyebabkan vili khorialis mengalami perubahan perubahan sehingga kadar progesteron dan estrogen menurun. Hal ini merangsang kontraksi uterus. 6. Peningkatan kadar kortisol janin. Hal ini menyebabkan menurunnya pembentukan progesteron dan meningkatnya prostaglandin yang merangsang timbulnya kontraksi uterus. 7. Selaput janin memproduksi prostaglandin. Kondisi tersebut merangsang kontraksi uterus. Menurut Bobak (2004), kala I persalinan dibagi dalam 3 bagian yaitu : 1. Fase Persiapan / Laten Fase persiapan/laten, merupakan fase pertama yaitu terjadinya pembukaan (dilatasi) dan penipisan leher rahim dengan pembukaan leher rahim mencapai 3 cm, selain itu ibu mulai merasakan kontraksi yang jelas, berlangsung selama detik dengan jarak 5 20 menit. Semakin bertambah pembukaan leher rahim, maka kontraksi akan makin sering. Beberapa ibu khususnya yang sensitif mulai merasa sakit, namun beberapa ibu lainnya tidak merasa sakit sama sekali.

7 Gejala gejala pada fase persiapan yaitu sakit punggung yang dapat menetap atau hanya saat kontraksi, kejang perut seperti haid, gangguan pencernaan, diare, perasaan hangat diperut, pengeluaran lendir dengan bercak darah dan kemungkinan membran (ketuban) pecah diikuti keluarnya cairan ketuban baik secara mengalir, merembes, maupun menyemprot. Secara emosional ibu merasa cemas, tidak pasti, takut, gembira, lega atau siap dan beberapa ibu merasa santai dan banyak bicara namun ada juga yang tegang sehingga enggan membuka mulut. 2. Fase Aktif Biasanya fase ini berlangsung lebih pendek dari fase persiapan. Kegiatan rahim mulai lebih aktif dan banyak kemajuan yang terjadi dalam waktu singkat. Kontraksi semakin lama (berlangsung detik) kuat dan sering (3 4 menit sekali) pembukaan leher rahim mencapai 7 cm. Gejala gejala pada fase aktif adalah sebagai berikut, bertambahnya rasa tidak nyaman bersamaan dengan kontraksi, bertambah sakit pungung, rasa tidak nyaman pada kaki, keletihan, bertambahnya pengeluaran lendir dan darah. Jika sebelumnya membran (ketuban) belum pecah, mungkin akan pecah saat ini. Secara emosional ibu gelisah, makin sulit tenang maupun santai, makin tegang, tidak dapat berkonsentrasi, makin terpengaruh dengan kondisi yang sedang terjadi, rasa percaya diri mulai goyah sepertinya persalinan tidak akan selesai namun mungkin juga terjadi sebaliknya ibu gembira dan bersemangat karena persalinan mulai terjadi.

8 3. Fase Transisi Fase ini merupakan fase yang paling melelahkan dan berat, dimana banyak ibu merasa sakit hebat. Hal ini dikarenakan kontraksi meningkat dan menjadi sangat kuat 2 3 menit sekali selama detik. Puncak kontraksi yang sangat kuat dan lamanya hampir sama dengan kontraksi itu sendiri. Ibu merasa seolah olah kontraksi tidak pernah berhenti dan tidak ada waktu istirahatnya. Pembukaan rahim mencapai 10 cm, 3 cm terakhir sangat cepat rata rata 15 menit hingga 1 jam. Gejala gejala pada fase transisi antara lain adalah tekanan kuat dibagian bawah pungung atau perineum, tekanan pada anus membuat ibu ingin mengejan tanpa terasa, panas dan berkeringat atau dingin dan gemetar atau bergantian, pengeluaran lendir dan darah bertambah karena banyak pembuluh darah kapiler pecah, kaki kejang, dingin dan gemetar tidak terkendali, rasa mengantuk karena oksigen berpindah dari otak kedaerah persalinan, mual, muntah, dan kehabisan tenaga. Menurut Varney (1997), keadaan yang dianggap fisiologis pada persalinan kala I adalah sebagai berikut: 1. Durasi Lamanya persalinan sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh paritas ibu, keadaan psikologis, bentuk dan ukuran pangul, serta karakter dari kontraksi uterus

9 tersebut. Sebagian besar dari seluruh tahapan persalinan adalah merupakan proses dari kala I, dan pada umumnya diharapkan bahwa fase aktif akan berakhir dalam waktu 12 jam. 2. Aksi Uterus Setiap kontraksi uterus selalu bermula dari fundus didekat salah satu kornunya dan merembet sampai kebawah. Kontraksi tersebut berlangsung paling lama disana dan sekaligus juga paling kuat dibagian fundus tetapi mencapai puncaknya secara bersamaan diseluruh bagian secara bersamaan. Pola semacam ini memungkinkan serviks membuka dan fundus yang berkontraksi kuat tersebut mampu mengeluarkan janin. Polaris dipakai untuk menyatakan keharmonisan neuro muskular yang menonjol antara kedua kutub atau segmen uterus selama persalinan. Selama setiap kontraksi uterus tersebut kedua kutub ini beraksi secara harmonis. Kutub yang diatas berkontraksi dengan kuat dan ber retraksi untuk mendorong keluar sijanin; sedangkan kutub yang dibawah berkontraksi sedikit dan membuka untuk membiarkan proses pengeluaran janin berjalan, jika polarisasinya tidak teratur maka kemajuan persalinan akan terganggu.

10 4. Kontraksi dan retraksi Otot otot uterus memiliki satu sifat yang unik. Selama proses persalinan kontraksi tidak sepenuhnya berlanjut tetapi serabut otot menahan sebagian dari pemendekan kontraksi dan tidak sepenuhnya ini disebut retraksi. Aksi ini membantu pengeluaran secara progresif dari janin, segmen atas dari uterus berubah secara perlahan menjadi pendek dan lebih tebal dan rongganya mengecil. Pada awal persalinan kontraksi uterus terjadi setiap menit dan bisa berlangsung kira kira 30 detik. Kontraksi kontraksi ini sedikit lemah dan bahkan bisa tidak terasa oleh ibu yang bersangkutan. Kontraksi kontraksi ini biasanya terjadi dengan keteraturan yang berirama dan interval (selang antar waktu) diantara kontraksi secara berlangsung menjadi lebih pendek, sementara lamanya kontraksi semakin panjang. Pada akhir kala I kontraksi bisa terjadi 2 3 menit selang waktunya dan berlangsung selama detik dan sangat kuat. 5. Pembentukan segmen atas dan bawah uterus Pada akhir kehamilan badan rahim terbagi menjadi dua segmen yang secara anatomis berbeda. Segmen uterus bagian atas terutama dikaitkan dengan kontraksi dan tebal serta berotot sedangkan segmen bagian bawah disiapkan untuk menggembungkan dan pembukaan serta lebih tipis. Segmen bagian bawah telah berkembang dari isthmus dan panjangnya kira kira 8 10 cm. Pada

11 waktu persalinan dimulai, serat longitudinal yang ber retraksi di segmen bagian atas akan menarik segmen bagian bawah yang menyebabkannya melebar. Hal ini dibantu lagi oleh gaya yang dikenakan oleh kepala atau bagian sungsang yang menurun. 6. Cincin Retraksi Sebuah garis akan terbentuk diantara segmen bagian atas dan bagian bawah yang dikenal dengan nama cincin retraksi atau cincin bandl. Biasanya kita menggunakan istilah yang pertama untuk menggambarkan cincin retraksi fisiologis dan hanya mengunakan istilah cincin bandl untuk tingkat gejala tertentu yang berlebihan yang akan terlihat diatas symphisis pubis pada persalinan yang lambat. Cincin retraksi yang normal akan secara perlahan naik saat segmen uterus bagian atas berkontraksi dan retraksi sedangkan segmen uterus bagian bawah akan menipis untuk mengakomodasikan janin yang menurun setelah serviks sepenuhnya membuka dan janin bisa meninggalkan uterus maka cincin retraksi tidak akan naik lagi. 7. Penipisan serviks Jika serviks belum terisi selama hari hari terakhir dari kehamilan maka proses ini akan terjadi pada saat persalinan. Serabut serabut otot yang

12 mengelilingi lobang dalam leher serviks akan tertarik keatas oleh segmen atas yang retraksi dan serviks menyatu kedalam segmen uterus yang bawah. Saluran serviks akan melebar dan mendatar. Pada wanita primigravida, lobang luar leher rahim akan tetap tertutup hingga serviks menjadi rata diatas bagian janin yang menyodor dan seluruhnya akan menipis, sedangkan pada wanita multigravida lobang luar serviks akan mulai membuka sebelum penipisan selesai. Pada wanita yang tinggi paritasnya, serviksnya mungkin tidak akan pernah menipis dengan sepenuhnya. 8. Pembukaan serviks Pembukaan serviks ialah proses pembesaran lubang luar dari serviks dari keadaan yang tertutup rapat menjadi lobang yang cukup besar untuk memungkinkan lewatnya kepala janin. Pembukaan diukur dalam centimeter dan pembukaan penuh kira kira 10 cm. Pembukaan akan terjadi sebagai akibat dari tekanan pada uterus oleh janin. Tekanan pada rahim akan menyebabkan fundus uteri bereaksi dengan jalan berkontraksi. 9. Perdarahan Sebagai akibat dari pembukaan serviks, maka operculum yang membentuk sumbat serviks selama kehamilan, akan menjadi lenyap. Wanita tersebut akan melihat pengeluaran lendir campur darah beberapa jam sebelum atau dalam waktu beberapa jam setelah persalinan dimulai. Darah tersebut datang dari

13 pembuluh pembuluh halus yang pecah didalam parietal decidua dimana chorion telah terlepas dan juga dari serviks yang sedang membuka. Jumlah darah ini seharusnya tidak boleh lebih dari hanya noda darah saja. Jika perdarahan aktif terjadi, hal itu dianggap tidak normal. Tabel 2.1 Arti Penting Dari Perubahan Perubahan Fisiologis Ibu Yang Terjadi Selama Persalinan Perubahan Fisiologis Arti Penting Tekanan Darah Meninggi selama kontraksi dengan kenaikan sistolik rata rata sebesar 15 (10 20) mmhg dan kenaikan diastolik rata rata sebesar 5 10 mmhg. Untuk memastikan tekanan darah yang sesungguhnya, ukurlah dengan benar diantara dua kontraksi Diantara kontraksi kontraksi, tekanan darah tersebut kembali ketingkat prapersalinan Perubahan posisi ibu dari terlentang menjadi miring kesamping akan menghilangkan perubahan dalam tekanan darah ini selama satu kontraksi Rasa nyeri, rasa takut dan kekawatiran bisa menaikkan tekanan darah ini lebih lanjut Jika seorang ibu dalam keadaan sangat takut atau sangat khawatir, pertimbangkan kemungkinan bahwa rasa takutlah (dan bukan pre eklampsia) yang menyebabkan kenaikan tekanan tersebut. Periksalah parameter lainnya untuk bisa mengesampingkan pre eklampsia. Berilah asuhan pendukung dan pengobatan yang akan bisa membuatnya santai sebelum membuat diagnosa akhir jika pre eklapsia benar tidak ada.

14 Metabolisme Selama pengobatan, baik metabolisme karbohidrat aerobik maupun anaerobik akan naik secara perlahan dan terus. Kenaikan ini sebagian besar disebabkan oleh kecemasan serta oleh kegiatan otot kerangka tubuh. Kegiatan metabolisme yang meningkat tercermin dengan kenaikan suhu badan, denyut jantung, pernapasan, output kardiak, dan kehilangan cairan Kenaikan output kardiak serta kehilangan cairan akan mempengaruhi fungsi renal dan akan menimbulkan kekhawatiran dan langkah langkah untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Suhu Akan sedikit naik selama persalinan; tertingi selama dan segera setelah kelahiran. Untuk bisa dianggap normal, kenaikan ini tidak boleh melampaui 1 sampai 2 F (0,5 sampai 1 C). Hal ini mencerminkan kenaikan dalam metabolisme yang terjadi selama persalinan Denyut Jantung Angka denyut antara kontraksi sedikit lebih tinggi dibanding selama periode segera sebelum pra persalinan. Hal ini mencerminkan kenaikan dalam metabolisme yang terjadi selama persalinan. Suhu yang naik sedikit ini bisa dianggap normal. Akan tetapi, bila persalinan berlangsung lama, kenaikan suhu bisa berindikasi adanya dehidrasi, dan parameter lainnya harus dicek. Juga, jika selaput ketuban pecah secara premature, suhu yang naik bisa merupakan indikasi infeksi dan tidak bisa dianggap normal dalam keadaan seperti ini Denyut yang sedikit naik bisa dianggap normal. Periksa parameter lainnya untuk bisa mengesampingkan adanya proses infeksi.

15 Pernafasan Kenaikan pernafasan sedikit normal selama persalinan dan hal ini mencerminkan kenaikan metabolisme. Hyperventilasi yang lama adalah tidak normal dan bisa menyebabkan alkalosis. Sedikit sulit untuk mendapatkan penemuan angka yang akurat mengenai pernafasan oleh karena angkanya dan iramanya dipengaruhi oleh rasa tegang, rasa nyeri, kekhawatiran, serta penggunaan tehnik tehnik bernafas. Observasi pernafasan ibu dan bantu dalam mengendalikan pernafasan tersebut untuk menghindari hiperventilasi yang terlalu lama, yang dibuktikan dengan adanya perasaan geli pada tungkai serta perasaan pusing. Perubahan renal Polyuria sering terjadi selama persalinan. Mungkin diakibatkan oleh output kardiak yang naik selama persalinan dan kemungkinan besar kenaikan dalam angka filtrasi glomerular serta aliran plasma renal. Polyuria tidak begitu kentara dalam posisi terlentang, yang mempunyai efek mengurangi aliran urine selama kehamilan Sedikit proteinuria (trace, 1+) biasanya sepertiga sampai separuh jumlah wanita dalam persalinan Kantung kemih harus sering sering dievaluasi (setiap 2 jam) untuk melihat apakah ada penggelembungan dan harus dikosongkan untuk mencegah trauma kandung kemih serta retensi urine selama masa segera setelah pasca bersalin Hal ini lebih sering pada wanita primipara, atau mengalami anemia, atau persalinan lama berindikasi pre eklampsi Proteinuria 2+ dan diatasnya sudah jelas tidak normal

16 Perubahan Gastrointestinal Kemampuan pergerakan gastrik serta penyerapan makanan padat sangat berkurang, ini dikombinasikan dengan pengurangan selanjutnya dari sekresi gastrik selama persalinan akan membuat pencernaan hampir terhenti dan menghasilkan waktu pengosongan usus menjadi sangat lambat. Makanan yang masuk kedalam lambung selama atau segera sebelum persalinan atau selama fase laten dari persalinan kemungkinan besar akan berada didalam lambung selama persalinan. Rasa mual dan muntah muntah bukanlah hal yang jarang selama fase transisi yang menandai berakhirnya kala satu persalinan Lambung yang penuh bisa menimbulkan ketidaknyamanan, oleh karena itu para wanita diinstruksikan jangan makan terlalu banyak atau minum berlebihan tetapi makan dan minumlah secukupnya untuk mempertahankan energi dan hidrasi. Medikasi oral dianggap kurang efektif selama persalinan. Perubahan gastrointestinal mungkin adalah merupakan reaksi terhadap salah satu atau kombinasi dari faktor faktor berikut: kontraki uterus, rasa nyeri, rasa takut, cemas, medikasi atau komplikasi Kecemasan Kecemasan adalah gangguan alam perasaan yang ditandai dengan perasaan ketakutan dan kekuatiran yang mendalam dan berkelanjutan, tidak mengalami gangguan dalam menilai realitas, kepribadian masih tetap utuh, perilaku dapat terganggu tetapi masih dalam batas batas normal (Hawari, 2001).

17 Kecemasan berbeda dengan rasa takut, cemas adalah respon emosi tanpa objek yang spesifik yang secara subjektif dialami dan dikomunikasikan interpersonal secara langsung. Kecemasan dapat diekspresikan melalui respon fisiologis dan psikologis (Suliswati, dkk, 2003). Secara fisiologis respon tubuh terhadap kecemasan adalah dengan mengaktifkan system saraf otonom (simpatis dan parasimpatis). System saraf simpatis akan mengaktivasi proses tubuh, sedangkan system saraf parasimpatis akan menimbulkan respon tubuh. Bila korteks otak menerima rangsang, akan dikirim melalui saraf simpatis ke kelenjar adrenal yang akan melepaskan adrenal/epineprin sehingga efeknya antara lain: nafas menjadi lebih dalam, nadi meningkat dan tekanan darah meningkat. Darah akan tercurahkan terutama ke jantung, susunan saraf pusat dan otak, dengan peningkatan glikogenolisis maka gula darah akan meningkat. Secara psikologis kecemasan akan mempengaruhi aspek interpersonal maupun kecemasan yang meningkat akan mempengaruhi koordinasi atau gerak reflek. Kesulitan mendengar, atau mengganggu hubungan dengan orang lain. Kecemasan dapat membuat individu menarik diri dan menurunkan keterlibatan dengan orang lain (Suliswati, dkk, 2003). Secara umum kecemasan dipengaruhi oleh beberapa gejala yang mirip dengan orang yang mengalami stress. Bedanya, bila stress didominasi oleh gejala fisik, sedangkan kecemasan didominasi oleh gejala psikis. Adapun gejala gejala yang

18 dialami oleh orang yang mengalami kecemasan adalah ; 1). Ketegangan motorik/alat gerak, seperti gemetar, tegang, nyeri otot, letih, tidak dapat santai, gelisah, tidak dapat diam, kening berkerut, mudah kaget. 2). Hiperaktifitas saraf otonom (simpatis dan parasimpatis), seperti keringat berlebihan, jantung berdebar debar, rasa dingin di telapak tangan dan kaki, mulut kering, pusing, rasa mual, sering buang air kecil, diare, muka merah/pucat, denyut nadi dan nafas cepat. 3). Rasa khawatir yang berlebihan tentang hal hal yang akan datang, seperti cemas, takut, khawatir, membayangkan akan datangnya kemalangan terhadap dirinya. 4). Kewaspadaan yang berlebihan, seperti perhatian mudah beralih, sukar konsentrasi, sukar tidur, mudah tersinggung, tidak sabar (Hawari, 2004) Faktor Faktor Kecemasan 1. Nyeri Hampir semua wanita mengalami/merasakan nyeri selama persalinan, tetapi respon setiap wanita terhadap nyeri persalinan berbeda beda. Nyeri adalah pengalaman yang berbeda yang dirasakan seseorang (Reeder dan Martin, 1997). Nyeri pada persalinan kala I adalah perasaan sakit dan tidak nyaman yang dialami ibu sejak awal mulainya persalinan sampai servik berdilatasi maksimal (10 cm). Nyeri ini disebabkan oleh proses dari dilatasi serviks, hipoksia otot uterus, ischemia korpus uteri, peregangan segmen bawah uterus dan kompresi saraf di serviks (ganglionik

19 servikalis). Subjektif nyeri ini dipengaruhi oleh paritas, ukuran dan posisi janin, tindakan medis, kecemasan, kelelahan, budaya dan mekanisme koping dan lingkungan (Reeder dan Martin, 1997). Nyeri mengakibatkan ketegangan (stress) karena stress dapat melepaskan katekolamin yang mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke uterus sehingga uterus kekurangan oksigen (Iswani, 2002). Rasa tidak nyaman selama persalinan disebabkan oleh dua hal, yaitu pada tahap pertama persalinan, kontraksi rahim yang menyebabkan ; 1). Dilatasi dan penipisan serviks. 2). Iskhemia rahim penurunan aliran darah sehingga oksigen lokal mengalami defisit akibat konstriksi arteri miometrium. Impuls rasa nyeri pada tahap pertama persalinan transmisi melalui segmen saraf spinalis T11 T12 saraf sensori torakal bawah serta saraf simpatik lumbal atas. Saraf ini berasal dari korpus uterus dan serviks (Bobak, 2004). Nyeri persalinan terbagi atas dua jenis yaitu : 1) Nyeri visceral, bersifat lambat, dalam dan tidak terlokalisir. Nyeri ini mendominasi selama kala I persalinan yang disebabkan oleh rasa tidak nyaman akibat kontraksi uterus dan pembukaan serviks. 2). Nyeri somatik, bersifat lebih cepat, tajam atau menusuk dan lokasinya jelas. Nyeri ini pada akhir kala I dan selama kala II merupakan akibat dari penurunan kepala janin yang menekan jaringan jaringan maternal (Bobak, 2004).

20 Nyeri melibatkan dua komponen yaitu fisiologis dan psikologis. Secara fisiologis, seorang wanita yang bereaksi terhadap nyeri disertai rasa takut dan cemas akan meningkatkan aktifitas saraf simpatis dan meningkatkan sekresi katekolamin atau epineprin dan norepineprin yang mengakibatkan perangsangan reseptor alpa dan beta. Kombinasi efek perangsang dari reseptor alpa dan beta akibat sekresi katekolamin yang berlebihan akan menimbulkan penurunan aliran darah dari dan ke plasenta sehingga membatasi suplai oksigen serta penurunan efektifitas dari kontraksi uterus yang memperlambat proses persalinan, hambatan fisik lainnya yang dapat menimbulkan rasa sakit atau nyeri adalah akibat dari persalinan yang berlangsung lama, ibu mempunyai penyakit atau penyulit saat bersalin dan pemeriksaan jalan lahir berulang ulang oleh tenaga medis (Kinney, 2002; Danuatmaja, 2004). Secara psikologis pengurangan nyeri akan menurunkan tekanan yang luar biasa bagi ibu dan bayinya. Ibu mungkin akan menemukan kesulitan untuk bertinteraksi dengan bayinya setelah lahir karena ia mengalami kelelahan saat menghadapi nyeri persalinan. Peristiwa atau kesan yang tidak menyenangkan saat melahirkan dapat mempengaruhi responnya terhadap aktifitas seksual atau untuk melahirkan yang akan datang (Kinney et al, 2000).

21 2. Keadaan Fisik Penyakit yang menyertai ibu dalam kehamilan adalah salah satu faktor yang menyebabkan kecemasan. Seseorang yang menderita suatu penyakit akan lebih mudah mengalami kecemasan dibandingkan dengan orang yang tidak sedang menderita sakit (Carpenito, 2001). Seorang ibu yang hamil dengan suatu penyakit yang menyertai kehamilannya maka ibu tersebut akan lebih cemas lagi karena kehamilan dan persalinan meskipun dianggap fisiologis namun tetap beresiko terjadi hal hal yang patologis. 3. Riwayat Pemeriksaan Kehamilan. Ibu hamil dapat memeriksakan kehamilannya pada dokter ahli kebidanan, dokter umum dan bidan. Tujuan pemeriksaan dan pengawasan ibu hamil adalah : a. Mengenali dan menangani penyulit penyulit yang mungkin dijumpai dalam kehamilan, persalinan dan nifas. b. Mengenali dan mengobati penyakit penyakit yang mungkin diderita ibu sedini mungkin. c. Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak. d. Memberikan nasehat nasehat tentang cara hidup sehari hari dan keluarga berencana, kehamilan, persalinan, nifas dan laktasi (Mochtar, 1998).

22 Dalam setiap kunjungan pemeriksaan kehamilan ke petugas kesehatan, selain pemeriksaan fisik, ibu akan mendapatkan informasi/pendidikan kesehatan tentang perawatan kehamilan yang baik, persiapan menjelang persalinan baik fisik maupun psikis, serta informasi mengenai proses persalinan yang akan dihadapi nanti. Dengan demikian ibu diharapkan dapat lebih siap dan lebih percaya diri dalam menghadapi proses persalinan. Untuk itu selama hamil hendaknya ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur ke petugas kesehatan. Idealnya ibu hendaknya memeriksakan kehamilannya paling tidak sekali dalam sebulan atau jika ada keluhan. Namun WHO menetapkan standar minimal kunjungan ibu hamil ke petugas kesehatan adalah 4 x selama hamil, yakni 1 x pada trismester pertama, 1 x pada trismester kedua dan 2 x pada trismester III (Saifudin, 2001). 4. Pengetahuan Pengetahuan adalah apa yang diketahui oleh seseorang tentang suatu hal secara formal maupun non formal. Pengetahuan adalah merupakan hasil dari tahu dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui pancaindra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Notoadmodjo, 2005). Selanjutnya dikatakan

23 bahwa prilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih permanen dianut seseorang dibandingkan dengan prilaku yang biasa berlaku (Suharjo, 1996). Pengetahuan yang rendah mengakibatkan seseorang mudah mengalami kecemasan. Ketidaktahuan tentang suatu hal dianggap sebagai tekanan yang dapat mengakibatkan krisi dan dapat menimbulkan kecemasan. Kecemasan dapat terjadi pada ibu dengan pengetahuan yang rendah tentang proses persalianan, hal hal yang akan dan harus dialami oleh ibu sebagai dampak dari kemajuan persalinan. Hal ini disebabkan karena kurangnya informasi yang diperoleh (Suwandi, 1997). 5. Dukungan Lingkungan Sosial (Dukungan suami) Dukungan suami kepada ibu saat bersalin merupakan bagian dari dukungan sosial. Dukungan sosial secara psikologis dipandang sebagai hal yang kompleks. Wortmen dan Dunkell scheffer (dalam Abraham, 1997) mengidentifikasi beberapa jenis dukungan yang meliputi ekspresi peranan positif, termasuk menunjukkan bahwa seseorang diperlakukan dengan penghargaan yang tinggi dan ekspresi persetujuan atau pemberitahuan tentang ketepatan, keyakinan dan perasaan seseorang. Dukungan keluarga terlebih suami saat ibu melahirkan sangat dibutuhkan seperti kehadiran keluarga /suami untuk mendampingi istri menjelang saat melahirkan atau suami menyentuh tangan istri dengan penuh perasaan sehingga

24 istri akan merasa lebih tenang untuk menghadapi proses persalinan, selain itu katakata yang mampu memotivasi dan memberikan keyakinan pada ibu bahwa proses persalinan yang dijalani ibu akan berlangsung dengan baik sehingga ibu tidak perlu merasa cemas, tegang atau ketakutan (Musbikin, 2005). Pada kala I persalinan, reaksi psikososial ibu yang akan melahirkan, antara lain adalah perasaan kecemasan, ketakutan dan meningkatnya sensitivitas nyeri. Reaksi tersebut direspons sebagai stressor psikologis dan secara patofisiologis terlepaslah hormon stress dan aktivasi dari system simpatis, selanjutnya menimbulkan refleks otonom, akibatnya terjadilah vasokonstriksi sistemik, yang akan menimbulkan berbagaigejala klinis seperti penurunan kontraksi otot rahim, kakunya otot skelet sehingga proses persalinan berlangsung lebih lama (LeDoux, 1998; Niven, 1992). Dukungan suami pada kala 1 seperti : 1. Fase laten a. Berlatih menghitung waktu kontraksi. Jarak antara kontraksi dihitung mulai awal sebuah kontraksi sampai awal kontraksi berikutnya. Hitunglah secara berkala dan buat catatan jika jarak antara kontraksi kurang dari 10 menit. b. Memberi ketenangan dan rasa santai pada ibu dengan ketenangan diri sendiri. Jangan cemas karena dapat berpengaruh pada ibu, lakukan latihan

25 relaksasi bersama sama atau pijatlah ibu dengan lembut dan tidak tergesagesa. Jangan memulai latihan pernafasan karena terlalu dini. c. Pertahankan rasa humor, baik bagi diri ibu maupun suami. d. Membantu ibu mengalihkan perhatian, misalnya menonton TV dan berjalanjalan. e. Memberikan kenyamanan, keyakinan dan dukungan kepada ibu f. Mempertahankan stamina. Makan dan minum secara berkala g. Bantu ibu untuk menghubungi tim medis 2. Fase aktif a. Menjaga pintu ruang bersalin agar tetap tertutup, lampu tidak terlalu terang agar ibu dapat istrahat. Jika diijinkan pemasangan musik lembut dapat membantu. Lanjutkan teknik relaksasi diantara waktu kontraksi, selain itu tetap tenang. b. Mengikuti perkembangan kontraksi. c. Anjurkan ibu untuk menarik nafas jika kontraksi sulit. d. Jika ibu menunjukkan tanda tanda hiperventilasi mintalah ibu menghembuskan nafas dikantong kertas atau pada tangan yang dikatubkan kemudian hirup kembali udara yang dihembuskan. Ulangi beberapa kali sampai ibu merasa baik. Jika tidak segera beritahu dokter atau perawat.

26 e. Terus memberikan kata kata yang meyakinkan ibu, pujian dan jangan mengkritik. f. Pijat ibu dengan teknik yang sudah dipelajari untuk membuatnya nyaman. g. Jangan menganggap tidak ada sakit meskipun ibu tidak mengeluh sedikitpun. h. Ingatkan ibu untuk rileks diantara kontraksi. i. Ingatkan ibu untuk mencoba buang air kecil. j. Jangan tersinggung jika ibu tidak bereaksi atau malah seperti terganggu terhadap usaha yang dilakukan pendamping. k. Jika diperbolehkan tawarkan ibu minum air melalui sedotan. l. Gunakan lap basah untuk menyegarkan tubuh dan wajahnya. m. Teruskan usaha mengalihkan perhatiannya, beri semangat dan dukungan n. Usahakan perubahan posisi, jika mungkin berjalan jalanlah bersamanya. o. Sedapat mungkin wakilli ibu saat berhubungan dengan petugas medis. p. Jika ibu meminta obat pereda sakit sampaikan kepada perawat atau dokter 6. Pendidikan Pendidikan adalah proses belajar, yang berarti didalam pendidikan terjadi proses perkembangan atau perubahan kearah yang lebih baik dari individu, kelompok dan masyarakat yang lebih luas. Pendidikan sejalan dengan pengetahuan dimana pengetahuan adalah hasil tahu yang terjadi setelah penginderaan terhadap

27 suatu objek tertentu dan pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (Notoatmodjo, 2003) Raystone (dalam Maria, 2005) tingkat pendidikan seseorang berpengaruh dalam memberikan respon terhadap sesuatu yang datang baik dari dalam maupun dari luar. Seseorang yang mempunyai pendidikan yang tinggi akan memberikan respon yang lebih rasional dibandingkan mereka yang berpendidikan lebih rendah atau mereka yang tidak mempunyai pendidikan. Kecemasan adalah respon yang dapat dipelajari. Dengan demikian pendidikan yang rendah menjadi faktor penunjang terjadinya kecemasan Landasan Teori Berdasarkan pendapat para ahli (Maria, 2005; Prameswati,2004; Carpenito, 2001; dan Soewandi, 1997) dapat disimpulkan bahwa faktor faktor terjadinya kecemasan pada ibu bersalin primigravida kala 1 dapat disebabkan oleh nyeri persalinan, keadaan fisik ibu, riwayat pemeriksaan kehamilan, rasa takut, kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan, dukungan dari lingkungan sosial (suami/keluarga atau teman) serta latar belakang psikologi dari wanita yang bersangkutan seperti tingkat pendidikan, status perkawinan, kehamilan yang tidak diinginkan, sosial ekonomi.

28 2.4. Kerangka Konsep Penelitian Berdasarkan landasan teori, maka peneliti merumuskan kerangka konsep penelitian sebagai berikut : Variabel Independen Variabel Dependen Faktor faktor yang memengaruhi kecemasan ibu bersalin primigravida kala 1 : 1. Nyeri 2. Keadaan fisik 3. Riwayat pemeriksaan kehamilan 4. Pengetahuan 5. Dukungan lingkungan sosial 6. Pendidikan Kecemasan ibu bersalin primigravida kala 1 : 1. Ringan 2. Sedang 3 Berat Gambar 2.1. Kerangka Konsep Penelitian