Karsinoma Sel Skuamosa Pada Kista Dermoid Ovarium

Transkripsi

1 Karsinoma Sel Skuamosa Pada Kista Dermoid Ovarium Ken Idra, 1 Fara Vitantri 2 1 Peserta Program Dokter Spesialis Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Indonesia 2 KSM Obstetri dan Ginekologi RSUP Fatmawati Jakarta ABSTRAK Karsinoma sel skuamosa pada kista dermoid umumnya ditemukan pada wanita menopause. Pengetahuan kita tentang keganasan pada teratoma ini sangat minim, dikarenakan insidensi yang rendah. Tidak adanya tanda klinis yang patognomonik, penanda tumor yang umumnya tidak meningkat dan metode pencitraan seringkali tidak banyak membantu. Sebagai akibatnya, kebanyakan kasus didiagnosa post operatif. Seorang nona, 21 tahun datang dengan keluhan perut membesar dan nyeri vas 4-5 sejak 2 bulan, nyeri dirasakan hilang timbul, dan pasien tidak ada keluhan perdarahan per vaginam. Kemudian pasien dilakukan laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi dan appendektomi, hal ini sesuai dengan meta analisis yang dilakukan oleh Hackethal dkk yang menunjukkan bahwa pembedahan dengan sitoreduksi merupakan tatalaksana optimal pada kasus ini, walaupun belum ada konsensus ataupun guidelines yang dipublikasikan. Kata Kunci : karsinoma sel skuamosa, sitoreduksi kista dermoid, laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi, PENDAHULUAN Teratoma matur (juga dikenal sebagai kista dermoid) mewakili 10-20% kasus dari dari seluruh tumor jinak yang berasal dari ovarium, 1 dengan insidens transformasi keganasan 0,17-2%. 2 Karsinoma sel skuamosa pada kista dermoid umumnya ditemukan pada wanita menopause. 3 Pengetahuan kita tentang keganasan pada teratoma ini sangat minim, dikarenakan insidensi yang rendah dengan sebagian besar publikasi yang ada hanya berupa laporan kasus atau serial kasus. 4 Korespondensi : Ken Indra, Departemen Obstetri dan Ginekologi Universitas Indonesia, dr.ken.indra@gmail.com Diagnosis pra-operatif adalah suatu tantangan, dimana tidak adanya tanda klinis yang patognomonik, penanda tumor yang umumnya tidak meningkat dan metode pencitraan seringkali tidak banyak membantu. 5 Sebagai akibatnya, kebanyakan kasus didiagnosa post operatif. 5 Kami mempresentasikan suatu kasus karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid ovarium yang terdiagnosis pasca operasi dengan stadium lanjut, dengan prognosis yang buruk pada seorang wanita pra menopause. ILUSTRASI KASUS Seorang nona, 21 tahun datang ke poliklinik kebidanan dengan keluhan perut membesar dan nyeri vas 4-5 sejak 2 bulan

2 terakhir, nyeri dirasakan hilang timbul, pasien Pada pasien dilakukan ultrasonografi dan menyangkal adanya penurunan berat badan, tidak ditemukan gambaran neoplasma ovarium kistik ditemukan keluhan perdarahan per vaginam dan dengan echo interna dan garis-garis kasar, sesuai menstruasi. Sesak napas disangkal. BAK dan dengan BAB lancar. dijadwalkan untuk kistektomi per laparoskopi. kista dermoid. Pasien kemudian Gambar 1Gambaran USG massa hipoekoik berbatas tegas dengan corakan garis kasar, sesuai kista dermoid, dilakukan Doppler, RI 0.67 Dalam persiapan operasi, pasien rambut dari dalam massa sesuai kista dermoid mengalami nyeri perut dan demam sehingga terinfeksi. datang ke Unit Gawat Darurat Kebidanan. Dari inflamatif pemeriksaan ditemukan demam hingga 38 C, ooforektomi takikardi x/menit, dan nyeri abdomen appendektomi. VAS 5. Dari pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis hingga Jaringan dan Pasca intraabdomen rapuh. dan Dilakukan parsial operasi tampak salpingo- omentektomi pasien dan mengalami perburukan, dimana ia semakin takikardi antara Pasien didiagnosis sebagai sepsis ec kista kali per menit, dan disertai demam dermoid terinfeksi, diputuskan untuk perbaikan dengan suhu C. Hasil kultur darah keadaan umum dengan pemberian antibiotik urine dan pus intraop adalah steril. Meropenem selama 3 hari. Pasca pemberian Pada hari ke-7 post operasi pasien antibiotik hari ketiga tidak ditemukan perbaikan diassess dengan syok sepsis dan abdomen rigid secara klinis maupun laboratoris dan ditemukan terkesan penanda inflamasi semakin meningkat, leukosit berwarna kekuningan seperti feces, dicurigai mencapai , sehingga diputuskan untuk terjadi perforasi usus dan diputuskan untuk melakukan source control. melakukan relaparotomi cito. Intra operatif tidak Dilakukan laparotomi, intra peritonitis, dengan produksi NGT operatif ditemukan pus ataupun feces, hanya ditemukan ditemukan massa kistik berasal dari ovarium perlengketan hebat antara usus dan omentum, dan kanan dan perlekatan hebat antara massa dengan tampak gambaran omentum yang edematous dan omentum, kolon asenden dan appendik, juga berbenjol-benjol menyerupai gambaran omental antara uterus dan massa. Dilakukan adhesiolisis, cake, karena perdarahan dan kesulitan saat dan diputuskan untuk melakukan reduksi massa, adhesiolisis, keluar cairan putih kekuningan seperti pus dan operasi dan memasang drain intraperitoneal. diputuskan untuk menghentikan

3 Gambar 2 Intra operatif ditemukan tumor kistik dengan permukaan berbenjol melekat dengan omentum, usus, Gambar 3 Tumor ovarium dengan permukaan berbenjol berisi cairan putih-kekuningan dan rambut saat reduksi keluar cairan putih-kekuningan dan rambut Pasca operasi pasien mengalami perburukan, dimana ia semakin takikardi antara kali per menit, dan disertai demam dengan suhu C. Hasil kultur darah urine dan pus intraop adalah steril. Pada hari ke-7 post operasi pasien diassess dengan syok sepsis dan abdomen rigid terkesan peritonitis, dengan produksi NGT berwarna kekuningan seperti feces, dicurigai terjadi perforasi usus dan diputuskan untuk melakukan. relaparotomi cito. Intra operatif tidak ditemukan pus ataupun feces, hanya ditemukan perlengketan hebat antara usus dan omentum, dan tampak gambaran omentum yang edematous dan berbenjol-benjol menyerupai gambaran omental cake, karena perdarahan dan kesulitan saat adhesiolisis, diputuskan untuk menghentikan operasi, hemostasis dan memasang drain intraperitoneal Gambar 3 Relaparotomi tidak ditemukan succus, pus atau feces intraoperatif, hanya gambaran omental cake dan perlengketan usus dan omentum

4 Gambar 4 Patologi anatomi suatu gambaran karsinoma sel skuamosa Hasil patologi anatomi definitif dari operasi pertama menunjukkan gambaran suatu Karsinoma Sel Skuamosa. Pasien direncanakan untuk dilakukan re-laparotomi sitoreduksi, tetapi hingga saat tulisan ini dibuat, keadaan pasien tidak stabil sehingga dinilai belum layak untuk dilakukan pembedahan ulang. Gambar 6 Rontgen Thorax saat masuk UGD, jantung paru dalam batas normal. Gambar 7 Rontgen thorax pasca laparotomi kesan terdapat infiltrate di parakardial kanan dan kiri susp.pneumonia

5 Foto polos abdomen 3 Posisi Gambar 8 Foto Polos Abdomen 3 posisi, kesan tidak ada obstruksi Pasien terus mengalami perburukan sepsis dan mengalami HAP pada perawatan perawatan pasca operasi. Sudah dilakukan join conference dan hasilnya dengan pasien keganasan dalam stadium lanjut, diputuskan untuk perawatan paliatif. Pasien meninggal pada hari ke 7 pasca relaparotomi eksplorasi. Hasil kultur dari sputum ditemukan positif terhadap S.epidermidis, dan multi drug resistant. Berikut adalah grafik marker inflamasi dan suhu tubuh pasien selama perawatan: Kadar Leukosit per mm Hari ke-

6 Kadar Laktat Darah dalam U/ml Hari ke- Kurva Suhu dalam o C Hari ke- DISKUSI Kasus ini memberikan ilustrasi sulitnya menegakkan diagnosis keganasan yang berasal dari kista dermoid ovarium yang umumnya dianggap jinak. Hal ini sesuai dengan literatur, dimana umumnya diagnosis ditegakkan pasca operasi, dengan gambaran klinis preoperatif yang tidak khas. 3,5 Sepsis pada pasien ditegakkan dari gejala klinis dan laboratoris, yaitu takikardia, demam dan leukositosis. Hal ini sesuai dengan guidelines yang ada. 6 Hasil kultur yang diperoleh dari urin darah menunjukkan steril, dan didapatkan hasil positif S.aureus dari sputum. Peran modalitas pencitraan dalam mendeteksi keganasan pada kasus ini adalah minimal 2,3, pada pasien ini dengan ultrasonografi ditemukan suatu gambaran massa hipoekoik dengan batas tegas dengan corakan kasar seperti rambut yang sesuai dengan kista dermoid akan tetapi tidak dapat menemukan tanda-tanda keganasannya. Sementara umumnya tumor marker pada keganasan sekunder dari kista dermoid adalah normal, CA-125, CA-19-9, CEA dan AFP adalah tumor marker yang disarankan untuk diperiksakan. 7

7 Table 1 Peningkatan tumor marker pada KSS dari Kista Dermoid 7 Tumor Cut off Elevated N Mean ±SD Range Marker value rate n (%) CA ± (%16.4) CA ± (%29.1) CEA ± (%7.27) AFP ± (%0) Pada pasien dilakukan laparotomy salpingo-ooforektomi, parsial omentektomi dan appendektomi, hal ini sesuai dengan meta analisis yang dilakukan oleh Hackethal dkk yang menunjukkan bahwa pembedahan dengan sitoreduksi optimal merupakan tatalaksana optimal pada kasus ini, walaupun belum ada konsensus ataupun guidelines yang dipublikasikan. 8,9 Peranan adjuvan kemoterapi pada penyakit ini tampaknya minimal, pada laporan serial kasus oleh J.Powel dkk dengan 6 pasien stadium lanjut yang diberikan carbo-pacli pasca pembedahan sitoreduksi optimal, 2 dari 6 pasien memberikan respon parsial, dan yang lainnya mengalami progresi dengan rerata survival 12.3 bulan. 4 Pada kasus ini dengan keterlibatan pada omentum (klinis tampilan omental cake) maka dapat disimpulkan bahwa secara klinis pasien dalam stadium IIIC, dengan prognosis sangat buruk. Pasien-pasien yang ditemukan dengan penyakit terbatas pada ovarium saja memiliki survival 5 tahun yang sangat baik yaitu hingga 95% 10, sementara pada pasien yang ditemukan sudah dengan metastasis jarang bertahan hingga 5 tahun. 1, 4 Table 2 Laju survival 5 tahun KSS ovarium 11 Stadium Laju survival 5 tahun (p<0.0001) I 75.7% II 33.8% III 20.6% IV 0%

8 KESIMPULAN Kasus keganasan karsinoma sel skuamosa yang berasal dari kista dermoid ovarium sangat jarang. Namun demikian, perlu disadari keberadaannya sehingga dapat memberikan konseling dan tatalaksana yang tepat pada pasien. Kasus keganasan perlu dipikirkan sebagai diagnose banding dari infeksi kista ovarium. Jika ditemukan keraguan, sebaiknya dilakukan pemeriksaan VC saat operasi. KEPUSTAKAAN 1. Lucksom P, Sebastian N, Pradhan D, Ritu R. Malignant transformation of ovarian dermoid: a rare case. Int J Reprod Contraception, Obstet Gynecol. 2013;2(4):698. doi: / ijrcog Patni R. Squamous cell carcinoma arising in mature cystic teratoma of ovary. J midlife Heal. 2014;5(4): Hurwitz JL, Fenton a, McCluggage WG, McKenna S. Squamous cell carcinoma arising in a dermoid cyst of the ovary: a case series. BJOG. 2007;114(10): doi: /j x. 4. Powell JR, Haldar K. Squamous Cell Carcinoma Arising in a Mature Cystic Teratoma of the Ovary: A Case Series and Review of the Literature. Eur Oncol Haematol. 2013;09(01):17. doi: /eoh Mardi K, Sharma S. Squamous cell carcinoma arising in an ovarian mature cystic teratoma. Clin Cancer Investig J. 2014;3(1): doi: / Dellinger R, Levy M, Rhodes A. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, Intensive care. 2013;41(2): doi: /ccm.0b013e31827e83af. 7. Cengiz H, Yasar L, Kaya C, Erkin M. The role of tumor markers in predicting mature cystic teratoma of the ovary. gineco.eu. 2012;8(30): Hackethal A, Brueggmann D, Bohlmann MK, Franke FE, Tinneberg HR, Münstedt K. Squamous-cell carcinoma in mature cystic teratoma of the ovary: systematic review and analysis of published data. Lancet Oncol. 2008;9(12): doi: /s (08) Zakkouri FA, Ouaouch S, Boutayeb S, Rimani M, Gamra L, Mrabti H. Squamous cell carcinoma in situ arising in mature cystic teratoma of the ovary : a case report. J Ovarian Res. 2011;4(1):5. doi: / Chaudhry S, Hussain R. Squamous cell carcinoma arising in mature cystic

9 teratoma (dermoid cyst)--a rare presentation. J Pak Med Assoc. 2013;63(4): http://search.bvsalud.org/portal/reso urce/en/mdl Chen R-J, Chen K-Y, Chang T-C, Sheu B- C, Chow S-N, Huang S-C. Prognosis and treatment of squamous cell carcinoma from a mature cystic teratoma of the ovary. J Formos Med Assoc. 2008;107(11): doi: /s (08)