Berkas Persyaratan Administrasi : I I

Transkripsi

1 panrt A SELEKSTCALON ANGGOTA KOMISI PENYTARAN NDONESIA DAERAH (KprD) PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2()()9 Sekretariat:Jl. Medan Merdeka Selatan 8-9 Lt Blok G'13 Jakarta Pusat FORM EVALUASI BERKAS PENDAFTARAN Nama Pendaftar Nomor Pendaftaran Berkas Persyaratan Administrasi : NO Kelengkapan Dokumen Ada Tidak Ket I I J Formulir pendaftaran calon anqqota KPID Provinsi DKI Jakarta Surat lamaran menjadi anggota KPID (asli) Karva tulis tentanq visi misi meniadi anqqota KPID (asli) 4 Daftar riwayat hidup pendaftar 6 Pas photo ukuran 4xO sebanyak 6 lembar,3x4sebanyak 2 lembar o Surat keterangan Catatan kepolisian ( SKCK) (asli ) I Surat keteranqan kesehatan dari rumah sakit pemerintah (asli) B q Foto copv KTP DKI Jakarta yanq masih berlaku Foto coov iiazah terakhir vanq dileoalisasi peiabat benruenanq 10 Surat pemyataan sebagai calon anggota KPID provinsi DKI Jakarta 1 Surat pernyataan tertulis tidak terkait langsung / tidak langsung denqan kepemilikan media massa ( asli bermaterai) 12 Surat pernyataan tertulis bahwa yang bersangkutan bukan anggota legislatif dan yudikatif serta bukan pejabat pemerintah (asli bermaterai ) 13 Surat peryataan tertulis bahwa yang bersangkutan adalah nonpartisan ( bukan pengurus / anggota KPID) (asli bermaterai) 14 Surat pernyataan tertulis bahwa bila calon terpilih tidak akan menyalahgunakan jabatan serta tidak melakukan perbuatan tercela (asli bermaterai) Semua berkas rangkap 6 (enam) Jakarta Panitia Seleksi, 2009

2 PANITIA SELEKSI ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH PROVINSI DKIJAKARTA TAHUN 2()()9 FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN No Urut Pendaftaran KTP DKI JaKarta Nama (termasuk gelar) Tempat Lahir Tanggal Lahir Alamat KPID DKI 01 Nomor : Berlaku s.d. tsr : [-Tl autan ftl ranun ll-ft-l 5. Agama Kelurahan l Kecamatan : Kota Adm. : 6. Pendidikan f-l sarjana (s1) f-l Masister (s2) fl ooktoral (s3) Riwayat Pendidikan Formal Pendidikan Non-Formal SLTA Doktoral (S3) dari Magister (S2) dari Sarjana (S1) dari Lulus SLTA dari Lulus SLTP dari Lulus SD dari _t 2 s.o 3 7. Pekerjaan...

3 7. Pekerjaan l-l l--l f-l eegawai Swasta Pensiunan PNS/TNI T curu SD/SLrP/SLrA Ttr Dosen PTN Aktivis LSM Rohaniawan tr L] tr Dosen PTS Wiraswasta Tidak Bekerja 8. Tempat Bekerja Nama I nstansi/lembaga/ Perusahaan: len is Usaha/Kegiatan Lama Bekerja : [T-_] rahun 9. Status Perkawinan Kawin Tidak Kawin [-l ouoat:anoa 10. Data Keluarga Nama Istri/Suami Jumlah Anak : ft--l orano 11. Data Kompetensi ( x) Diisijika ada a. Gelar Guru Besar (Prof.) dari *) b. c. Latar Belakang Bidang Profesi Keahlian Khusus x) Latar Belakang Pendidikan Latar Belakang Pendidikan lainnya x) L2. Data a. b. d. Kursus Terkait Penyiaran Yang : f l Pernah Diikuti : 13. Data Seminar Terkait Penyiaran Pernah Diikuti : D, d. E, 14. Data Pengalaman Kerja...

4 14. Data a. Pengalaman Kerja : L U, d. e. 15. Data Pengalaman Organisasi : a. rahun : f--l s.o. f---l oi b. c. d. PAS PHOTO BERWARNA Ukuran 3 X 4 Demikian Formulir Pendaftaran ini saya buat dan diisi dengan data yang sebenar-benarnya. Apabila data-data yang diisikan ternyata tidak benar, maka saya menyatakan bersedia untuk dicoret sebagai calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta 2OO9-2OL2. Jakarta,... November 2OO9 Yang Menyatakan, Meterai ( ) Nama Lengkap dan Tandatangan

5 SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2OO9-2OL2 Yang bertanda tangan di bawah ini, 1. Nama 2. No. KTP DKI Jakarta Alamat Pekerjaan Dalam rangka mencalonkan diri sebagai anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Provinsi DKI Jakarta Masa Bakti 2OO9-2OL2, menyatakan bahwa: 1. Saya selaku Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan bersedia untuk menjalankan tugas jika terpilih sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta dengan penuh rasa tanggung-jawab serta menjunjung tinggi kebenaran, kejujuran, dan keadilan; 2. Saya selaku Warga Negara Indonesia menyatakan kesetiaan kepada Pancasila dan Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia L945; 3. Saya selaku Warga Negara Indonesia bersedia untuk mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan Republik Indonesia termasuk jika saya terpilih sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta; 4. Saya selaku Warga Negara Indonesia bersedia untuk tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme termasuk jika saya terpilih sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta; 5. Saya telah memiliki tingkat pendidikan sekurang-kurangnya Sarjana (S1) atau kompetensi intelektual yang setara pada saat mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta; 6. Saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani pada saat mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta; 7. Saya bersedia untuk tidak melaksanakan perbuatan-perbuatan tercela yang dilarang oleh hukum dan/atau etika sosial yang berlaku di wilayah negara Republik Indonesia; 8, Bahwa saya tidak pernah dikenakan sanksi dan/atau sanksi sosial oleh masyarakat atas pernah lakukan; hukum pidana penjara perbuatan tercela yang 9. Saya sedang tidak...

6 9. Saya sedang tidak menjabat sebagai anggota legislatif atau yudikatif; 10. Saya bukan dan tidak sedang menjabat suatu jabatan pemerintahan mulai dari tingkat desa/kelurahan hingga Pemerintahan Pusat Republik Indonesia; 11. Saya tidak sedang mencalonkan diri sebagai anggota legislatif dan/atau kepala daerah atau wakil kepala daerah di wilayah Republik Indonesia; L2. Selama 3 (tiga) tahun terakhir saya tidak terdaftar sebagai anggota Partai Politik manapun di wilayah Republik Indonesia. 13. Saya tidak terkait langsung maupun tidak langsung dengan kepemilikan media massa penyiaran dan/atau cetak di dalam wilayah maupun di luar wilayah Republik Indonesia; 14. Bahwa saya bersedia untuk mengundurkan diri dari pekerjaan dan/atau jabatan saya sekarang ini jika saya terpilih sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta kecuali untuk pekerjaan pendidikan dan pengajaran yang berada di luar hari dan jam kerja saya sebagai Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta. 15. Bahwa saya bersedia untuk mengikuti seluruh tahapan seleksi calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta jika dinyatakan lolos tahapantahapan tersebut. 16. Bahwa saya bersedia untuk memenuhi seluruh kelengkapan persyaratan administratif pendaftaran calon anggota KPID Provinsi DKI Jakarta yang ditetapkan Panitia Seleksi Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta 2009, 17. Bahwa saya bersedia untuk dicoret dari pencalonan anggota KPID Provinsi DKI Jakarta jika dinyatakan tidak lolos tahapan seleksi dan/atau karena tidak memenuhi kelengkapan persyaratan administratif dan/atau tidak memberikan data/keterangan yang sebenar-benarnya untuk keperluan pencalonan tersebut, Oleh karena itu saya bersedia untuk menerima seluruh putusan dan tidak menuntut Panitia Seleksi Anggota KPID Provinsi DKI Jakarta atas pencoretan saya tersebut. Demikian Surat Penyataan ini saya buat dalam keadaan sehat, tanpa paksaan siapapun, dan berisikan data yang sebenar-benarnya. Jakarta, November 2009 Yang Menyatakan, Pas Photo Berwarna Ukuran 3X4 Meterai (...,...,...,) Nama Lengkap dan Tanda Tangan