BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Rekam medik adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Rekam Medis Rekam medik adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek: aspek administrasi (administrasi value), aspek medis (medical value), aspek hukum, aspek keuangan (financial or fiscal value), aspek penelitian (reseach value), aspek pendidikan (education value), aspek dokumentasi (documentary value). Isi rekam medis meliputi: identitas dan formulir perizinan (lembar hak kuasa), riwayat penyakit, laporan pemeriksaan fisik, instruksi diagnostik dan terapetik, adanya catatan observasi, laporan tindakan dan penemuan, resume pasien (ringkasan riwayat pulang). Pelaksanaan rekam medis berdasarkan sumber hukum : Peraturan Pemerintah No Tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran, Pasal 322 KUHP, Pasal 365 dan 1367 KUH Perdata, Permenkes Nomor 269 tahun 2008 Tentang Rekam Medis/Medical Records. Pasal 10 ayat 1 disebutkan berkas rekam medis adalah milik

2 sarana pelayanan kesehatan sedangkan isinya milik pasien, selanjutnya pada Bab II Pasal 7 dijelaskan: lama penyimpanan sekurang-kurangnya 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat namun untuk hal-hal yang bersifat khusus dapat ditetapkan tersendiri. Rekam medis adalah sarana yang mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Rekam medis adalah milik institusi kesehatan yang membuatnya dan disimpan oleh institusi pelayanan kesehatan tersebut. Di samping hak seseorang untuk memperoleh kesehatan yang diakui, pasien juga memiliki hak atas kerahasiaan dan kepercayaan, oleh karena itu sebaiknya rekam medis dijaga kerahasiaannya serta dapat digunakan sebagai alat bukti hukum apabila terdapat penyimpangan dalam pelayanan kesehatan Sistem Rekam Medis a. Sistem Penamaan Sistem penamaan pasien tidak memperhatikan aturan dalam sistem rekam medis (tidak memperhatikan gelar, nama suami, nama ayah dan marga dll). b. Sistem Penomoran Sistem penomoran yang diterapkan adalah cara seri (Serial Numbering System) yaitu setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit. Jika ia berkunjung lima kali, maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada penderita tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien yang bersangkutan. Sedang

3 rekam medisnya disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya Prosedur Rekam Medis a. Pendaftaran Pasien a.1. Rawat Jalan Untuk pasien baru rawat jalan diterima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas pada formulir Ringkasan Riwayat Klinik. a.2. Rawat Inap - Pasien Baru Pasien dari poliklinik dirujuk ke ruang rawat inap, kemudian perawat mendaftarkan pasien tersebut ke bagian Rekam Medis rawat inap, pasien mendapatkan nomor rekam medis baru. - Pasien Lama (berulang) Pasien ke ruang rawat inap, di anamnese untuk mengetahui waktu terakhir kali dirawat kemudian petugas mencari nomor rekam medis pasien di ruang rekam medis - Gawat Darurat Pasien gawat darurat dari Instalasi Gawat Darurat, mendapatkan nomor baru (untuk pasien baru) dan nomor lama (jika pernah dirawat). b. Perekaman Kegiatan Rekam Medis - Penanggung jawab pengisian rekam medis

4 Yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lain. - Ketentuan pengisian Rekam Medis Pengisian Rekam Medis langsung ditulis dalam lembaran rekam medis, jika tidak lengkap dilengkapi oleh waktu 1 X 24 jam. - Formulir Rekam Medis Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien seperti anamnese, terapi dicatat didalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan perlu dibuat lembaran ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar dalam menyiapkan kartu indeks utama pasien (KIUP), yang berisi pasien serta ringkasan poliklinik Proses Pengolahan Rekam Medis a. Perakitan (Assembling) Rekam Medis Perakitan rekam medis untuk menghasilkan berkas rekam medis yang lengkap. b. Koding Kegiatan pengkodean yang dilakukan harus mencakup semua penyakit dan tindakan medis.

5 c. Indeksing Kegiatan membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks dengan menggunakan kartu indeks atau komputerisasi (Indeksing). d. Pelaporan Rumah Sakit Laporan intern dan ekstern rumah sakit dilaksanakan dan disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. e. Korespondensi Rumah Sakit Korespondensi dilakukan sesuai dengan permintaan pihak-pihak terkait, misalnya surat keterangan lahir, visum dan resume lainnya Analisis a. Analisis Mutu Rekam Medis Dilakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis b. Analisis Mortalitas dan Operasi Analisis untuk menilai efisiensi dan efektifitas fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan berdasarkan data mortalitas. c. Analisis Morbiditas Analisis untuk menilai efisiensi dan efektifitas fasilitas pelayanan dan pengkajian pembiayaan berdasarkan data morbiditas. d. Analisis kualitatif dan kuantitatif Analisis kelengkapan berkas atau lembaran Rekam Medis berdasarkan perawatan.

6 Sistem Kearsipan Rekam Medis Menurut Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis, sistem kearsipan atau penyimpanan Rekam Medis pada rumah sakit di Indonesia sebagai berikut: a. Sistem penyimpanan dalam penyelenggaraan Rekam Medis Sistem yang dilaksanakan adalah sistem desentralisasi, yaitu dalam hal pemisahan Rekam Medis poliklinik dan Rekam Medis penderita yang dirawat. b. Sistem penyimpanan menurut nomor Sistem yang dipergunakan adalah sistem angka akhir yang lazim disebut terminal digit filling system. c. Fasilitas fisik ruang penyimpanan Alat penyimpanan rekam medis yang tersedia kurang memadai, dimana rak/lemari yang ada tidak mencukupi untuk penyimpanan berkas. d. Penyusutan dan penghapusan rekam medis Berkas rekam medis akan dimusnahkan setelah lima tahun terhitung sejak pasien berobat ke rumah sakit terakhir kali. Formulir rekam medis harus sesuai dengan yang ada di dalam rumah sakit atau pelayanan kesehatan. Hal ini sesuai dengan bunyi dari Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam Medis/Medical Records, pasal I butir a : Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan.

7 2.2. Dokter Pengertian dokter sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Praktik Kedokteran adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun diluar negeri yang diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang undangan. Menurut Iswandari (2006), strategi WHO yang dikenal dengan sebutan Five Stars Doctor dimana setiap dokter diharapkan dapat berperan: a. Sebagai health care provider yang bermutu, berkesinambungan dan komprehensif dengan mempertimbangkan keunikan individu, berdasarkan kepercayaan dalam jangka panjang, b. Sebagai decision maker yang mampu memilih teknologi yang tepat dengan pertimbangan etika dan biaya, c. Sebagai communicator, yang mampu mempromosikan gaya hidup sehat melalui komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) serta memberdayakan masyarakat untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal, d. Sebagai community leader, yang mampu memperoleh kepercayaan, membangun kesepakatan tentang kesehatan serta berinisiatif meningkatkan kesehatan bersama, e. Sebagai manager, yang mampu menggerakkan individu dan lingkungan demi kesehatan bersama dengan menggunakan data yang akurat.

8 Hak dan kewajiban yang timbul dalam hubungan pasien dengan dokter meliputi 1) penyampaian informasi dan 2) penentuan tindakan. Pasien wajib memberikan informasi yang berkaitan dengan keluhannya dan berhak menerima informasi yang cukup dari dokter (right to information) serta berhak mengambil keputusan untuk dirinya sendiri (right to self determination). Di sisi lain dokter berhak mendapatkan informasi yang cukup dari pasien dan wajib memberikan informasi yang cukup pula sehubungan dengan kondisi serta akibat yang akan terjadi. Selanjutnya dokter berhak mengusulkan yang terbaik sesuai kemampuan dan penilaian profesionalnya (ability and judgement) dan berhak menolak bila permintaan pasien dirasa tidak sesuai dengan norma, etika serta kemampuan profesionalnya. Selain itu, dokter wajib melakukan pencatatan (rekam medik) dengan baik dan benar (Iswandari, 2006). Menurut Budiarso (2007), pada beberapa dekade tahun yang lalu hubungan antara rumah sakit selaku produsen jasa layanan kesehatan dan penderita selaku konsumen belum harmonis. Pada waktu memerlukan layanan kesehatan pada sebuah rumah sakit, seorang pasien hanya mempunyai hak untuk menentukan ke rumah sakit mana pasien tersebut akan pergi. Setelah itu pasien harus menurut tentang semua hal kepada dokter dan rumah sakit tempat pasien dirawat, pemeriksaan dan pengobatan apa saja yang harus dijalaninya tanpa didengar pendapatnya. Namun saat ini sudah banyak dicapai kemajuan hubungan antara rumah sakit dan pasien, sudah merupakan kejadian yang biasa bahwa seorang pasien menuntut rumah sakit atas layanan yang dia terima. Akibat dari hal itu, dokter dan rumah sakit sudah lebih hati-hati dalam

9 melaksanakan kegiatan profesinya. Dalam hal ini rumah sakit berusaha benar untuk dapat diakreditasi disamping ini merupakan pengakuan atas kualitas produk jasa layanan kesehatan yang dihasilkan. Kegiatan ini membutuhkan biaya yang tidak sedikit dan ditanggung rumah sakit, di lain pihak pasien akan menikmati layanan kesehatan yang lebih meningkat mutunya. Saat ini dinas kesehatan memang memiliki fungsi pengawasan. Akan tetapi, fungsi pengawasan ini belum dilaksanakan secara maksimal. Data menunjukkan dari dokter yang memiliki izin praktek dari dinas kesehatan, hanya enam sampai tujuh dokter yang izinnya dicabut. Itu juga karena pindah kota. Jadi, bukan karena dokter tersebut terbukti melakukan malpraktek atau kelalaian (Kompas, 2003). Moeloek (2006) dari Ikatan Dokter Indonesia menyatakan, tuntutan malpraktek harus dilihat kasus per kasus. Tidak bisa digeneralisasi secara keseluruhan seperti apa yang menjadi malpraktek dan mana yang bukan. Oleh sebab itu masalah malpraktek ini harus dilihat dari etika kedokteran, yang terkait dengan kemurnian niat, kerendahan hati, kesungguhan kerja, integritas ilmu, integritas sosial, kesejawatan, dan ketuhanan. Mengacu pada etika ini, tidak mungkin seorang dokter bermaksud jahat terhadap pasien. Batasan tegas seorang tenaga medis melakukan malpraktek adalah jika tindakan tenaga medis tersebut sudah melanggar standar prosedur. Masalahnya, saat ini setiap rumah sakit memiliki standar of procedure (SOP) yang berbeda-beda, tergantung fasilitas yang dimilikinya. Sehingga tidak bisa disalahkan jika dokter tidak melakukan SOP yang sama di rumah sakit yang berbeda.

10 Jika ternyata masyarakat menemukan kasus-kasus yang dianggapnya malpraktek, dapat membawa masalah ini ke Majelis Kode Etik Kedokteran (Kompas, 2003) Peran Dokter dalam Pengisian Rekam Medis Rekam medis merupakan salah satu unsur dalam trilogi rahasia medis. Data yang terdapat pada berkas rekam medis bersifat rahasia (confendential). Karena hubungan dokter dengan pasien bersifat pribadi dan khusus, maka segala sesuatu yang dipercayakan pasien kepada dokternya harus dilindungi terhadap pengungkapan lebih lanjut (Guwandi, 2005). Dalam pelayanan kedokteran yang dilakukan di rumah sakit maupun praktek pribadi, peranan pencatatan rekam medis sangat penting dan sangat melekat dengan kegiatan pelayanan. Sehingga ada ungkapan bahwa rekam medis adalah orang ketiga pada saat dokter menerima pasien (Hanafiah dan Amir, 1999). Peranan dokter dalam pengisian rekam medis lebih banyak dalam proses perekaman kegiatan medis, dimana dokter merupakan penanggung jawab pengisian rekam medis. Pengisian rekam medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku serta formulir rekam medis yang tersedia (Basbeth, 2005). Formulir yang digunakan biasanya dalam bentuk kartu pemeriksaan pasien, dimana informasi mengenai identitas pasien, anamnese, diagnosis dan tindakan yang dilakukan terhadap pasien, terapi dicatat didalam kartu tersebut. Untuk rawat jalan perlu dibuat lembaran ringkasan poliklinik yang lazim disebut identitas dan ringkasan

11 poliklinik. Lembaran ini sebagai dasar dalam menyiapkan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP), yang berisi data pasien serta ringkasan poliklinik (Basbeth, 2005). Menurut Hanafiah dan Amir (1999), akhir-akhir ini keluhan masyarakat terhadap para dokter makin sering terdengar, antara lain mengenai kurangnya waktu dokter yang disediakan untuk pasiennya, kurang lancarnya komunikasi, kurangnya informasi yang diberikan dokter kepada pasien/keluarganya, tingginya biaya pengobatan dan sebagainya. Hal ini disebabkan meningkatnya taraf pendidikan dan kesadaran hukum masyarakat, dimana masyarakat lebih menyadari akan haknya seiring dengan munculnya kepermukaan masalah-masalah hak asasi manusia diseluruh dunia. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) sekarang ini hanya berisikan kewajiban-kewajian dokter dan belum memuat hak dokter, demikian juga belum memuat semua hak dan kewajiban pasien. Banyaknya kasus kelalaian dan malpraktik menandakan bahwa perlindungan konsumen kesehatan di Indonesia kurang baik. Padahal, UU No 8/1999 tentang Perlindungan Konsumen telah mengatur hak-hak konsumen dan sanksi yang ditetapkan kepada badan usaha yang merugikan konsumen. Namun, sering kali dokter tidak dianggap sebagai badan usaha, sehingga tidak terkena aturan tersebut. Selain itu, tindakan kelalaian dan malpraktik sering kali sulit dibuktikan, karena pasien tidak memiliki pengetahuan yang cukup tentang penyakit dan tindakan medis yang dilakukan dokter terhadapnya.

12 Menurut Guwandi (2005) bahwa pokok yang terpenting dari suatu rekam medis adalah bisa merupakan suatu dokumen yang bersifat legal. Dengan demikian maka rekam medis ini menjadi sesuatu yang esensial pada pembelaan tuntutan malpraktek medis. Hal ini menjadi bertambah penting karena tuntutan demikian banyak terjadi setelah 2 sampai 5 tahun kemudian. Dengan akibat bahwa rekam medis rumah sakit seringkali merupakan hanya satu-satunya catatan yang dapat memberikan informasi mendetail tentang apa yang sudah terjadi dan dilakukan selama pasien itu dirawat di rumah sakit. Orang-orang yang telah ikut dalam pemberian perawatan tersebut kemungkinan juga tidak bisa dihadirkan lagi sebagai saksi untuk pembelaan tertuduh. Undang-Undang No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (UUPK) lahir untuk memperoleh perlindungan atas kerugian yang diderita atas transaksi suatu barang dan jasa. Undang-Undang Perlindungan Konsumen menjamin adanya kepastian hukum bagi konsumen. Tujuan dari undang-undang tersebut adalah: a. Meningkatkan kesadaran, kemampuan dan kemandirian konsumen untuk melindungi diri, b. Mengangkat harkat dan martabat konsumen dengan cara menghindarkannya dari ekses negatif pemakaian barang dan/atau jasa, c. Meningkatkan pemberdayaan konsumen dalam memilih, menentukan dan menuntut hak-haknya sebagai konsumen, d. Menciptakan sistem perlindungan konsumen yang mengandung unsur kepastian hukum dan keterbukaan informasi serta akses untuk mendapatkan informasi,

13 e. Menumbuhkan kesadaran pelaku usaha mengenai pentingnya perlindungan konsumen sehingga tumbuh sikap yang jujur dan bertanggungjawab dalam berusaha. Menurut Depkes.RI (1997) tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Tanpa memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain rumah sakit dia mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume). Dalam pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (2008) disebutkan bahwa rumah sakit melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat/mengisi rekam medis. Petugas yang membuat/mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya meliputi: a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit b. Dokter tamu yang merawat pasien rumah sakit c. Residen yang sedang melaksanakan kepaniteraan klinik d. Tenaga para medis keperawatan dan tenaga para medis non keperawatan yang langsung terlihat di dalam antara lain: perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anestesi, penata rontgen, rehabilitasi medis dan lain sebagainya.

14 e. Dalam hal dokter luar negeri melakukan alih teknologi kedokteran yang berupa tindakan/konsultasi kepada pasien yang membuat rekam medis adalah dokter yang ditunjuk oleh direktur rumah sakit. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Depkes RI, 1997). Penyajian informasi harus disesuaikan dengan nilai kegunaan, kedudukan dan fungsi masing-masing bagian. Dokter misalnya, tidak membutuhkan laporan keuangan pelayanan kesehatan. Begitu pula dengan manajer yang perlu mengetahui informasi dalam bentuk laporan dan statistik dari masing-masing bagian untuk mendukung dalam pengambilan keputusan. Informasi adalah data yang telah diolah dan dianalisis secara formal, dengan cara yang benar dan secara efektif, sehingga hasilnya dapat bermanfaat dalam operasional dan manajemen (Sabarguna, 2005). Dalam buku pedoman pengelolaan rekam medis rumah sakit di Indonesia (1997) disebutkan tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan kesehatan di rumah sakit tanpa didukung oleh suatu sistem pengelolaan rekam medik yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi dirumah sakit akan berhasil sebagaiman yang diharapkan.

15 Hatta (2008), dasar pemikiran tentang pentingnya kelengkapan rekam medis rumah sakit mengacu kepada Permenkes 269 tahun 2008 dalam bab 5 pasal 13 menyebutkan rekam medis dapat dimanfaatkan sebagai: (a) pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, (b) alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegakan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi, (c) keperluan pendidikan dan penelitian, (d) dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan (e) data statistik kesehatan. Di antara semua manfaat rekam medis, yang terpenting adalah aspek legal rekam medis. Pada kasus malpraktek medis, keperawatan maupun farmasi, rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis yang penting. Berdasarkan informasi dalam rekam medis, petugas hukum dapat menentukan benar tidaknya telah terjadi tindakan malpraktek, bagaimana terjadinya malpraktek tersebut serta menentukan siapa sebenarnya yang bersalah dalam perkara tersebut Karakteristik Individu Faktor karakteristik yang terkait dengan kinerja (Gibson, 1996) yang diimplementasikan dalam pelayanan kesehatan antara lain: usia, jenis kelamin, tingkat pendidikan, pengetahuan dan lama kerja Usia Menurut Siagian (2002) karakteristik dari individu yang bersifat khas salah satunya adalah usia, hal ini penting karena usia mempunyai kaitan yang erat dengan berbagai segi kehidupan organisasional. Misalnya kaitan usia dengan tingkat

16 kedewasaan seseorang, yang dimaksud disini adalah kedewasaan teknis yaitu keterampilan melaksanakan tugas Jenis Kelamin Implikasi jenis kelamin para pekerja merupakan hal yang perlu mendapat perhatian secara wajar dengan demikian perlakuan terhadap merekapun dapat disesuaikan sedemikian rupa sehingga mereka menjadi anggota organisasi yang bertanggung jawab terhadap pekerjaannya. Siagian (2002) Pendidikan Pendidikan adalah suatu jenjang pendidikan formal yang ditempuh seseorang sampai mendapatkan sertifikat kelulusan/ijazah, baik itu pendidikan dasar, menengah maupun pendidikan tinggi. Pendidikan sebagai suatu proses atau kegiatan untuk mengembangkan kepribadian dan kemapuan individu atau masyarakat. Ini berarti bahwa pendidikan adalah suatu usaha pembentukan watak yaitu nilai dan sikap disertai dengan kemampuan dalam bentuk kecerdasan, pengetahuan dan ketrampilan. Seperti diketahui bahwa pendidikan formal penduduk di Indonesia umumnya tingkat sekolah dasar dan menengah. Tingkat pendidikan sangat menentukan daya nalar seseorang yang lebih baik sehingga memungkinkan untuk menyerap informasiinformasi juga dapat berfikir secara rasional dalam menanggapi informasi atau setiap masalah yang dihadapi.

17 Pengetahuan Pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui mengenai hal sesuatu, Pengetahuan merupakan hasil dari tahu. Dan ini terjadi setelah seorang melakuan penginderaan terhadap sesuatu objek tertentu, penginderaan melalui panca indra manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman dan rasa raba. Pengetahuan/kongnitif merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (over behaviour). Sebelum orang mengadopsi perilaku baru (berperilaku baru), dalam diri orang tersebut terjadi proses yang berurutan yakni : awarness (kesadaran) dimana orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui lebih dahulu terhadap stimulus (objek), interest, dimana orang mulai tertarik pada stimulus, evaluation, (menimbang-nimbang) terhadap baik dan tidaknya stimulus tersebut bagi dirinya, dan trial, dimana seseorang telah mencoba berprilaku baru (adaption), dimana seseorang telah berprilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran dengan sikapnya dengan stimulus. Notoatmodjo (2002), mengemukakan bahwa penilaian pengetahuan dapat dikategorisasi menjadi 3 yaitu sebagai berikut: a. Tinggi apabila > 75% responden memberikan jawaban yang benar terhadap pertanyaan yang diajukan, atau dengan kata lain bahwa apabila jumlah jawaban responden yang benar diatas 75% maka dikategorikan memiliki pengetahuan tinggi. b. Sedang apabila 40% - 75% responden memberikan jawaban yang benar atas pertanyaan yang diajukan, atau dengan kata lain bahwa apabila jumlah jawaban

18 responden yang benar antara 40% - 75% maka dikategorikan memiliki pengetahuan sedang. c. Rendah apabila 40% responden memberikan jawaban yang benar terhadap pertanyaan yang diajukan, atau dengan kata lain bahwa apabila jumlah jawaban responden yang benar dibawah 40% maka dikategorikan memiliki pengetahuan rendah Lama Kerja Dalam organisasi perlu diketahui masa kerja seseorang karena masa kerja merupakan salah satu indikator kecenderungan para pekerja dalam berbagai segi organisasional seperti produktivitas kerja dan daftar kehadiran. Karena semakin lama seseorang bekerja ada kemungkinan untuk mereka mangkir atau tidak masuk kerja disebabkan karena kejenuhan. Tenaga dokter yang sudah lama bertugas diharapkan semakin baik perannya dalam melaksanakan tugas-tugasnya, tetapi jika tidak didukung dengan adanya pembinaan atau latihan tentang pengelolaan berkas rekam medis akan terjadi sebaliknya yaitu dokter semakin menurun kinerjanya dalam penyelenggaraan kesehatan. Penelitian Chairunnisa (2001) tentang kajian aspek kelengkapan dan legalitas mutu rekam medis Rumah Sakit Jantung Harapan Kita, menyimpulkan dalam pengelolaan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Jantung Harapan Kita beberapa formulir tidak diisi dengan lengkap dan legal sehingga tidak memenuhi standar rekam medis rawat inap sebagaimana ditetapkan. Ditemukan juga beberapa faktor yang

19 mempengaruhi pengisian formulir rekam medis. Faktor-faktor tersebut berupa sumber daya tenaga, sarana/prasarana, biaya dan prosedur yang ada. Untuk meningkatkan kelengkapan dan legalitas isi rekam medis, panitia rekam medis harus lebih aktif melakukan pertemuan antar unit. Keberadaan unit yang memberikan perlindungan hukum di rumali sakit tampaknya sangat diperlukan 2.5. Kinerja Kinerja adalah hasil kerja yang dicapai seorang tenaga kerja dalam melaksanakan tugas dan pekerjaan yang dibebankan kepadanya. Yang dimaksud dengan kinerja adalah produk atau jasa yang dihasilkan melalui aktivitas dalam suatu proses kerja oleh seseorang atau sekelompok orang, hasil kerja tersebut sesuai dengan standart dan kriteria yang telah ditentukan. Kinerja yang berbeda antara pekerja satu dengan pekerja lainnya secara garis besar dipengaruhi oleh dua hal yaitu faktor-faktor individu dan faktor-faktor situasi. Hal ni dapat dijelaskan bahwa prestasi yang dicapai antara pegawai tersebut berbeda karena adanya faktor-aktor individu yang berbeda karena adanya pekerjaan kemampuan dan faktor individu lainnya. Faktor-aktor situasi juga berpengaruh pada tingkat kinerja yang dicapai seseorang dalam situasi yang mendukung seperti kondisi ruangan yang tenaga, gaya kepemimpinan yang positif, pengakuan atas pendapat sistem kerja yang baik Kinerja berarti harus mempunyai daya tahan terhadap tekanan. Setiap anggota organisasi selalu mendapat tekanan baik dari dalam diri maupun dari luar. Sehingga

20 perlu menemukan cara efektif untuk meningkatkan daya tahan anggota organisasi untuk menhadapi dan mengatasi tekanan yang timbul. Pengukuran kinerja dokter dalam pengisian rekam medis di rumah sakit merupakan salahsatu upaya dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan secara keseluruhan. Pengelolaan rekam medik yang baik dan benar perlu didukung peningkatan kualitas sumber daya manusia dan pemberdayaan staf sub bagian rekam medis, peningkatan fungsi dan peran panitia rekam medis, peningkatan kompensasi, peningkatan disiplin waktu kerja, peningkatan sosialisasi buku pedoman pengelolaan rekam medis, peningkatan prasarana fisik dan sarana, dilaksanakan sistim pemberian penghargaan dan teguran terhadap petugas yang telah melaksanakan pengelolaan dengan baik dan tidak baik serta untuk masa akan datang digunakan sistim komputerisasi rekam medis dimana bila salah satu petugas tidak mengisi rekam medis maka secara otomatis jasa produksi tak keluar (Depkes RI, 1997). Di institusi pelayanan kesehatan rekam medis merupakan salah satu bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh petugas kesehatan, karena di dalam rekam medis berisi data klinis pasien selama proses diagnosis dan pengobatan (treatment). Oleh karena itu setiap kegiatan pelayanan medis harus mempunyai rekam medis yang lengkap dan akurat untuk setiap pasien dan setiap petugas kesehatan wajib mengisi rekam medis dengan benar, lengkap dan tepat waktu. Dengan berkembangnya evidence based medicine dimana pelayanan medis yang berbasis data sangatlah diperlukan maka data dan informasi pelayanan medis yang berkualitas

21 terintegrasi dengan baik dan benar sumber utamanya adalah data klinis dari rekam medis. Data klinis yang bersumber dari rekam medis semakin penting dengan berkembangnya rekam medis elektronik, dimana setiap entry data secara langsung menjadi masukan (input) dari sistem/manajemen informasi kesehatan. Manajemen informasi kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi. Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai (a) alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi, (b) dalam memberikan pelayanan medis, (c) masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit, (d) masukan untuk menghitung biaya pelayanan, (d) bahan untuk statistik kesehatan, dan (e) sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.agar data di rekam medis dapat memenuhi permintaan informasi diperlukan standar universal yang meliputi :

22 (a) struktur dan isi rekam medis, (b) keseragaman dalam penggunaan simbol, tanda, istilah, singkatan dan ICD, dan (c) kerahasiaan dan keamanan data (Hatta, 2008). Penelitian Setyawan (2005) tentang pengelolaan rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Haji Jakarta menyimpulkan pengisian berkas rekam medis rawat inap di Rumah Sakit Haji Jakarta yang dilakukan oleh tenaga pelaksana belum dilaksanakan dengan baik, karena masih ada beberapa tenaga medik, maupun tenaga paramedis yang belum sempurna dalam melakukan pengisian karena kendala-kendala yang ada. Untuk mengatasi hat tersebut, prosedur pengelolaan rekam medis yang sudah bagus terutama untuk rawat inap memang perlu setiap kali disosialisasikan khususnya kepada tenaga pelaksana rekam medis di Rumah Sakit Haji Jakarta. Penelitian Kodyat (2005) tentang pemanfaatan rekam medik sebagai sumber informasi untuk pengambilan keputusan manajemen rawat inap di Rumah Sakit Puri Cinere, menyimpulkan bahwa dengan bergesernya paradigma baru pengelolaan rekam medik, sudah dituntut agar rekam medik harus diolah secara profesional untuk memperoleh baik informasi manajemen yang berguna untuk perencanaan dan pengembangan rumah sakit, dan infornasi untuk pemberian pelayanan asuhan keperawatan yang bermutu Landasan Teori Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh dokter merupakan salah satu indikator kinerja dokter dalam melaksanakan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Adanya fenomena tentang berkas rekam medis rumah sakit yang tidak lengkap di isi

23 oleh dokter, merupakan bukti empiris yang menunjukkan rendahnya kinerja dokter dalam melakukan pengisian berkas rekam medis. Mengacu kepada pendapat Gibson (1987) yang telah diuraikan pada latar belakang, bahwa faktor yang mempengaruhi kinerja antara lain faktor individu. Maka dalam konteks pengelolaan rekam medis di rumah sakit, faktor individu yang diamati adalah: usia, jenis kelamin, pendidikan, pengetahuan dan lama kerja. Secara skematis teori Gibson (1996) tentang faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja dapat dilihat pada Gambar 2.1 Faktor Individu - Kemampuan dan Keterampilan (mental dan fisik) - Latar Belakang (keluarga, tingkat sosial, pengalaman) - Demografis (umur, etnis, jenis kelamin) KINERJA Faktor Psikologis Persepsi Sikap Kepribadian Motivasi Faktor Organisasi - Kepemimpinan - Imbalan - Prosedur Tetap - Struktur - Sumber daya - Supervisi - Kontrol Gambar 2.1. Diagram Skematis Teori Perilaku dan Kinerja Menurut Gibson Berdasarkan skema pada Gambar 2.1 dapat dijelaskan bahwa faktor-faktor yang mempengaruhi kinerja dokter dalam pengisian rekam medis yang mempunyai karakteristik usia, jenis kelamin, latar belakang pendidikan yang sesuai, pengetahuan

24 yang memadai, serta pengalaman (lama kerja) akan menentukan kelengkapan rekam medis di rumah sakit. Adanya permasalahan seperti berkas rekam medis yang tidak lengkap, terkait dengan sistem pengelolaan berkas rekam medis kiranya perlu dilakukan telaah lebih lanjut untuk mengetahui pengaruh karakteristik individu terhadap kinerja dokter di rumah sakit, dengan melihat variabel-variabel yang diuraikan pada kerangka konsep penelitian Kerangka Konsep Mengacu kepada landasan teori yang telah diuraikan di atas, maka dapat disusun kerangka konsep sebagai berikut. Karakteristik Dokter - Usia - Jenis Kelamin - Pendidikan - Pengetahuan - Lama kerja Kinerja Dokter dalam Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Gambar 2.2. Kerangka Konsep Penelitian