Tata-laksana Terkini Asma Akut dengan Terapi Inhalasi

Transkripsi

1 Tata-laksana Terkini Asma Akut dengan Terapi Inhalasi

2 Definisi Asma Asma adalah... gangguan inflamasi kronik hipersensitifitas bronkus bronkokonstriksi yang reversibel dengan atau tanpa pengobatan GINA 2012

3 Gejala ASMA: hanya puncak dari gunung es 1 GEJALA ASMA Batuk Sesak napas Mengi (wheezing) Dada rasa tertekan Obstruksi saluran napas Hiper-responsif bronkus Bronkokonstriksi Edema bronkus Hiper-sekresi mukus Keterlibatan sel-sel inflamasi eosinofil, dll Inflamasi saluran napas 1. Warner O. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167:

4 Faktor Resiko terjadinya Asma Inflamasi Hiper-reaktif saluran napas Gangguan aliran udara pernapasan Faktor resiko terjadi eksaserbasi Gejala Asma (sesak napas, mengi, dada tertekan, batuk)

5 Patologi Asma Asma merupakan penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan hiper-responsif saluran napas: short-term consequences Gejala & obstruksi saluran napas karena: Bronkokonstriksi Sumbatan mukus Udema mukosa Infiltrasi/aktivasi sel inflamasi and long-term consequences Remodelling: Peningkatan vaskularisasi Gangguan sel epitel Peningkatan massa otot polos saluran napas (hyperplasia) Penebalan membran basalis retikular Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161: ; GINA Report 2012 ( Beckett PA et al. Thorax 2003;58:

6 Eksaserbasi Asma (serangan asma) Suatu episode dari sesak napas, batuk, mengi dan rasa tertekan di dada atau kombinasi dari gejalagejala tersebut yang terjadi secara progresif dan cepat GINA Updated 2012

7 Tujuan dari Penatalaksanaan Eksaserbasi Asma (asma akut) Membebaskan obstruksi jalan napas dan hipoksemia secepat mungkin Mencegah kekambuhan Catatan: makin cepat pengobatan dimulai, makin mudah mengatasi serangan. GINA 2012

8 GINA 2012 Sesak napas Berjalan Berbicara Beristirahat Infant-softer; Menangis Bayi berhenti menyusui pendek; Sulit makan Dapat berbaring Duduk lebih nyaman Membungkuk kedepan Berbicara dalam Kalimat lengkap Kalimat tdk lengkap Kata-kata Respiratory arrest immitent Kewaspadaan Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Ngantuk atau Bingung Frek. Pernapasan Meningkat Meningkat Sering > 30/min Otot Bantu Napas dan Retraksi Suprasternal Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun): Usia Frek. normal <bulan 2-12 bulan 1-5 tahun 6-8 tahun Biasanya tidak ada Biasanya ada Biasanya ada Pergerakan thoracoabdominal paradoksal Wheezing Sedang, sering hanya pada akhir ekspirasi Keras Biasanya keras Tidak ada wheezing Nadi/menit < >120 Bradikardia Penuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak: Bayi 2-12 bulan - Angka normal < 160/menit Anak belum sekolah 1-2 tahun < 120/menit Anak usia sekolah 2-8 tahun < 110/menit Tidak ada Mungkin ada Sering ada Tidak ada mengesankan Pulsus paradoksus < 10 mm Hg mmhg > 25 mmhg (dewasa) kecapaian otot pernapa mmhg (anak) san % APE yg diprediksi > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksi setelah bronkodilator awal (< 100 L/menit dewasa) atau respon <2 jam terakhir PaO2 (on air)** Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmhg < 60 mmhg; mungkin sianosis dan / atau Keparahan dari Eksaserbasi Asma* Mild (ringan) Moderate (sedang) < 60/menit < 50/menit < 40/menit < 30/menit PaCO2** < 45 mmhg < 45 mmhg > 45 mmhg:mungkin gagal napas SaO 2 % (on air)** > 95% 91-95% < 90% Severe (berat) Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasa dan remaja * Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi. ** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini. Ref. GINA Updated 2012

9 Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah Sakit Penilaian Awal Anamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas), APE atau VEP1, saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan Terapi Awal Oksigen sampai tercapai saturasi O 2 > 90% (95% pada anak-anak) Inhalasi β 2 -agonis kerja cepat secara terus menerus selama 1 jam. Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi. Penilaian Ulang setelah 1 jam APE, saturasi Q 2, tes lain yang diperlukan GINA 2012

10 lanjutan. Penilaian Ulang stlh 1 jam Derajat Sedang APE 60-80% dari yang diperkirakan Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan otot bantu pernapasan Oksigen Inhalasi β 2 -agonis dan anti-kolinergik setiap 60 menit Glukokortikosteroid oral Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan Derajat Berat APE < 60% dari yang diperkirakan PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada Riwayat faktor resiko mendekati asma yang fatal Tidak ada perbaikan setelah terapi awal Oksigen Inhalasi β 2 -agonis dan anti-kolinergik Glukokortikosteroid sistemik Magnesium IV Penilaian Ulang stlh 1-2 jam Respons baik selama 1-2 jam Respons tidak baik selama 1-2 jam Respons buruk selama 1-2 jam GINA 2012

11 Respons Baik Bertahan 60 menit setelah terapi terakhir PF : normal APE > 70% Tidak stres Saturasi O 2 > 90% (95% pada anak-anak) Respons tidak lengkap Resiko tinggi asma fatal PF: gejala ringan-sedang APE < 60% Saturasi O 2 tidak membaik Respons jelek Resiko tinggi asma fatal PF: gejala berat, kesadaran menurun, kebingungan APE < 30% PCO 2 > 45mm Hg PO 2 < 60mm Hg Pulangkan ke Rumah Lanjutkan β 2 -agonis inhalasi Pertimbangkan steroid oral Pertimbangkan inhaler kombinasi Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur Rawat Rumah Sakit (acute care setting) Oksigen Inh β 2 -agonis ± anti-kolinergik Steroid sistemik Magnesium IV Monitor APE, saturasi O 2, nadi Rawat di ICU Oksigen Inh β 2 -agonis + anti-kolinergik Steroid IV Pertimbangkan β 2 -agonis IV Pertimbangkan teofilin IV Intubasi dan ventilasi mekanik jika perlu Kriteria bisa dipulangkan jika APE > 60% dari yang diperkirakan Kondisi tetap pada saat terapi oral / inhalasi Perbaikan Tidak membaik Rawat di ICU Jika tidak ada perbaikan setelah 6-12 jam

12 Terapi yang tidak direkomendasi untuk pengobatan serangan : Sedatif (harus dihindari) Obat Mukolitik (memperburuk batuk) Terapi fisik dada/fisioterapi (menambah ketidaknyaman pasien) Hidrasi dengan cairan dalam volume yg banyak untuk dewasa dan remaja (mungkin diperlukan pada anak-anak dan bayi) Antibiotik (bukan mengobati serangan tetapi diindikasikan untuk pasien yang juga mempunyai pneumonia atau infeksi bakteri seperti sinusitis)

13 Pengobatan Utama untuk Eksaserbasi Asma (asma akut) Penggunaan berulang dari Beta 2- agonis kerja singkat Menggunakan kortikosteroid lebih awal Oksigen GINA 2012

14 Apa peranan steroid?

15 Perbandingan APE pada steroid dan non-steroid grup AVG PEFR (l/min) CS group Non CS group mins 4 hrs 8 hrs 12 hrs 16 hrs 20 hrs 24 hrs Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992

16 Inflammatory cells Numbers (apoptosis) Cytokines Efek steroid terhadap sel Eosinophil T-lymphocyte Structural cells Epithelial cell Endothelial cell Cytokines mediators Mast cell Glucocorticoids Leak Numbers Cytokines Numbers Macrophage Dendritic cell Barnes. JACI 1998 Airway smooth muscle Mucus gland β 2 -receptors Mucus secretion

17 Konsentrasi Sistemik dari Kortikosteroid pada penggunaan jangka panjang Efek Samping yang tidak diinginkan

18 Bioavailabilitas Oral (steroid inhalasi vs non-inhalasi) Steroid Bioavailabilitas Fluticasone propionate < 1% Budesonide 11% Dexamethasone > 80% Prednisolone > 80% Semakin rendah bioavailabilitas, semakin aman obat tersebut º Harding SM,Respir Med 1990;84 (Suppl A)25-29 º Al Habet S,Rogers HJ,Br J Pharmacol 1980;10: º Ryrfeldt A,Anderson P et al,eur J Resp Dis 1982;122:86-95

19 Selektivitas Tinggi pada Reseptor Glukokortikoid º Data on file,allen & Handburys Limited (PCN : 050) º Skidmore I,Allergy 1992;47 :346

20 Peranan ICS pada asma akut ICS lebih aman dibandingkan steroid sistemik Steroid sistemik perlu waktu 4-24 jam: fungsi paru perawatan rumah sakit ICS memberikan efek yang lebih cepat (1-2jam) ketika diberikan dalam dosis multipel dengan interval waktu <30 menit selama menit. Rodrigo GJ, Rapid effect of ICS on Acute Asthma. Chest 2006;130:

21 Bagaimana perbandingan efikasi FP nebules dibandingkan steroid sistemik?

22 FP Nebules vs Prednisolone untuk eksaserbasi akut asma R, DB, Paralel, studi 7-hari pada anak-anak dengan eksaserbasi asma 320 anak - anak usia 4-16 tahun diberikan FP nebules 2000 µg/hr atau prednisolon oral Dosis Prednisolone : 2 mg/kg/hari selama 4 hari kemudian 1 mg/kg/hari selama 3 hari Manjra et al. Respir Med 2000

23 FP Nebules vs prednisolon pada eksaserbasi asma FP 2000 µg/hari Hari setelah eksaserbasi p=0.034 Prednisolon 2 mg/kg - 4 hari, 1 mg/kg - 3 hari Manjra et al. Respir Med 2000

24 Comparison efficacy of fluticasone nebulized versus methyl prednisolon IV in acute severe asthma Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Majalah Kedokteran Indonesia 2005

25 Perubahan nilai PEFR sebelum dan sesudah pemberian steroid p > 0,05 Atika Sari, Faisal Yunus, dkk. Maj Kedokt Indonesia ,5 mg FP nebules diberikan 3x pada menit 0, menit 20 dan menit mg Metil Prednisolon IV diberikan pada menit 0

26 Apakah kita harus selalu memakai kombinasi Salbutamol + anti-kolinergik dibandingkan salbutamol saja?

27 Apa perlu menambahkan inhalasi antikolinergik ke β2 agonis dalam mengobati asma akut pada anak & remaja? A systematic review Penambahan dosis multipel antikolinergik terhadap inhalasi β2 agonis bermanfaat pada penatalaksanaan awal asma eksaserbasi yang berat pada anak dan remaja (VEP1 <55% dari yang diprediksi) Bagi kelompok anak & remaja yang menderita asma eksaserbasi ringan sedang, tidak ada manfaat penambahan antikolinergik terhadap β2 agonis Hanya ada sedikit bukti ilmiah yang mendukung penambahan antikolinergik terhadap setiap inhalasi β2 agonis, tanpa melihat tingkat keparahan pasien Plotnick LH & Ducharme FM. BMJ 1998;317:

28 Uji klinis acak tentang penambahan IB terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut Metoda desain: acak, DB, placebo-controlled Intervensi: 80 anak (1-18 thn) diacak untuk mendapatkan nebulisasi ipratropium bromide 250 mcg atau NaCl isotonik 1 ml. Semua anak menerima nebulisasi salbutamol dan CS sistemik Hasil pengukuran: Primer: skor asma klinis tervalidasi (setiap 6 jam selama 36 jam) Sekunder: FEV1, saturasi O2, Σ dosis obat inhalasi, waktu untuk menginhalasi obat dan lama perawatan rumah sakit Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: GINA 2012

29 Uji klinis acak tentang penambahan IB terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: GINA 2006

30 Uji klinis acak tentang penambahan IB terhadap salbutamol & CS pada anak-anak yang dirawat karena asma eksaserbasi akut Hasil: Tidak ada perbedaan signifikan (p=0.07) antara kedua grup dalam hal skor asma seluruh waktu. Tidak ada perbedaan signifikan antara kedua grup dalam hal hasil sekunder. Data keamanan: Rata-rata denyut jantung pada grup ipratropium bromida berkisar 6-10 denyut/menit lebih cepat dibandingkan grup plasebo (p=0.01) Kesimpulan: penambahan IB terhadap salbutamol dan CS pada pengobatan anak-anak yang dirawat karena asma menunjukkan tidak ada manfaat. Goggin N, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155: GINA 2006

31 Apa yang harus diperhatikan saat pasien akan dipulangkan?

32 Pasien yang akan dipulangkan Pemberian inhalasi SABA prn sampai pasien kembali ke kondisi sebelum eksaserbasi Ipratropium tidak memberikan manfaat setelah keadaan akut selesai dan sebaiknya dihentikan Pasien harus mulai diberikan atau dilanjutkan pemberian steroid inhalasi Cek cara pemakaian obat termasuk teknik memakai alat-alat inhalasi Cari tahu faktor pencetus eksaserbasi dan ajarkan cara menghindarinya

33 Kesimpulan Asma merupakan penyakit yang terdiri atas 2 komponen utama: inflamasi & bronkokonstriksi Penanganan utama serangan asma yaitu: mengatasi hipoksemia, mengatasi bronkokonstriksi dan mencegah kekambuhan Berdasarkan guideline dan meta-analisa: terapi awal serangan asma adalah inhalasi SABA (tidak perlu dikombinasikan dengan anti-kolinergik) Steroid inhalasi menjadi alternatif terapi asma akut karena potensi efek samping yang lebih kecil dan efek kerja yang lebih cepat Beberapa literatur menunjukkan steroid inhalasi memunyai efikasi yang sebanding dengan steroid sistemik.

34

35 Oleh karena asma terdiri atas 2 komponen gejala yaitu: inflamasi & bronkokontriksi maka..

36 Asma Eksaserbasi Beta 2-agonis Kortikosteroid 2,5 mg Salbutamol BP dalam 2,5 ml larutan NaCl isotonik 0,5 mg Fluticasone Propionate dalam 2 ml NaCl isotonik

37 Ventolin Nebules Indikasi: Asma, PPOK, bronkokonstriksi sebab yang lain Kontra Indikasi: hipersensitif komponen Peringatan/perhatian khusus: tidak digunakan bersamaan beta blocker

38 Ventolin Nebules Efek samping: - Tremor halus otot rangka - Palpitasi - Iritasi mulut & tenggorokan - Sakit kepala - Bronkospasme paradoksal OVERDOSIS: Antidotum yang dianjurkan saat overdosis salbutamol adalah β-bloker kardioselektif

39 Ventolin Nebules Dosis ANAK dan DEWASA Dosis awal adalah 2.5 mg. Dapat ditingkatkan menjadi 5 mg. Pengobatan dapat diulang 4 kali sehari. Pada orang dewasa, dosis dapat diberikan sampai 40 mg/hari dengan pengawasan yang ketat di rumah sakit pada pasien obstruksi saluran napas berat

40 Flixotide Nebules Indikasi: Mengatasi Gejala & Eksaserbasi Asma Kontra Indikasi: hipersensitif komponen Peringatan/perhatian khusus: tidak digunakan tunggal untuk mengatasi bronkospasme akut tetapi dibutuhkan juga SABA (Ventolin Nebules)

41 Flixotide Nebules Efek samping: Kandidiasis pada mulut & tenggorokan Suara serak Bronkospasme paradoksal Kemungkinan terjadi efek samping sistemik: supresi adrenal, growth retardation, glaukoma, katarak, dll Pencegahan efek samping: Kumur-kumur setelah nebulisasi Membersihkan mulut dan sekitarnya Bagi pasien yang kulitnya sensitif, oleskan vaselin di sekitar mulut sebelum nebulisasi Membersihkan alat secara rutin

42 Dosis Usia Dosis Dewasa & Remaja >16 yrs mcg, 2x sehari Anak & Remaja 4-16 yrs 1000 mcg, 2 x sehari Tidak dibutuhkan penyesuaian dosis pada orang tua atau pasien dengan perburukan hati dan ginjal

43 Obat Pengontrol Asma Seretide Diskus mcg SAL + 100mcg FP Seretide Diskus mcg SAL + 250mcg FP Seretide Diskus mcg SAL + 500mcg FP Seretide MDI mcg SAL + 125mcg FP Seretide MDI 50 25mcg SAL + 50mcg FP

44 Efek HPA-axis dari FP nebules vs Prednisolon oral pada Asma Anak

45 Efek HPA-axis dari FP nebules R, DB, DD, CO study pada asma anak Membanding efek (7-hari) dari FP nebules dan prednisolon oral pada ekskresi kortisol bebas dalam urin 24-j, paparan sistemik dan keamanan pada anak dengan eksaserbasi asma 31 anak dengan rata-rata usia 8 thn diberikan FP nebules 2000 µg/hr atau prednisolon oral Dosis prednisolon: 2 mg/kg/hr - 4 hari diikuti dgn 1 mg/kg/hr selama 3 hari Ref : Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002,

46 Efek HPA-axis dari FP nebules pada Asma Anak Urinary-free cortisol : creatinine ratio (ng:mg) FP group (n=28) Prednisolone group (n=29) Day 1 (pre-treatment) Day 8 (7 days post-treatment) Adjusted mean 8.9* 5 Assuming all values below the lower limit of detection = 2.5 ng/ml. Adjusted mean : mean after taking account of covariates which were included in the statistical analysis (e.g : age,sex,centre/country). * P = compared with oral prednisolone FP nebules (1mg bd) secara bermakna kurang berefek pada ekskresi kortisol bebas dalam uri pada 24-j dibanding prednisolon oral. Ref :Price.J,et al. Respiratory medicine 96, issue 8, August 2002,